CC BY
18
медицинским совет 2015 | № 2
Н.А. КОНЫШКО 1 к.м.н., Т.Е. МОРОЗОВА 2, д.м.н., профессор
1 Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра факультетской терапии
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Институт профессионального образования Минздрава России, кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ПОЧЕК
У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
Актуальность поиска ранних маркеров поражения почек обусловлена высоким уровнем заболеваемости болезнями мочевыделительной системы различной этиологии в структуре соматической патологии беременных и числа осложнений, инвалидизации и смертности матерей и их потомства. Несмотря на многообразие публикаций по ультразвуковой диагностике заболеваний почек, отсутствуют конкретные биометрические критерии почек у беременных женщин с соматической патологией и без нее, данные о ремоделировании почек в период гестации при наличии ожирения [1-4].
Ключевые слова:
ультразвуковое исследование почек ожирение
беременные женщины ремоделирование
Ультразвуковой метод исследования почек прост, доступен, недорог и не связан с ионизирующим излучением, дает возможность проводить структурно-морфологическую оценку исследуемых органов в полном объеме, является одним из рутинных стандартных методов обследования женщин репродуктивного возраста, позволяет обнаружить изменения в почках до их клинических проявлений, оптимизировать раннюю диагностику. В связи с этим ультразвуковая семиотика почек у беременных женщин, поиск биометрических критериев нормы и нефропатии при различных заболеваниях в зависимости от стадии нашли отражение в настоящем исследовании.
Цель работы - определить биометрические предикторы ремоделирования почек у беременных женщин с ожирением. Задачи исследования. 1. Оценить структурные ультразвуковые особенности почек у соматически здоровых женщин в период гестации. 2. Выявить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек при ожирении у беременных женщин.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследования проводились на базе родильного отделения ОГБУЗ «Клиническая больница №1»,«ОАО Медицинский центр «Гинея» (г. Смоленск) в 2007-2014 гг. Проведено комплексное клиническое обследование 186 амбулаторных и стационарных пациенток в возрасте от 16 до 45 лет (средний возраст 27,9 ± 4,7 года, М 28, Мо 25) с ожирением в период беременности: группа 3 (п = 134) - беременные с ожирением (индекс массы тела в сроке до 12 нед. 31,4 + 3,3 кг/м2). Контрольную группу составили 152 беременные женщины в аналогичном возрастном диапазоне без клиники соматической патологии и указаний на нее в анамнезе.
Критерием включения в основную группу являлось информированное согласие на участие в исследовании, наличие указанной патологии в период гестации и живого плода.
Критериями исключения из данного исследования явились: наличие алкогольной или лекарственной зависимости, психоневрологические заболевания, препятствующие включению пациентки в исследование, пороки сердца, ожирение неалиментарной природы, сахарный диабет 1-го типа, системные заболевания соединительной ткани, экстрагенитальные заболевания тяжелой степени тяжести, отказ пациентки от участия в исследовании, цереброва-скулярные и онкологические заболевания, диагностированные специалистами на догоспитальном этапе.
Все пациенты были обследованы стационарно, в соответствии с диагностическими стандартами для исключения вторичных артериальных гипертензий (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н «Об утверждении порядка медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»).
Антропометрические измерения: индекс массы тела (индекс Кетле) рассчитывали по формуле ИМТ = вес / рост2, кг/м2, площадь поверхности тела рассчитывали по Формуле Мостеллера (Мс^еИег, 1987): ППТ (м2) = Vвес (кг) * рост (см) - 3600 [5].
Оценка массы тела и степени ожирения проводилась по классификации ВОЗ 1997 г.: нормальный диапазон ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, ожирение 1-й степени (ИМТ 30,034,9 кг/м2); 2-й степени (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2); 3-й степени (ИМТ > 40 кг/м2).
Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование почек в В-режиме конвексным датчиком 3,5 МГц по стандартной методике (Митьков В.В. , 2006). Исследование проводилось натощак, мочевой пузырь исследуемых пациентов был пуст,проводили эховизуализацию почек с передне-боковой поверхности живота и с поверхности спины.
