CC BY
31
МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ - В ПРАКТИКУ
© Старевская С.В., 2015
С.В. Старевская
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ОСЛОЖНЕННЫХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
НИИ пульмонологии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, СПбГБУЗ ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса, Санкт-Петербург, РФ
Starevskaya S.V.
RADIOLOGICAL, ENDOSCOPIC, AND FUNCTIONAL DISORDERS IN CHILDREN WITH RESPIRATORY DISEASES COMPLICATED BY RESPIRATORY INSUFFICIENCY
Research Institute of Pulmonology, Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University; Rauhfus Children's City Hospital № 19, Saint-Petersburg, Russia
Обследованы 305 детей с заболеваниями органов дыхания, осложненных дыхательной недостаточностью (ДН). Через 3—17 лет 45% пациентов продолжали наблюдаться и имели хроническую ДН (ХДН), 53% не имели клинических симптомов заболевания, но сохраняли гиперреактивность бронхов. Рентгенологически чаще отмечались повышенная воздушность легких с нарастанием эмфизематозных и фиброзных изменений при ХДН. У 94% пациентов эндоскопически выявлялись катаральные изменения слизистой оболочки бронхов: при острой ДН — нейтрофильное воспаление и вторичное нарушение мукоцилиарного клиренса, при ХДН — выраженная метаплазия и дистрофия мерцательного эпителия на фоне лимфоцитарно-эозинофильного воспаления. При проведении комплексного исследования функции внешнего дыхания у 2/з пациентов выявлены обструктивные нарушения бронхиальной проходимости с увеличением остаточного объема легких.
Ключевые слова: дети, дыхательная недостаточность, бронхоскопия, лучевая диагностика, функция внешнего дыхания, морфологические изменения слизистой оболочки бронхов.
305 children with respiratory diseases complicated by respiratory insufficiency (RI) were examined. 3 to 17 years after the initiation of the disease 45% of them were still under observation and had chronic RI (CRI); 53% had no clinical symptoms of disease, but had kept with bronchial hyperreactivity. Elevated airiness of the lungs with increasing emphysematous and fibrotic changes in CRI was rather frequently seen radiologically. Catarrhal changes in mucous membrane of bronchi was revealed endoscopically in 94% of patients, such as neutrophilic inflammation and secon-
36
Контактная информация: Старевская Светлана Валерьевна - к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории бронхологии и эндоскопической хирургии отдела хирургии легких ПСПбГМУ НИИП, зав. отделением пульмонологии СПбГБУЗ ДГБ № 19 Адрес: Россия 191014, г. Санкт-Петербург, Лиговский пр., 8 Тел.: (812) 578-75-40, E-mail: [email protected] Статья поступила 30.03.15, принята к печати 24.06.15.
Contact Information:
Starevskaya Svetlana Valeryevna - Ph.D., Senior Researcher with the Laboratory of Bronchology and Endoscopic Surgery of the Department of Thoracic Surgery of the Research Institute of Pulmonology, Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University; Head of the Department of Pulmonology of Rauhfus Children's City Hospital № 19 Address: Russia, 191014 Saint-Petersburg, Ligovsky prospect, 8 Tel.: (812) 578-75-40, E-mail: [email protected] The article received 30.03.15, accepted for publication 24.06.15.
dary disorder of mucociliary clearance in acute RI; and expressed metaplasia and dystrophy of ciliated epithelium on the background of lymphocytic and eosinophilic inflammation in CRI. Obstructive disorders of bronchial permeability coupled with increasing residual lung volume were detected during complex research of external respiration in 2/3 of patients.
Keywords: children, respiratory insufficiency, bronchoscopy, radiodiagnostics, external respiration, morphological changes in mucous membrane of bronchi.
Заболевания органов дыхания занимают ведущее место в структуре детской заболеваемости и являются основной и/или конкурирующей причиной смертности детей первых лет жизни [1, 2]. Болезни респираторного тракта представляют значительные диагностические трудности, обусловленные неспецифичностью и однотипностью клинико-рентгенологических симптомов при различных по существу заболеваниях, что свидетельствует о важности проблемы и необходимости улучшения методов диагностики, лечения и профилактики бронхолегочных заболеваний.
