CC BY
15Рентгеноморфологические особенности течения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника
X-ray the morphological features of a current of an osteochondrosis lumbar department backbone
H.B. Климова, А.А. Гауе
Сургутский государственный университет, кафедра госпитальной хирургии
N.V. Klimova, A.A. Gaus
ne state university of Surgut, chair of hospital surgery
Целью настоящего исследования явилось динамическое комплексное изучение рентгеноморфологических особенностей течения остеохондроза поясничнокрестцового отдела позвоночника в зависимости от возраста клинического дебюта заболевания у 50 человек в возрасте от 37 до 62 лет (из которых мужчин 29, женщин 21) с использованием высокоинформативных взаимодополняющих КТ и МРТ методов. Возможности КТ позволяют достоверно диагностировать дегенеративные нестабильность, спондилоартроз, костные блоки, МРТ -дегенеративную дископатию, грыжи межпозвонковых дисков, диско-радикуллярные, диско-дуральные конфликты, спаечные процессы перидуральной клетчатки, гипертрофию желтых связок, состояние перидуральных вен. Актуальность данной проблемы объясняется широким распространением остеохондроза среди работоспособного населения, имеющим тенденцию к возрастанию.
В результате нами были выявлены три рентгеноморфологических типа течения остеохондроза позвоночника в зависимости от возраста клинического начала заболевания. Первый - прогрессирующий тип течения (50%), наиболее часто дебютирует в возрасте от 30 до 40 лет (28%), характеризуется быстрым прогрессированием дегенеративной спондилопатии, дископатии, грыж межпозвонковых дисков, диско-радикуло-дуральных конфликтов. Второй -ремитирующий (26%), чаще всего начинается в возрасте от 40 до 50 лет (14%). Периоды обострений с прогрессивно ухудшающейся рентгеноморфологической и клинической картиной. Третий - относительно торпидный (24%, в возрасте от 50 до 60 лет (12%). Характеризуется регрессий грыж межпозвонковых дисков на фоне прогрессирующего деформирующего спондилоартроза, дегенеративных стеноза спинномозгового канала и спаечного перидурита ложа бывшей грыжи межпозвонкового диска.
Studying X-ray the morphological features of a current of an osteochondrosis lumbar department of a backbone depending on a floor and age of a clinical debut of disease at 50 persons at the age from 37 till 62 years (from which men 29, women 21) became the purpose of the present research dynamic complex, with use highly informative complementary СТ and МRТ methods. Possibilities СТ allow to diagnose authentically degenerate instability, bone blocks, degenerate artrosis, МRТ - degenerate the hernia intervertebralis disks, a discs-radixis, discs-duralis conflicts, adhesive processes of a peridural cellulose, a hypertrophy of yellow sheaves, a condition of peridural veins. The urgency of the given problem speaks a wide circulation of an osteochondrosis among the efficient population, tending to increase.
As a result, we have identified three types of flow of osteochondrosis. Osteochondrosis of the lumbar department backbone has features X-ray the morphological flow depending on the age of clinical disease debut. The first - a progressive type of flow (50%), most frequently in age from 30 to 40 years (28%), characterized by the progression of degenerative spondylopathy, spondiloartrosis, intervertebral disc hernia, disc-sciatica-dural conflicts. Second - remitting (26%), the most frequently observed in age from 40 to 50 years (14%). Periods of exacerbations with progressively worsening rentgenomorfologicheskoy picture. Third - retrogressive (24%, most often between the ages of 50 to 60 years (12%). Characterized by regression of intervertebral disc hernia at the background of progressive deforming osteoarthritis, a degenerative spinal stenosis.
