CC BY
75
Статья поступила в редакцию 24.12.2015 г.
Головкин С.И., Уткин В.А., Кравец Е.М., Шабалдин Н.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, МАУЗ «Детская городская клиническая больница №5»,
г. Кемерово
Северо-Кавказский федеральный университет (Пятигорский филиал),
г. Пятигорск
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОСТИКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНОГО ТЕЧЕНИЯ СИНОВИТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Проанализированы параметры рентгенологического и сонографического обследования у 56 детей с транзиторным си-новитом тазобедренного сустава. Раздельно оценены наблюдения в 3-х возрастных группах: 2-4 года, 5-7 лет и старше 7 лет. По рентгенограммам вычислялся эпифизарный индекс (ЭИ) и эпифизарный коэффициент. Предложен индекс эпифизарной асимметрии (ЭА). По данным УЗИ определены 3 степени поражения сустава. Первая степень характеризовалась минимальными изменениями в пораженном суставе, вторая степень отражала синовит сустава, третья - с признаками морфологической деструкции. Рекомендовано в случае зримого уменьшения высоты эпифиза головки бедра рассчитывать ЭИ и оценивать ЭА.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тазобедренный сустав у детей; рентгенография и сонография сустава; эпифизарный индекс и эпифизарная асимметрия; прогнозирование асептического некроза головки бедра.
Golovkin S.I., Utkin V.A., Kravets, Y.M., Shabaldin N.A.
Kemerovo State Medical Akademy,
Children City Clinical Hospital N 5, Kemerovo,
Branch of Northen Caucasus Federal University, Pyatigorsk
X-RAY AND ULTRASONOGRAPHICAL CRITERIA OF PREDICTION OF UNFAVOURABLE COURSE
OF THE SYNOVITUS OF THE HIP JOINT IN CHILDREN DURING THE INITIAL EXAMINATION
Parameters of Xray and Sonographical examination of 56 children with transitory synovitus of the hip joint have been analyzed. Separately estimated observation in 3 age groups: 2-4 years, 5-7 years and over 7 years. In accordance with the x-ray we have calculated epiphyseal Index (EI) and epiphyseal coefficient. Proposed epiphyseal asymmetry index (EA). In accordance with the ultrasonic examination data, we have defined 3 stages of joint disease. The first stage is characterized with minimal changes in the affected joint, the second stage showed synovitus of joint, the third - with signs of morphological destruction. In case of visible reduction of height of femoral head epiphysis we recommend calculating EI and evaluate EA.
KEY WORDS: hip joint of children; x-ray and sonography of joint; epiphyseal index and epiphyseal asymmetry; prediction of avascular necrosis of the fermoral head.
По своей значимости и непредсказуемости исходов в виде ишемических некрозов (ИН) острые артриты тазобедренного сустава (ТС) у детей занимают особое место.
В самом деле, у одних пациентов течение артрита ТС с яркой и интенсивной клиникой, казалось бы, предопределяет осложнённое течение и неопределённый исход заболевания, но зачастую всё заканчивается полным выздоровлением. У других больных, без каких-либо клинических и параклинических особенностей, происходит, порой трудно объяснимое, абортивное течение синовита с исходом в выздоров-
Корреспонденцию адресовать:
ГОЛОВКИН Сергей Иванович,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,
ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.
Тел.: +7-905-917-63-58.
E-mail: sorin.serg@mail.ru
ление. При этих и схожих с ними вариантах течения синовита у исследователей не возникает тревоги в отношении возможного осложнения заболевания в виде ИН головки бедра. Действительно, стандартные рентгенологические исследования, как правило, своевременно не выявляют патологию и, естественно, при этом у врача отсутствуют побудительные мотивы к каким-либо дополнительным обследованиям.
Однако известно, что начальные стадии болезни Пертеса (БП) сопровождаются так называемым хроническим синовитом тазобедренного сустава [1-3], характеризующимся наличием выпота наряду с отсутствием явных признаков деструкции головки бедренной кости. Дифференцировать хронический сино-вит при манифестации БП с благоприятно текущим идиопатическим транзиторным синовитом тазобедренного сустава (ИТСТС) затруднительно в силу отсутствия достаточно патогномоничных диагностических критериев деструктивных артритов. Но все же наб-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОСТИКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНОГО ТЕЧЕНИЯ СИНОВИТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
людаемые уже на начальном этапе характерные особенности развития острого синовита, как и другие факторы, косвенно указывают на то, что необходим поиск прогностических подходов исходя из объективной оценки рентгенографических и ультрасоног-рафических данных своевременного обследования пациентов с синдромом острой артралгии ТС.
Поисками объективных критериев в диагностике начальных стадий асептического некроза головки бедра обеспокоены многие исследователи [1-4]. И порой визуально обнаруженные по данным УЗИ изменения высоты эпифиза и повышение экссудации в острой фазе воспаления [1] субъективно трактуются как реальное начало морфологических изменений эпифиза.