Дыхательная недостаточность (ДН) является тяжелым осложнением заболеваний органов дыхания, которое развивается вследствие неэффективного газообмена, нарушения вентиляционной функции легких или при комбинации этих процессов [3-6]. Ранняя диагностика формы ДН с целью эффективной коррекции газообмена остается важной проблемой в лечении заболеваний респираторного тракта у детей. Решение этой задачи наиболее актуально для детей раннего возраста в связи с анатомическими особенностями дыхательных путей, которые во многом определяют степень выраженности ДН.
Диагностическая бронхоскопия при заболеваниях легких, осложненных ДН, зарекомендовала себя информативным методом исследования, обеспечивающим возможность оценить состояние трахеобронхиального дерева, выявить обструктивные нарушения в трахее и бронхах, оценить характер воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов и состояние муко-цилиарной системы с помощью дополнительных методов исследования биологического материала (бронхосмыв и браш-биопсия слизистой оболочки трахеобронхиального дерева), степень выраженности мукостаза и другие патологические состояния [7-16]. Однако сравнительная оценка эндоскопических, рентгенологических и функциональных нарушений у детей с заболеваниями легких, осложненных ДН, остается недостаточно изученной, что затягивает процесс постановки правильного диагноза, назначения патогенетического лечения и увеличивает процент хронизации заболеваний и летальности пациентов.
Цель исследования: выявить диагностические и лечебные возможности бронхофиброско-пии, определить рентгенологические и функциональные особенности у детей с заболеваниями легких, осложненных ДН.
Материалы и методы исследования
Клиническая характеристика включенных в исследование больных детей. В исследование, проведенное с 2000 по 2014 гг., включены 305 детей в возрасте от 1 суток до 18 лет с заболеваниями органов дыхания, осложненных ДН (острой и хронической) разной степени выраженности. Основную часть анализируемой группы составили дети раннего возраста (45%). Среди обследованных детей абсолютное количество мальчиков (170 ребенка, 57%) превышает количество девочек (135 детей, 43%). Острая ДН II-III степени отмечалась у 228 детей (75% от общего числа): у всех новорожденных детей (89), у 70% детей раннего детства (96) и у половины детей школьно-дошкольного возраста (43). Хроническая ДН (ХДН) отмечалась у 77 детей (25%): I степени - у 48 детей (15,7%), из них у 29 детей раннего возраста (21%) и 19 детей школьно-дошкольного возраста (24%); II степени - у 28 детей (9%), из них у 12 детей раннего возраста (9%) и у 16 детей школьно-дошкольного возраста (20%); III степени - у одного ребенка (0,33%) школьно-дошкольного возраста (1,27%).
К линико-инстру ментальные исследования детей. После первичного осмотра в ОРИТ и отделениях больниц всем детям исследуемой группы было проведено определение степени ДН (КОС, транскутан-но сатурация О2 - SaÖ2) и рентгенологическое исследование с помощью аппаратуры Swissray ddRFormula Plus, Siemens Polymobil Plus, Siemens Somatom 16. Степень тяжести ДН устанавливали в соответствии с унифицированной классификацией С.Н. Авдеева [3]. Клинически ДН характеризовалась обструктив-ным синдромом, наличием сухих гудящих и свистящих хрипов, рентгенологически - вздутием легочной паренхимы, ХДН - отклонениями при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД).
Детям школьного возраста выполняли комплексное исследование ФВД (импульсная осциллометрия, спирометрия, бодиплетизмография, диффузионная способность легких) на аппаратуре фирмы JAEGER (Германия): Master Screen IOS (MS-IOS) digital, MS-PFT (analyzer unit), MS-Body.
