Рентгенологические и клинико-функциональные результаты тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава имплантатами "сфен" Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.728.2-089.843-072-073.75

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ТОТАЛЬНОГО ЦЕМЕНТНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ИМПЛАНТАТАМИ "СФЕН"

Е.Ш. Ломтатидзе, В.Е. Ломтатидзе, С.В. Поцелуйко, Ю.В. Грошев, Н.И. Ким, Д.В. Волченко,

Д.П. Попов, Круглов М.И.

Кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ ВолГМУ

Бедренный компонент цементного эндопро-теза тазобедренного сустава в клиновидной формы, с гладкой полированной поверхностью был впервые применен в 1970 году [4]. Форма клина позволяет передавать нагрузку через цементную мантию на кортикальную кость, преобразуя при этом срезающие напряжения на границе цемент-кость в сжимающие [4, 12]. Чаще всего ножка бедренного компонента изготавливается из нержавеющей стали (Exeter, Hawmedica International), кобальтхроммолибденового сплава (CPT, Zimmer, USA). Реже для изготовления ножек используют материалы на основе титановых сплавов (Ultima TPS и "СФЕН-Ц" Имплант МТ, Россия).

В настоящее время сформирована единая концепция дизайна ножки, в то же время до конца не решена проблема выбора материала для производства имплантата. Современный перечень представленных на мировом рынке эндо-протезов, включает 82 бедренных компонента цементной фиксации, разрешенных для применения [1]. В этом перечне представлены всего 5 ножек из титановых сплавов. Тем не менее, ряд зарубежных и отечественных ученых считает, что возможности титана и его сплавов не исчерпаны [7].

Главным недостатком титановых сплавов является низкая стойкость к абразивному износу в парах трения с цементом и сверхвысокомолекулярным полиэтиленом. Однако, применение высоких технологий, в частности, термоводородной обработки и ионно-вакуумного азотирования [13] позволили создать на основе титановых сплавов эрозионностойкие материалы, реализованные в производстве компонентов эндопротеза тазобедренного сустава цементной фиксации "СФЕН-Ц".

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Рентгенологическая и клинико-функцио-нальная оценка опыта тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава имплпнтатами "СФЕН-Ц".

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндопротезы "СФЕН-Ц" выпускаются фирмой "Имплант МТ" (г.Москва). Эндопротез тазобедренного сустава "СФЕН-Ц" состоит из бедренного и вертлужного компонентов (рис.1).

Рис. 1. Внешний вид эндопротеза тазобедренного сустава "СФЕН-Ц"

В период с января 1999 года по август 2004 года на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии с ВПХ ВолГМУ выполнено 128 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 113 пациентов (68 женщин, 45 мужчин) цементным эндопротезом "СФЕН-Ц".

Средний возраст больных на момент операции составил 65,5 (СО = 12,8 от 21 до 87 лет).

Эндопротезирование преимущественно выполнялось по поводу первичного деформирующего артроза тазобедренного сустава (табл. 1).

Пациенты, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде были распределены согласно категориям СИагп1еу (табл. 2) [4].

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологиям

Диагноз Количество

больных

Диспластический коксартроз 10

Первичный деформирующий коксартороз 31

Посттравматический коксартроз 3

Окончание табл. 1

Диагноз Количество

больных

Посттравматический асептический нек-

роз головки бедренной кости 5

Идиопатический асептический некроз

головки бедренной кости 11

Болезни Бехтерева 4

Ревматоидный артрит 18

Ложный сустав шейки бедренной кости 5

Перелом шейки бедренной кости 22

Центральный вывих бедра 1

Перелом вертлужной впадины 2

Нестабильность эндопротеза Мура-Цито 1

Таблица 2

Распределение больных по категориям Merle d'Aubigne и Postel в модификации Charnley

Категория Charnley

До операции

На момент осмотра

А В С

А В С

Количество эндопроте-зирований

81 30 17

68 14 12

Боль

2,6 2,5 2,3

5,5 5,5 5,4

Функция

2,5 2,2 2,1

5,3 5,1 5,1

Объем движений

2,8 2,7 2,1

5,4 5,1 5,0

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операции эндопротезирования тазобедренного сустава выполнялись в положении больного на боку, под общей анестезией 69 пациентам, комбинированной общей и спинномозговой - 32,

перидуральной - 12. Все операции выполнены из наружного доступа Гардинга.

