CC BY
20
© К.П. Кирсанов, А.М. Чиркова, Г.А. Степанова, 1998
Репаративная регенерация позвонка после моделирования экстензионного проникающего перелома в условиях внешней стабильной фиксации аппаратом
К.П. Кирсанов, А.М. Чиркова, Г.А. Степанова
Reparative regeneration of a vertebra alter modelling an extension fracture with adjacent disc involvement during external stable
fixation with an apparatus
K.P. Kirsanov, A.M. Chirkova, G.A. Stepanova
Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ В.И. Шевцов)
Авторами разработана модель проникающего перелома тела позвонка с использованием экстензионного механизма нанесения травмы. Изучена рентгено-морфологическая динамика его сращения в условиях внешней стабильной фиксации аппаратом, а также состояние анатомических структур оперированного отдела позвоночника. Доказано, что создание оптимальных биомеханических условий позволяет исключить вторичное смещение каудо-вентрального фрагмента и получить частичное костное сращение фрагментов тела позвонка через 21-28 дней, а полное - через 42 дня за счёт эндостального остеогенеза. При этом, повреждённый межпозвонковый диск уплощается, фибротизируется, а в субхондральном отделе позвонка сохраняется грыжа Шморля. Ключевые слова: проникающий перелом, репаративная регенерация, позвоночный столб, стабильная фиксация, аппарат.
A model of vertebral body fracture with adjacent disc involvement is worked out by the authors, using extension mechanism of producing injury. Roentgen-and-morphological dynamics of the fracture union during external stable fixation with an apparatus is studied, as well as condition of anatomical structures in the operated spinal part. It is demonstrated, that creation of optimal biomechanical conditions allows to avoid secondary displacement of the caudal-and-ventral fragment and achieve a partial bone union of vertebral body fragments after 21-28 days and a complete one -after 42 days due to endosteal osteogenesis. Besides, damaged intervertebral disc is flattened and fibrotized, and Schmorl hernia persists in the subchondral part of vertebra.
Keywords: a fracture with adjacent disc involvement, reparative regeneration, spine, stable fixation, apparatus.
ВВЕДЕНИЕ
Среди травм позвоночного столба проникающие переломы в прогностическом отношении относятся к группе наиболее неблагоприятных. Повреждение смежного диска с переломом замыкательной пластинки, нередко в сочетании с дислокацией вентральной части тела позвонка, приводят к нарушению структуры диска, появлению кифотической деформации и, в конечном итоге, к необратимым дистрофическим изменениям, которые проявляются клиническими формами посттравматического межпозвонкового остеохондроза [1, 4, 7-9, 16]. Репаративная регенерация при этом виде повреждения изучена Я.Л. Цивьяном, Э.А. Рамихом и другими авторами [17,19].
В последние годы для лечения больных с повреждениями позвоночного столба стали применять наружные устройства, использующие принцип фиксации передних и задних отделов позвоночника [2,3,5,6,10-15,18,20-26].
В аспекте вышеназванной проблемы в специальной литературе до настоящего времени отсутствуют сведения о влиянии условий внешней стабильной фиксации аппаратом на процесс регенерации и сроки сращения перелома позвонка, а также на состояние других анатомических структур повреждённого сегмента позвоночника: межпозвонкового диска и связочного комплекса, суставных отростков, образующих дугоотростчатые суставы, дуг позвонков. При этом, наиболее значимыми для практического здравоохранения являются анатомо-функциональные исходы этого вида перелома. Нами разработана модель проникающего перелома тела позвонка с использованием экстензи-онного механизма нанесения травмы и изучена динамика формирования сращения травмированного сегмента позвоночника в условиях внешней стабильной фиксации аппаратом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эксперименты проведены на 19-и беспородных собаках в возрасте 10-13 месяцев, у которых получали проникающий перелом тела L5 с отрывом его каудо-вентрального угла и повреждением прилежащего ^5-Ь6) диска. Повреждаемый и смежные с ним позвонки фиксировали компрессионно-дистракционным аппаратом, дозированно создавали гиперлордоз с последующим нарушением целостности тела позвонка и прилежащего межпозвонкового диска.
