CC BY
14
цине только с развитием нозологии и совершенствовании наших знаний в области этиологии и патогенеза. Обладая собственной этиологией и собственным патогенезом, синдром может быть составной часть заболевания как осложнение, но не может быть составной частью болезни. В возникновении, развитии и исчезновении синдрома активное, ведущее участие принимают функциональные и патологические системы.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Василенко, В.Х. Введение в клинику внутренних болезней /Василенко В.Х. - М., 1985. - 256 с.
2. Серов, В.В. Медико-биологическая оценка основных клинических понятий: синдром, нозологическая форма, группа болезней /Серов В.В. //Бюл. эксп. биол. и мед. - 1997. - №3 - С. 244-247.
3. Жирнов, В.Д. Проблемы предмета медицины /Жирнов В.Д. - М., 1978. - 240 с.
4. Авиценна Канон врачебной науки: тт. /Авиценна - Ташкент, 1980.
5. Тарасов, К.Е. Логика и семиотика диагноза (методологические проблемы) /Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. - М., 1989. - 279 с.
6. Анохин, П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем /Анохин П.К. - М., 1971. - 61 с.
7. Крыжановский, Г.Н. Дизрегуляционная патология /Крыжанов-ский Г.Н. //Пат. физ. и эксп. тер. - 2002. - № 3. - С. 2-19.
ЮзмеевВ.Х.,КолотковА.П.,СкутинаС.Ю., Мухортова Т.М., Воронин Ю.С., Бахметьев А.Б.
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
МУЗ Клиническая поликлиника № 5,
г. Кемерово
РЕНТГЕНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ, ДЛИТЕЛЬНО РАБОТАЮЩИХ С НЕСКОЛЬКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
Среди множества веществ, выпускаемых промышленностью Кузбасса, видное место занимают вещества раздражающего действия (хлор, аммиак, окислы азота, соляная, серная, азотная кислоты, хлористый водород), которые широко применяются для производства товаров народного применения. Находясь в газообразном состоянии, хорошо растворяясь в воде, они могут вызвать сильное раздражение слизистой дыхательных путей даже у лиц, которые не имеют с ними профессионального контакта. При их производстве возможно превышение ПДК в воздухе рабочих зон в 1,5-10 раз, и надо полагать, что длительное одновременное воздействие пороговых и надпороговых доз веществ раздражающего действия может создать неблагоприятный фон для течения хронического бронхита. Данный вопрос в литературе освещался мало.
Очевидна важность разработки проблемы своевременной лучевой диагностики поражений брон-холегочной системы у лиц, длительно работающих с ними.
Цель исследования — изучить рентгеноморфоло-гические и рентгенофункциональные изменения брон-холегочной системы у лиц, длительно работающих с несколькими веществами раздражающего действия.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу работы положено комплексное динамическое клиническое и лучевое исследование 3337 работников предприятий по производству и переработке веществ раздражающего действия, из которых 2189 человек имели производственный контакт с ни-
ми, и они составили основную группу. Концентрация веществ раздражающего действия в воздухе рабочих зон временами превышала ПДК в 1,5-6 раз. Остальные 1148 человек, которые работали на данных предприятиях, но не имели контакта с вредными веществами, составили контрольную группу. Основная группа, в свою очередь, была подразделена на две основных подгруппы. В первую подгруппу вошли 1168 человек, имевших контакт только с одним из вредных веществ (из них, 602 человека были заняты в производстве хлора, хлористого водорода, соляной кислоты, а 566 человек — в производстве аммиака, окислов азота, азотной кислоты) Перечисленные вещества имели один и тот же механизм воздействия на слизистую бронхолегочной системы. Во вторую подгруппу вошли 1021 человек. Они, в силу своей производственной деятельности, имели контакт сразу со всеми вышеперечисленными веществами.
Все лица основной и контрольной групп были подобраны таким образом, что общий стаж и возраст на момент поступления на работу существенно не различались друг от друга. Так, в первой подгруппе основной группы средний стаж работы на момент поступления на работу составил 4,2 года, возраст 25 лет, во второй подгруппе основной группы — 4,6 и 25,7, в контрольной — 4,8 и 25,3, соответственно. Исследование всех вышеперечисленных лиц проводили по единой методике с использованием одних и тех же технических средств.
Клиническое обследование лиц основной и контрольной групп начиналось при поступлении на ра-
23Я № 4 2005 ^Упеащина
в Кузбасс
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
боту во время прохождения медицинской комиссии, которая и решала вопрос о профессиональной пригодности поступающих на работу на химические предприятия. В дальнейшем данные исследования проводились регулярно во время углубленных периодических медицинских осмотров. Для их проведения привлекались врачи основных специальностей. Дополнительно им проводили общий анализ крови, анализ мочи, электрокардиографию, спирографию, по показаниям анализ мокроты, бронхоскопию с брон-хобиопсией.
