CC BY
37
Клштна пед1атр1я
УДК 616-002.77+616.15-073:579.087.9
ЛУКАШЕНКО A.B., ПАВЛЮЧЕНКО A.K, ЯКОВАЕНКО А.Ю., ПРОХОРОВ E.B, СИНЯЧЕНКО O.B. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ
Резюме. Ювенильныйревматоидный артрит (ЮРА) характеризуется изменениями всех физико-химических показателей реологических свойств сыворотки крови, тогда как для ревматоидного артрита (РА) взрослых характерны только нарушения объемной вязкости и релаксации, причем значения второго параметра у больных детей и взрослых имеют разнонаправленные сдвиги. ЮРА отличается от РА более высоким модулем вязкоэластичности и низкими показателями времени релаксации, что отражает разный качественный и количественный состав в сыворотке крови сурфактантов и поверхностно-неактивных веществ. Отдельные показатели сывороточной реологии коррелируют между собой, хотя характер этих взаимоотношений разнится, а у больных РА параметры имеют корреляционные связи с индексом агрегации эритроцитов.
Ключевые слова: артрит, дети, взрослые, кровь, сыворотка, реология.
Введение
Патогенетические построения воспалительных заболеваний суставов тесно связаны с изменениями эри-троцитарно-тромбоцитарного звена реологических свойств крови [4, 9, 15] на фоне гипервязкого синдрома [2, 12]. Разработка метода анализа формы осесимме-тричных капель позволила впервые оценить вязкоэла-стичные и релаксационные свойства сыворотки крови у пациентов, страдающих различными болезнями опорно-двигательного аппарата [1, 5, 16]. Дальнейшее внедрение в клиническую практику метода осциллирующей капли дало возможность определять отдельно вязкие и упругие поверхностные параметры сыворотки крови [6, 7].
Гипервязкий синдром при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) и ревматоидном артрите (РА) у взрослых определяется молекулярным составом и конфигурацией сывороточных белков [13, 17]. При высокой степени активности патологического процесса наблюдается наибольшее снижение текучих свойств крови, а значит, и гемореологических нарушений в сосудах различного калибра [10]. Увеличение объемной вязкости цельной крови при неизмененной кессонов-ской вязкости указывает на то, что нарушения реологии крови в основном наблюдаются в сосудах микро-циркуляторного русла [3, 14]. В то же время повышение вискозных свойств крови является интегральным показателем гиперагрегационного синдрома. У больных ЮРА и РА за счет нарушений реологических свойств сыворотки крови (РССК) может происходить усиле-
ние спонтанной агрегации эритроцитов, отмечается высокая гидродинамическая прочность агрегатов как основных факторов синдрома повышенной вязкости.
Целью и задачами данной работы стали сравнительная оценка РССК при ЮРА и РА, определение степени корреляционных связей показателей объемной вязкости (г|), вязкоэластичности (е), поверхностной упругости (р), поверхностной вязкости и релаксации (т), сопоставление с параметрами эритроцитарно-тромбо-цитарного звена реологических свойств крови — индексами агрегации эритроцитов (й), тромбоцитов (©) и деформируемости эритроцитов (Е).
Материал и методы
Под наблюдением находились 59 больных ЮРА (36 % мальчиков и 64 % девочек в возрасте от 3 до 16 лет) и 49 взрослых пациентов, страдающих РА (33 % мужчин и 67 % женщин в возрасте от 21 до 63 лет). Средняя продолжительность заболевания у детей составляла 5,0 ± 0,3 года, а у взрослых — 10,0 ± 0,9 года. У 25 % больных ЮРА констатирована минимальная степень активности патологического процесса, у 48 % — умеренная и у 27 % — высокая. Серопозитивный вариант ЮРА диагностирован у 15 % от числа обследованных пациентов. Изменения со стороны суставов при рентгенологическом исследовании установлены у 81 % больных (I стадия констатирована в 32 % наблюдений, II — в 27 %, III — в 35 %, IV — в 6 %). В 49 % наблюдений ЮРА обнаружены изменения кожи, в 9 % — наличие подкожных узелков, соответственно
(^ъюробье ^ЛГ/рвбёши
5(40) • 2012
Кл1тчна пед!атр!я
в 31 % — лимфаденопатия и спленомегалия, в 37 % — гепатомегалия, в 27 % — увеит, в 10 % — миокардит и/ или перикардит, в 7 % — плеврит, в 20 % — гломеруло-нефрит или интерстициальный нефрит.
