Ренопротекторная и гипотензивная эффективность различных классов антигипертензивных средств у гипертензивных больных подагрическим гломерулонефритом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© О.В.Синяченко, Г.А.Игнатенко, И.В.Мухин, 2006 УДК 616.12-008.331.1+616.611-002+616-089.4]-08.717

О.В. Синяченко, Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин

РЕНОПРОТЕКТОРНАЯ И ГИПОТЕНЗИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ У ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ БОЛЬНЫХ ПОДАГРИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

O.V. Sinyachenko, G.A. Ignatenko, I.V. Mukhin

RENOPROTECTIVE AND HYPOTENSIVE EFFICACY OF DIFFERENT CLASSES OF ANTIHYPERTENSIVE AGENTS FOR GOUT GLOMERULONEPHRITIS PATIENTS

Кафедра пропедевтики внутренних болезней, кафедра пропедевтической терапии и клинической кардиологии Донецкого государственного медицинского университета, Украина

РЕФЕРАТ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключалась в оценке ренопротекторной и гипотензивной эффективности антигипертензивных препаратов различных классов у гипертензивных больных подагрическим гломерулонефритом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Оценены результаты применения различных классов антигипертензивных средств у 82 гипертензивных больных подагрическим гломерулонефритом. РЕЗУЛЬТАТЫ. Нефротекторный и кардиопротекторные эффекты свойственны ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и блокаторам рецепторов ангиотензина-2. Кардиопротекторные эффекты (снижение частоты развития инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности) присущи ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и блокаторам рецепторов ангиотензина-2. Блокаторы ангиотензина-2 обладают гипоурикемическим свойством. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензи-на-2 и блокаторы кальциевых каналов способствуют снижению концентрации холестерина крови, в то время как ингибитор имидазолиновых рецепторов моксонидин оказался метаболически нейтральным, а бета-адреноблокаторы, напротив, увеличивали сывороточную концентрацию холестерина. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, наибольшая частота достижения целевых цифр давления получена на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов кальциевых каналов и бета-адреноблокаторов. Наименьшая (относительно других классов препаратов) гипотензивная эффективность установлена для блокаторов рецепторов ангиотензина-2.

Ключевые слова: ренопротекторная и гипотензивная эффективность, антигипертензивные средства, подагрический гломерулонефрит.

ABSTRACT

THE AIM of the investigation was to assess the renoprotective and hypotensive efficiency of antihypertensive agents of different classes for patients with gout glomerulonephritis. PATIENTS AND METHODS. Results of using different classes of antihypertensive agents were assessed in 82 hypertensive patients with gout glomerulonephritis. RESULTS. Renoprotective and cardioprotective effects are characteristic of the inhibitors of angiotensin-converting enzyme and blockers of angiotensin-2 receptors. Cardioprotective effects (less incidence of development of myocardial infarction and chronic heart failure) are peculiar to angiotensin-converting enzyme inhibitors and blockers of angiotensin-2 receptors. Blockers of angiotensin-2 receptors have a hypouricamic property. The inhibitors of angiotensin-converting enzyme and blockers of angiotensin-2 receptors and calcium channels blockers contribute to lowering the cholesterol concentration in blood while the inhibitor of imidazoline receptor moxonidine proved to be metabolically neutral, and beta-adrenoblockers on the contrary increased the serum concentration of cholesterol. CONCLUSION. So, the greatest frequency of getting the required figures of pressure was obtained against the background of administration of the inhibitors of angiotensin-converting enzyme, calcium channels blockers and beta-adrenoblockers. The least (as compared with other classes of agents) hypotensive effect was established for blockers of angiotensin-2 receptors. Key words: renoprotective and hypotensive efficiency, antihypertensive drugs, gout glomerulonephritis.