Всем детям исследованной группы была проведена бронхофиброскопия. Для проведения исследований использовали современные гибкие фибро- и видеоэндоскопы, с возможностью выбора диаметра вводимой рабочей части в зависимости от возраста пациента. В случае необходимости проведения исследований с контролируемой вентиляцией легких применяли детский ригидный бронхоскоп. Наличие мобильной эндо-
37
Нозологические формы заболеваний органов дыхания обследованных детей
Нозологические формы Число детей
новорожденные (0-28 суток) 89 детей ранний возраст (29 суток-3 года) 137 детей школьно-дошкольный возраст (3-18 лет) 79 детей
Синдром дыхательных расстройств 8 0 0
Трахеобронхит, обструктивный бронхит, бронхиолит 14 29 7
Пневмония с ателектазами 8 18 17
Инородные тела дыхательных путей 0 9 2
Ожоговые травмы органов дыхания 0 1 9
Пневмоторакс 0 0 3
Бронхолегочная дисплазия 12 32 0
Облитерирующий бронхиолит 0 8 29
Наследственно- детерминированные заболевания органов дыхания* 4 4 3
Бронхиальная астма тяжелого течения 0 0 2
Интерстициальные заболевания легких** 0 0 3
Пороки развития верхних дыхательных путей 19 29 0
Пороки развития нижних дыхательных путей 24 25 4
*Синдром Зиверта-Картагенера, муковисцидоз, первичная цилиарная недостаточность, дефицит а^антитрипсина; **гистиоцитоз Х, лейомиоматоз, саркоидоз.
скопической стойки с полным набором инструментов и аппаратуры позволяло выполнять манипуляции в отделении реанимации, в операционных (в ходе оперативного вмешательства), перевязочных.
Забор материала (бронхиальный смыв) производили в стандартные стерильные одноразовые мукосей-фы. Также проводили забор материала по методике бронхоальвеолярного лаважа.
Детям с заболеваниями легких, осложненных ДН, в период стабилизации процесса или реконвалес-ценции и с ХДН в период ремиссии заболевания проводили оценку мукоцилиарного аппарата посредством браш-биопсии слизистой бронхов и/или слизистой оболочки носа в первые 5-15 мин после забора материала в мазках. Для проведения эндобронхиальной браш-биопсии использовали одноразовые цитологические щетки.
Браш-биоптаты слизистой оболочки бронхов и носа исследовали методом прижизненной телевизионной микроскопии (цветная цифровая камера RGB ММС-31С12-М-ММ, 1/2» prosean, 2048х1536 с ПК и ПО ММС ММ) и проведением морфометрии с помощью высокоразрешающего микроскопа и специально созданной компьютерной программы.
В нативном материале проводили морфометрию ресничек (длина реснички, ее форма) и изучали двигательные нарушения (синхронность движения, средняя частота и продолжительность двигательной активности).
Далее проводили цитологическое исследование клеточного материала в мазках, приготовлен-
ных после центрифугирования методом жидкостной цитологии и окрашенных гематоксилином Гарриса по Паппаниколау, эозином-метиленовым синим по Май-Грюнвальду, по Грамму и по Цилю-Нильсону. Оценивали метаплазию бронхиального эпителия, дистрофические изменения и характер воспаления, в сравнении с усредненными цитологическими показателями нормы бронхоцитограммы (альвеолярные макрофаги 87,5%; эозинофилы 1,6%; лимфоциты 3,5%; нейтрофилы 4%) [17]. При выраженных мор-фометрических изменениях и двигательных нарушениях проводили электронную микроскопию материала в лаборатории структурной и функциональной протеомики ФГБУ «НИИ гриппа» МЗСР РФ, Санкт-Петербург.
Результаты и их обсуждение
Формы ДН у детей разных возрастных групп. В ходе исследования были обследованы 305 детей (135 девочек, 170 мальчиков) с заболеваниями легких (табл. 1), осложненными острой и хронической ДН (рис. 1). Все дети с острой ДН находились в ОРИТ. Практически вся группа пациентов с ХДН получала лечение в условиях отделения, исключение составили 2 детей (с мио-патией и вторичным бронхитом).
У всех детей периода новорожденности отмечалась острая ДН в результате обструкции верхних дыхательных путей (91%). Исключение составили дети с респираторным дистресс-синдромом, у которых отмечалась паренхима-
38
Наличие обструктивного синдрома у обследованных детей
Обструктивный синдром Количество обследованных детей
новорожденные (0—1 мес) 89 детей ранний возраст (1 мес—3 года) 137 детей школьно-дошкольный возраст (3—18 лет) 79 детей всего
Отсутствует 16 19 10 45
Инспираторный 5 21 0 26
Экспираторный 17 62 36 115
Смешанного типа 51 35 33 119
Детей в группе 89 137 79 305
100 п 90 ^ 80 , 70 § 60-о 50
ä 40 ET 30 20 10
8,76
21,17
100 70,07
54,43
Новорожденные
Ранний возраст
Школьно-дошкольный возраст
Рис. 1. Степень ДН у детей разных возрастных групп.