Активность I степени РА констатирована в 25 % случаев, II степени — в 49 %, III — в 26 %, I стадия РА установлена у 16 % обследованных, II — у 47 %, III — у 24 %, IV — у 13 %. Серопозитивный вариант заболевания отмечен у 90 % больных. У 11 % от общего числа пациентов обнаружен дигитальный артериит, у 19 % — периферические ревматоидные узлы, у 4 % — сетчатое ливедо, у 8 % — увеит, у 1 % — тиреоидит, у 42 % — поражение мышц, у 16 % — лимфоузлов, у 46 % — миокарда, у 44 % — эндокарда и клапанов сердца, у 5 % — серозных оболочек (плеврит, перикардит), у 7 % — легких (интерстициальный фиброз, фиброзиру-ющий альвеолит, ревматоидные узлы), у 11 % — почек (интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, ами-лоидоз), у 32 % — печени (гепатит, гепатодистрофия), у 11 % — центральной нервной системы, у 18 % — периферической.
Пациентам выполняли рентгенологическое исследование периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника (Multix-Сошрай^ешеш, Германия), ультразвуковое периферических суставов (Envisor-Philips, Нидерланды), а у взрослых больных также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию (QDR-4500-Delphi-Hologic, США). С помощью ротационного вискозиметра Low Shear-30 (Швейцария) исследовали г|. Межфазную тензиореометрию проводили с использованием компьютерных аппаратов ADSA-Toronto (Италия — Германия — Канада), основанного на методе анализа формы осесимметричных капель, и PAT2-Sinterface (Германия), основанного на методе осциллирующей капли. Изучали е, р, ц и т [5, 8, 11]. Параллельно, применяя анализатор «АКР-2» (Россия), определяли Q и ©, а также 3. В качестве контроля обследованы 56 практически здоровых детей и 52 здоровых взрослых человека соответствующих больным тендерных и возрастных групп.
Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, непараметрического и однофакторного дисперсионного анали-
за (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали средние значения (M), их ошибки (m), стандартные ошибки (SD), коэффициенты корреляции (r), критерии дисперсии (D), Стьюдента (t) и достоверность статистических показателей (p).
Результаты
Параметры РССК у здоровых и больных представлены в табл. 1. В группе здоровых взрослых людей по сравнению со здоровыми детьми наблюдается достоверное увеличение показателей г| на 8 % (t = 2,30; p = 0,024) и е на 87 % (t = 15,65; p < 0,001). ЮРА отличается от РА большими на 13 % значениями е (t = 2,34; p = 0,021) и меньшими на 16 % т (t = 4,15; p < 0,001).
У больных ЮРА по сравнению со здоровыми детьми повышаются показатели | (t = 10,84; p < 0,001), е (t = 16,22; p < 0,001) и | (t = 16,64; p < 0,001) на фоне уменьшения p (t = 40,98; p < 0,001) и т (t = 2,23; p = 0,028). Выявленные сдвиги РССК обусловлены существенными изменениями при ЮРА уровней в сыворотке крови белково-липидных сурфактантов (концентраций общего белка, альбуминов, фибриногена, фибронектина, С-реактивного протеина, Р2-микроглобулина, иммуноглобулина — G, общих ли-пидов, фосфолипидов, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, аполипопротеи-дов — В) и поверхностно-инактивных веществ (в том числе неорганических электролитов). Сдвиги показателей е, p и т (больше или меньше M ± SD здоровых детей) обнаружены соответственно у 87, 10, 24, 12 и 36 % от числа обследованных больных.
РА характеризуется увеличением значений | (t = 9,05; p < 0,001) и т (t = 2,16; p = 0,033), которые (> M + SD здоровых взрослых людей) соответственно регистрируются у 84 и 33 % от числа обследованных пациентов.