ВВЕДЕНИЕ

Среди пациентов специализированных ревматологических клиник частота подагры (П) за последние полстолетия возросла в 30 раз, достигая 6-8% от числа всех больных. В странах Европы ею страдает около 2% взрослого населения, а среди мужчин старше 50 лет - до 6% [1-4]. На Укра-

ине распространенность П в отдельных областях достигает 400 и более на 100 000 населения [5].

Наиболее часто встречающимися формами поражения почек при П являются уратный литиаз, острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Продолжительное время существование гломерулярного поражения почек при П подверга-

лось сомнению [6, 7]. Исследования последних 20 лет показали, что подагрический гломерулонефрит (ПГН) представляет собой иммунокомплексное заболевание, характеризующееся в основном латентным течением, редким возникновением нефро-тического синдрома, рецидивирующей гематурией, ранним развитием и упорным течением артериальной гипертензии (АГ), а также прогрессирующим снижением функции почек. Частота развития АГ при П колеблется от 80 до 100%, в том числе в дебюте заболевания [5, 8].

Многочисленные контролируемые и неконтролируемые исследования последних лет позволили сформулировать базисную стратегию ренопротек-ции при диабетических и первичных не диабетических заболеваниях почек [9]. В то же время вопросы первичной и вторичной ренопротекции при П остаются не разработанными.

Цель исследования заключалась в оценке ре-нопротекторной и гипотензивной эффективности антигипертензивных препаратов различных классов у гипертензивных больных ПГН.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В работе использован материал, собранный в клинике пропедевтики внутренних болезней за 20-летний период. Для исследования отобраны 82 случая ПГН (73 мужчины и 9 женщин), из которых у 32 (39,1%) динамика течения заболевания оценена проспективно и у 50 (60,9%) - ретроспективно. Для верификации ПГН 37 (45,1%) пациентам выполнено прижизненное морфологическое исследование почечной ткани.

Для диагностики П пользовались критериями, разработанными институтом ревматологии РАМН (1985) и официально рекомендованными на Украине [10]. В исследование включали: гипертензивных больных с наличием клинических (нефротический синдром), лабораторных (протеинурия более 1,0 г/ сутки) и (или) морфологических признаков ПГН с сохранной функцией почек. Критериями, исключающими участие в исследовании, явились: острые и хронические первичные (не подагрические) не-фропатии, хроническая почечная недостаточность (ХПН), другие варианты поражения почек при П.

Подготовительный этап исследования включал отбор пациентов, госпитализацию их в стационар, отмену ранее получаемого лечения и обследование (клиническое, лабораторное, сонографическое, рентгенологическое, инструментальное и морфологическое).

До начала лечения и при исследованиях в ходе наблюдения изучали суточную протеинурию (СП); скорость клубочковой фильтрации (СКФ), величи-

ну которой получали по клиренсу эндогенного кре-атинина; определяли концентрацию в крови мочевой кислоты (МК) и общего холестерина (ОХ); рассчитывали клиренс МК (КМК); при помощи аппарата Короткова мониторировали артериальное давление (АД). Подсчитывали степень тяжести альбуминурии (СТА) по формуле:

СТА = lg [-

2810• Ка

Ккр

где Ка - клиренс альбумина, Ккр - клиренс кре-атинина, величину которого получали при проведения пробы Реберга-Тареева. Индекс клубочковой проницаемости (ИКП) получали по формуле:

т ■ d

ИКП = ткр,

где m - СП, d - минутный диурез, Ккр - клиренс креатинина. Определяли темпы ежегодного снижения скорости клубочковой фильтрации (СЕС СКФ): СЕС СКФ = (-0,016 ■ АД ср) + (-0,13 ■ СП) + 1,6, величину АД ср получали по формуле:

Аде - АДд

АД ср = ■

■ + АДД

где АДс и АДд - систолическое и диастоли-ческое АД. Исследовали частоту достижения целевого уровня давления (ЦУД), за величину которого принимали (согласно рекомендациям национального комитета США по артериальной гипертензии, 1997): при СП до 1 г/сутки - 130/85 мм рт. ст., при более выраженной потере белка - 125/ 75 мм рт. ст.