Для профилактики инфекционных осложнений использовались антибиотики цефалоспори-нового ряда (цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза и две следующие дозы по 750 мг с интервалом 8 часов) и 1г порошкообразного гентамицина в костный цемент.

Профилактика тромбоэмболии и тромбоза глубоких вен заключалась в ранней мобилизации больных, эластичном бинтовании нижних конечностей, возвышенном положении оперированной конечности на шине Белера, назначении антикоагулянтов (эноксапарин 40 мг ежедневно до мобилизации больного). На 2-е сутки больным разрешалось сидеть, на 3-и - ходить с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка результатов проводилась в сроки через 3, 6, 12 месяцев после операции, далее ежегодно.

Оценка функциональных результатов проводилась по системам Merle d'Aubigne^ и Postel в модификации Charnley [4] и Harris [9]. Оценивались следующие критерии: боль, функция, объем движений до и после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Рентгенологическая оценка цементной техники проводилась по системе Barrack [2, 6], включающей 4 категории А, В, С и D.

Оценка динамики рентгенологической плотности на границах металл-цемент, цемент-кость проводилась по системе Gruen в 7 зонах, вокруг ножки эндопротеза [5]. Состояние ацетабулярного компонента оценивалось по DeLee и Charnley [4] (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенологическая оценка: а - бедренного компонента по Gruen; б - ацетабулярного компонента по DeLee и Charnley

б

Средний срок наблюдений составил 20,3± ±10,8 мес. (от 3 до 48 мес.). Отдаленные результаты изучены у 87 из 113 пациентов. Четверо больных умерли в течение первых 2-х лет по причинам не связанным с операцией эндопроте-зирования.

Функциональная оценка

На момент осмотра 73 (I группа) из 87 пациентов были социально реабилитированы, бытовая и трудовая активность восстановлена на удовлетворяющем их уровне.

Средние показатели боли, функции и объема движений по системе СИагп!еу для этой группы были 5,6/5,2/5,3 (табл. 3), соответственно, по Харрису - 94,7 балла.

Активность остальных 14 пациентов (II группа) была ограничена, 7 из них большую часть времени вынуждены занимать сидячее положение, одна передвигается в кресле - каталке. Боль, функция и объем движений в среднем по СИагп!еу составили 5,1/4,1/4,1, по Харрису - 69,7 балла.

Рентгенологическая оценка

Оценивались рентгенограммы оперированного сустава в прямой и аксиальных проекциях у 87 из 113 пациентов.

"Проседание" ножки оценивалось в очаге рентгенологического просветления зоны 1 измерением в краниальном направлении расстояния от плеча ножки эндопротеза до цементной мантии [4].

На момент проведения исследования явных признаков остеолиза вокруг ножки эндопротеза ни у одного из 87 пациентов обнаружено не было.

Осложнения

Из установленных 128 эндопротезов, у трех больных развился вывих в раннем послеоперационном периоде.

В двух случаях из-за неправильного угла установки чашки (угол наклона 50-55°), что в раннем послеоперационном периоде привело к вывиху бедренного компонента. Учитывая возможность повторения вывихов из-за чрезмерно вертикальной позиции чашки, в раннем послеоперационном периоде (4-5 дней) у двух больных произведена переустановка ацетабулярно-го компонента под углом наклона 40-45°. В последующем у этих больных эпизодов вывихов не было.