Обсуждение результатов
Основными отличиями РССК при ЮРА и РА являются следующие: 1) нарушения поверхностных ви-скозноупругих свойств сыворотки крови наблюдаются только у больных в детском возрасте; 2) изменения вязкоэластичных свойств данной биологической жидкости происходят только при ЮРА; 3) сдвиги параме-
Таблица 1. Показатели РССК у здоровых и больных (M ± m)
Показатели Группы обследованных
Здоровые Больные
Дети Взрослые ЮРА РА
1, мПа • с 1,180 ± 0,025 1,270 ± 0,029* 2,090 ± 0,079** 2,100 ± 0,090**
е, мН/м 22,90 ± 1,04 42,80 ± 0,69* 25,20 ± 0,53** 22,40 ± 1,10***
p, мН/м 43,90 ± 0,60 42,70 ± 0,68 46,10 ± 0,98** 44,50 ± 1,55
ц, мН/м 15,60 ± 0,19 15,50 ± 1,05 15,50 ± 0,36** 15,70 ± 0,44
т, с 114,30 ± 3,02 114,00 ± 0,24 104,20 ± 3,39** 123,80 ± 3,22**, ***
Примечания: * — различия между аналогичными показателями у здоровых детей и взрослых статистически достоверны (p < 0,05); ** — различия между аналогичными показателями у больных и здоровых соответствующего возраста статистически достоверны (p < 0,05); *** — различия между аналогичными показателями у больных ЮРА и РА статистически достоверны (p < 0,05).
Клтт'чна педтатр!я
5(40) • 2012
тров релаксации сыворотки у больных ЮРА и РА раз-нонаправлены.
Существует также определенный диморфизм корреляционных связей между отдельными показателями РССК при ЮРА и РА. Так, в первой группе регистрируются обратные корреляции | с е (г = —0,433; р = 0,001), й (г = -0,260; р = 0,047) и т (г = -0,340; р = 0,008), при этом е также прямо соотносится с й (г = +0,306; р = 0,018) и т (г = +0,377; р = 0,003). Во второй группе е имеет позитивные связи с р (1 = +0,817; р < 0,001) и т (г = +0,371; р = 0,009), а р — с й (г = +0,431; р = 0,002) и т (г = +0,656; р < 0,001). Следовательно, у больных ЮРА с другими показателями РССК корреляционно не связаны значения поверхностной вязкости, а при РА — объемной.
По данным дисперсионного анализа, в группе пациентов с РА | и т соответственно влияют на показатели й ф = 6,89; р = 0,002) и © ф = 1,97; р = 0,048). Как видно из табл. 2, у детей корреляционные взаимосвязи между отдельными параметрами сывороточного и эри-троцитарно-тромбоцитарного звеньев реологических свойств крови отсутствуют, тогда как в группе больных РА указанное касается только значений ©. В свою очередь, при РА й достоверно (но разнонаправленно) коррелирует с | (г = +0,513; р < 0,001) и р (г = -0,325; р = 0,023), а Е позитивно соотносится с т (1 = +0,286; р = 0,046).
Выполненный дополнительный анализ позволил сделать следующее заключение, имеющее практическую значимость: при РА показатели | > 3,3 мПа • сек (> М + 2SD больных) указывают на нарушения эри-троцитарного звена реологических свойств свойств крови, что гипотетически может требовать назначения таким пациентам антиагрегантных средств (пентокси-филлин, дипиридамол и пр.), а также полиферментных смесей системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэн-зим).
При разбавлении сыворотки крови больных ЮРА и РА физиологическим раствором в соотношении 2 : 1 параметры р и ц снижаются примерно на 10 %. Подчеркнем, что уменьшение концентрации сурфактантов в крови таких пациентов вызывает значительное угнетение упругости при частоте 1 радиан/сек и слабое при 0,1 радиан/сек. Следовательно, изменения концентраций поверхностно-активных веществ в сыворотке крови по-разному влияют на р и ц [8]. На наш взгляд, при ЮРА и РА нарушения РССК в значительной степени
могут определять состояние гемодинамики, а увеличение вискозных свойств крови — приводить к снижению объемного кровотока и увеличению периферического сосудистого сопротивления.
Выводы
1. Если ЮРА характеризуется изменениями таких физико-химических показателей сыворотки крови, как r|, е, р, ^ и т, то для РА характерны только нарушения вязкорелаксационных свойств биологической жидкости, причем значения времени релаксации у больных детей и взрослых имеют разнонаправленные сдвиги.
2. ЮРА отличается от РА более высокими параметрами модуля вязкоэластичности и низкими показателями времени релаксации, что отражает разный качественный и количественный состав в сыворотке крови сурфактантов и поверхностно-неактивных веществ.