Второй этап исследования включал распределение больных в группы наблюдения по принципу максимальной однотипности. В 1-ю группу включены 12 (14,6%) пациентов, которым назначали один из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - эналаприл 20-60 мг/сутки или фозиноприл 10-40 мг/сутки или периндоприл 8-16 мг/сутки. Во 2-ю группу вошли 16 (19,5%) больных, получавших один из блокаторов рецепторов ангиотензина-2 (БРА) - лосартан 50-100 мг/сутки или телмисартан 20-80 мг/сутки. В 3-ю группу включены 22 (26,8%) больных, которым назначали недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) - ретардные формы верапамила 120240 сутки или дилтиазем 120-480 мг/сутки. В 4-ю группу вошли 12 (14,6%) пациентов, которые получали селективные бета-адреноблокаторы (БАБ) -метопролол 50-150 мг/сутки или небиволол 5-10 мг/сутки. В 5-ю группу включены 20 (24,4%) пациентов, которых лечили ингибитором имидазолино-вых рецепторов (ИИР) моксонидином в суточной

дозе 0,4-0,6 мг в один или два приема. Из исследования исключены препараты, оказывающие доказанное негативное влияние на состояние пуринового обмена (тиазидные диуретики и неселективные БАБ). Петлевые диуретики с учетом их гиперурикемического эффекта назначали только при выраженном нефротическом синдроме.

Базисная терапия П включала аллопуринол 100600 мг/сутки в зависимости от уровня МК. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяли коротким курсом в период обострения суставного синдрома.

После выписки из стационара оценку состояния и коррекцию лечения осуществляли при повторных визитах пациентов в среднем 2 раза в году. Средняя продолжительность исследования составила 26,3 месяца.

Статистическую обработку фактического ма-

териала выполняли при помощи программ «81;а1181;юа 5.1» и «Вю81а1181;юа 4.03» с подсчетом критерия Стьюдента (для параметрических показателей) и Хи-квадрат (х2) (для непараметрических). Статистически значимые различия определяли при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 1 представлена характеристика больных и особенностей течения ПГН. Группы наблюдения не различались по полу, тяжести течения П и форме артрита, а также типу гиперурикемии (ГУК), наличию периферических и костных тофусов, морфологическому варианту ПГН и тяжести АГ. Межгрупповые различия касались возраста, длительности ПГН и наличия нефротического синдрома.

В табл. 2 показана динамика клинико-лабора-торных показателей до и после 26,3-месячного лечения. Все классы гипотензивных средств (за

Таблица 1

Характеристика больных и течения ПГН (X±m)

Группы больных

Характеристика больных и течения ПГН 1-я (п=12) 2-я (п=16) 3-я (п=22) 4-я (п=12) 5-я(п=20)

Пол больных (м/ж) 11 / 1 14 / 2 20 / 2 10 / 2 18 / 2

х2, р х2 = 0,6, р=0,96

Возраст больных (М±т, лет) 48,4±0,8 46,2±0,41) 44,8±0,32)4) 47,2±0,25)7) 47,9±0,26)8)9)

Длительность ПГН (М±т, лет) 5,0±0,1 5,9±0,11) 6,2±0,12)4) 4,8±0,15)7) 4,2±0,1 3)5)6)8)9)

АГ, абс (%):

- латентная 5(41,6) 2(12,5) 5(22,7) 3(25,0) 7(35,0)

- стойкая 5(41,6) 10(62,5) 10(45,4) 7(58,3) 10(50,0)

- некорригируемая 2(16,7) 6(37,5) 7(31,8) 2(16,7) 3(15,0)

х2, р х2 = 6,3, р=0,17

Нефротический синдром (абс., %)

Тяжесть П, абс (%): 1(8,3) 2(12,5) 3(13,6) 1(8,3) 4(20,0)

- легкая 1(8,3) 3(18,7) 5(22,7) 2(16,7) 6(30,)