На наш взгляд, интерпретация феномена снижения высоты эпифиза должна базироваться на надежных обследованиях с использованием качественной техники, с высокой чистотой измерений. Действительно, снижение высоты эпифиза — это патогномоничный рентгенологический симптом серьёзных морфологических изменений в головке бедра, при объективном обнаружении которого принципиально меняется идеология лечебного процесса. И визуально определяемое снижение высоты эпифиза всегда требует уточнения и исключения, как минимум, банальных нарушений методики рентгенологического исследования, в частности, не идеальной укладки из-за болевой контрактуры, как, впрочем, и других факторов, способных повлиять на первоначальные реакции эпифиза. Вполне очевидно, что выявление и разграничение соответствующих образу патологии или нормы особенностей, зафиксированных в наблюдаемых параметрах, должны опираться на объективные диагностически значимые критерии.
Некоторые исследователи категоричны и рекомендуют проводить УЗИ и МРТ у всех детей в возрасте от 2 до 7 лет с болями в коленном и тазобедренном суставах [5, 6]. Но доступность МРТ обследования у части пациентов порою ограничена, как из-за возможного отсутствия соответствующей аппаратуры, так и из-за финансовых затруднений. А в показаниях к назначению КТ следует быть предельно осторожным, в первую очередь из-за высоких доз облучения, даже и при однократном исследовании превышающих как минимум в 10 раз таковые при рентгенографии [7].
По мнению многих исследователей [8-10], объективно судить о наличии патологических изменений становится возможным исходя из измерений продольного и поперечного размеров эпифизов в сравнении больного и здорового суставов.
В частности, предложенный еще в 1936 году Еу-ге-Вгоок эпифизарный индекс (ЭИ) определяет степень уплощения хряща и выражается отношением его высоты к ширине линии эпифизарного хряща [11, 12]:
ЭИ = высота эпифиза / ширина эпифиза
Его чаще всего, умножив на 100, выражают в процентах. Однако этот показатель существенно зависит от возраста ребенка.
А в 1942 году Sjoall предложен эпифизарный коэффициент, выражающий соотношение ЭИ больной стороны и здоровой:
ЭК = ЭИ больной стороны / ЭИ здоровой стороны
Его также нередко, умножив на 100, выражают в процентах.
По нашему мнению, различие ЭИ больной и здоровой сторон, проявляющееся, в первую очередь, функциональной асимметрией, предпочтительнее охарактеризовать величиной (индексом) эпифизарной асимметрии:
ЭА = (ЭИ здоровой стороны — ЭИ больной стороны) / ЭИ здоровой стороны.
Заметим, что она может быть представлена и как разность:
ЭА = 1 - ЭК.
Величина эпифизарной асимметрии (ЭА) также может быть выражена в процентах и вполне очевидно, что в норме, когда асимметрия не наблюдается, ее значение равно нулю.
Целью настоящего исследования является обоснование возможности своевременной диагностики угрозы осложнённого течения синовита тазобедренного сустава, опираясь на данные рентгенологического и ультразвукового исследований на этапе первоначального клинического обследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 56 детей с ИТСТС в возрасте от 2,5 до 12 лет. Раздельно проанализированы наблюдения 3-х возрастных групп, где в первую группу в возрасте 2-4 лет вошли 19 пациентов, во второй группе от 5 до 7 лет насчитывалось 27 детей, в третьей группе наблюдались 10 больных старше 7 лет.
Клиника заболевания характеризовалась острым началом при нормальной температуре тела и боле-
Сведения об авторах:
ГОЛОВКИН Сергей Иванович, доктор мед. наук, профессор, кафедра детских хирургических болезней, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: golovkins2@mail.ru
УТКИН Владимир Александрович, доктор мед. наук, профессор, кафедра курортологии и общественного здоровья, ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, г. Москва; кафедра управления в технических и биомедицинских системах; ФГАОУ ВПО СКФУ (Пятигорский филиал), г. Пятигорск, Россия. E-mail: vladuk@mail.ru
КРАВЕЦ Евгений Михайлович, зав. отделением лучевой диагностики, МАУЗ «ДГКБ № 5», г. Кемерово, Россия. E-mail: mdkb5-kdl@mail.ru ШАБАЛДИН Никита Андреевич, ассистент, кафедра детских хирургических болезней, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: weit2007@yandex.ru
■ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОСТИКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНОГО ТЕЧЕНИЯ СИНОВИТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
вой контрактурой ТС. У 9 из 56 пациентов (16,1 %) клиника синовита напоминала течение острого гематогенного остеомиелита шейки бедра, а именно, было внезапным и агрессивным, но без фебрильной температуры. У всех детей отмечали усиление боли при внутренней ротации бедра при отсутствии признаков локального воспаления.