Таблица 3

Оценка функциональных результатов

Merle d'Aubigne" и Postel в модификации Charnley Оценка по Харрису

Группы Количество больных Боль Функция Объем движений

I II 73 14 5,6 5,1 5,2 4,1 5,3 4,1 94,7 69,7

Третий больной (42 лет, рост 185 см, вес 115 кг, склонный к алкоголизму) был оперирован по поводу неправильно сросшегося переломо-вывиха вертлужной впадины, разгибательной контрактуры тазобедренного сустава. От ревизионной операции больной отказался. С пациентом проводились занятия ЛФК. Через 3 года вывихов у данного пациента не наблюдалось.

На момент осмотра миграция чашки была выявлена у одной пациентки, 38 лет после билатеральной артропластики, через 4 месяца после операции развилась глубокая инфекция в области одного из эндопротезов. Установка этого эн-допротеза выполнялась в несколько этапов с предварительным низведением бедра на скелетном вытяжении и в аппарате наружной фиксации. Через 1,5 года эндопротез удален.

Тотальное цементное эндопротезирование позволяет успешно восстановить функцию тазобедренного сустава и купировать болевой синдром. Опытом поколений хирургов-ортопедов выработаны стандартные методы оценки качества эндопротеза (износостойкость - "выживаемость", материал, из которого он изготовлен, поверхностное покрытие, трибологические свойства, геометрия протеза). Данную информацию можно почерпнуть из специальных журналов и ежегодных национальных регистров развитых стран. Эти публикации отражают "выживаемость" им-плантатов, (износостойкость), клинико-рентгено-логическую оценку их состояния, количество ревизионных и повторных эндопротезирований, результатов биомеханических исследований удаленных эндопротезов [8, 10, 11, 14]. Наиболее признанными оценками состояния имплантата тазобедренного сустава являются системы DeLee и Charnley, Gruen, Харриса. Существуют методики и других авторов, которые скорректированы с вышеуказанными системами.

Полученные нами пятилетние результаты применения цементных имплантатов "СФЕН-Ц" не уступают данным зарубежных авторов по использованию эндопротезов с бедренным компонентом в форме клина (Exeter) [4, 12]. Данные контрольных рентгенограмм позволяют предположить, что дистальная миграция бедренного компонента эндопротеза "СФЕН-Ц" происходит на границе "имплантат - цемент". Кроме того, у пациентов с рентгенологическими признаками проседания ножки в ранние сроки после операции отмечена удовлетворительная функция оперированной конечности в пятилетний период.

Изучая национальные регистры западных стран, мы пришли к выводу, что внедрению новой конструкции в широкую практику должно предшествовать предварительное, контролируемое исследование в течение 2-5 и более лет.

12

2004

И только после получения предварительных, благоприятных результатов их исследование должно продолжаться на большом материале в специализированных клиниках. Дальше, прошедший такую проверку имплантат находит применение в широкой практике. Именно такой способ рентабелен для общества и государства. Наш пятилетний план внедрения данного вида эндопротеза предполагал именно эту ситуацию [8, 11, 15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Клинические наблюдения не выявили признаков нестабильности, требующих ревизионного эндопротезирования, в том числе, у относительно молодых пациентов с высокой бытовой и трудовой активностью.

2. Полученные клинические результаты (5-ти летний период) эндопротезирования тазобедренного сустава отечественными эндопротезами "СФЕН-Ц" показали их высокую надежность, обусловленную оптимальным дизайном, прочностью, коррозионной стойкостью материалов, созданных на основе титановых сплавов с использованием высоких технологий.

3. Рентгенологическое исследование не выявило признаков износа полиэтиленовых чашек и остеолиза в области вертлужной впадины и проксимального отдела бедра.

ЛИТЕРАТУРА

1. Загородний Н.В. // Клиническая геронтология. -

2001. - № 3-4. - С. 30-34.