- средняя 6(50,0) 9(56,3) 11(50,0) 5(41,7) 7(35,0)

- тяжелая 5(41,7) 2(12,5) 6(27,3) 5(41,7) 7(35,0)

х2, р х2 = 5,7, р=0,21

Форма артрита, абс(%):

- интермиттирующая 5(41,6) 6(37,5) 7(31,8) 7(58,3) 8(40,0)

- хроническая 7(58,3) 10(62,5) 15(68,2) 5(41,7) 12(60,0)

х2, р х2 = 2,3, р=0,67

Тип гиперурикемии, абс (%):

- метаболический 10(83,3) 8(50,0) 12(54,5) 6(50,0) 11(50,0)

- почечный 1(8,3) 2(12,5) 8(36,4) 5(41,7) 7(35,0)

- смешанный 1(8,3) 4(25,0) 2(9,1) 1(8,3) 4(20,0)

х2, р х2 = 8,9, р=0,06

Тонусы, абс (%):

- периферические 3(25,0) 3(18,7) 6(27,2) 3(25,0) 3(15,0)

- костные 4(33,3) 3(18,7) 5(22,7) 1(8,3) 4(20,0)

х2, р х2 = 2,0, р=0,7

Морфологический вариант ПГН, абс (%):

-мезангиопролиферативный 5(41,7) 3(18,7) 3(13,6) 5(41,7) 7(35,0)

-мезангиокапиллярный 2(16,7) 1(16,7) 1(4,5) 1(8,3) 1(5,0)

-фибропластический 2(16,7) 1(16,7) 2(9,1) 1(8,3) 2(10,0)

х2, р х2 = 1,4, р=0,8

Примечания: 11 различия между аналогичными показателями 1-й и 2-й группы статистически достоверны; 21 различия между аналогичными показателями 1-й и 3-й группы статистически достоверны; 31 различия между аналогичными показателями 1-й и 5-й группы статистически достоверны; 41 различия между аналогичными показателями 2-й и 3-й группы статистически достоверны; 51 различия между аналогичными показателями 2-й и 4-й группы статистически достоверны; 61 различия между аналогичными показателями 2-й и 5-й группы статистически достоверны; 71 различия между аналогичными показателями 3-й и 4-й группы статистически достоверны; 81 различия между аналогичными показателями 3-й и 5-й группы статистически достоверны; 91 различия между аналогичными показателями 4-й и 5-й группы статистически достоверны. Различия между аналогичными показателями 1-й и 4-й группы статистически недостоверны.

Таблица 2

Динамика клинико-лабораторных показателей до и после лечения (Х±т)

Показатели 1-я (n=12) 2-я (n=16) 3-я (n=22) 4-я (n=12) 5-я (n=20)

СП(г/сут) 0,70,10 0,90,10 0,90,12 1,00,13 1,10,054)9)

0,3±0,09* 0,6±0,08* 0,7±0,05*2) 1,2±0,153)6)8) 1,3±0,10*4)7)9)

СКФ(мл/мин) 119,2±2,12 121,3±2,10 117,8±2,225) 114,9±2,046) 115,3±2,307)

110,8±2,01* 107,4±2,08* 95,0±2,34*2)5) 88,1±2,12*3)6)8) 85,7±2,47*4)7)9)

МК(мкмоль/л) 525,3±2,17 604,1±2,111) 529,9±2,135) 507,1±2,253)6)8) 512,1±2,334)7)9)

321,6±2,18* 305,1±2,34*1) 398,3±2,01*2)5) 486,3±2,08*3)6)8) 313,8±2,18*4)7)9)10)

КМК (мл/мин) 7,5±0,4 8,8±0,51) 6,2±0,85) 5,9±0,33)6) 5,7±0,34)7)

8,6±0,5 12,5±0,4*1) 7,0±0,32)5) 6,2±0,13)6) 6,3±0,24)7)

