CC BY
23
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
43
медикаментозное лечение и осуществить связь с хирургом. Большинство кровотечений (80 %) из верхних отделов ЖКТ останавливается спонтанно. При подозрении на кровотечение и даже на высоте его проводят эндоскопическое исследование, которое преследует не только диагностические, но и лечебные цели - остановку кровотечения [9].
Каждый больной с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта оценивается по критериям возможного рецидива кровотечения и риска развития геморрагического шока.
Высокий риск повторного кровотечения имеют больные при наличии: рвоты и мелены (сочетание); свежей крови в кале; продолжающегося кровотечения или его рецидива; больные в возрасте свыше 60 лет или с кардиореспираторными заболеваниями, ухудшающими гемодинамику и функцию дыхания; с заболеваниями, в терапии которых использовались нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты; с пульсом чаще 100 уд./мин.
Литература
1. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, осложненная кровотечением и Helicobacter pylori // Oonsilium medicum. - 2002. - Т. 04, № 7. www.consilium-medicum.com/media/ consilium/02_07c/1 l.shtml
2. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение /Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. - М.: Миклош, 2007 - 602 с.
3. Chaer R.A., Helton W.S. Dieulafoy's lesion //J. Am. Col. Surg. - 2003. - 196. - Р. 290-296.
4. Chandrashekar L. Brown R.,Venu R. Management of Dieulafoy's lesion in the endoscopic era // J. Clin. Gastroenterol. - 2003. - 36. -Р. 294-296.
5. Francisco R. de, Diaz G., Cadahia V., Velazquez R.F., Giganto F., Gonzаlez O., Rodrigo L. Lower GI bleeding secondary to a stromal rectal tumor (rectal GIST) // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2006. - Vol. 98, № 5. - Р. 387-389.
6. Kalula S.Z., Swingler G.H., Louw J.A. Clinical predictors of outcome in acute upper gastrointestinal bleeding // S. Afr. Med. J. - 2003. - 93. - Р. 286-290.
7. Nikolaidis N., Zezos P., Giouleme O. et al. Endoscopic band ligation of Dieulafoy-like lesions in the upper gastrointestinal tract // Endoscopy. -2001. - Vol. 33, № 9. - P. 754-760.
8. Schemmer P., Decker F., Dei-Anane G. The vital threat of an upper gastrointestinal bleeding: Risk factor analysis of 121 consecutive patients //World J. Gastroenterol. - 2006. - June 14, 12 (22). - Р. 3597-3601.
9. Van der Wouden E.J., Westerveld B.D. A patient with diabetes mellitus and recurrent peristomal bleeding // J. Med. - 2006. - Vol .64, №. 8. - P. 314-316.
Реология крови при кровотечениях из вен пищевода у больных циррозом печени
Ибадильдин А.С., Мухамеджанов Г.К., Аталыков Б.Е., Абылгазиева Э.А. КазНМУ, кафедра «Хирургические болезни № 3» РК, г. Алматы.
Лечение больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии, осложненой кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, остается одним из актуальных проблем современной хирургической гепатологии. Частота кровотечений портального генеза составляет 9-26% всех желудочно-кишечных кровотечений (2,4). Одним из важных факторов, способствующих развитиию кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, является изменения свертывающей системы крови на фоне морфо-функционального нарушения функции печени при портальном кризе (1,3). При портальной гипертензии зона пищеводно-желудочного перехода является наиболее легко «уязвимой» для варикозной трансформации вен, так как эти вены в силу анатомических особенностей- обладают наименьшей «сопротивляемостью» и легко трансформируются и разрываются, становясь источником массивного кровотечения. Для больных портальной гипертензией, осложненной кровотечением, характерны нарушения реологии крови и системы гемостаза, обусловленные как нарушениями портальной гемодинамики, «поражением» стенок сосудов, так и физико-химическими свойствами крови, особенно в регионарном бассейне, зависящими от морфофункционального состояния печени (2,3). При портальной гипертензии, осложненной кровотечением, может встречаться как гипер,- так и гипокоагуляция, которая обусловлена активацией антикоагулянтной и фибри-нолитической активности крови (3).