3. Отдельные показатели РССК при ЮРА и РА коррелируют между собой, хотя характер этих взаимоотношений разнится, а у больных РА, кроме того, значения объемной и поверхностной вязкости сыворотки крови имеют корреляционные связи с эритроцитарным звеном реологических свойств крови.
4. Исследование РССК при ЮРА и РА будет полезным для оценки течения патологического процесса, разработки наиболее оптимальных методов индивидуальной патогенетической терапии и контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.
Список литературы
1. Казаков В.Н. Физико-химические свойства биологических жидкостей в ревматологии / В.Н. Казаков, О.В. Синяченко, Г.А. Игнатенко, Т.Д. Бахтеева. — Донецк: Донеччина, 2003. — 279 с.
2. Ernst E. Hemorheologic changes in ankylosing spondylitis / Ernst E, Roloff C., Magyarosy J., Drexel H. // Z. Rheumatol. — 2004. — Vol. 43, № 4. — P. 190-192.
3. Gallucci F. Indications and results of videocapillaroscopy in clinical practice / Gallucci F., Russo R., Buono R., Acampora R. // Adv. Med. Sci. — 2008. — Vol. 53, № 2. — P. 149-157.
4. Ipatova O.M. Hemorheological and clinical efficiency of a new phospholipid hepatoprotective drug Phosphogliv in patients with psoriatic arthritis / Ipatova O.M, Nasonov E.L., Korotaeva T.V., Firsov N.N. // Biomed. Khim. — 2009. — Vol. 49, № 5. — P. 484490.
5. Kazakov V.N. Dynamic surface tensiometry in medicine / Kazakov V.N., Syniachenko O.V., Fainerman V.B., Miller R. — Amsterdam: Elsevier, 2000. — 373p.
6. Kazakov V.N. Dilational rheology of serum albumin and blood serum solutions as studied by oscillating drop tensiometry /Kazakov V.N., Fainerman V.B., Kondratenko P.G.,
Таблица 2. Достоверность корреляций показателей РССК с параметрами эритроцитарно-тромбоцитарного звена реологических свойств крови у больных артритами
Показатели РССК Показатели эритроцитарно-тромбоцитарного звена реологических свойств крови
ЮРА РА
Q 2 © Q 2 ©
r ¿0,654 ¿0,355 ¿0,381 ¿<0,001 ¿0,879 ¿0,646
е ¿0,975 ¿0,443 ¿0,806 ¿0,222 ¿0,291 ¿0,065
Р ¿0,920 ¿0,596 ¿0,643 ¿0,023 ¿0,119 ¿0,558
Ц ¿0,523 ¿0,598 ¿0,987 ¿0,562 ¿0,257 ¿0,226
т ¿0,339 ¿0,461 ¿0,998 ¿0,088 ¿0,046 ¿0,686
Примечания: Т — прямая корреляционная связь; ¿ — обратная корреляционная связь.
5(40) • 2012
Клтт'чна пед!атр!я
Syniachenko O.V. // Colloids Surf. B. Biointerface. — 2008. — Vol. 62, № 1. — P. 77-82.
7. Kazakov V.N. Interfacial rheology of biological liquids: application in medical diagnostics and treatment monitoring / Kazakov V.N., Knyazevich V.N., Syniachenko O.V., Fainerman V.B. //Interfacial rheology /Ed. R. Miller, L. Liggieri. — Brill: Leiden — Boston, 2009. — P 519-566.
8. Kovalchuk V.I. Surface dilational rheology of mixed adsorption layers of proteins and surfactant at liquid interfaces/ Kovalchuk V.I., Aksenenko E.V., Miller R., Fainerman V.B. // Interfacial rheology / Ed. R. Miller, L. Liggieri. — Brill: Leiden — Boston, 2009. — P. 332-371.
9. Li B. Study of syndrome differentiation factor of gouty arthritis with blood stasis syndrome based on connection number/Li B, Xu R., LiF.L., ZhaoK.Q.//ZhongXi Yi JieHeXueBao. — 2009. — Vol. 7, № 8. — P. 724-728.
10. Liu H. A clinical study on treatment of senile psoriasis by replenishing qi to activate blood — a report of 40 cases / Liu H, Tan Q, Liu H. // J. Tradit. Chin. Med. — 2009. — Vol. 24, № 3. — P. 204-207.