ВВЕДЕНИЕ
По современным представлениям остеохондроз позвоночника имеет мульти-факторный генез, эндогенное происхождение и относится к группе так называемых онтогенетических болезней (Попелянский Я.Ю., 1997)-В основе его лежит хроническое невоспалительное поражение межпозвонкового диска дистрофического характера. Происходит постепенное высыхание межпозвонкового диска и потеря воды на фоне рассасывания межуточного основного вещества, изменяется состав и количество микроэлементов в межпозвонковом диске, что ведёт
к уменьшению внутридиско-вого давления, тангенциального растяжения фиброзного кольца и растяжимости его отдельных сегментов по размеру, а также к дезорганизации нормальной функции диска, нарушению его биомеханики (Ткаченко С.С. 2009г).
Рис. 1
Пациент Ц., б2года. Дегенеративно-дистрофические изменения ПКОП III стадии, деформирующий спондилоартроз, с преимущественным поражением L5-Sl сегмента.
Происходит постепенное высыхание межпозвонкового диска и потеря воды на фоне рассасывания межуточного основного вещества, изменяется состав и количество микроэлементов в межпозвонковом диске, что ведёт к уменьшению внутридискового давления, тангенциального растяжения фиброзного кольца и растяжимости его отдельных сегментов по размеру, а также к дезорганизации нормальной функции диска, нарушению его биомеханики
г**"
£ I |
\ >
V/ ,^г %
' ял
Рис. 2
Пациент А., 64 года, Дегенеративно-дистрофические изменения ПКОП III стадии, дегенеративный стеноз спинномозгового канала, более выраженный на уровне Lз-L4.
В цепи патологических изменений межпозвонкового диска при остеохондрозе позвоночника первоначальным является поражение структурной единицы, а в последующем в процесс вовлекается вся система двигательного сегмента (Хвисюк Н.И., Чикунов А.С., Завеля М.И.,1992).
Представленные в настоящее время классификации остеохондроза позвоночника включают в себя подробное описание дегенеративных процессов в межпозвонковом диске и телах смежных позвонков. Однако значительные изменения происходят и в других структурах спинномозгового канала. При прогрессировании заболевания в задних отделах развиваются деформирующие артрозы дугоотросчатых сочленений (Рис.1), варикозные изменения перидуральных вен, спаечные процессы перидураль-ной клетчатки, гипертрофия связочного аппарата, приводящая порой к выраженным стенозам спинномозгового канала, межпозвонковых отверстий (Рис.2).
Поскольку дегенеративные изменения происходят во всем двигательном сегменте, течение остеохондроза позвоночника не всегда одинаково. Зачастую выявляется прогрессирование одних синдромов заболевания при сохранении, а иногда и регрессировании, других.
По данным Национального центра статистики здоровья населения США люди в возрасте до 45 лет чаще
Рис. 3
а) Пациент А., 52 года. Дегенеративно-дистрофические изменения ПКОП III стадии, дегенеративный ретроспондилолистез L4, формирование костного блока L5-Sl;
б) Пациентка А., 59 лет. Дегенеративно-дистрофические изменения ПКОП III стадии, дегенеративный антеспондилолистез L4.
_____________________Таблица 1
Распределение рентгеноморфологических симптомов остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от типа течения
Рентгеноморфологические симптомы I тип II тип III тип
Дегенеративная дископатия +++ ++ ++
Дегенеративная спондилопатия +++ ++ ++
Дегенеративный спондилоартроз + ++ +++
Грыжи межпозвонковых дисков ++ + ++ +
Диско-радикуллярные, диско-дуральные конфликты ++ + ++ +
Спаечные процессы перидуральной клетчатки + + +++
Гипертрофия связок + ++ +++
Дегенеративный стеноз спинномозгового канала + + ++ +++
Дегенеративный стеноз межпозвонковых отверстий + ++ +++
Дегенеративные костные блоки + + ++
Сегментарная нестабильность +++ ++ ++
Варикозное расширение перидуральных вен + ++ +++
всего ограничивают свою активность из-за постоянных болей в спине и шее, а рас-пространеность хронической боли в спине составляет 2632 % взрослого населения. Патология позвоночника занимает V место среди причин госпитализации и III место среди причин хирургического лечения (Попелянский Я.Ю., 1999). Среди причин первичной инвалидности опорнодвигательной системы остеохондроз позвоночника занимает I место и составляет 41,1% (Шапиро К.И.,1993), среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80 % случаев наблюдаются вертеброгенные поражения (Макаров А.Ю., 2002). Кроме того, боли в спине и шее ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов (Попелянский Я.Ю., 1990), изменяют психику и поведение людей (Подчуфарова Е.В. с со-авт., 2003). Более чем у половины пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения (Григорьева В.Н., 2001, Gatchel R.J. et а1., 1999).