- острая ДН, | - хроническая ДН I степени, | - хроническая ДН II степени, | - хроническая ДН III степени.
тозная ДН (9%). В группе детей раннего возраста и большей части школьно-дошкольного возраста также отмечалась ДН в результате обструкции нижних дыхательных путей (98%), исключение составила группа детей (из них 3 подростка) с диссеминированными заболеваниями легких (саркоидоз, лейомиоматоз, гистиоцитоз Х, гиперсенситивный пневмонит), где преобладала паренхиматозная ДН (2%). У детей с ожоговой травмой ДН была смешанной.
Клинико-рентгенологические особенности заболеваний легких, осложненных ДН, в разные возрастные периоды. Степень ДН во всех возрастных группах определял обструктивный синдром, который отмечался у 260 детей (85%) и отсутствовал только у 45 обследованных детей (15%) (табл. 2).
В периоде новорожденности достоверно чаще отмечался обструктивный синдром смешанного типа (57,3%, р<0,05), экспираторный тип обструктивного синдрома (нижних дыхательных путей) преобладал у детей раннего (45%) и школьно-дошкольного (46%) возраста, но различия между группами оказались недостоверными. Среди возрастных групп у детей раннего возраста достоверно чаще встречался обструк-тивный синдром инспираторного типа (верхних дыхательных путей) (р<0,001).
При оценке рентгенологических изменений у детей разных возрастных групп достоверных различий выявлено не было.
Нормальная воздушность отмечена только у 7 детей (2,3%) периода новорожденности. Повышенная воздушность выявлена у 191 ребенка (63%) и преобладала во всех возрастных группах (чаще в периоде раннего возраста - 75%),
но достоверности различия выявлено не было. Пониженная воздушность (ателекатзы, дис-те-лектазы, инфильтрация) отмечалась у 102 детей (33%), чаще у детей школьно-дошкольного возраста с острой патологией органов дыхания (43%). Асимметричная воздушность отмечалась у 4 детей с пневмотораксами (1,3%): у 2 - с посттравматическими и у 2 - со спонтанными. Неравномерная воздушность легких была выявлена у ребенка в структуре сочетанной автотравмы. Повышенная воздушность достоверно чаще отмечалась у детей с пороками верхних дыхательных путей, пониженная воздушность - в группах детей раннего и школьно-дошкольного возраста с острой ДН.
Была проведена оценка легочного рисунка на рентгенограммах детей с ДН (рис. 2). Наиболее часто легочный рисунок представлялся усиленным - у 239 детей (79%). У новорожденных достоверно чаще (76,4%, р<0,001) отмечалось усиление легочного рисунка за счет смешанного интерстициально-сосудистого компонента. У 29% детей школьно-дошкольного возраста достоверно чаще по сравнению с другими возрастными группами легочный рисунок был обеднен за счет нарастания эмфизематозных изменений.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Г1 шш 28,95
II 85,4 71,05
20,22
Новорожденные
Ранний возраст
Школьно-дошкольный возраст
Рис. 2. Изменения легочного рисунка у детей разных возрастных групп.
- в норме, | - усилен, - обеднен.
6 пациентам с острой ДН периода ново-рожденности и 44 пациентам с хроническими заболеваниями легких старших возрастных групп, осложненными ДН, было выполнено компьютерно-томографическое (КТ) исследование легких. Анализ результатов КТ 6 новорожденных детей с заболеваниями легких, осложненными ДН, показал, что у пациентов на фоне негомогенности вентиляции достоверно
0
39
чаще встречались эмфизематозные изменения (р<0,001).
Оценка результатов КТ детей с ХДН показала, что у пациентов достоверно чаще - в 59% случаев - встречались эмфизема с пневмофибро-зом и воздушными ловушками (р<0,001) (рис. 3), которые выявлялись при проведении экспираторного сканирования во время исследования у детей с 3-летнего возраста.