Рентгенографию тазобедренного сустава выполняли в двух проекциях — переднезадней без поворота конечности, центрируя при этом срединный луч через центр головки бедра, и в положении Лауэн-штейна. По рентгенограммам, выполненным в положении лёжа, оценивали ширину суставной щели, измеряемой от внутреннего края эпифиза головки до «слезы» Kohler в здоровом и поражённом суставах. Оценивали ЭИ здорового и больного ТС в обеих проекциях и вычисляли ЭА.
Выполнено УЗИ пораженного и здорового суставов у всех 56 больных. Настройку на глубину ультразвукового аппарата проводили индивидуально с учетом возраста. Использовали аппараты фирмы Si-mens Acusson 300, «GE Logik Book XP» с линейными и конвексными датчиками 5-7, 7-13 МГЦ. Исследование производилось при поступлении и в динамике после лечения. Дети обследовались лежа на спине. Изменения оценивались в двух плоскостях: фронтальной и сагиттальной. Оценивали состояние головки и шейки бедренной кости, размеры эпифиза, структуру покровного хряща головки, величину суставной щели, а также шеечно-капсулярный карман, толщину капсулы ТС, положение лимба. МРТ проводилась индивидуально у больных с подозрением на осложнённое течение и для отслеживания динамики выявленных первоначально изменений [13]. У 9 пациентов измеряли внутрикостное давление (ВКД). Побудительным мотивом для измерения ВКД послужили случаи с клиническим течением синовита, характерным скорее для остеомиелита шейки бедра. Внутрикостное давление измеряли в шейке бедра, проникая сбоку под большим вертелом.
Первичный статистический анализ наблюдений выполнен с использованием соответствующих функций лицензионного пакета Office Excel 2007; непараметрические сопоставления реализованы большей частью в среде SADQO [14], а также с применением комплекса прикладных программ AtteStat [15].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные, полученные в итоге ультразвукового исследования, сообразно выраженности и глубине по-
ражения ТС верифицировали по трём степеням изменений.
С первой степенью изменений насчитывалось 11 пациентов, из них 5 больных из первой возрастной группы, столько же из второй и 1 пациент из третьей возрастной группы. При обследовании оказалось, что головка бедра у всех располагалась правильно, а именно центрирована во впадине. Контуры её были чёткие и ровные. Структура покровного хряща головки бедра визуализировалась однородной. Толщина капсулы сустава просматривалась однородной структуры во всех видимых отделах и равнялась в среднем 6-7 мм. Определялось незначительное увеличение количества синовиальной жидкости (шеечно-капсулярный карман был незначительно увеличен, лимб интимно прилегал к капсуле сустава). Эти наблюдения оценивались как незначительные отклонения от нормы.
Со второй степенью изменений наблюдали 19 детей. Описываемые ниже сонографические изменения были отмечены у 4 больных первой возрастной группы, у 10 пациентов второй и у 5 детей третьей возрастной группы. При типичном расположении нормальной по структуре и размерам головки бедра регистрировалось повышение чёткости границы внутреннего слоя суставной капсулы и хрящевой ткани головки бедра. Структура покровного хряща головки бедра была практически однородной. Капсула сустава имела слоистый характер или нечёткую структуру с некоторым увеличением её толщины от 7,2 до 8,6 мм. Отчетливо визуализировалось вертикальное положение гипертрофированного лимба, который оттеснялся кзади и вверх. В результате между ним и капсулой сустава определялась тонкая негативная полоска (высококонтрастный слой воспалительного экссудата). Шеечно-капсулярный карман был увеличен в объёме на стороне поражения за счёт гипо-эхогенного содержимого. Подобная эхографическая картина характерна для синовита.
С третьей степенью глубины изменений насчитывали 26 пациентов. В неё вошли 10 заболевших из первой возрастной группы, 12 из второй и 4 из третьей. Поражение суставов проявлялось преимущественно изменением головки бедра: внешний контур покровного хряща был неровный, субхондраль-ный отдел головки характеризовался гипоэхогенностью и неоднородностью с мелкими негативными включениями. Ядра окостенения головки бедра имели несколько меньшие размеры из-за неровных внешних контуров с глубокими краевыми дефектами, напоминая некую «изрытость». Положение лимба измени-
Information about authors:
GOLOVKIN Sergey Ivanovich, doctor of medical sciences, professor, chair of pediatric surgical diseases, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: golovkins2@mail.ru
UTKIN Vladimir Aleksandrovich, doctor of medicine, professor, spa treatment and public healthcare chair, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow; control in technical and biomedical systems chair, Pyatigorsk Branch of North Caucasus Federal University, Pyatigorsk, Russia. E-mail: vladuk@mail.ru
KRAVETS Yevgen Mykhailovych, head of the radiology department, Children's City Clinical Hospital N 5, Kemerovo, Russia. E-mail: mdkb5-kdl@mail.ru SHABALDIN Nikita Andreevich, assistant, chair of pediatric surgical diseases, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: weit2007@yan-dex.ru
лось: в отличие от второй группы отмечены гипертрофия, неровность контуров и относительное прилегание к утолщенной, неоднородной по структуре капсуле сустава. Просматривалось незначительное скопление жидкости в шеечно-капсулярном кармане, причём его форма приобретала распластанный вид, а в просвете определялись нежные облаковидные и зернистые позитивные включения. Наблюдался и со-нографический феномен расширения суставной щели, который возникал в связи с субхондральными морфологическими изменениями и не был связан с продуктивным синовитом (рис. 1). Декомпрессион-ная пункция в этих случаях подтверждала отсутствие большого количества воспалительного экссудата.