Таким образом, остеохондроз позвоночника является широко распространенным страданием, поражающим, в основном, работоспособное население, имеющим тенденцию к возрастанию, особенно в промышленно развитых странах. Особенности дегенеративных изменений в двигательном сегменте позвоночника в целом изучены мало, что не дает возможности достоверного прогнозирования течения заболевания. Учитывая это, изучение остеохондроза позвоночника
Среди причин первичной инвалидности опорнодвигательной системы остеохондроз позвоночника занимает I место и составляет 41,1% (шапиро К.И.,1993), среди инвалидов с заболеваниями
1 и и
периферической нервной системы в 80 % случаев наблюдаются вертеброгенные поражения
Первый тип был назван нами прогрессирующим, поскольку характеризовался постоянной прогрессивной дегенеративной дископатией, увеличением грыж, усугублением диско-дуральных и диско-радикуллярных конфликтов, отек их, довольно быстро сменяющийся атрофией, компрессией корешковых артерий, расширением, патологической извитостью перидуральных вен, нарастающим субхондральным остеосклерозом позвонков
остается актуальным до настоящего времени.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами были изучены данные динамических исследований 50 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника в возрасте от 37 до 62 лет, из которых мужчин
29, женщин 2l, - за период с 2003г. по 2009г.
Наши исследования показали необходимость использования мультиспираль-ной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографий, как взаимодополняющих методов, для рентгеноморфологической оценки состояния структур спинномозгового канала. Возможности KT позволяли достоверно оценить форму, положение и структуру позвонков (наличие костных блоков, оссификации связочного аппарата, сегментарной нестабильности) (Рис.3), MPT - состояние мягкотканых структур спинномозгового канала (грыжи межпозвонковых дисков, диско-ради-куллярные, диско-дуральные конфликты, спаечные процессы перидуральной клетчатки, гипертрофию желтых, продольных связок, состояние пе-ридуральных вен) (Рис.4).
^лько учитывая данные обоих высокотехнологичных методов лучевой диагностики, можно достоверно оценить рентгеноморфологические особенности течения остеохондроза позвоночника.
Рис. 4
а) Пациент С., 38 лет. Дегенеративно-дистрофические изменения ПКОП III стадии, медианная грыжа L5-Sl МПД, с признаками выраженного диско-дурального конфликта;
б) Пациент В., 40 лет. Дегенеративно-дистрофические изменения ПКОП III стадии, левосторонняя парамедианная грыжа L5-Sl МПД, с признаками выраженного диско-радикуллярного конфликта
результаты
В результате лучевого комплексного динамического, со средним интервалом 2,2 года, исследования пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника нами были выявлены рентгенологические симптомы течения заболевания: дископатия, спондилопатия, спондилоартроз, дегенеративный стеноз спинномозгового канала, межпозвонковых от-
Особенности течения остеохондроза позвоночника зависят от возраста клинической манифестации заболевания и связаны с гистохимическими особенностями тканей
были выделены типы течения остеохондроза. Была выбрана схема быстрого прогрессирования симптомов (в срок до
Таблица 2
Распределение пациентов по возрасту в зависимости от типа течения остеохондроза позвоночника
Возраст пациентов I тип II тип III тип
Кол-во Уд. вес Кол-во Уд. вес Кол-во Уд. вес
30-40 лет 14 28% 0 0 0 0
40-50 лет 8 16% 7 14% 4 8%
50-60 лет 3 6% 4 8% 6 12%
старше 60 лет 0 0 2 4% 2 4%
Итого: 25 50% 13 26% 12 24%
верстий, грыжи межпозвонковых дисков, диско-ради-куллярные, диско-дуральные конфликты, спаечные процессы перидуральной клетчатки, гипертрофия желтых, продольных связок, состояние перидуральных вен. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов нами
5 лет +++), медленного прогрессирования (более 5 лет ++), регрессирования (+).