2. Alfaro-Adrian H, Gill H.S., Murray D.W. // J. Bone Jt Surg. - 1999. - Vol. 81. - № 1. P. 130-134.

3. Alfaro-Adrian J, Gill HS, Murray DW. // J Arthroplasty 2001. - Vol. 16. - Р. 598-606.

4. Barrack R.L., Murloy R.D. Jr, Harris W.H. // J. Bone Joint Surg. - 1992. - Vol. 74-B. - P. 385-389.

5. Bowditch M., Villar R. // J. Bone Jt Surg. - 2001. -Vol. 83B. - № 5. - P. 680-685.

6. Chambers I.R., Fender D., McCaskie A. W, et al. // J. Bone Jt Surg. - 2001. - Vol. 83-B. - P. 838-842.

7. Eingartner C., Volkmann R., Kummel K, Weller S. // Swiss Surg. - 1997. - № 3. P. 49-54.

8. Grigoris P., Hamblen D. // The control of new prosthetic implants. J Bone Joint Surg (Br). - 1998. - Vol. 80-B. -Р. 941-943.

9. Harris W.H. // J. Bone Jt Surg. - 1969. - Vol. 51A. № 4. - P. 737-755.

10. Iwase Т., Wingstrand I., Persson M. B, et al. // The ScanHip total arthroplasty. // Acta Orthop Scand. -

2002. - Vol. 73 (1). - Р. 54-59.

11. Karrholm J. // Acta Orthop Scand. - 2003. -Vol. 74 (1). - Р. 1-3.

12. Lee A.J.C. (ed.). Interfaces in total hip arthroplasty. Berlin, etc: Springer Verlag. - 1999. - P. 11-19. Learmonth ID.

13. Meek R.M.D., I. Michos, Grigoris P., Hamblen D.L. // International Orthopaedics (SICOT). - 2002. - Vol. 26. -Р. 356-360.

14. Ornstein E. // Acta Orthop Scand. - 2002. - Vol. 73. Supplementum 306. - Р. 9-24.

15. Soderman P., Malchau H, Herberts P., et al. // Acta Orthop Scand. - 2001. - Vol. 72 (2). - Р. 113-119.

Lomtatidze E.Sh., Lomtatidze V.E., Potzelujko S.V., Groshev Yu.V., Kim N.I., Volchenko D.V., Popov D.P., Kruglov M.I. X-ray and clinical functional results of total hip arthroplasty by SFEN implants // Vestnik of Volgograd state medical University. - 2004. - № 12. - P. 7—73.

This study evaluates the results after total hip arthroplasty (prothesis "SFEN"). In our hospital in a 5-years period (1999-2004) were treated operatively (total hip arthroplasty) 113 patients with different pathology of the hip. We followed the patients clinically and radiographically for at 5 year. Most patients had complete or nearly complete relief of pain. Satisfactory function was achieved in 80 % patients. More then 80 % patients considered their activity to be normal. In 3 patients (2.3 %) was noted hip luxation, 1 could be treated by closed and 2 by open reduction. Reccurent dislocation was found in one of these 3 patients. Based on the results our study we recommended total hip arthroplasty (by "SFEN") as a method of the choise for treatment different pathologies of the hip.

УДК 616.61 -085.357:616.351 -006.6:616.718.19-089.883

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ УРОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ЭВИСЦИРАЦИИ ТАЗА

В.Ф. Касаткин, С.В. Круглов, А.Ю. Максимов, А.Д. Орешкина

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ

У больных после хирургического лечения рака прямой кишки с эвисцирацией таза встает задача выполнения мочевого резервуара из кишки [3, 5]. В ранний послеоперационный период у данного контингента пациентов, особенно у женщин, распространенно такое осложнение как недержание мочи [1, 2]. Для коррекции нарушений

уродинамики, ведущих к недержанию мочи, у женщин после операции разумным видится применение местных форм эстрогенов. Целесообразность местного введения эстрогенов обоснована тем, что женские половые гормоны включаются в уретральный механизм удерживания мочи, так как гормонотерапия восстанавливает соотноше-