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находился 201 больной с эзофагога-стральными кровотечениями портального генеза внутрипече-ночной формы, от 16 до 73 лет. Женщин было 82 (41%), мужчин 119 (59%). Всем больным проводились инструментальные, клинико-лабороторные и гемостазиологические исследования. Параметры реологических свойств крови изучены с использованием ротационного аксионально-цилиндрического вискозиметра в диапозоне малых скоростей сдвига (от 10 до 140 с-1). Кажущаяся динамическая вязкость (КДВ) определялась по кривой КДВ= (Ур) в точке Ур=1с-1, где (Ур) скорость ротационной насадки. Коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ) рассчитывали по формуле МегШе. Результаты, получен-
ные в ходе исследования, подвергнуты статической обработке. Статический анализ данных реологии крови в разных группах по Чальду у больных с кровотечением портального генеза выявлены следующие изменения. В группе А по Чальду КДВ снижена, предельное напряжение сдвига (ПНС) умеренно повышено, что говорит о возможности нарушения текучести крови. КАЭ повышается умеренно на фоне нормальных величин гематокрита. В группе В по Чальду КДВ имеет тенденцию к дальнейшему снижению, диаграмма размаха ПНС становится компактной, наблюдается повышение агрегационной способности эритроцитов, что приводит на фоне низкой вязкости к микроциркуляторным расстройствам, нарушению реологических свойств крови и возможности рецидива кровотечений. В группе С по Чальду КДВ выше норм в 2,2 раза, что приводит к высокой вязкости крови, ПНС замедляется, КАЭ повышается в 1,8 раз, что свидетельствует о замедлении тока крови по кровеносному руслу, затруднении текучести крови. Гематокрит в сравнении с группами А и В по Чайльду снижается, а на фоне высокой токсичности крови повышается гемолиз эритроцитов, что способствует к повышению вязкости крови.
Выводы
Таким образом, нарушение реологических свойств крови при портальной гипертензии, осложненной эзофагогастральными кровотечениями, усугубляют гипокоагуляционные процессы, способствующие микроциркуляторным нарушениям, с повышением внутрисосудистого давления, нарушением микроциркуляции в печени, что неминуемо ведет к прогрессированию некротических процессов в печени, развитию тромбогеморра-гических кровотечений с развитием ДВС-синдрома.
Литература
1. Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А., Ибадильдин А.С. и др. «Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии.» г. Алматы. 1994. с.-320
2. «Актуальные проблемы тактики лечения кровотечений портального генеза». Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С. Г. Великий Новгород РФ, 2001 с.-105
3. Андреев Г.Н, Мухамеджанов Г.К. «Агрегатное состояние крови
44
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
и нарушение гемостаза у больных с внутрипеченочными хо- 4. Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С. и др.« Гэпатология и клиниче-лестазами». Журнал «Клиническая медицина №2» 2002.с. 238- ская биохимия». Руководство для врачей Г. В.Новгород. 2003
247. В.Новгород. РФ с.-533
Лапароскопические операции в экстренной хирургии
Апсатаров Э.А. Ибадильдин А.С. Исабеков А.Б.
КазНМУ, кафедра «Хирургические болезни №3» РК, г .Алматы
Острый живот — одна из наиболее важных областей хирургии, представляющая реальную угрозу для жизни больного, а операция — последняя попытка спасти его, «попробовать совершить невозможное». И тем более удивителен факт, что острый живот долгое время считали противопоказанием к лапароскопии. В 70-е годы произошёл «переворот» в сознании хирургов, в первую очередь благодаря диагностической лапароскопии. Произошла трансформация диагностической лапаротомии в диагностическую лапароскопию.
Цели исследования
- проанализировать и обобщить опыт выполненных лапароскопических исследований и операций по экстренным показаниям. Поделиться разработанными в результате работы показаниями и противопоказаниями к проведению лапароскопических операций, методикам проведения, определенным требованиям к лапароскопическому оборудованию и инструментарию.