Лучевое исследование бронхолегочной системы проводили при помощи рентгенографии органов грудной клетки, которая при необходимости дополнялась рентгенопневмополиграфией, компьютерной томографией легких, селективной бронхографией.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе рентгенограмм органов грудной клетки всех 3337 человек первые рентгеноморфологичес-кие изменения в виде усиления теней корней легких в первой подгруппе основной группы появились у
1.3 % через 5-6 лет после начала контакта с одним из веществ раздражающего действия. У лиц второй подгруппы основной группы эти изменения появились у 2,7 % на 1-2 года раньше. По мере увеличения стажа работы с вредными веществами, данные изменения нарастали, и через 10 лет составили, соответственно, 3,9 % и 7,8 %,через 15 лет — 10,1 % и 16,4 %. Такие же рентгеноморфологические изменения встречались и в контрольной группе. Данный симптом начинал выявляться ранее 10 лет только у 0,2 % обследованных, через 10 лет — у 0,6 %, через 15 лет - у 7,1 %.
Изменения легочного рисунка в виде его усиления и деформации по ячеистому, петлистому или тяжистому типам определялись только при наличии усиления теней корней легких и через 5 лет контакта с вредными веществами в первой подгруппе основной группы обнаруживались у 0,5 %, во второй подгруппе основной группы у 0,8 %, через 10 лет - у 1,7 % и 2,5 %, через 15 лет - у 3,6 % и
4.4 %, соответственно. В контрольной группе эти изменения появились при стаже работы 15 лет в 0,2 % случаев.
Одновременно у лиц с усилением легочного рисунка имелась реакция плевры в виде плевропери-кардиальных и плевродиафрагмальных спаек и плевральных наложений. Данные изменения через 10 лет после начала контакта с одним из вредных веществ в первой подгруппе основной группы наблюдались у 0,4 % обследованных, во второй подгруппе - у 1 %, через 15 лет - у 1,9 % и 5,4 %, соответственно.
Таким образом, рентгеноморфологические изменения в основной группе встречались чаще, чем в контрольной (Р < 0,05). При одновременном контакте с несколькими вредными веществами (вторая подгруппа основной группы) рентгеноморфологичес-кие изменения встречались у большего числа людей, и они носили статистически достоверные различия, чем у лиц в первой подгруппе.
Для оценки рентгенофункциональных изменений всем лицам, у которых были выявлены рентгено-морфологические изменения, проводилась рентгеноп-невмополиграфия.
Нарушение легочной вентиляции, по данным рен-тгенопневмополиграфии, было выявлено у 11 % лиц первой подгруппы основной группы, у 21 % второй подгруппы той же группы и у 6,2 % лиц контрольной группы. При этом, по распространенности и выраженности нарушение легочной вентиляции в основной и контрольной группах имело определенные различия.
У лиц первой подгруппы основной группы эмфизематозный тип нарушения легочной вентиляции (так в литературе расценивается затрудненный выдох при нормальных показателях вдоха) выявлялся во всех отделах легких. Данное нарушение чередовалось с участками гипервентиляции легких и, очевидно, поэтому показатели спирографии, которая была проведена в тот же период времени, были на уровне нижней границы нормы.
У лиц второй подгруппы основной группы отмечалось более выраженное снижение показателей легочной вентиляции во всех отделах обоих легких, чем у лиц первой подгруппы. При этом, у 11 % лиц с нарушением легочной вентиляции имел место симптом «монотонности», который указывал на почти полное выключение из акта дыхания данных участков легких из акта дыхания. Все это указывало на развитие обструкции дыхательных путей и наличие эмфиземы у обследованных основной группы.
У рабочих контрольной группы нарушения легочной вентиляции так же возникали за счет обструкции дыхательных путей, но они были менее выраженными и распространенными.
Изменения, выявленные на рентгенопневмополиг-рафии, подтверждались селективной бронхографией или компьютерной томографией легких. Эти методики позволяли визуализировать утолщение стенок бронхов, мелкие кисты, эмфизематозные буллы, а бронхография - наличие гиперсекреции, утолщение слизистой стенок бронхов, признаки бронхос-пазма, аденоэктазии, поперечную исчерченность бронхов, бронхиолоэктазии, деформации ветвей бронхов.
Одновременно у рабочих основной группы при бронхоскопии выявлялся как двухсторонний диффузный катаральный, так и атрофический эндоброн-хит, у рабочих контрольной - только катаральный эндобронхит.