Первый тип был назван нами прогрессирующим, поскольку характеризовался постоянной прогрессивной дегенеративной дископатией, увеличением грыж, усугублением диско-дуральных
п
„
.. Б
А
В
_______________________________Рис. 5
Пациент Б., Дегенеративно-дистрофические изменения ПКОП прогрессирующего типа течения: а) 38 лет, б) 42 лет, в) 44 года. Признаки быстрого прогрессирования грыжи L4-L5 МПД.
Наряду с изменениями в межпозвонковом диске усиливаются дегенеративные изменения в других структурах спинномозгового канала (дугоотросчатых сочленениях, желтых, продольных связках, перидуральной клетчатке), описанные ранее в 1988 году Суваном В.В.
и диско-радикуллярных конфликтов, отек их, довольно быстро сменяющийся атрофией, компрессией корешковых артерий, расширением, патологической извитостью перидуральных вен, нарастающим субхондральным остеосклерозом позвонков (Рис.5). Клинически наблюдался выраженный болевой синдром, прогрессирующие радикуло-патии до «ишиаса», характеризующегося периферическим парезом или параличом мышц стопы. Качество жизни пациентов резко снижалось. Второй - ремитирующим. В периоды обострений рентгеноморфологическая и клиническая картины прогрессивно
ухудшались, практически не отличались от первого типа. Ремиссия характеризовалась постоянной рентгеноморфологической картиной довольно длительное время (до 5 лет) (Рис.6). Третий - относительно торпидным, характеризовался медленным уменьшением размеров грыж за счет дегенеративного фиброза межпозвонковых дисков на фоне прогрессирующего деформирующего остеоартроза дугоотросчатых сочленений, дегенеративного стеноза спинномозгового канала, рубцово-спаечного процесса перидуральной клетчатки в проекции бывшего ложа грыжи (Рис.7). Клинически наблюдались постоянная умеренная боль в позвоночнике, конечностях, ограничение движений, синдром перемежающейся хромоты.
Для достоверного анализа имеющегося материала пациентов с разными рентгеноморфологическими типами течения остехондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника мы поделили на возрастные группы.
При анализе данных таб.2 I тип течения остеохондроза позвоночника наблюдался у 25 пациентов (50%),
Рис. 6
Пациентка В., Дегенеративно-дистрофические изменения ПКОП ремитирующего типа течения; а) 42 лет, б) 46 лет, в) 54 года. Признаки медленного прогрессирования грыжи L4-L5 МПД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахадов ТА., Панов В.О., Ай-хофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. М.,2000.
2. Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы. // под ред. В.Э. Гюнтера. Томск, 2001.
3. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М., 2006.
4. Тагер ИЛ. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М., 1983.
5. Труфанова Г.Е., Фокина ВА. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей). СПб., 2007.
6. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. Спб., 2003.
7. Фомичев Н.Г., Гюнтер В.Э., Корнилов Н.В. и др. Новые технологии в хирургии позвоночника с использованием пористых имплантатов с памятью формы. Томск, 2002.
8. Хвистюк Н.И., Шевченко
C.Д. Некоторые особенности костной пластики при операциях на позвоночнике. // VI съезд травматологов-ор-топедов УкрССР: Тез. Докл. Киев, 1971. С.131-133.