При биометрии почек в стандартизированной плоскости сечения почки, получаемой при локации из косо-боковой поверхности, определяли следующие линейные размеры почек: продольный размер во фронтальной проекции толщину (Т) и ширину (Н) правой (^ и левой
медицинский ^^^ совет 2015 | № 2
Таблица 1. Результаты ультразвуковой биометрии почек в исследуемых группах
Параметр Беременные с ожирением (n = 134) Контроль (n = 152) р (ожирение-контроль)
LR 10,66 ± 0,25 10,57 ± 0,22 0,011
HR 4,79 ± 0,3 4,56 ± 0,31 0,0
TR 4,53 ± 0,23 4,34 ± 0,26 0,0
VR 123,54 ± 14,8 111,64 ± 14,9 0,0
S 2,06 ± 0,14 1,78 ± 0,12 0,0
JR 1,15 ± 0,06 1,19 ± 0,07 0,0
DC R 1,06 ± 0,11 1,06 ± 0,09
DL R 2,8 ± 0,28 2,47 ± 0,28 0,0
LL 10,28 ± 0,31 10,26 ± 0,25
HL 4,64 ± 0,24 4,44 ± 0,24 0,0
TL 4,38 ± 0,22 4,28 ± 0,2 0,0
VL 111,33 ± 12,56 103,48 ± 10,7 0,0
JL 1,14 ± 0,05 1,18 ± 0,06 0,0
DC L 0,99 ± 0,14 0,98 ± 0,11
DL L 2,59 ± 0,29 2,31 ± 0,29 0,0
Примечание. Здесь и далее LR - длина правой почки; HR - ширина правой почки; ТR -толщина правой почки; - объем правой почки; JR - индекс формы правой почки; S - площадь поверхности тела; М - масса тела; LL - длина левой почки; НL - ширина левой почки; ^ - толщина левой почки; - объем левой почки; JL - индекс формы левой почки; - рост; КА - коэффициент асимметрии. Здесь и далее данные отсутствуют в ячейке при р > 0,05, отличия не достоверны.
почек в плоскости поперечной продольной оси, на уровне ворот органа. Кроме того, определяли толщину паренхимы, коркового слоя почек, диаметр чашечек и лоханки. Вычисляли: объем почек (V), см3 V = 0,53 х L х Н х Т; где L, Н, Т - длина, ширина, толщина почки, 0,53 - коэффициент; индекс формы почек (I) J = L / Н + Т. Устанавливали различные соотношения почечных параметров между собой и по отношению к антропометрическим параметрам.
Лечение пациенток основной группы назначалось в соответствии с рекомендациями Руководства по экстра-генитальной патологии у беременных (Шехтман М.М., 2005). Беременные получали стандартную терапию мио-тропными спазмолитиками (Дибазол, Папаверин, Эуфил-лин, Но-шпа), магния сульфатом.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Эхографическая картина почек у беременных с ожирением и в контрольной группе по большинству показателей соответствовала норме: почки были бобовидной формы; имели четкие, ровные контуры, эхогенность кортикального слоя была нормальной. Результаты ультразвуковой биометрии почек в исследуемых группах, значения величины р, характеризующей достоверность различий линейных ультразвуковых параметров групп по критерию Вилкоксона (Манн - Уитни), представлены в таблице 1. Объемы почек за счет длины (в меньшей степени), ширины и толщины почек достоверно отличались в группе пациенток с ожирением в большую сторону от контрольной (р = 0,0011 и 0,0 соответственно). Причем объем правой почки значительно больше увеличен в основной (123,54 ± 14,8), чем в кон-
трольной группе (111,64 ± 14,9; р = 0,0). Коэффициент асимметрии иллюстрирует данное заключение (1,11 ± 0,06 - в группе тучных дам, 1,08 ± 0,05 - в контрольной группе; р = 0,0001). Согласно проведенному факторному анализу выявлена статистическая связь средней степени длины почек с ростом женщин. Диаметр лоханок в основной группе увеличивался ко второму триместру беременности в сравнении с контролем. Диаметр чашечек достоверно не отличался от контрольных цифр, однако следует отметить, что, по нашим данным, диаметр чашечек во втором триместре выходит за пределы нормальных значений в группе здоровых беременных женщин, превышая верхнюю установленную границу нормы в 1,6 раза. Индекс формы уменьшался в обеих группах, наблюдалась сферизация почек, более выраженная в группе беременных с ожирением (р = 0,0).