СТА 17,4±1,08 15,2±1,33 16,9±1,87 16,5±1,95 16,1±1,28

10,8±1,04* 10,2±1,21* 14,3±2,10 15,2±1,133)6) 16,6±1,174)7)

ИКП 0,41±0,013 0,45±0,0091) 0,46±0,0082) 0,40±0,0196)8) 0,39±0,0187)9)

0,20±0,011* 0,39±0,008* 0,40±0,005*2) 0,39±0,0133) 0,38±0,0159)

ОХ (ммоль/л) 6,9±0,12 7,0±0,10 6,9±0,19 6,6±0,103)6) 6,6±0,187)

6,0±0,16* 6,2±0,13* 6,0±0,12* 6,8±0,123)6)8) 6,3±0,1010)

СЕС СКФ (мл/мин/год) 4,3±0,09 7,0±1,021) 11,2±2,032)5) 12,5±2,063)6) 13,8±2,154)7)

ЦУД (абс., %) 5(41,7) 5(31,3) 10(45,4) 4(33,3) 7(31,8)

8(66,7) 7(43,7) 15(68,2) 6(50,0) 9(45,0)

X2, Р X2=0,1, р=0,9

Примечания: * - различия до и после лечения статистически достоверны. 11 различия между аналогичными показателями 1-й и 2-й групп статистически достоверны; 21 различия между аналогичными показателями 1-й и 3-й групп статистически достоверны; 31 различия между аналогичными показателями 1-й и 4-й групп статистически достоверны; 41 различия между аналогичными показателями 1-й и 5-й групп статистически достоверны; 51 различия между аналогичными показателями 2-й и 3-й групп статистически достоверны; 61 различия между аналогичными показателями 2-й и 4-й групп статистически достоверны; 7) различия между аналогичными показателями 2-й и 5-й групп статистически достоверны; 81 различия между аналогичными показателями 3-й и 4-й групп статистически достоверны; 91 различия между аналогичными показателями 3-й и 5-й групп статистически достоверны; 101 различия между аналогичными показателями 4-й и 5-й групп статистически достоверны.

исключением БАБ) способствовали снижению СП. Наиболее выраженный антипротеинурический эффект наблюдался в группах, получавших ИАПФ (снижение СП в 2,3 раза) и БРА (снижение СП в 1,5 раза).

За время наблюдения отмечено замедление СКФ во всех группах, что является следствием естественного течения заболевания, однако такое снижение было особенно выраженным в 3-й (-22,8 мл/мин), 4-й (-26,8 мл/мин) и 5-й (-29,6 мл/мин) группах.

Наиболее мощный гипоурикемический эффект (-1,98 раза) и увеличение клиренса МК (+1,42 раза) получен в группе, получавшей БРА, что обусловлено взаимным потенцированием гипоурикемичес-кого эффекта аллопуринола и лосартана.

Только в 1-й и 2-й группах отмечено снижение СТА и ИКП.

35 30

,25

Г 20 15

10

33.3

22,7

- 12,5 12,5 : : i

. 8,3 8,3 [ГН Я [ 8,3 8,

' Д°°, Iii0 °, Шт, И~

1-я 2-я 3-я 4-я

Группы больных

25

1

! 8,3 ■ 8,3 8,3

Kl

5-я

ЕШ ХПН ■ инфаркт миокарда □ инсульт □ сердечная недостаточность

Рис. 1. Влияние лечения на частоту конечных точек (%).

Лечение по-разному оказывало влияние на концентрацию ОХ. Так, если в 1-й, 2-й и 3-й группах уровень ОХ снижался, то в 5-й группе динамики показателя не отмечено, а в 4-й, напротив, наблюдалось даже статистически не значимое увеличение, возможно обусловленное хорошо изученным негативным метаболическим свойством БАБ.

И хотя статистически значимых различий по влиянию различных классов гипотензивных средств на ЦУД получено не было, следует подчеркнуть, что частота достижения этого показателя была все же выше в группах пациентов, получавших ИАПФ, БКК и БАБ. Наименьшую частоту достижения ЦУД мы получили в группе БРА (43,7%).