Материалы и методы
Проведение диагностической лапароскопии было внедрено в практику в конце 80-х годов прошлого тысячелетия, на базе нашей клиники произведено 3702 лапароскопических операций пациентам в возрасте от 16 до 92 лет. В период с 1988 по 1996 диагностическая лапароскопия выполнялась под местной анестезией, а с периода 1996 т., после оснащения видеолапароскопическим оборудованием все операции выполнялись под общим эндотрахеальным наркозом. Применялось оборудование и инструментарий фирм «Karl Storz», «Olympus», «Эндомедиум», «Eticon». Минимальная длительность лапароскопической операции составила 15 минут, максимальная длительность 3 часа 50 минут. В 1978-и случаях операции выполнены по экстренным показаниям, что составляет 53,4% Женщин оперировано 2932 или 79,2%, мужчин 770 или 20,8%.
Результаты
В таблице №1 приведен количественно качественный анализ выполненных лапароскопических операций.
Лидирующим по количеству произведенных операции является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ )- 2185 что составляет 56,9% от всех лапароскопических операций. Наша клиника с начала внедрения и освоения методики лапароскопической холецистэктомии является активным сторонником проведения ЛХЭ в экстренном порядке, в том числе при деструктивных формах острого холецистита.
В таблице №2 приведен количественный анализ проведенных ЛХЭ как в плановом, так и экстренном порядке по нозологиям.
Из приведенной таблицы видно что, количество операций проведенных при острых, деструктивных формах холецистита составляет 831 или 38%, из общего количества проведенных ЛХЭ.
Среди экстренных лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита прооперировано 59 пациентов или 7,0% , с острым флегмонозным холециститом 429 или 19,6% и с гангренозным холециститом 343 пациентов или 15,7%.
Следующее место занимают гинекологические лапароскопические вмешательства - 952 из них по экстренным показаниям произведено 586 вмешательств, что составило 61,5%. всех ги-
некологических лапароскопических операций. Количественный анализ операций приведен в табл. №3.
Основной объем экстренных гинекологических операций составили больные с внематочной беременностью 380, производилась как тубэктомия так и лапароскопическое трубное кесарево сечение. Лапароскопических кистэктомий, овариоэктомий и резекций яичников, по поводу апоплексии кист яичников произведено 39-и и в 44-х случаях произведено лапароскопическое дренирование малого таза при острых гнойных сальпингитах.
Третьей группой экстренных операций являются диагностические лапароскопии 526 или 14,2% от общего числа.
Количественный анализ по предварительным диагнозам с которыми пациенты взяты на операцию представлен в табл. №4.
Из 355 лапроскопий по поводу острого аппендицита, последний подтвержден в 222 случах и в 133 случаях диагноз аппендицита исключен, что составило 37,4%. Диагноз острого мезентериального тормбоза подтвержден в 51 случаях или 73,9%.
Далее в порядке убывания расположились следующие группы оперативных вмешательств:
-лапароскопический адгезиолизис при спаечной болезни и острой кишечной непроходимости - 7,
-лапароскопическое дренирование при панкреонекрозе и абсцессах брюшной полости - 10,
-лапароскопическая аппендэктомия и лапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки - 9, -релапароскопии - 8,
-лапароскопическое удаление некротизированного жирового подвеска толстой кишки -5
Из 7 операций адгезиолизиса в 3 случаях операции производились в экстренном порядке при клинике острой кишечной непроходимости, в остальных 4 случаях пациенты оперированы по поводу спаечной болезни.
Из 3702 лапроскопических операции в 87 случаях перве-дены в лапаротомию, что составило 2,3%
В табл. №5 приведен количественно-качественный анализ причин конверсий.
У 19-ти пациентов из всех оперированных причиной перехода на лапаротомию были диагностированные интраопера-ционные осложнения, что составляет 0,9%
Из 15-ти начатых лапароскопически операций у 8-ми пациентов с диагнозом спаечная болезнь произведена конверсия, причинами которой явились: распространенный спаечный процесс, выраженные изменений стенки кишечника при острой кишечной спаечной не проходимости, ранение стенки тонкой кишки на этапе разъединения спаек.
Лапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и ДПК производилась пациентам с впервые установленным диагнозом и сроком давности перитонита не более 6 - 8 часов..
Лапароскопическая аппендэтомия была методикой выбора.
Для лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при панкреонекрозах использовалась методика А.А. Шалимова применяемая при лапаротомиях.
Лапароскопическое удаление некротизированных жировых подвесков толстой кишки, произведены без осложнений по стандартным методикам.
Нами на основании собственного опыта были раз-