Представленные в таблице 2 данные показывают соотношение линейных ультразвуковых и антропометрических параметров наблюдаемых основной и контрольной групп и значения величины р, характеризующее достоверность различия линейных ультразвуковых параметров групп по критерию Вилкоксона (Манн - Уитни). Отношение ширины к толщине (Н/Т) левой почки достоверно отличалось в исследуемых группах (р = 0,00008). Значения, отражающие отношение объема почек к площади поверхности тела (левой почки), к массе тела, к росту и к индексу массы тела (VL/S, V/M, V/h, V/ИМТ), достоверно меньше в группе наблюдаемых с ожирением за счет относительно меньшего увеличения объема почек и более значительного увеличения массы тела и всех связанных с ней расчетных параметров. Показана дила-тация чашечек и лоханок относительно объема почек в обеих группах, наблюдаемых в сравнении с контролем и между собой. Дилатация чашечек и лоханок относительно объема почек (DC/V, DL/V) наиболее выражена справа.
Таблица 2. Соотношения ультразвуковых линейных параметров биометрии почек и антропометрических данных наблюдаемых
Параметры Беременные с ожирением (n = 134) Контроль (n = 152) р (ожирение-контроль)
КА 1,11 ± 0,06 1,08 ± 0,05 0,0001
HR/TR 1,06 ± 0,03 1,05 ± 0,03
HL/TL 1,06 ± 0,03 1,04 ± 0,04 0,00008
VR/S 59,93 ± 6,53 62,93 ± 7,54
VR/M 1,35 ± 0,17 1,63 ± 0,23 0,0
VR/h 0,74 ± 0,08 0,68 ± 0,08 0,0
VR/ИМТ 3,71 ± 0,52 4,46 ± 0,65 0,0
VL/S 54,06 ± 6,19 58,39 ± 5,84 0,00008
VL/M 1,22 ± 0,17 1,52 ± 0,2 0,0
VL/h 0,67 ± 0,07 0,63 ± 0,06 0,0
VL/ИМТ 3,35 ± 0,49 4,14 ± 0,56 0,0
DCR/VR 0,009 ± 0,001 0,01 ± 0,002 0,0
DCL/VL 0,009 ± 0,001 0,01 ± 0,001 0,002
DLR/VR 0,02 ± 0,002 0,02 ± 0,002
DLL/VL 0,02 ± 0,002 0,02 ± 0,002 0,001
медицинский ^^^ совет 2015 | № 2
Таблица 3. Биометрические данные почек в зависимости
от степени ожирения
Параметры Степень 1 (n = 60) Степень 2 (n = 58) Степень 3 (n = 16)
LR 10,64 ± 0,26 10,66 ± 0,22 10,77 ± 0,33
HR 4,69 ± 0,34 4,92 ± 0,21 4,73 ± 0,3
TR 4,45 ± 0,27 4,64 ± 0,15 4,46 ± 0,28
VR 118,67 ± 16,97 129,15 ± 10,78 121,5 ± 16,12
S 1,97 ± 0,13 2,1 ± 0,1 2,27 ± 0,1
JR 1,17 ± 0,06 1,12 ± 0,04 1,18 ± 0,06
DC R 1,05 ± 0,1 1,08 ± 0,11 0,99 ± 0,12
DL R 2,66 ± 0,3 2,91 ± 0,22 2,91 ± 0,23
LL 10,29 ± 0,3 10,32 ± 0,28 10,07 ± 0,38
HL 4,57 ± 0,29 4,75 ± 0,17 4,48 ± 0,24
TL 4,35 ± 0,22 4,47 ± 0,19 4,17 ± 0,15
VL 109,21 ± 13,3 116,5 ± 9,97 100,53 ± 10,78
JL 1,16 ± 0,05 1,12 ± 0,04 1,17 ± 0,05
DC L 0,99 ± 0,12 1,02 ± 0,14 0,89 ± 0,11
DL L 2,48 ± 0,34 2,72 ± 0,21 2,56 ± 0,22
КА 1,09 ± 0,06 1,11 ± 0,03 1,21 ± 0,09
HR/TR 1,05 ± 0,03 1,06 ± 0,02 1,06 ± 0,03
HL/TL 1,05 ± 0,04 1,06 ± 0,02 1,07 ± 0,03
VR/S 60,14 ± 7,75 61,51 ± 4,75 53,42 ± 7,13
VR/M 1,41 ± 0,18 1,35 ± 0,12 1,09 ± 0,16
VR/h 0,71 ± 0,09 0,78 ± 0,06 0,73 ± 0,09
VR/ИМТ 3,9 ± 0,53 3,69 ± 0,39 3,04 ± 0,44
VL/S 55,35 ± 6,18 55,48 ± 4,83 44,1 ± 3,7
VL/M 1,3 ± 0,16 1,22 ± 0,12 0,9 ± 0,08
VL/h 0,66 ± 0,07 0,70 ± 0,06 0,60 ± 0,05
VL/ИМТ 3,59 ± 0,44 3,36 ± 0,36 2,51 ± 0,29
DCR/VR 0,0089 ± 0,001 0,0084 ± 0,0007 0,081 ± 0,0007
DCL/VL 0,0091 ± 0,001 0,0088 ± 0,001 0,089 ± 0,0008
DLR/VR 0,023 ± 0,002 0,023 ± 0,001 0,024 ± 0,003
DLL/VL 0,023 ± 0,002 0,023 ± 0,001 0,026 ± 0,003
В таблице 3 представлены данные ультразвуковой биометрии почек в зависимости от степени ожирения у пациенток основной группы. Наибольшее количество беременных основной группы имели ожирение 1-й и 2-й степени (44,78 и 43,28%). Представленные данные наглядно демонстрируют увеличение объема почек у пациенток со 2-й степенью ожирения преимущественно за счет их ширины и в меньшей степени за счет толщины и длины. В данной подгруппе наблюдаемых почки более сферичны, чашечки и лоханки более дилатированы, чем при 1-й и 2-й степени ожирения. Коэффициент асимметрии наибольший в подгруппе с ожирением 3-й степени. Наибольшая дилатация чашечек и лоханок относительно их объема выявлена среди наблюдаемых с первой степенью тяжести заболевания.