Измерения ВКД у 7 из 9 обследованных выявили его умеренное повышение от 50 до 250 мм вод. ст., что, в частности, может рассматриваться как свидетельство нарушения венозного оттока в проксимальном сегменте бедра. Анализ значений ВКД косвенно подтверждает возможность морфологических изменений головки бедра у ряда больных с синовитом, что, по сути, нашло своё отражение при изучении изменений структур сустава при третьей степени глубины поражения. Действительно, по мнению [16], ВКД —
это интегральный показатель, характеризующий в первую очередь локальное состояние кровообращения, где высокие цифры ВКД свидетельствуют о нарушении внутрикостной микроциркуляции и венозном стазе.
В итоге анализа рентгенологических параметров с применением вариационного и непараметрического подходов становится очевидным достоверное (табл. 1) расширение суставной щели, как в прямой проекции, так и в положении Лауэнштейна.
При наличии клиники ярко выраженного артрита (вторая группа) данный симптом косвенно свидетельствовал о выраженном продуктивном процессе и о присутствии воспалительного экссудата. Соног-рафическое исследование при этом выявляло феномен вертикализации лимбуса с визуализацией между лимбусом и капсулой слоя воспалительного экссудата, подтверждая наличие синовита сустава. В то же время, необходимо отметить, что не всегда и не у всех пациентов с первоначальной клиникой синовита расширение суставной щели ассоциировалось с наличием выпота в суставе. Действительно, у пациентов с третьей степенью глубины сонографических реалий видимая на сонографии и на рентгенограмме расширен-
Рисунок1
Эхограммы больного с третьей степенью изменений структур тазобедренного сустава
■ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОСТИКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНОГО ТЕЧЕНИЯ СИНОВИТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Таблица 1
Отличия ширины суставной щели пораженного и здорового суставов в прямой проекции и в положении Лауэнштейна
Таблица 2
Отличия величин эпифизарного индекса пораженного и здорового суставов в прямой проекции и в положении Лауэнштейна
Критерии отличия Критерии отличия
Проекция рангов средних знаков ,„ , , (Вилкоксона) (Стьюдента) дисперсий (Фишера) Проекция знаков рангов средних (Вилкоксона) (Стьюдента) дисперсий (Фишера)
Прямая р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,015 Прямая нет нет нет р < 0,05
Лауэнштейна р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
Лауэнштейна р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
нет
нет
ная суставная щель все же не свидетельствовала о скоплении воспалительного экссудата, что подтверждалось и результатами пункции сустава. Видимо, расширение суставной щели у этих больных было связано не с синовитом, а с начинающимися морфологическими изменениями в субхондральной области головки бедра.
С практической точки зрения, полученные результаты позволяют уточнить показания к лечебной декомпрессии сустава. Манипуляция должна выполняться исходя из комплексной и объективной оценки больного, а именно, при наличии выраженной болевой контрактуры ТС, увеличенной суставной щели, выявленной при рентгенологическом обследовании в двух проекциях, с подтверждением данными сонографии факта увеличения в объёме шеечно-кап-сулярного кармана на стороне поражения. При этом, объективная оценка визуального «феномена» снижения высоты эпифиза должна опираться на расчеты ЭИ, который, по мнению [17, 18], является объективным критерием морфологических изменений головки бедра.
Зрительная оценка снижения высоты эпифиза по данным рентгенологического обследования служит основанием к проведению ряда последовательных действий, таких как определение ЭИ и ЭА с контролем этих параметров по УЗИ. Последовательность действий подразумевает и правильную технику измерений.
В частности, для объективного суждения об истинных значениях ЭИ важен факт выбора проекции, в которой производятся измерения. Оказалось, что ЭИ в прямой проекции определяется менее четко, чем в положении Лауэнштейна. Действительно, отличия ЭИ на стороне поражения и на здоровом суставе в прямой проекции доказательно не просматриваются, и при этом отмечена
дисперсионная неоднородность по Фишеру. -
Напротив, в положении Лауэнштейна отличие ЭИ пораженного и здорового суставов представлено вполне доказательно (табл. 2) и дисперсионной неоднородности при этом не отмечено.