Животных выводили из опыта через 7, 14, 21, 28 и 42 дня фиксации аппаратом, а также спустя один, три, шесть, двенадцать месяцев
после снятия аппарата. В работе использованы экспериментально-клинический, рентгенологический, рентгенометрический, анатомический, гистологический и статистический методы исследования. Макроскопически исследовали костные и мягкотканные элементы поясничного отдела позвоночного столба и соответствующий сегмент спинного мозга. Рентгенометрические исследования провели на 18-ти спондилограм-мах (от 6 животных), выполненных до операции, в конце периода фиксации и в периоде после снятия аппарата.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Травматическое повреждение позвонка и диска происходило при гиперэкстензии позвоночника на 22-420 (в среднем - 29,80+1,25). На обзорных рентгенограммах чётко определялась линия перелома (рис. 1а). В большинстве случаев она начиналась от вентральной поверхности тела на уровне замыкающейся каудальной эпи-физарной хрящевой пластинки роста, далее переходила на эпифиз с разрывом прилежащего межпозвонкового диска. Во всех наблюдениях хорошо прослеживалось повреждение каудаль-ной замыкательной пластинки позвонка. При этом происходил отрыв и дислокация его каудо-вентральной части с образованием диастаза до 5,0 мм. Межтеловой промежуток на уровне травмированного межпозвонкового диска имел клиновидную форму с углом, открытым кпереди. Его величина на уровне дорсальной половины тела достигала 1,0-4,0 мм, а в вентральной -колебалась от 3,0 до 10,0 мм. На уровне перелома имелось незначительное изменение угла между суставными отростками в дугоотростча-тых суставах, образованных ими. Расхождение отростков, а также их повреждение не наблюдались. Размеры межтеловых промежутков между выше- и нижерасположенными позвонками соответствовали исходным. На обзорных спон-дилограммах, выполненных непосредственно после сопоставления фрагментов повреждённого сегмента позвоночника, отмечались ступенеобразная деформация травмированной замыка-тельной пластинки и едва заметная линия перелома (рис. 1б).
Анатомические изменения выражались в надрывах и разрывах передней и задней продольных связок, наличии кровоизлияния на уровне травматического повреждения, деформации диска, а также в незначительных кровоизлияниях в мышцах в местах проведения спиц.
В последующем была изучена динамика и
особенности рентгено-морфологических изменений, характеризующих репаративную регенерацию при проникающих переломах тел позвонков в условиях внешней фиксации повреждённого отдела позвоночника аппаратом. Через 7 дней после операции на спондилограммах линия перелома была хорошо различима. Сохранялась ступенеобразная деформация каудальной замы-кательной пластинки. Макроскопически на уровне каудальной части тела L5 отмечался разрыв передней продольной связки и отслоение от передней поверхности тела в месте её переплетения с коллагеновыми волокнами фиброзного кольца L5-L6 диска. В задней продольной связке определялись в разной степени выраженные надрывы волокон, но она была непрерывна, истончена и спаяна с дорсальной поверхностью тела. В забрюшинной клетчатке на уровне повреждённого диска наблюдалась незначительная по площади (8-10 мм2) гематома.
При микроскопическом исследовании (рис. 2) между каудо-вентральным фрагментом и телом позвонка определялся диастаз в 1,0-2,0 мм. В его медиальную часть сместилась ткань пульпозного ядра. В замыкательной пластинке имелись два дефекта шириной 0,6 и 1,2 мм. В пульпозном ядре, состоящем из волокнистого хряща, определялись полости и щели, содержащие фибрин. Наряду с участками некроза наблюдались изогенные группы хрящевых клеток. В фиброзном кольце были видны участки разрыва пластин. Замыкательная пластинка L6 также была повреждена.
Через 14 дней фиксации посттравматическая деформация не усугублялась, а дислокация кау-до-вентрального фрагмента тела отсутствовала. Макроскопически передняя и задняя продольные связки были непрерывны, сохранялись их истончение и спаивание с телом повреждённого позвонка, надрывы волокон. В забрюшинной и
эпидуральной клетчатке обнаружены следы кровоизлияний. На гистотопограммах между каудо-вентральным фрагментом и телом позвонка имелось частичное эндостальное костное сращение. В гиалиновой замыкательной пластинке определялся дефект шириной 0,6 мм, через который некротизированная ткань пуль-позного ядра сместилась в тело позвонка на глубину 1,2 мм, образовав узелок Шморля. В пульпозном ядре обнаруживались полости, содержащие фибрин, а также очажки кровоизлияний. В фиброзном кольце отмечались участки разрывов пластин.