Проведение бронхоскопии детям с заболеваниями легких, осложненными ДН. Всем 305 детям исследуемой группы было проведено брон-хофиброскопическое исследование, показанием к которому были подозрения на пороки развития респираторного тракта и аспирацию пищи (стри-дорозное дыхание, необходимость коррекции воздухопроведения при нормальной диффузионной способности легких, усиление дыхательных шумов, связанных с приемом пищи), выявленные на рентгенограммах участки пониженной и/ или неравномерной воздушности легких, подозрения на инородные тела, неэффективности дренажной функции легких (мукостаз) с лечеб-но-санационной целью при муковисцидозе, первичной цилиарной недостаточности, иммунодефиците.
Из особенностей показаний к бронхофибро-скопии у новорожденных и детей первого года жизни следует выделить: приступы асфиксии, связанные с кормлением, поперхивание во время еды с приступами кашля, срыгивание полным ртом, «сливание» пищи через носовые ходы, невозможность самостоятельного дыхания без интубационной трубки при достаточной оксиге-нации артериальной крови.
Во время бронхоскопических исследований наиболее часто выявлялись диффузные катаральные изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов (94%) с преимущественно слизистой гиперсекрецией (74%). Эти воспалительные изменения обусловлены анатомо-физиологичес-кими особенностями респираторного тракта детей раннего возраста. Исключение составляли дети с ожоговой травмой, где отмечены более глубокие поражения слизистой оболочки с
гнойно-некротическим секретом в дыхательных путях, и дети с муковисцидозом, для которых характерно наличие вязкой гнойной мокроты.
Оценка эндоскопических изменений при острой и хронической ДН проводилась в группах раннего (137 детей) и школьно-дошкольного возраста (79 пациентов). При оценке эндоскопических изменений в группе детей раннего и школьно-дошкольного возраста выраженный эндобронхит со слизистой гиперсекрецией встречался достоверно чаще при острой ДН.
При сравнении результатов у детей раннего и школьно-дошкольного возрастов эндоскопические и рентгенологические изменения оказались идентичными за исключением нарастания эмфизематозных изменений при ХДН у детей старшей возрастной группы.
Характер воспаления слизистой оболочки бронхов и состояние мукоцилиарного транспорта у детей с заболеваниями органов дыхания, осложненными ДН. Во время проведения бронхоскопического исследования детям с затяжным и осложненным течением острых заболеваний и тяжелым течением хронических была выполнена браш-биопсия слизистой оболочки бронхов с дальнейшим изучением характера воспалительных изменений и состояния мукоцилиарной системы. Анализируя результаты проведенного исследования, необходимо отметить, что у детей с острыми заболеваниями органов дыхания чаще выявляются нейтрофиль-ное воспаление слизистой оболочки бронхов, метаплазия мерцательного эпителия и морфологические изменения цилиарного аппарата нехарактерны, в отличие от дистрофических изменений, которые выявлены у всех пациентов. Вторичные двигательные нарушения и снижение количества ресничек отмечались у половины пациентов с острыми заболеваниями легких, осложненных ДН.
У детей с хроническими заболеваниями легких чаще отмечалось лимфоцитарно-эози-нофильное воспаление слизистой оболочки бронхов, характерны выраженная метаплазия и дистрофия мерцательного эпителия (рис. 4). Патология цилиарного аппарата в общей группе выражена незначительно, но определилась группа детей (10%) с первичными двигательными нарушениями (полным отсутствием подвижности ресничек). Впервые диагностирована «первичная цилиарная дискинезия», в дальнейшем подтвержденная результатами электронной микроскопии и генетического обследования.
Результаты комплексного исследования функции внешнего дыхания у детей от 7 до 17 лет. В ходе исследования 68 детям в возрасте от 7 до 17 лет (86% от общего числа пациентов группы, средний возраст 13,3±2,5 года) было проведено комплексное исследование ФВД, которое включало спирометрию, импульсную осциллометрию, общую бодиплетизмографию, определение диффузионной способности легких.
40
Эозинофильное воспаление
Лимфоцитарное воспаление
Нейтрофильное воспаление
Эозинофильное воспаление
Лимфоцитарное воспаление
Нейтрофильное воспаление
20 40 60 80 Частота, %
100
20
40 60 Частота, %
80
100
Рис. 4. Характер воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов и степень их выраженности при острых (а) и хронических (б) заболеваниях органов дыхания, осложненных ДН.