9. Цивьян ЯЛ. Хирургия позвоночника. Новосибирск, 1993.
10. Чепой В.М. Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника. М.,1978.
11. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. М.: Медицина, 1984.
12. Abumi K, Panjabi M.M., Kramer K.M., et al. Biomechaanical evaluation of lumbar spinal stability after graded facetectomies. // Spine. 1990.Vol.15. P. 1142-1147.
13. Agazzi S., Reverdin A., May
D. Posterior lumbar interbody
fusion with cages: an
independent review of 71 cases. // J. Neurosurg. Spine. 1999. Vol. 91. P. 186-192.
14. Benton B.F., Calandruccio RA. Surgical technic of anterior lumbar fusion. // Am. Surg. 1966. Vol. 32. P. 134-136.
15. Brantigan J.W., Steffee A.D., Lewis M.L., et al. Lumbar interbody fusion using the
Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and the variable pedicle screw placement system: two-yeas results from a Food and Administration investigational device exemption clinical trial. // Spine. 2000. Vol. 25. P. 14371446.
16. Crock H.V. Anterior lumbar interbody fusion: indication for its use and notes on surgical technique. // Clin. Orthop.1982. Vol.l.P.157-163.
17. Delay Law and New Class of Materials and Implants in Medicine. Gunter, V.E., ed. STT Publishing, Northampton, MA, USA.2000.
18. Dennis S., Watkinns R., Ladaker
S., et al. Comrison of disc space heights after anterior lumbar interbody fusion. // Spine. 1989. Vol.14.P.876-878.
19. Diedrich O., Perlick L., Schmitt
O., et al. Radiographic characteristics on conventional radiographs after posterior lumbar interbody fusion: comparative study between radiotranslucent and
radiopaque cages. // J Spinal Disord.2001.Vol.14.P.522-532.
20. Elias W.J., Simmons N.E., Kaptain G.J., et al. Complications of posterior lumbar interbody fusion when using a titanium threaded cage device. // J.Neurosurg. Spine. 2000.Vol .93.P.45-52.
21. FraserR.D. Interbody, posterior, and combined lumbarfusion. // Spine.1995/Vol.20.P.1678-1778.
22. Frymoyer J.W., Seldy D.K. Segmental instability. Rationale for treatment. // Spine.1985. Vol.10.P.280-286.
23. Gil F.J., Planell J.A. Effect of Copper addition on the superelastic behaviour of Ni-Ti shape memory alloys for orthodontic applications. // J.Biomed.Mater.Res.1999. Vol.48.P.682-688.
24. Hanley S.D., Gun M.T., Osti O., et al. Radiology of intervertebral cages in spinal surgery. // Clin. RadioL1999.VoL54.P.201-206.
25. Hutter C.G. Posterior intervertebral bodyfusion. A 25-year study. // Clin.Orthop.1983.
26. Johnsson K.E., Willner S., Johnsson B. Postoperative instability after decompression for lumbar spine stenosis. // Spine.1986.Vlo.11.P.107-110.
27. Karpinski M.R., Szymanska M. Posterior lumbar interbody fusion and cage. // Chir. Narzadow.Ruchu Opthop. Pol.1999.Vol.64.P.463-470.
28. Kiviluoto O., Santavirta S., Salenius P., et al. Postero-lateral spine fusion. A 1-4-year follow-up of 80 consecutive patients. // Acta Orthop.Scand.1985. Vol.56.P.152-154.
29. Loguidice VA., Johnson R.G., Guyer R.D., et al. Anterior lumbar interbody fusion. // Spine. 1988. Vol.13.P.366-369.
30. Matge G., Leclercq T.A. Rationale for interbody fusion with threaded titanium cages at cervical and lumbar levels. Results on 357 cages. // Acta Neurochir.(Wien)2000. Voi.142.P.425-433.