Через 21-28 дней после операции на рентгенограммах анатомических препаратов структура тела позвонков была неоднородна. Сохранялись неравномерное сужение повреждённого диска и деформация каудальной замыкательной пластинки. Макроскопически деформация L5-L6 диска была незначительна и выражалась в снижении его высоты, преимущественно в дорсальной части. Передняя и задняя продольные связки были рубцово изменены, истончены, непрерывны и спаяны с телом травмированного позвонка. Гистологически между каудо-вентральным фрагментом и телом L5 определялось костно-соедительнотканное сращение (рис. 3). В обеих замыкательных пластинках имелись дефекты шириной 0,1-0,7мм, а в телах позвонков - узелки Шморля, состоящие из волокнистого хряща. Вокруг грыж располагалась скелето-генная ткань с формирующимися в ней костными трабекулами. В пульпозном ядре и фиброзном кольце наблюдались дистрофические изменения. В одном случае через 28 дней формировалось костное сращение фрагмента с телом позвонка.
К концу периода фиксации (42 дня) аппарат стабильно удерживал фрагменты повреждённого сегмента позвоночника в достигнутом на момент сопоставления положении. На рентгенограммах анатомических препаратов структура тела позвонка в области перелома оставалась неоднородной, хотя в зоне перелома чётко прослеживался трабекулярный рисунок. Определялась деформация контуров каудальной замыка-тельной пластинки на уровне её повреждения. Контуры травмированного позвонка по вентральной и дорсальной поверхностям были чёткими. Смещение каудо-вентрального фрагмента тела отсутствовало. Продолжалось снижение высоты межтелового промежутка.
На анатомических препаратах повреждённые связки были непрерывны, истончены, деформированы и спаяны с передней поверхностью тела L5 позвонка. На распилах травмированного сегмента позвоночника, выполненных в сагиттальной плоскости, была выражена деформация L5-L6 диска. Его высота была значительно снижена,
а макроскопически он был представлен тканью фиброзного типа.
На гистотопограммах наблюдалось костное сращение каудовентрального фрагмента с телом позвонка (рис. 4). Линия сращения определялась микроскопически по мелким новообразованным костным трабекулам, соединявшим травмированные трабекулы. В каудальной замыкательной пластинке L5 имелся небольшой дефект, а в субхондральном отделе позвонка - грыжа Шморля. Она состояла из волокнистого и, частично, гиалинового хряща с участками некроза и группами пролиферирующих клеток. По периферии ткань грыжи подвергалась оссифика-ции. В межпозвонковом диске наблюдались нарушение архитектоники фиброзного кольца, пролиферация клеток в зоне переходного хряща. В области пульпозного ядра располагались волокнистый хрящ и полость без всякого содержимого.
В периоде после снятия аппарата существенных рентгенологических изменений структур оперированного отдела позвоночника не выявлено, продолжалось лишь снижение высоты повреждённого диска (рис. 5). Так, через один год он уменьшился на 0,5-0,6 мм по сравнению с исходными данными. Травмированный позвонок имел чёткие контуры и однородную структуру с хорошо выраженным трабекулярным рисунком. Сохранялась деформация повреждённой каудальной замыкательной пластинки.
На анатомических препаратах передняя и задняя продольные связки были непрерывны и плотно спаяны с телом позвонка. Сохранялись истончение, разволокнение и незначительные рубцовые уплотнения передней продольной связки на уровне каудальной части L5. Через год эти изменения были менее выражены. Высота травмированного диска была снижена, пульпоз-ное ядро было замещено фиброзной тканью. Тела позвонков имели прямоугольную форму (рис. 5б).