Таким образом, при первоначальном обследовании детей следует ориентироваться в первую очередь на результаты измерений ЭИ в положении Лауэнштейна.
Анализ полученных данных подтверждает так же отмеченные в первоисточниках [11] и в более поздних работах [17] корреляции
величины ЭИ с возрастом обследуемого пациента. И в нашем исследовании, с применением вариационного и непараметрического подходов (табл. 3), отчетливо проявляет себя зависимость между ЭИ и возрастом ребенка. При этом в прямой проекции она оказывается значимой в отношении пораженного и здорового суставов, тогда как в положении Лауэнштейна зависимость весьма отчетливо проявляется в отношении здорового сустава, а вот в отношении пораженного сустава значимых корреляций не выявлено.
Последнее можно, видимо, объяснить тем, что в прямой проекции результаты измерений «зашумле-ны» равномерно распределенной погрешностью, а в проекции Лауэнштейна на здоровой стороне роль фактора роста проявляется более отчетливо, в то время как на пораженном суставе преобладающей оказывается роль фактора патологии. При этом не менее важным нам представляется учесть еще и характерные для детства технические особенности рентгенологического обследования, где качество наблюдений, измерений и диагностики напрямую зависит от правильной укладки пациента.
В частности, при детальном анализе взаимосвязи величин ЭИ и возраста ребенка в положении Ла-уэнштейна у детей младшей возрастной группы отмечены значительные сложности исследования в силу того, что некоторые из детей были излишне перевозбуждёнными, эмоционально лабильными, а порою негативными к осмотру. Конечно, психо-физиологичес-кое состояние заболевшего и болевая контрактура сустава не могли не повлиять негативно на качество наблюдений и измерений. Вполне очевидно, что при исследовании здорового сустава в разных про-
Таблица 3
Корреляция величин эпифизарного индекса больного и здорового суставов с возрастом ребенка в прямой проекции и в положении Лауэнштейна
Коэффициенты корреляции
Проекция Фехнера Спирмэна Кендэла Бравайса-Пирсона
прямая 1 = -0,393 р = -0,460 Т= -0,369 г= -0,543
На здоровой р < 0,005 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
Лауэнштейна 1 = -0,429 р= -0,429 Т= -0,337 г= -0,431
р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
прямая 1 = -0,500 р= -0,462 Т= -0,379 г= -0,497
На больной р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
Лауэнштейна 1 = -0,107 р= -0,097 Т= -0,071 г= -0,153
нет нет нет нет
екциях, как и больного сустава в прямой проекции, когда у пациента болевых ощущений нет, и измерение проводится корректно, корреляционная зависимость проявляет себя вполне убедительно.
Отметим, что в литературе [19] имеются указания и на обусловленность изучаемой патологии асимметрично проявляющейся неравномерностью интенсивности роста, вероятно, имеющей под собою генетические мотивы. И косвенным подтверждением изложенным аргументам о роли фактора неравномерности роста могло бы быть еще и то, что во взаимосвязи с возрастом ребенка асимметрия, выражаемая индексом асимметрии (табл. 4), не выявляется в прямой проекции, а в проекции Лауэнштейна, как с применением вариационного, так и непараметрического подходов, она наблюдается вполне доказательно.
Возможно, что своеобразным триггерным фактором в проявлении феномена асимметрии роста может быть дисплазия ТС у детей, диагностированная в первые месяцы жизни ребенка, однако данная гипотеза требует дальнейших изысканий.
И все же следует еще раз подчеркнуть, что оценивать состояние суставной щели предпочтительней в прямой проекции, тогда как ЭИ вкупе с ЭА оказываются более чувствительными предикторами осложняющегося синовита по данным рентгенографии, полученным в положении Лауэнштейна.
Характерные для данного контингента величины ЭИ и ЭА в распределении по возрастным группам представлены в таблице 5 средними значениями и их ошибками, а для практических целей объективной диагностики указаны еще и границы их толерантного интервала. Отметим, что отличия показателей ЭИ и ЭА, как в попарных сопоставлениях на больной и здоровой конечностях, так и между собою по возрастам, статистически значимы не хуже р < 0,05, чаще достигая р < 0,001, и при этом индекс ЭА контрастирует возрастные особенности данной патологии особенно отчетливо (рис. 2)
В самом деле, у больных детей в возрасте от 2-х до 4-х лет расчетная граница угрозы осложнённого течения синовита по ЭИ оказывается примерно на 3,3 % ниже нижней границы нормы для здорового сустава, оставляя в сомнении интервал от 47,3 % до 50,6 %. А предел риска по параметру ЭА при этом достаточно высок — 12,4 %.
И в целом примечательно, что ЭА у больных младшей возрастной группы превышает ЭА других возрастных групп.