- отсутствует воспаление, | - умеренно выраженное,
- выраженное, | - значительно выраженное воспаление.
Нормальные скоростные показатели при спирометрии отмечались у 25 детей (37%) исследуемой группы. Нарушения проходимости дыхательных путей выявлены у 37 детей (54,4%), а снижение жизненной емкости легких отмечалось у 9 детей (13%).
Нормальные показатели импульсной осцил-лометрии отмечались у половины детей (34 ребенка, 50%), у 1/3 детей (23 ребенка, 34%) параметры уложились в условную норму.
Изучая показатели остаточного объема легких (ООЛ), было выявлено, что увеличение ООЛ отмечалось у половины детей (33 ребенка, 48,5%), косвенные признаки гиперинфляции - у 44 детей (65%). Диффузионная способность легких (ДСЛ) в пределах нормальных величин
отмечалась у 30 детей (44%), у остальных 33 -условная норма (49%), сниженные показатели были у 5 детей (7%).
При проведении общей бодиплетизмогра-фии (ОПГ) нормальные показатели были у 1/4 детей (17 детей, 25%), обструктивные нарушения выявлены у 45 детей (66%), рестриктивные нарушения - у 6 детей (9%), у 5 из них отмечалось снижение ДСЛ (табл. 3).
Анализ проведенного исследования показывает, что только у 1/3 детей показатели были приближены к норме. Остальные имели различные нарушения параметров ФВД, основными изменениями были обструктивные нарушения (66%), косвенные признаки гиперинфляции (65%) и увеличение ООЛ (49%). Рестриктивные изменения были выявлены у 6 детей школьного возраста.
Необходимо отметить, что ОПГ является наиболее чувствительным методом обследования ФВД у детей, а импульсная осциллометрия у детей школьного возраста проявила себя как наименее информативный метод исследования.
Результаты наблюдения за детьми с заболеваниями легких, осложненными ДН, в динамике. После первичного обследования дети наблюдались и обследовались в течение 3-17 лет. За время наблюдения была изучена зависимость исходов заболевания от типа обструктив-ного синдрома, определяющего ДН. 163 ребенка (53,4%), которые не сформировали в дальнейшем хронические заболевания легких и пульмонологами не наблюдались, в 35% случаев имели обструктивный синдром экспираторного типа, в 27% случаев - смешанного типа и в 25% - не имели обструктивного синдрома. Наблюдались с ХДН в дальнейшем 136 детей (45,6%): 77 уже имели на время первичного обследования ХДН, а 59 детей сформировали ХДН. В группе детей, сформировавших ДН, чаще отмечалась смешанная одышка (51,5%), но различия оказались
а
б
Таблица 3
Результаты ОПГ в группе детей школьного возраста
Возраст, годы Количество детей ОПГ в норме ОПГ обструктивная ОПГ рестриктивная
количество детей % количество детей % количество детей %
7 2 0 0 2 100 0 0
8 4 1 25 3 75 0 0
9 2 2 100 0 0 0 0
10 6 3 50 2 33,3 1 16, 7
11 4 0 0 4 100 0 0
12 8 1 12,5 7 87,5 0 0
13 6 1 16, 7 5 83,3 0 0
14 6 2 33,3 3 50 1 16, 7
15 13 4 30,8 6 46,2 3 23,1
16 6 0 0 5 83,3 1 16, 7
17 11 3 27, 3 8 72,77 0 0
Итого 68 17 25 45 66,2 6 8,8
41
недостоверными. Из всей группы наблюдаемых пациентов 5 детей (1,97%) погибли в ранние сроки заболевания: 2 ребенка с тяжелым течением бронхолегочной дисплазии и сочетанными врожденными пороками развития и патологией ЦНС, 2 ребенка с ожоговой болезнью, один ребенок после автотравмы.
Самой благополучной оказалась группа детей раннего возраста, где поправились более половины детей (51%, р<0,01).
Заключение
Практически у всех детей (более 90%) с заболеваниями легких, осложненных ДН, независимо от возраста, преобладает гипоксическая форма ДН.
Обструктивный синдром, определявший степень выраженности ДН, отмечался у большинства детей (более 85%). Достоверно чаще инспираторная обструкция выявлялась у детей раннего возраста.