ОБСУЖДЕНИЕ
На основании представленных параметров можно говорить о прогрессирующем с увеличением степени тя-
жести патологии увеличении объема правой почки, соответственно, и коэффициента асимметрии, диаметра лоханок; уменьшении индекса формы почек (увеличении сферизации) и уменьшении значений соотношений объем почек/индекс массы тела и диаметр лоханки/объем почек. Увеличение объема почек, особенно справа, по нашему мнению, связано с особенностью их анатомического строения и кровоснабжения. Кровоснабжение почек в норме составляет 20% от сердечного выброса, и его осуществляют почечные артерии, которые отходят от брюшного отдела аорты. Правая почечная артерия более длинная и отходит от аорты на 1-2 см каудальнее левой.
Полученные нами результаты исследования согласуются с данными литературы: асимметрия поражения почек выявляется у пациентов с артериальной гипертензией более отчетливо, чем более тонкие методы применялись для верификации этого изменения [1, 2]. Влияние антропометрических параметров и факторов риска ожирения на объем почек подтверждают результаты нашего исследования, полученные в результате множественного регрессионного анализа. Анализируя полученные данные биометрии почек, можно выделить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек, выявленные у беременных женщин с ожирением и без соматической патологии.
ВЫВОДЫ
1. Ультразвуковые параметры почек можно рассматривать в качестве биометрических предикторов структурных изменений почек, прогрессирующих в течение гестации: увеличение объема почек, уменьшение индекса формы и дилатация чашечно-лоханочной системы, уменьшение отношения диаметра чашечек и лоханки к объему почки.
2. Структурные изменения, выявленные при ультразвуковой биометрии почек, взаимосвязаны с антропометрическими параметрами.
3. Функциональные и структурные изменения почек статистически значимо взаимосвязаны между собой и отражают ремоделирование почек в процессе гестации у здоровых женщин при ожирении.
ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Abramson BL, Melvin RG. Cardiovascular risk in women: focus on hypertension. Can. J. Cardiol., 2014, 30(5): 553-559.
2. Itoh H. Programs for continuing medical education: B session; 6. Metabolic syndrome and chronic kidney disease. Nihon Naika GakkaiZasshi., 2014, 103(3): 710716.
3. Konta T. Renal disease-related clinical examination in a cohort study. Rinsho Byori, 2014, 62(2): 190-196.
4. Mimura I, Nangaku M. Epigenetics in kidney diseases. Rinsho Byori., 2014, 62(2): 180-189.
5. Mosteller RD. Simplified Calculation of Body Surface Area. N. Engl. J. Med., 1987, 317(17): 1098.
6. National guidelines for the diagnosis and treatment of arterial hypertension in pregnant 2010 adopted GFCF and Russian medical society for arterial hypertension. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, 6: 48 с.
7. Order of the Ministry of health of the Russian Federation №n from 15 November 2012 «On approval of medical aid to patients with cardiovascular diseases». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н «Об утверждении порядка медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». [официальный сайт] (дата обращения: 20.02.2014).
