CC BY
63
WH НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенометрическая диагностика транслигаментозного вывиха атланта
Белецкий А.В., Бобрик П.А., Криворот К.А.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Beletsky A.V., Bobrik P.A., Krivorot K.A.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopaedy, Minsk, Belarus
Roentgenometry diagnostics of transligamentous atlant dislocation
Резюме. Представлен разработанный в Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии уникальный метод достоверной рентгенометрической диагностики транслигаментозного вывиха атланта. После выполнения рентгенографии шейного отдела позвоночника графическое изображение спондилограммы в боковой проекции анализируется путем расстановки характерных точек, которые в последующем соединяются линиями, измеряют расстояния между полученными точками и высчитывают коэффициент дислокации (значение менее 3 говорит в пользу транслигаментозного вывиха атланта).
Ключевые слова.: заболевания шейного отдела позвоночника, транслигаментозный вывих атланта, рентгенометрические методы исследования.
Медицинские новости. — 2016. — №7. — С. 49-51. Summary. The leading role in the diagnosis of spine diseases occupy ray methods. Digttal X-ray equipment allows to use the computer technology in the diagnostic and treatment the diseases of the cervical spine. The article describes in the Republican Scientific and Practical Centre for traumatology and orthopaedy (Minsk, Republic of Belarus) unique method of radiometric diagnostics transligamentous dislocation of the atlas. This method is unique to the destination, the methodological bases and functionality It can be successfully replaced in some ways already applied techniques roentgenometer. The introduction of this method no practical health care will improve the diagnosis and avoid mistakes in the treatment of injuries and illnesses of the cervical spine.
Keywords: diseases of the cervical spine, transligamentous dislocated atlas, radiometric methods. Meditsinskie novosti. - 2016. - N7. - P. 49-51.
За последние годы количество травм и заболеваний верхнего шейного отдела позвоночника неуклонно растет [4, 8, 9, 14, 16, 19]. Среди патологии верхнего шейного отдела позвоночника хотелось бы выделить особую группу атланто-акси-альных дислокаций, наиболее опасные в плане угрозы повреждения спинного мозга - транслигаментозные вывихи атланта. Они возникают при разрывах поперечной связки, основная функция которой - препятствовать смещению атланта кпереди. При сгибании шеи поперечная связка упирается в зубовидный отросток, поэтому при его переломе или разрыве связки возникает вывих атланта кпереди. Анатомия связочного аппарата атланто-аксиальной области достаточно сложна [1, 2, 7, 10, 11, 15, 21, 24, 27]. Поперечная связка первого шейного позвонка в виде прочного соединительнотканного тяжа натянута горизонтально между боковыми массами атланта, прикрепляется к шероховатой бугристости внутренней поверхности боковых масс. Охватывая зубовидный отросток сзади, эта связка формирует с ним костно-свя-зочный сустав и препятствует чрезмерному смещению атланта кпереди, упираясь в зубовидный отросток. Поперечная связка очень прочна - выдерживает нагрузку в 130-150 кг. К сожалению, в настоящее время кроме магнитно-резонансной томографии не существует объективных методов достоверной диагностики транс-
лигаментозного вывиха атланта [12, 18]. Используют методы диагностики, основанные на анализе расстояния в суставе Крювелье, которое не должно превышать 3 мм [3, 5, 6, 13, 20, 22, 23, 25, 26]. Однако они характеризуют лишь нестабильность в суставе Крювелье. Известен способ рентгенометрического исследования шейного отдела позвоночника, при котором измеряют расстояние между задней поверхностью зубовидного отростка второго шейного позвонка и передней поверхностью задней дуги первого шейного позвонка (ретродентальное расстояние). В норме это расстояние должно быть равно или превышать 2/3 расстояния между внутренними контурами передней и задней дуг первого шейного позвонка [17]. Но и этот метод имеет недостатки: при измерении ретродентального расстояния возможны погрешности из-за особенностей строения и расположения зубовидного отростка второго шейного позвонка, а также показатель не учитывает степень дислокации атланта. Учитывая актуальность данной проблемы, сотрудниками РНПЦ травматологии и ортопедии был предложен новый уникальный не имеющий аналогов в мире рентгенометрический способ достоверной диагностики транслигаментозного вывиха атланта.
Материалы и методы
Изучены рентгенограммы пациентов в возрасте от 21 года до 79 лет без врож-
денных аномалий позвоночника, которым оказывали медицинскую помощь в приемном отделении РНПЦ травматологии и ортопедии (Минск, Республика Беларусь) в 2015-2016 гг. по поводу ушибов и дистор-сий шейного отдела позвоночника (n=100) и оперировали в НХО №1 по поводу травм и заболеваний верхнего шейного отдела позвоночника (n=6).