Для возрастного интервала от 5-ти до 7-ми лет, напротив, расчетная критическая граница ЭИ оказывается с небольшим, около 1,7 %, перекрытием внутри толерантного интервала нормы здорового сустава, и предел риска по ЭА при этом оказывается чувствительным уже на грани точности измерений, не превышая 5 %. В этом находит свое отражение не только сложность диагностики для данной возрастной категории, но и более высокий риск осложненного сино-вита у этих детей.
А у детей старше 7 лет граница угрозы осложнённого течения синовита по ЭИ отстоит от нижне-
Таблица 4 Корреляции величин индекса асимметрии эпифизов и возраста ребенка в прямой проекции и в положении Лауэнштейна
Коэффициенты корреляции
Проекция Фехнера Спирмэна Кендэла Бравайса-Пирсона
Прямая f = 0,143 р = 0,069 Т= 0,051 r = 0,083
нет нет нет нет
Лауэнштейна f= -0,286 р= -0,418 Т= -0,310 r= -0,369
p < 0,05 p < 0,002 p < 0,001 p < 0,01
Таблица 5
Величины индексов ЭИ и ЭА (относительные значения, проценты и диагностически-значимые границы толерантного интервала) в распределении по диапазонам возраста (положение Лауэнштейна)
Возраст Показатель
(лет) ЭИ на здоровой ЭИ на больной асимметрия (ЭА)
0,532 ± 0,015 0,444 ± 0,017 0,164 ± 0,023
2-4 53,2 ± 1,5 % 44,4 ± 1,7 % 16,4 ± 2,3 %
N = 50,6-55,8 % low lim = 47,3 % high lim = 12,4 %
0,470 ± 0,017 0,429 ± 0,017 0,082 ± 0,020
5-7 47,0 ± 1,7 % 42,9 ± 1,7 % 8,2 ± 2,0 %
N = 44,1%-49,9 % low lim = 45,8 % high lim = 4,8 %
0,494 ± 0,019 0,414 ± 0,017 0,159 ± 0,033
8-12 49,4 ± 1,9 % 41,4 ± 1,7 % 15,9 ± 3,3 %
N = 46,0%-52,8 % low lim = 44,5 % high lim = 9,9 %
го предела нормы для здорового сустава уже не так далеко, как у младшей группы, оставляя в сомнении интервал примерно 1,5 %, и предел риска по ЭА составляет 9,9 %.
В целом, проведенные исследования показывают, что особенно настороженным должно быть внимание в отношении возможного риска развития ИТСТС в направлении асептического некроза головки бедра у детей в возрасте 5-7 лет. Даже оставаясь в границах нормы ЭИ здорового сустава (44,1-49,9 %), настороженного отношения требует уже преодоление ЭИ пораженного сустава границы 45,8 % и когда ЭИ оказывается выше 5 %.
В то же время, у детей в возрасте от 2-х до 4-х лет, видимо в силу более лабильной реакции на неравномерности роста и на возможные влияния других факторов, снижение ЭИ на стороне поражения ниже границы 50,6 % нормы здорового сустава еще не столь рискованно, пока не преодолена граница 47,3 %, а критичным оказывается преодоление границы асимметрии, где ЭИ становится выше 12,4 %.
Отметим, что сказанное выше вовсе не исключает угрозу осложнений и у детей старше 7-ми лет, где нижняя граница нормы ЭИ составляет 46,0 %, диагностически-значимый порог — 44,5 %, а граница риска по ЭА - 9,9 %.
В качестве примера приводим следующее наблюдение:
Клинический случай: больной М, 6 лет, заболел остро 18.11.15 г. На фоне полного здоровья появи-
■ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОСТИКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНОГО ТЕЧЕНИЯ СИНОВИТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
60
% 30
20
10
Рисунок 2
Средние величины ЭИ и ЭА по возрастным диапазонам (проекция Лауэнштейна)
♦ ЭИ на здоровой —■— ЭИ на больной — асимметрия
-tr'
2-4
5-7
> 7
лись боли, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. Никуда не обращались, суставной синдром прогрессировал, появилась хромота на правую ногу. 20.11.15 г. обратились в МАУЗ ДГКБ № 5, проведен осмотр, выполнена рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции и положении Лауэнштейна. По данным исследования выявлено достоверное снижение высоты эпифиза на стороне поражения на 2 мм в обеих проекциях. Проведена оценка ЭИ и ЭА (рис 3). Госпитализирован в отделение травматологии-ортопедии. Проведено УЗИ обследование, где выявлены структурные изменения. На основании интегральной оценки данных сонографии и рентгенографии ребёнок направлен на МРТ исследование. Обнаружено изменение интенсивности сигнала в субхондральном слое на-ружне-верхней части головки правой бедренной кости (рис. 4) и данные МРТ расценены как ранние признаки остеохондропатии головки бедренной кос-
ти в стадии латентной ишемии. Проведена деком-прессионная пункция правого тазобедренного сустава, УВЧ на область правого тазобедренного сустава, назначен постельный режим на 7 суток. Назначен на месяц строгий охранительный режим в положении вертикализации, а именно — ходить с помощью костылей без опоры на правую конечность. Ребенок осмотрен через месяц. По УЗИ и МРТ патологии нет. Клинически болей нет, объём движений в суставе полный. Выздоровление. Ребёнок взят под диспансерное наблюдение.