На рис. 1 представлено влияние терапии на частоту достижения конечных точек. Мы не ограничились анализом влияния лечения только на «почечные» конечные точки, включив кардиовас-кулярные и цереброваскулярные события. Оказалось, что наименьшая частота ХПН наблюдалась среди пациентов, получавших ИАПФ, БРА, БКК и ИИР. ИАПФ и БКК способствовали более редкому возникновению инфаркта миокарда. В группах больных, получавших ИАПФ, БРА и БАБ, не наблюдали развития инсульта и хронической сердечной недостаточности, что свидетельствует о кардиопротек-торных свойствах препаратов.

На рис. 2 представлено время, прошедшее до развития конечных точек. Наименьшие темпы

В 119

íJi_t

1-я 2-я

■ ХПН

□ инфаркт миокарда

Н инсульт

□ хроническая сердечная недостаточность

Рис. 2. Время до развития конечных точек (мес.).

формирования ХПН и более поздние сроки возникновения инфаркта миокарда отмечены в 1-й и 2-й группах. В этих же группах мы не наблюдали случаев развития хронической сердечной недостаточности и инсультов. В то же время в 5-й группе наблюдались самые короткие сроки развития признаков ХПН.

ОБСУЖДЕНИЕ

Интерес к изучаемой проблеме обусловлен несколькими обстоятельствами. Во-первых, АГ является важнейшим фактором, обуславливающим темпы прогрессирования нефропатии и сроки наступления ХПН [7]. Во-вторых, отсутствуют какие-либо эпидемиологические статистические данные, касающиеся частоты возникновения и тяжести течения кардиоваскулярной и церебровас-кулярной патологии при П в сравнении с общей популяцией, эссенциальной и симптоматическими АГ. В-третьих, сегодня известна прямая корреляция концентрации МК крови и величины АД [4]. Показано, что превышение уровня МК более 420 мкмоль/л для мужчин и 340 мкмоль/л для женщин способствует увеличению АД. Представленные в литературных источниках данные свидетельствуют о том, что ГУК возникает у 25% пациентов, страдающих «мягкой» эссенциальной АГ и у 75% - «злокачественной» [6, 11]. В-четвертых, ГУК является ведущим фактором, инициирующим (?) или потенцирующим (?) почечные тубулостромаль-но-сосудистые процессы через влияние на синтез ренина и снижение активности почечной NO-син-тазы в macula densa. В-пятых, в последние годы была обнаружена взаимозависимость между величиной ГУК и степенью гипертрофии нефронов, осуществляемая посредством активации ренин-ангиотензиновой системы. В-шестых, гипотетически АГ может являться одним из факторов, потенцирующих ГУК, поскольку ишемия почечной ткани, вызванная АГ, и интенсификация деградации АТФ на аденин и ксантин с последующим по-

вышением резорбции ксантиноксидазы сопровождается увеличением синтеза МК [12].

В последние годы активно обсуждается проблема взаимосвязи нарушенного обмена пуринов с величиной АД, частотой кардиоваскулярных событий и формированием инсулинорезистентности, что дало повод рассматривать данную проблему в контексте метаболического синдрома [13, 14]. Продемонстрирована связь ГУК с сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с АГ. Показано, что увеличение МК на 1 мг/дл у пациентов с АГ приво-дит к повышению частоты кардиоваскулярных осложнений в среднем на 10% [15].

Результаты исследований, проведенных в течение последних двух десятилетий, показали, что ПГН по своей природе является иммунокомплек-сным (с наличием депозитов ^в и комплемента) мезангиопролиферативным (до 80% больных) или мезангиокапиллярным (~ у 15-20% больных) гло-мерулонефритом [16, 17].