Оценку рентгенологических параметров проводили до операции (в раннем послеоперационном периоде) и в отдаленном периоде (не менее чем через один год после операции) и основывались на анализе коэффициента дислокации. Применяли компьютерные программы «E -Film» и «Atlant», позволившие сделать вычисления более точными. Для статистической обработки полученных результатов использовали редактор Microsoft Office Excel.
Диагностика транслигаментозного вывиха атланта выполняется следующим образом. На первом этапе на рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции расставляются четыре точки передней дуги атланта (1-я - крайняя вентральная точка, 2-я - крайняя дорсальная точка, 3-я - крайняя краниальная точка, 4-я - крайняя каудальная точка) и определяется ее середина (точка пересечения линий 1-2 и 3-4).
На втором этапе расставляются три точки второго шейного позвонка (1-я -
Научные исследования |
Рисунок 1
| Анализ графического изображения рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой проекции_
компьюте | Результат работы зной программы «Atlant»
1а.«™ Сирии
верхушка зубовидного отростка, 2-я -вентральная точка основания второго шейного позвонка, 3-я - дорсальная точка основания), определяется его середина (половина расстояния между точками 2 и 3) и вычерчивается линия, соединяющая 4-ю точку с точкой, отмечающей верхушку зубовидного отростка второго шейного позвонка.
На третьем этапе расставляются четыре точки задней дуги атланта (1-я - крайняя вентральная точка, 2-я -крайняя дорсальная точка, 3-я - крайняя краниальная точка, 4-я - крайняя
Таблица 1
Коэффициент дислокации у 100 пациентов,
не имеющих заболеваний верхнего шейного отдела позвоночника
№ п/п ФИО Пол Возраст, лет K № п/п ФИО Пол Возраст, лет K
1 А.Н.Б. м 33 3,57 51 К.А.В. ж 23 3,94
2 А.В.Н. м 59 3,86 52 К.О.Ф. ж 36 3,11
3 Б.А.В. м 30 3,13 53 К.Т.И. ж 33 3,41
4 Б.Н.С. ж 30 4,09 54 К.П.В. м 29 3,2
5 Б.Т.С. ж 58 3,25 55 К.М.С. м 21 3,65
6 Б.Н.А. м 28 4,25 56 К.А.И. ж 21 3,19
7 Г.С.С. м 73 3,85 57 К.О.О. ж 24 3,51
8 З.В.К. ж 79 3,54 58 Л.Н.В. ж 30 3,35
9 К.Ж.Н. ж 55 3,43 59 Л.М.С. ж 30 3,36
10 К.Ю.С. ж 24 3,71 60 Л.А.Н. м 79 3,27
11 К.Ю.С. м 33 3,03 61 Л.А.А. м 49 3,2
12 П.Д.С. ж 24 3,54 62 Л.Т.М. ж 30 3,71
13 П.Л.Г. ж 64 3,53 63 Л.Е,И. ж 23 3,53
14 П.В.Н м 32 3,56 64 М.С.В. м 33 3,82
15 Р.В.А. м 49 3,05 65 М.Т.В. ж 53 3,74
16 С.В.В. м 57 3,17 66 М.В.В. м 30 3,18
17 Ш.Д.А. м 26 3,22 67 М.В.П. м 45 3,29
18 V.R. м 33 3,41 68 М.Т.А. ж 21 3,39
19 А.Н.В. м 32 3,02 69 М.И.Ч. м 52 3,07
20 А.Т.В, ж 38 3,57 70 М.Н.В. м 30 3,64
21 А.Е.Г. ж 28 3,36 71 М.В.В. м 45 3,86
22 Б.Д.А. м 39 3,61 72 М.С.А. м 30 3,48
23 Б.И.И. м 66 3,19 73 М.В.В. м 32 3,76
24 Б.Н.В. ж 42 3,41 74 М.Е.О. м 27 3,3
25 Б.А.А. м 27 3,65 75 М.П.С. м 23 3,34
26 Б.О.А. ж 43 3,32 76 М.В.Г. м 34 3,53
27 Б.Ю.Н. ж 30 3,24 77 Н.М.М. м 39 3,71
28 В.А.Г. м 50 3,06 78 Н.А.И. м 47 3,97
29 В.К.В. ж 24 4,24 79 О.С.В. м 57 3,72
30 Г.О.И. м 50 3,26 80 П.А.А. ж 21 3,32
31 Г.Ю.Г. ж 31 3,3 81 П.В.В. м 34 3,45
32 Г.В.А. м 33 3,98 82 П.А.В. м 30 3,34
33 Г.О.Е. ж 34 3,95 83 П.Т.В. ж 35 3,31
34 Г.Ю.В. м 48 3,62 84 Р.В.М. ж 35 3,68
35 Г.М.В. ж 23 3,42 85 Р.Н.Н. ж 36 3,84
36 Г.С.В. м 40 3,46 86 С.А.Н. ж 26 3,25
37 Д.Л.Н. ж 44 3,35 87 С.Т.А. ж 57 3,57
38 Д.М.Г. м 34 3,26 88 С.А.Г. м 40 3,79