11. Lucassen-Reynders E.H. Dilational rheology of protein films adsorbed at fluid interfaces/Lucassen-Reynders E.H., Benjamins J., Fainerman V.B. // Curr. Op. Coll. Interf. Sci. — 2010. — Vol. 15. — P. 264-270.
12. Matrai A. Hemorheologic and clinical changes in ankylosing spondylitis during hyperthermia / Matrai A., Ernst E. // Acta Med. Austriaca. - 2009. - Vol. 18, № 5. - P. 120-124.
13. McHugh N.J. Progression ofperipheral joint disease in psoriatic arthritis: a 5-yr prospective study / McHugh N.J., Balachrishnan C., Jones S.M.//Rheumatology. - 2005. - Vol. 42, № 6. — P. 778-783.
14. Qin J. In vivo volumetric imaging of microcirculation within human skin under psoriatic conditions using optical microangiography/ Qin J., Jiang J., An L, Gareau D. //Lasers Surg. Med. - 2011. -Vol. 43, № 2. - P. 122-129.
15. Sitton N.G. Serum biochemistry in rheumatoid arthritis, seronegative arthropathies, osteoarthritis, SLE and normal subjects / Sitton N.G., Dixon J.S., Bird H.A, V. Wright//Br. J. Rheumatol. -2007. - Vol. 26, № 2. - P. 131-135.
16. Syniachenko O.V. Dynamic surface tension and surface rheology of biological liquids / Syniachenko O.V., Trukhin D.V., Kazakov V.N, Lylyk S.V. // Coll. Surf. Biointerface. - 2001. -Vol. 21. - P. 231-238.
17. Tereshin K.Ia. Changing parameters of microcirculation, coagulogram and morphometry of the nucleolar organizers zone in the epidermis of patients with psoriasis / Tereshin K.Ia., Tsigankov V.I., Anan 'ev K.G. //Klin. Lab. Diagn. - 2005. - № 2. - P. 23-24.
Получено 03.05.12 □
Лукашенко A.B., Павлюченко А.К., Яковленко А.Ю., Прохоров G.B., Синяченко O.B. Аонецький нацюнальний медичний ун!верситет ¡м. М. Горького
PEOAOriHHi BAACTMBOCTi СИРОВАТКИ KPOBi ПРИ РЕВМАТО1ДНОМУ АРТРИЛ В Д^ЕЙ ТА ДОРОСАИХ
Резюме. Ювеншьний ревматощний артрит (ЮРА) характеризуемся змшами Bcix фiзико-хiмiчних показниыв реолопчних властивостей сироватки кров^ тодi як для ревматощного артриту (РА) дорослих характерш тшьки порушення об'емно! в'язкоста та релаксаци, причому зна-чення другого параметру у хворих дггей та дорослих мають рiзноспрямованi зсуви. ЮРА вiдрiзняеться вщ РА бшьш високим модулем в'язкоеластичноста й низькими показ-никами часу релаксаци, що вщображае рiзний яшсний та кщьысний склад у сироватщ кровi сурфактанпв i поверхнево-неактивних речовин. Окремi показники сироватково! реологи корелюють м1ж собою, хоча характер цих взаемовщношень в!^зняеться, а у хворих на РА параметри мають кореляцшш зв'язки з шдексом агрегаци еритроцилв.
Kro40Bi слова: артрит, дни, доросл^ кров, сироватка, реолопя.
Lukashenko L.V., Pavlyuchenko A.K., Yakovlenko A.Yu., Prokhorov Ye.V., Sinyachenko O.V.
Donetsk National University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
RHEOLOGICAL PROPERTIES OF BLOOD SERUM IN RHEUMATOID ARTHRITIS IN CHILDREN AND ADULTS
Summary. Juvenile rheumatoid arthritis (YRA) is characterized by alterations of all physicochemical indices of rheological blood serum properties, while impairments of volume viscosity and relaxation are more typical for rheumatoid arthritis (RA) in adults; parameters of the second point in sick children and adults have differently directed shifts. YRA differs from RA by higher module of viscoelasticity and lower indices of time relaxation that reflects different qualitative and quantitative composition of surfactants and surface-inactive substances in blood serum. Separate indices of serum rheology correlate with each other though the character of these interrelations is different, but in patients with RA parameters correlate with the index of erythrocyte aggregation.
Key words: arthritis, children, adults, blood, serum, rheology.