Согласно данным литературы, при П установлено повышение активности ангиотензина-2 как в периферической крови, так и в почечной ткани, в связи с чем терапия ИАПФ является патогенетически обоснованной [12]. Применительно к поражению почек ИАПФ могут применяться не только для коррекции АД, но и для первичной и вторичной профилактики нефропатии. Лосартан и в меньшей степени вальсар-тан, ирбесартан и эпросартан связываются с транспортными белками эпителия проксимальных канальцев, участвующих в реабсорбции МК [18]. БРА интенсифицируют элиминацию уратов мочой за счет снижения их реабсорбции в проксимальных канальцах. Урикозурический эффект лосартана сохраняется при сочетании с диуретиками, благодаря чему удается предотвратить увеличение уровня МК, индуцируемое одновременным приемом диуретиков. Это позволит назначать тиазидные диуретики без боязни увеличения ГУК. Гипоурикемический эффект аллопуринола и лосартана при их сочетанном приеме потенцируются [12]. Кроме того, БРА увеличивают кислотность мочи, что уменьшает вероятность формирования почечных конкрементов.

В ревматологии уже давно обсуждается проблема совместного применения ИАПФ с НПВС [19, 20]. Существует мнение, что такая комбинация вызывает обоюдное снижение эффективности классов препаратов. Кроме того, продолжительный прием НПВС может приводить к снижению СКФ, задержке жидкости, появлению отеков и усилению тяжести тубулоинтерстициальных нарушений при П.

В последние годы проводятся активные исследования, посвященные целесообразности и безопасности сочетанного применения ИАПФ и БРА

З-я 4-я 5-я

Группы бальных

при АГ. Полученные предварительные результаты свидетельствуют о потенцировании нефропро-текторных свойств (результаты исследований CALM) [5, 12]. Кроме того, сегодня обсуждается вопрос о раннем начале терапии малыми дозами ИАПФ или БРА нормотензивных больных как первичными, так и вторичными гломерулонефритами для торможения прогрессирования и превентиро-вания формирования ХПН.

В последние годы при П стали активно применяться БКК. Считается, что БКК способны оказывать «мягкий» гипоурикемический эффект, механизм которого остается не изученным. Кроме того, их назначение оправданно с позиции метаболической нейтральности в отношении углеводного, липидного и пуринового обменов. Для усиления гипотензивных свойств БКК рекомендуют комбинировать с ИАПФ [5]. Представлены сообщения о способности БКК снижать концентрацию в крови метаболитов пуринового обмена инозина и оксипуринола [12].

Перспективной группой лекарственных средств при П считают ИИР, применение которых способствует уменьшению центральной и периферической симпатической активности. Метаболическая нейтральность моксонидина делает его привлекательным для лечения АГ, протекающей на фоне гиперлипидемии, инсулинорезистентности или инсулин-независимого сахарного диабета при П как с поражением почек, так и без такового [5, 21].

Неселективные БАБ обладают способностью усиливать ГУК, в связи с чем не используются при П. С появлением новых поколений БАБ (ате-нолола, метопролола, небиволола, бисопролола) без внутренней симпатомиметической активности возникла необходимость проведения исследований, направленных на оценку их влияния на состояние пуринового обмена и целесообразности применения при П [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и блокаторам рецепторов ангиотензина-2 при подагрическом гломерулонефрите свойственны нефротекторные (торможение снижения скорости клубочковой фильтрации; уменьшение суточной протеинурии, степени тяжести альбуминурии и индекса клубочковой проницаемости), кардиопротек-торные (снижение частоты инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности) и цереб-ропротекторные (уменьшение частоты церебро-васкулярных событий) свойства.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 обладают достоверным гипоурикемическим свойством.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина-2 и блокаторы кальциевых каналов имеют гиполипи-демический эффект. Ингибитор имидазолиновых рецепторов моксонидин является метаболически нейтральным препаратом. Бета-адреноблокаторы обладают атерогенным эффектом.