При микроскопическом исследовании через 1-3 месяца (рис. 5в) после снятия аппарата линия сращения каудо-вентрального фрагмента с телом позвонка определялась с трудом по новообразованным трабекулам. В центре гиалиновой замыкательной пластинки сохранялся дефект шириной 0,3 мм и небольшой узелок Шморля, состоящий из волокнистого хряща. В зоне пуль-позного ядра имелись полости и кровоизлияния. В L6 также отмечались повреждение замыка-тельной пластинки и грыжа. Через один год после снятия аппарата тело травмированного позвонка имело однородную структуру с хорошо выраженным трабекулярным рисунком. В каудальной гиалиновой замыкательной пластинке сохранялся дефект шириной 0,5 мм, а в суб-хондральном отделе - небольшой узелок Шмор-
ля, состоящий из гиалиновоподобного хряща. Прилежащие к дефекту участки гиалиновой пластинки были утолщены за счёт пролиферации клеток. В пульпозном ядре сохранялись полости, участки некроза волокнистого хряща. Пластины фиброзного кольца были деформированы, местами расслоены.
Во все периоды эксперимента на рентгенограммах ось позвоночника имела прямолинейную направленность, сохранялся физиологический поясничный лордоз. Тела позвонков имели обычную прямоугольную форму и сохраняли "талию". На уровне травмированного диска вентро-дорсальные размеры межпозвонковых отверстий не уменьшались, а кранио-каудальные были уменьшены на 0,2-0,3 мм по сравнению с исходными данными. Размеры и форма суставных отростков и образованных ими дугоотростчатых суставов как на уровне повреждённого сегмента, так и всего поясничного отдела позвоночника соответствовали исходным параметрам. Размеры выше- и нижерасположенных межтеловых промежутков не изменялись.
Результаты рентгенометрии показали, что высота межтелового промежутка L5-L6 до операции составляла 2,8±0,15 мм, в конце периода
б
Рис.1. Проникающий перелом тела Ь5 позвонка (а) с отрывом каудо-вентрального угла. Сопоставление фрагментов повреждённого позвонка (б). Спондило-граммы поясничного отдела позвоночника, боковые проекции. День операции. Собака N 1147
фиксации аппаратом - 2,4±0,25 мм, а в отдалённом периоде равнялась 2,3±0,39 мм. Кранио-каудальные размеры межпозвонковых отверстий, расположенных на уровне травмированного диска, также уменьшались. До операции они составляли 8,4±0,17 мм, в конце периода фиксации - 8,2±0,26 мм, а в периоде после снятия аппарата - 8,2±0,41 мм. Продольные размеры тел повреждённого (Ь5) и смежных с ним позвонков, размеры сагиттального диаметра позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника на протяжении эксперимента достоверно не изменялись (р>0,05).
При гистологическом изучении выше- и нижерасположенных сегментов позвоночного столба в периоде фиксации аппаратом выявлены небольшие смещения пульпозных ядер в дорсальном направлении, в отдельных наблюдениях - расслоение и надрывы наружных пластин фиброзного кольца. В периоде после снятия аппарата эти изменения постепенно исчезали. В задних отделах поясничных позвонков, фиксированных аппаратом, преимущественно на остистых отростках Lз, L4 и L6 сохранялись периостальные наслоения, высота которых не превышала 0,51,0 мм.
Рис.2. Дефект замыкательной пластинки тела Ь5, диастаз между телом и каудо-вентральным фрагментом, деформация Ь5-Ь6 диска через 7 дней после травмы. Гистотопограмма, окраска гематоксилином и эозином. Собака N 1015/6515
Рис.3. Костно-соединительнотканное сращение к 21 Рис.4. Полное костное сращение каудо-вентрального
дню фиксации. Гистотопограмма, окраска гематокси- фрагмента с телом позвонка через 42 дня фиксации.
лином и эозином. Собака N 1136/6639 Гистотопограмма, окраска гематоксилином и эозином.
Собака N 1095/6641
Рис.5. а) - отсутствие дислокаций каудо-вентрального фрагмента тела Ь5 позвонка и незначительное снижение высоты повреждённого Ь5-Ь6 диска через месяц после снятия аппарата, боковая проекция. Собака N 0983; б) - фибротизация Ь5^ диска, 180 дней после снятия аппарата. Анатомический препарат Ь5 и Ь6, сагиттальный распил. Собака N 1046/ 6709; в) -дефекты гиалиновых пластинок и грыжи Шморля в телах Ь5 и Ь6 через 6 месяцев после снятия аппарата. Гистотопограмма, окраска гематоксилином и эозином. Собака N 0995/6663
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведённые рентгено-морфологические исследования показали, что разработанный нами способ получения проникающего перелома тела позвонка характеризуется однотипными изменениями анатомических структур, характерными для этого вида травмы позвоночного столба. Повреждается каудальная замыкательная пластинка тела и прилежащий диск с формированием в последующем грыжи Шморля. При этом наблюдается минимальная дислокация каудо-вентрального фрагмента и отсутствуют другие повреждения позвоночника, не относящиеся к понятию "проникающий перелом".