39 Д.И.Н. ж 49 3,88 89 С.М.В. ж 30 3,18
40 Д.И.В. м 22 3,65 90 С.В.Н. ж 37 3,97
41 Е.А.Н. м 40 3,63 91 С.К.О. ж 21 3,73
42 Е.Е.А. ж 30 3,13 92 Т.Т.А. м 24 3,99
43 Ж.В.Д. м 21 3,17 93 Т.В.В. ж 28 3,26
44 И.Д.В. м 39 4,01 94 Ш.Д.С. ж 27 3,09
45 К.А.А. м 21 3,15 95 Ш.К.В. ж 23 3
46 К.А.В. м 39 3,01 96 Ш.С.А. ж 55 3,23
47 К.С.О. м 22 4,04 97 Щ.П.А. ж 28 3,68
48 К.С.О. м 47 3,54 98 Я.Т.В. ж 36 3,23
49 К.Н.А. м 22 3,48 99 Я.Е.А. ж 29 3,32
50 К.Е.Н. м 33 4,02 100 Ж.И.В. ж 24 3,06
каудальная точка) и определяется ее середина (точка пересечения линий 1-2 и 3-4).
На четвертом этапе определяется точка ХУ которая образуется при пере-
сечении линии, соединяющей середину передней и задней дуги атланта, и линии, соединяющей середину основания второго шейного позвонка (4-я точка) с верхушкой зубовидного отростка второго шейного
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 7 •2016
50
I Научные исследования
ЛИЦЯЯ Коэффициент дислокации до и после хирургического лечения у 6 пациентов с заболеваниями верхнего шейного отдела позвоночника
№ п/п ФИО Пол Возраст, лет Номер истории болезни, год К
до операции после операции
1 Т.М.П. ж 56 №4883 от 2007 г. 1,04 2,06
2 Б.М.А. ж 57 №1962 от 2009 г. 0,89 2,84
3 Б.В.В. м 55 №5700 от 2009 г. 1,4 2,58
4 Б.В.В. м 40 №6773 от 2010 г. 1,66 1,74
5 Л.А.А. ж 52 №8380 от 2012 г. 1,75 2,03
6 К.П.Л. ж 67 №4872 от 2014 г. 2,26 3,15
позвонка. Затем измеряют расстояние между серединой передней дуги атланта и точкой ХУ (l) и расстояние между серединой задней дуги атланта и точкой ХУ (L), после чего высчитывают коэффициент дислокации (k) по формуле k=L/l (рис. 1).
В положении пациента стоя в физиологической позиции головы перед кассетой рентгеновского аппарата выполняют рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции по стандартной методике. Затем полученный рентгеновский снимок подвергается разметке (расстановке характерных точек первого и второго шейного позвонков). Полученные точки соединяют линиями, измеряют расстояния l и L. По формуле k=L/l вычисляется коэффициент дислокации. При k<3 делается заключение о наличии у пациента транслигаметнозного вывиха атланта (рис. 2).
Чтобы рассчитать коэффициент дислокации (k) в норме, рассмотрели цифровые рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой проекции у 100 пациентов в возрасте от 21 года до 79 лет без врожденных аномалий позвоночника (наличие дегенеративных изменений позвоночника не служило основанием для исключения из обследования), которым была оказана медицинская помощь в РНПЦ травматологии и ортопедии. Расчет коэффициента дислокации проводили с применением компьютерной программы «Atlant», которая после разметки спонди-лограммы в боковой проекции (нанесение 11 характерных точек) в автоматическом режиме выводит коэффициент дислокации (табл. 1). Применение цифровых технологий увеличило точность расчетов и в разы ускорило вычисление искомого параметра.
Таким образом, коэффициент дислокации в норме равен 3,49±0,09. При анализе вычисленных математическим путем коэффициентов дислокации появилась возможность выделения трех степеней дислокации атланта: легкая степень (значение коэффициента 2,5-3), средняя (коэффициент равен 2-2,5) и тяжелая степень (коэффициент менее 2).