Таким образом, проведенные исследования позволяют предложить диагностический алгоритм действий при первоначальном осмотре больного с острым синовитом ТС. Так, диагностика включает проведение рентгенологического обследования сустава в двух проекциях и УЗИ тазобедренных суставов. В случае зримого уменьшения высоты эпифиза головки бедра необходимо рассчитать ЭИ и оценить ЭА.
Рисунок 3
Рентгенография больного М. в прямой проекции и в положении Лаунштейна. Снижение эпифиза головки бедренной кости справа в прямой проекции и в положении Лаунштейна
Рисунок 4
Данные МРТ исследования больного М., ранние признаки асептического некроза головки правого бедра
Ориентируясь на приведенные в таблице 5 предельные величины ЭИ и ЭА и при обнаружении по данным сонографии третьей степени глубины поражения сустава следует предполагать возможное развитие стадии латентной ишемии, как нулевой или превентивной стадии БП. Такие пациенты должны рассматриваться как абсолютно нуждающиеся в срочном МРТ исследовании и изменении протокола лечения. Особое внимание при этом, на наш взгляд, должно быть уделено контингенту детей в возрасте 5-7 лет.
Полученные в ходе настоящего исследования критерии осложнённого течения синовита, конечно же, не претендуют на истину в последней инстанции и не вполне свободны от субъективности трактовок полученных результатов. Но несомненно, что при первоначальном обследовании необходимо придерживаться предложенного порядка действий и анализировать, соответственно, УЗИ с учётом глубины поражения и данные рентгенографии с расчётом ширины суставной щели, ЭИ и ЭА.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Шевцов, В.И. Возможности ранней диагностики остеохондропатии тазобедренного сустава с помощью метода ультрасонографии /Шевцов В.И., Куртов В.М., Менщикова Т.И. //Гений Ортопедии - 1999. - № 3. - С. 9-12.
2. Менщикова, Т.И. Особенности ультразвуковой диагностики начальных проявлений болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей /Менщикова Т.И., Мальцева Л.В. //INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH - 2015. - № 2. - C. 54-58.
■ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОСТИКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНОГО ТЕЧЕНИЯ СИНОВИТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
3. Щекин, О.В. Причины возникновения и ранняя диагностика болезни Легг-Кальве-Пертеса /Щекин О.В., Коломийчук Н.В. /Запорожский медицинский журнал. - 2011. - № 5(13). - С. 86-89.
4. Диагностика остеохондропатии тазобедренного сустава методом двуфотонной абсорбциометрии /Свешников А.А., Макушин В.Д., Тропин В.И., Ральникова С.В. //Гений Ортопедии. - 2002. - № 2. - С. 69-73.
5. Диваков, М.Г. Ранняя ультразвуковая диагностика остеохондропатии головки бедра /Диваков М.Г., Болобошко К.Б. //Новости лучевой диагностики. - 1999. - № 2. - С. 12-13.
6. Юмагузин, У.У. Диагностика и лечение детей с болезнью Пертеса: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Юмагузин У.У. - Уфа, 2009. - 24 с.
7. Стрэнг, Д.Г. Секреты компьютерной томографии. Грудная клетка, живот, таз: пер. с англ. /Стрэнг Д.Г., Догра В. - М.; СПб.: Изд-во «Бином»-Изд-во «Диаген», 2012. - 448 с.
8. Тёпленький, М.П. Хирургическое лечение детей с тяжелыми формами болезни Пертеса /М.П. Тёпленький, Э.М. Парфёнов //Гений Ортопедии. - 2013. - № 1. - С. 32-35.
9. Terjesen, Terje Ultrasound in the Diagnosis and Follow-Up of Transient Synovitis of the Hip /Terjesen Terje, Osthus Petter //J. of Pediat. Orthop. - 1991. - V. 11. - P. 666-681.
10. Modified epiphyseal index for MRI in Legg-Calve-Perthes disease (LCPD) /Y. Kumasaka, K. Harada, H. Watanabe, T. Higashihara, H. Kishi-moto, K. Sakurai, T. Kozuka //Pediat. Radiol. - 1991. - V. 21, Issue 3. - P. 208-210.
11. Маркс, В.О. Ортопедическая диагностика: руководство-справочник /В.О. Маркс. - М.: «Наука и техника», 1978. - С. 512.