После тщательного клинического и лучевого исследования, у 617 рабочих (28 %) основной группы и у 126 (11 %) контрольной установлен хронический бронхит. При этом, у обследуемых основной группы в 76,8 % случаев диагностировался хронический не-обструктивный функционально нестабильный бронхит, а в 23,2 % - хронический обструктивный бронхит легкой степени тяжести. У больных контрольной группы, соответственно, в 90 % и 10 % случаев. При анализе заболеваемости у работающих основной и контрольной групп установлено, что хронический бронхит в основной группе встречался чаще (Р < 0,05).
ОЛ^ищт
. и № 4 2005 239
в Кузбассе
После выявления различных форм хронического бронхита всем больным основной и контрольной групп проводили лечение с последующей оценкой функции внешнего дыхания при помощи рентгеноп-невмополиграфии легких. По данным этого исследования, у всех больных с необструктивной формой хронического бронхита отмечалась полная нормализация легочной вентиляции. Это свидетельствовало о ликвидации обструкции дыхательных путей и эмфизематозного нарушения, чего не наблюдалось у больных хроническим обструктивным бронхитом, у которых эти нарушения уменьшились, но продолжали сохраняться. Это указывало на преобладание у данной части больных обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции.
Дальнейшее лучевой исследование проводилось регулярно на протяжении 2-14 лет в рамках диспансерного наблюдения при помощи рентгенографии и рентгенопневмополиграфии, по показаниям - компьютерной томографии легких.
При динамическом наблюдении с помощью рен-тгенофункциональной методики было отмечено, что у 72 % больных первой подгруппы основной группы с хроническим необструктивным функционально нестабильным бронхитом через 1-2 года после первичного лечения сохранялись нормальные показатели легочной вентиляции. У 93 % больных второй подгруппы с той же формой хронического бронхита через 1 год диспансерного наблюдения, по данным рентгенопневмополиграфии, имелось значительное ухудшение показателей легочной вентиляции. Это указывало на повторное развитие обструкции дыхательных путей. Так как клинических признаков обострения хронического бронхита у них не наблюдалось, таким больным проводили повторное лечение без отрыва от производства, в условиях заводских здравпунктов или поликлиник, расположенных на территории предприятий. Это лечение было условно названо профилактическим. При этом бронхолитики вводили в дыхательные пути в виде мелкодисперсных аэрозолей. У больных хроническим обструктивным бронхитом повторное ухудшение легочной вентиляции сопровождалось клиническими признаками обострения, поэтому их лечили по общепринятой схеме. Это позволяло сохранить преобладание у них обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции.
Дальнейшее динамическое наблюдение за больными основной группы выявило, что функциональные нарушения легочной вентиляции зависели от того, контактирует ли больной с одним или несколь-
кими вредными веществами раздражающего действия.
Было установлено, что у больных второй подгруппы имелась тенденция к нарастанию обструкции дыхательных путей. В свою очередь, это вызвало рост числа рецидивов хронического бронхита. Поэтому данные лица были выведены из вредных условий труда, что позволило в последующие 2-4 года резко уменьшить число рецидивов данного заболевания. Лицам, которые имели контакт только с одним из вредных веществ, ежегодно проводили профилактическое лечение. Это позволило не допустить роста числа обострений хронического бронхита за все время диспансерного наблюдения.
Таким образом, применение рентгеноморфологи-ческих и рентгенофункционального методов исследования бронхолегочной системы при ретроспективном анализе полученных данных позволяет выявить малозаметные изменения со стороны легких, которые могли возникать при хроническом бронхите. При этом на развитие и течение данного заболевания существенное влияние оказывает контакт с одним или несколькими веществами раздражающего действия. Можно предположить, что сочетанное воздействие данных веществ на дыхательные пути оказывает значительно более выраженное угнетение легочной вентиляции, чем при изолированном его воздействии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лучевые методы диагностики позволяют отобрать лиц, которые длительно контактируют с несколькими веществами раздражающего действия, для дальнейшего их обследования на предмет выявления у них хронического бронхита.
Основными рентгеноморфологическими симптомами, которые наблюдаются на момент установления хронического бронхита, являются усиление теней корней легких, усиление и деформация легочного рисунка, реакции плевры.
На момент установления диагноза хронического бронхита рентгенофункциональные изменения зависят от формы и стадии данного заболевания и проявляются в виде неравномерного нарушения легочной вентиляции, протекающей по эмфизематозному типу.
При сохранении длительного контакта с несколькими веществами у больных любой формой хронического бронхита наблюдается более значительное угнетение легочной вентиляции за счет суммарного воздействия нескольких вредных веществ на дыхательные пути.
№ 4 2005 О^Мкката
в Кузбассе