31. McAfee P.C. Interbody fusion cages in reconstructive operations on the spine. // J.Bone Joint Surg.Am.1999. Vol.81.P.859-880.
32. Pavlov P.W., Spruit M., Havinga M., et al. Anterior lumbar interbody fusion with threaded fusion cages and autologous bone grafts. // Eur. Spine J..2000.Vol.9.P.224-229.
33. Ray C.D. Threaded titanium
cages for lumbar interbody fusions. // Spine.1997.
Vol.22.P.667-679.
34. Rish B.L. A comparative evalution of posterior lumbar interbody fusionfor disc disease. // Spine.1985. Vol.10.P. 855-857.
35. Sacks S. Anterior interbody fusion of the lumbar spine. Indications and results in 200 cases. // Clin. Orthop. 1966. Voh.P.163-170.
36. Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30,2001, Tomsk, Russia/Ed. By V.E.Gunter. Northampton, MA: STT,2001.
37. Steffen T., Tsantrizos A., Fruth
I., et al. Cages: design and concepts. // Eur.Spine J.200. Vol.9.P.889-894.
Vol.1.P.86-96.
гш
пЩ * \
Рис. 7
Пациент С., Дегенеративнодистрофические изменения ПКОП относительно торпидного типа течения; а) 45 лет, б) 66 лет. Признаки регрессирования грыжи L4-L5 МПД.
наиболее часто в возрастной группе от зо до 4о лет (28%), II тип - у 13 пациентов (2б%), наиболее часто в возрасте от 4о до бо лет (14%), III тип -у 12 пациентов (24%), наиболее часто в возрасте от бо до бо лет (12%).
Наши исследования показали, что особенности течения остеохондроза позвоночника зависят от возраста клинической манифестации заболевания и связаны с гистохимическими особенностями тканей. В молодом возрасте гидрофильность студенистого ядра межпозвонкового диска значительно выше, следовательно, присутствует фактор прогрессирования грыжи диска, что также было подтверждено в работах Захарова А.В., Киселева А.М., Сусловой Т.А. в 2оіо году. Данные Lindblom a. Hultquist, (і9бо), Осна А.И. (19бб) о том, что с возрастом происходят фиброзные изменения межпозвонкового диска, объем его уменьшается, грыжи сморщиваются, прорастают соединительной тканью, снижается вероятность их прогрессирования, также нашли свои подтверждения в нашем исследовании. Фиброзное перерождение диска начинается после пяти лет с начала заболевания или в процессе постепенного старения после бо лет, что также было доказано Хендри (19б8), Прохорским
А.М. (1971).
Кроме того, в результате наших исследования было выявлено, что наряду
с изменениями в межпозвонковом диске усиливаются дегенеративные изменения в других структурах спинномозгового канала (дугоотрос-чатых сочленениях, желтых, продольных связках, периду-ральной клетчатке), описанные ранее в 1988 году Суваном
В.В.
выводы
Остеохондроз ПОП имеет особенности рентгеноморфологического течения в зависимости от возраста клинического дебюта заболевания.
Первый - прогрессирующий тип течения (50%), наиболее часто дебютирует в возрасте от 30 до 40 лет (28%), характеризуется быстрым прогрессированием дегенеративной спондилопатии, дископатии, грыж межпозвонковых дисков, диско-радикуло-ду-ральных конфликтов.
Второй - ремитирующий (26%), наиболее часто начинается в возрасте от 40 до 50 лет (14%). Периоды обострений с прогрессивно ухудшающейся рентгено-морфо-логической и клинической картиной.
Третий - относительно торпидный (24%, в возрасте от 50 до 60 лет (12%)). Характеризуется регрессией грыж межпозвонковых дисков на фоне прогрессирующего деформирующего спон-дилоартроза, дегенеративного стеноза спинномозгового канала, спаечного перидури-та бывшего ложа грыжи межпозвонкового диска. |
А
74 Вестник СурГУ. Медицина.
№ 9, 2011 г.