12. Чеченова, Ф.В. Эпифизарная дисплазия головок бедер - дисплази Майера: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Ф.В. Чеченова. - М., 2009. - 24 с.
13. Quantitative assessment of synovitis in Legg-Calve-Perthes disease using gadolinium-enhanced MRI /Neal, David C.a,b; O'Brien, Jack C.a,b; Burgess, Jamiea; Jo, Chanheea; Kim, Harry K.W.a,b /Pediat. Orthop B: March. - 2015. - V. 24, Issue 2. - P. 89-94.
14. Уткин, В.А. Статистические технологии в медицинских исследованиях: монография, 2-е изд., испр., доп. /Уткин В.А. - Пятигорск: ГНИИК ФМБА РФ, 2012. - 212 с.
15. Гайдышев, И.П. Анализ и обработка данных: спец. справочник /Гайдышев И.П. - СПб.: Питер, 2001. - 752 с.
16. Макушин, В.Д Динамика внутрикостного давления после высокой остеотомии большеберцовой кости у больных с гонартрозом /Ма-кушин В.Д., Чегуров О.К., Гордиевских Н.И. //Гений Ортопедии. - 2003. - № 4. - С. 101-103.
17. Митина, Ю.Л. Томографическое исследование тазобедренных суставов у детей с врожденным вывихом бедра /Митина Ю.Л., Тепленький М.П. //Гений Ортопедии. - 2003. - № 3. - С. 62-65.
18. The Height-to-Width Index for the Assessment of Femoral Head Deformity Following Osteonecrosis in the Treatment of Developmental Dysplasia /John A. Casaletto, Daniel C. Perry, Anne Foster, Colin E. Bruce /J. Bone Joint Surg. Am. - 2009. - V. 91(12). - P. 2915-2921.
19. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Where Do We Stand Today? A Ten-Year Update /Michael A. Mont, Jeffrey J. Cherian, Rafael J. Sierra, Lynne C. Jones, Jay R. Lieberman /J. Bone Joint Surg. Am. - 2015. - V. 97(19). - P. 1604-1627.
Статья поступила в редакцию 5.02.2016 г.
Шикунова Я.В., Гудков А.В., Слизовский Г.В., Геренг Е.А., Балаганский Д.А.
Сибирский государственный медицинский университет, ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2»,
г. Томск
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ
Цистит является одной из самых распространённых патологий в практике детского уролога.
Цель исследования - выявить особенности этиопатогенеза, морфологии стенки мочевого пузыря при остром бактериальном цистите и оценить эффективность лечения хронического буллёзного цистита у детей. Материал и методы. Проведено исследование на 40 белых крысах. Крысам моделировали острый бактериальный цистит. В группе исследования лечение осуществляли цефтриаксоном. В группе сравнения лечение не проводили. В клиническое исследование вошли 30 детей с хроническим буллёзным циститом. Выполнены ИФА крови и ПЦР мочи на инфекции, цистоскопия с биопсией.
Результаты и обсуждение. При развитии острого бактериального цистита у животных в патологический процесс вовлечены все слои мочевого пузыря. При антибиотикотерапии на 10-е сутки произошла эрадикация микроба, но в стенке мочевого пузыря остались проявления воспаления. У 12 девочек (40 %) был подъём уровня IgM к Ureaplasma ure-alyticum, у 9 девочек (30 %) - к Chlamydia trachomatis, у 9 (30 %) - к Mycoplasma hominis, у 100 % - к ВПГ и ЦМВ. ПЦР мочи выявил в 6 случаях (20 %) наличие Mycoplasma hominis, в 6 (20 %) - Ureaplasma urealyticum. Escherichia coli в би-оптатах была обнаружена у 6 девочек (20 %). В 5 случаях (16,7 %) выявлен Streptococcus viridians, в 4-х (13,3 %) - Staphylococcus saprophyticus, в 2-х (6,7 %) - Enterococcus faecalis, у 3-х девочек (10 %) выявлена микст-инфекция (Escherichia coli + Staphylococcus saprophyticus). В лечение добавлены антибиотики по чувствительности микробов, выявленных при посеве биоптатов, с учётом выявленных инфекций и иммуномодулирующая терапия. За 6 месяцев у 2-х детей (6,7 %) возникли обострения хронического цистита.
Заключение. Подход к диагностике и лечению детей с циститом должен быть комплексным и углубленным. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бактериальный цистит у детей; этиология цистита; экспериментальная модель цистита.
Shikunova Y.V., Gudkov A.V., Slizovskiy G.V., Gereng E.A., Balaganskiy D.A.
Siberian State Medical University, Emergency Care Hospital N 2, Tomsk
PECULIARITIES OF ETIOPATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CYSTITIS IN PAEDIATRIC PATIENTS
Cystitis is one of the most widely spread pathologies in the practice of any paediatric urologist.