Результаты и обсуждение
Предлагаемый способ апробирован при диагностике и изучении результатов хирургического лечения транслигаметноз-ного вывиха атланта у шести пациентов, проходивших лечение в РНПЦ травматологии и ортопедии с 2007 по 2014 г. (табл. 2).
Заключение
Таким образом, разработанный метод рентгенометрической диагностики транслигаментозного вывиха атланта позволяет провести достоверную диагностику заболевания верхнего шейного отдела позвоночника. В то же время использование этого метода позволит исключить из протокола обследования применение функциональных рентгеновских снимков, выполнение которых может привести к ухудшению неврологического статуса пациента при атланто-аксиальной нестабильности. При этом можно достоверно определить повреждение поперечной связки атланто-аксиаль-ного сочленения без использования не всегда доступной и дорогой магнитно-резонансной томографии. Применение предложенного метода дает возможность выделить три степени тяжести дислокации атланта, что позволит выбрать наиболее оптимальную тактику терапии и отследить результаты лечения как в раннем, так и в отдаленном периоде.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Атлас рентгеноанатомии и укладок: Рук-во для врачей / Под ред. М.В. Ростовцева. - М., 2013. - 328 с.
2. Белецкий А.В., Пустовойтенко В.Т., Смеянович А.Ф. Рентгенометрические исследования шейного отдела позвоночника. - Минск, 2014. - 248 с.
3. Бродская З.О. Нейрохирургическое лечение последствий атланто-аксиальных дислокаций: Сб. научных трудов под ред. А.И. Осна. - М., 1979. -С.45-57.
4. Ветрилэ С.Т., КолесовС.В. Краниовертебральная патология. - М., 2007. - 320 с.
5. Голимбиевская Т.А. Рентгенодиагностика вариантов, аномалий и пороков развития краниовер-тебральной области: Автореф. дис. канд. ... мед. наук. - 1988. - 216 с.
6. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. - Ленинград, 1987. - 520 с.
7. Королюк И.П. Рентгенологический атлас скелета: норма, варианты, ошибки интерпретации. - М., 2008. - 192 с.
8. Краниовертебральная патология / Под ред. Д.К. Бо-городинского, А.А. Скоромца. - М., 2008. - 288 с.
9. Луцик A.A., Раткин И.К., Никитин М.Н. Кранио-вертебральные повреждения и заболевания. - Новосибирск, 1998. - 557 с.
10. Мёллер Т.Б. Норма при рентгенологических исследованиях. - М., 2009. - 288 с.
11. Михайлов А.Н. Рентгенологическая энциклопедия. - Минск, 2004. - 592 с.
12. Михайлов М.К. // Казанский мед. журнал. -2000. - №6. - С.450-461.
13. Морозов В.Я. Заболевания и повреждения спинного мозга и позвоночника. - М., 1985. - С.56-59.
14. Никитин М.Н. Повреждение I-II шейных позвонков: Автореф. дис. . док-ра мед. наук. - Новокузнецк, 1980. - 426 с.
15. Привес М.Г. Анатомия человека. - СПб., 2002. -704 с.
16. Рамих Э.Л. // Хирургия позвоночника. - 2004. -№3. - С.8-19.
17. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. - СПб., 2004. - 187 с.
18. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. -СПб., 2007. - 256 с.
19. Шанько Ю.Г., Макаревич С.В. и др. Практическое руководство по нейротравматологии. - Минск, 2010. - 348 с.
20. Шоттемор Ш.Ш., Кашигина Е.А. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1970. - №3. - С.9-16.
21. Crawford N.R., Hurlbert J.R. // J. Seminars in Neurosurgery. - 2002. - N13 (2). - P.101-110.
22. Dvorak J., Panjabi M.M., Grob D, et al. // Spine. -1993. - Vol.18, N1. - P.120-127.
23. Griffiths H.J., Wagner J, Anglen J, et al. // Sceletal Radiology. - 2002. - Vol.31. - P.587-591.
24. Heggeness M, Doherty B. // Spine. - 1993. -Vol.18, N14. - P.1945-1949.
25. Henderson D.J., Dornon T.M. // J. Manip. Physiol. Thor. - 1995. - Vol.8. - P.219-227.
26. Jackson D. // Pit. J. Radiol. - 2000. - Vol.23. -P.672-674.
27. Wackenheim A. Roentgen diagnosis oft he cranio-vertebral region. - Berlin, New-York, 1974. - 286 s.
Поступила 16.03.2016 г.