На полученной модели изучены репаратив-ный остеогенез, восстановительные процессы
мягкотканных анатомических структур травмированного сегмента позвоночника и сроки консолидации данного типа травмы позвоночного столба в условиях применения метода управляемого чрескостного остеосинтеза.
Внешняя стабильная управляемая фиксация аппаратом создаёт оптимальные биомеханические условия, что позволяет исключить вторичное смещение каудо-вентрального фрагмента и получить частичное костное сращение фрагментов тела позвонка через 21-28 дней, а полное -через 42 дня за счёт эндостального остеогенеза. Повреждённый межпозвонковый диск уплощается и фибротизируется, в субхондральном отделе позвонка сохраняется грыжа Шморля.
ЛИТЕРАТУРА
1. БЕИДИН В.Н. Компрессионные клиновидные переломы тел нозвопков с повреждением краниовентрального угла: Автореф. дис... капд. мед. паук. - Новосибирск, 1989. - 14 с.
2. Биомеханическое обоснование и первое клиническое применение аппарата внешней фиксации у больных с переломами позво-почпика/ Д.И. ГЛАЗЫРИН, А.М. ЛАВРУКОВ, С.М. КУТЕПОВ и др. //Травматол. ортонед. России. - 1994. - N 3. - С.30-34.
3. ВАЛЕЕВ Е.К., ТИМЕРШИН К.И., ХАБИРОВ Ф.А. Использование "эффекта Илизарова" нри лечении травм нозвопочпика и сниппого мозга // Первый съезд нейрохирургов РФ: Тез. докл. Екатеринбург, 1995. - С.130-131.
4. ЗИЛЬБЕРШТЕИН Б.М. Передний снопдилодез нри лечении проникающих переломов тел грудных и поясничных нозвопков в аспекте клинических, биомеханических и экономических показаний: Автореф. дис... капд. мед. паук. - Новосибирск, 1978. -22с.
5. Возможность коррекции деформации позвоночного столба при острой позвоночно-спинномозговой травме в условиях приме-пепия аппарата наружной фиксации / В.И. ШЕВЦОВ, А.Т. ХУДЯЕВ, П.И. КОВАЛЕНКО и др. // Травматол. ортонед. России. -
1995. - N 5. - С.61-62.
6. ГРУНТОВСКИИ Г.Х., ФИЛИППЕНКО В.А. Трапснедикулярпая фиксация нри лечении повреждений и заболеваний нозвопочпика // Ортонед. травматол. - 1996. - N 2. - С.37-39.
7. КАГАН М.И. Механизм перелома нозвопочпика и повреждения межнозвопочпого диска // Вестп. хир. - 1937. - Т. 49, Кн. 132.
- С.175-194.
8. КАМАЛОВ И.И. Рентгенодиагностика закрытой позвоночно-спинальной травмы и ее последствий. - Казань,1992.- 220с.
9. Кифотическая деформация носле переломов тел нозвопков грудной и нояспичпой локализации / Э.А. РАМИХ, Л.Г. КУЗНЕЦОВА, Р.М. ТРЯСУЧЕВА, Б.М. ЗИЛЬБЕРШТЕИН // Патология нозвопочпика. - Л., 1982. - С.34-40.
10. КЛЕПАЧ Н.С. Наружная скелетная стабилизация и управляемая коррекция нри повреждениях нозвопочпика // Материалы VI съезда травматол.- ортонед. СНГ. - Ярославль, 1993. - С.331-332.
11. ЛАВРОВ В.Н. Опыт впеочагового аппаратного остеосиптеза в хирургическом лечении последствий осложнённых нестабильных переломов тел позвонков // Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Ресн. сб. науч. трудов. - М., 1990. - С.114-117.
12. ЛАВРОВ В.Н., БЫЗОВ Б.И. Внешняя аппаратная фиксация нозвопочпика в лечении заболеваний и повреждений нозвопочпика // Сов. медицина. - 1989. - N 4. - С.35-38.