Клинико-рентгенологические особенности заболеваний легких, осложненных ДН, в разные периоды детства являются однотипными, достоверных различий между возрастными группами не было выявлено. Исключение составляют повышенная воздушность легких при пороках крупных дыхательных путей и нарастание эмфизематозных и фиброзных изменений у детей старшей возрастной группы с ХДН.
Диагностическую бронхофиброскопию с целью выявления врожденных пороков развития, как причины ДН, необходимо проводить в самые ранние сроки детям со стридорозным дыханием и повышенной воздушностью легких и детям, находящимся на ИВЛ, с сохранной диффузионной способностью легких, но нуждающимся в коррекции воздухопроведения.
Основными причинами ДН при пороках развития респираторного тракта у новорожденных являются функциональные и анатомические сужения дыхательных путей.
Эндоскопически во всех группах преобладал диффузный катаральный эндобронхит со слизистой гиперсекрецией.
Для детей с острыми заболеваниями органов дыхания, осложненных ДН, характерны ней-трофильное воспаление и вторичные нарушения мукоцилиарного клиренса. Для детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, осложненными ДН, характерны выраженная метаплазия и дистрофия мерцательного эпителия и лимфоцитарно-эозинофильное воспаление.
ХДН сформировали 45% детей, у которых функционально отмечались обструктив-ные нарушения бронхиальной проходимости и увеличение ООЛ. 54% обследованных детей с острой ДН в динамике не имели признаков гипоксемии, но сохранили бронхиальную гиперреактивность.
Литература
1. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: Практическое руководство. М.: ПедиатрЪ, 2012.
2. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Ю.Л. Мизерницкий, А. Д. Царегородцев, ред. М.: ИД «Медпрактика-М», 2013.
3. Авдеев С.Н. Дыхательная недостаточность: определение, классификация, подходы к диагностике и терапии. В кн.: Респираторная медицина. А.Г. Чучалин, ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 2: 658-668.
4. Научно-практическая программа « Бронхолегочная дисплазия у детей». Специальный выпуск журнала Педиатрия (журнал им. Г.Н. Сперанского) Приложение № 1, 2013; 92 (4): 51-52.
5. Suhail Raoof, Sandeep Mehrishi, Udaya B. Prakash. Role of bronchoscopy in modern medical intensive care unit. Clinics in chest medicine. 2001; 22 (2): 241-261.
6. Tobin MJ, Alonzo GE. Bronchoscopy in intensive care. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology. 1991; 3: 319-325.
7. Баиров В.Г., Щеголева НА., Васильев В.Е., Пьяно-ва И.В. и др. Лечебно-диагностическая тактика у новорожденных с врожденными пороками развития легких. Материалы XII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». «Актуальные проблемы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста». М., 2013: 28.
8. Муковисцидоз. Современные достижения и актуаль-
ные проблемы: Методические рекомендации. Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, ред. М.: МГНЦ РАМН, 2011.
9. Кобылянский В.И. Мукоцилиарная система. Фундаментальные и прикладные аспекты. М.: БИНОМ, 2008.
10. Лев Н.С. Интерстициальные болезни легких у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008; 5: 28-36.
11. Муравьев В., Иванов А. Эндоскопия на мировом уровне. Здоровье нации Healthy Nation. 2013; 3 (14): 27-28.
12. Чернеховская Н.Е., Щербаков П.Л., Дронов А.Ф. Неотложная эндоскопия в педиатрии. М.: МЕДпресс-информ, 2014: 213.
13. De Blic J, Marchac V, Scheinmann P. Complications of flexible bronchoscopy in children; prospective study of 1,328 procedures. Eur. Respir. J. 2002; 20 (5): 1271-1276.
14. Najada AS, Dahabreh MM. Bronchoskopy findings in children with recurrent and chronik stridor. J. Bronchol. Intervent. Pulmonol. 2011; 18 (1): 42-47.
15. Shankar G, Kothari P, Sarda D, Kulkarni B, Kalgu-tkar A. Pneumonectomy in a child with congenital bronchiectasis: A case report and review of literature. Annals of Thoracic Medicine. 2006; 1 (2): 81-83.
16. Герасин ВА., Паламарчук Д.Ж., Ивчик В.Е. и др. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. Терапевтический архив. 1981; 5: 102-104.
42