Наибольшая частота достижения целевых цифр давления получена у больных, принимавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов и бета-адренобло-каторы. Более низкая (относительно других классов антигипертензивных препаратов) гипотензивная эффективность установлена для блокаторов рецепторов ангиотензина-2.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Бадокин ВВ. Диагностика и лечение подагры. Лечащий врач 2004; 7: 16-21

2. Балкаров ИМ. Подагрический криз. Клин мед 2000; 78(3): С. 11-14

3. Zeng QY, Wang QW, Chen R et al. Primary gout in Shantou: a clinical and epidemiological study. Chin Med J 2003; 116: 6669

4. Кобалава ЖД, Котовская ЮВ, Толкачева ВВ, Карауло-ва ЮЛ. Мочевая кислота — маркер и/или новый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Клин фармакология и терапия 2002; (3): 11-18

5. Синяченко ОВ. Сучасн погляди на патогенетичне л^-вання подагри. Укранський ревматолол1чний журнал 2003; (1): 35-41

6. Мухин НА, Балкаров ИМ, Моисеев СВ и др. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека. Тер арх 2004; (9): 5-10

7. Насонова ВА, Барокова ВГ. Подагра в конце XX века. Consilium Medicum 2002; (8): 3-6

8. Николенко ЮИ, Синяченко ОВ, Ананьева МН и др. Гиперурикемия и нарушения содержания аминокислот -предшественников пурина у больных аутоиммунными заболеваниями и подагрой. Лiкарська справа 2005; (4): 34-36

9. Батюшин ММ. Нефрология: основы доказательной терапии. Феникс, Ростов-на-Дону, 2005: 348

10. Класифкашя ревматичних захворювань суглобiв (Рекомендацп Асо^ацп ревматолопв УкраУни). Укранський ревматолiчний журнал 2004; (4): 71-78

11. Шостак Н, Логинова Т, Хоменко В, Рябкова А. Подагра: патогенез, клиника, лечение. Врач 2005; (4): 42-44

12. Дудаева ФМ, Барскова ВГ, Гордеев АВ. Современные представления о факторах, обуславливающих поражение почек при подагре. Тер арх 2005; (5): 90-95

13. Барскова ВГ, Елисеев МС, Насонов ЕЛ и др. Синдром инсулинорезистентности у больных подагрой и его влияние на формирование клинических особенностей болезни. Тер арх 2004; (5): 14-17

14. Johnson RJ, Kivlighn SD, Kim YG et al. Reappraisal of the pathogenesis and consequences of hyperuricemia in hypertension, car-diovascular disease, and renal disease. Am J Kidney Dis 1999; 33 (2): 225-348

15. Wannamethee GS. Serum uric acid is not an independent risk factor for coronary heart disease. Current Hypertension Reports 2001; (3): 190-196

16. Мухин НА, Балкаров ИМ, Шоничев ДТ, Лебедева МВ. Формирование артериальной гипертонии при уратном ту-булоинтерстициальном поражении почек. Тер арх 1999; (6): 23-27

17. Мухин НА. Тубулоинтерстициальный нефрит и артериальная гипертония. Нефрология 2000; (1): 109-111

18. Кобалава ЖД, Толкачева ВВ. Феномен лозартан-ин-дуцированной урикозурии и гипоурикемии: патофизиологические механизмы и клиническое значение. Часть II. Клин фармакология и терапия 2003; (4): 14-17

19. Кравчун ЛГ, Бабаджан ВД, Молодан ВИ, Шевченко ОС. Особенности клинического применения АТ1-блокато-ров при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Doctor 2005; (2): 26-29

20. Цурко ВВ, Преображенский ДВ, Обухов ОА. Взаи-

модействие нестероидных противовоспалительных препаратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных ревматическими заболеваниями (обзор). Тер арх 2003; (5): 64-70

21. Шестакова МВ, Кутырина ИМ. Ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента при заболеваниях почек. Кардиология 2002; (9): 74-79

Поступила в редакцию 17.11.2005 г.