13. ЛАВРУКОВ А.М., ГЛАЗЫРИН Д.И., ТОМИЛОВ А.Б. Перспективы развития направления впеочагового комнрессиоппо-дистракционного остеосинтеза в лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника // Гений ортопедии. -
1996. - N 2-3. - С.112-113.
14. Лечение больных с переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника методом внеочагового остеосинтеза: Информационное письмо / МЗ и МП РФ, УНИИТО; Сост.: А.М. ЛАВРУКОВ, А.Б. ТОМИЛОВ. - Екатеринбург, 1996. - 17 с.
15. Наружная трапснедикулярпая коррекция и стабилизация нри повреждениях нозвопочпика / А.А. КОРЖ, Г.Х. ГРУНТОВСКИИ, Н.С. КЛЕПАЧ, В.А. ФИЛИППЕНКО // Ортонед. травматол. - 1992. N 3. - С.11-15.
16. РАМИХ Э.А., КУЗНЕЦОВА Л.Г. Динамика кифотической деформации нри оперативном лечении компрессионных переломов тел нозвопков и её влияние па функцию межпозвоночных дисков // Актуальные вопросы вертебрологии. - Л., 1988. - С.25-34.
17. РАМИХ Э.А. Ренаративпая регенерация носле проникающих компрессионных переломов тел нозвопков с повреждением одного смежного диска // Ортонед. травм. - 1975. - N 4. - С.51-57.
18. ТОМИЛОВ А.Б. Лечение переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника аппаратом внешней фиксации: Автореф. дис... капд. мед. паук. - Пермь, 1997. - 17 с.
19. ЦИВЬЯН Я.Л. и др. Ренаративпая регенерация тела сломанного нозвопка / Я.Л. ЦИВЬЯН, Э.А. РАМИХ, М.В. МИХАИЛОВСКИИ. - Новосибирск: Наука, 1985. - 183 с.
20. Чрескостный остеосиптез но Илизарову в лечении повреждений пижпе-грудпого и нояспичпого отделов нозвопочпика / Г.А. ИЛИЗАРОВ, Е.К. ВАЛЕЕВ, Л.З. ГЕЛЬФАНД, К.И. ТИМЕРШИН // Метод Илизарова: Теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесоюзп. конф., носвящ. 70-летию Г.А. Илизарова. - Кургап, 1991. - С.366-368.
21. А.С. 1448432 СССР, МКИ3 А 61 В 17/60 Аппарат для лечения повреждений и заболеваний нозвопочпика / Г.А. ИЛИЗАРОВ, А.М. МАРХАШОВ (СССР). - N 3854923/28-14; Заявлено 06.02.85; ДСП.
22. А.С. 1516105 СССР, МКИ4 А 61 В 17/60 Фиксатор нозвопочпика / Н.С. КЛЕПАЧ (СССР). - N 4307934/28-14; Заявл. 04.08.87; Опубл. 23.10.89. Бюл. N 39.
23. А.С. 1517955 СССР, МКИ4 А 61 В 17/60 Устройство для лечения нозвопочпика / Б.И. БЫЗОВ, Я.Б. БЫЗОВ, В.А. ФИЛИППОВ, В.Н. ЛАВРОВ (СССР). - N 4377464/28-14; Заявл. 11.02.88; Опубл. 30.10.89. Бюл. N 40.
24. Der Fixateur externe als definitive Behandlungsmethode fuer instabile thorakolumbale Wirbelbruche unter Notfallbedingungen. Technische Modifikation und klinische Erfahrungen / W. KNOPF, N. PAECH, R. KLOETZER et al. // Beitr. Orthop. - 1989. - Bd. 36, H. 3.
- S. 96-103.
25. KLUGER P., GERNER H.I. Das mechanische Prinzip des Fixateur externe zur dorsalen Stabilisierung der Brust-und Lendenwirbelsaule //Unfallchir.- 1986.- Bd. 12, N 2.- S. 68-79.
26. 26. WEBER B.G., MAGERL F. The external fixator AO/ASIF. Threated rod system spine fixator. Chapters 3-7. - Berlin-New York-Tokyo: Springer-Verlag, 1985.
Рукопись поступила 27.07.98.
