CC BY
16
лированием. Исходная величина расчетного коэффициента во 2-й группе составляла 67,14 ± ± 0,11%, а в 1-й — 56,19 ± 0,02%. Межгрупповые различия коэффициента были достоверными и составляли 10,95% (р = 0,04).
При исследовании РГ прирост Ддиаст ППА в 1-й группе был в пределах нормы и составил 11,29% (р = 0,001), а во 2-й группе снижен — 8,28% (р = 0,01). Это подтверждает данные литературы о нарушении эндотелийзависимой вазо-дилатации при АГ. На ППодА в 1-й группе максимальный прирост Ддиаст регистрировался через 30 с после декомпрессии и составлял 4,1%. Во 2-й группе аналогичные изменения наблюдались через 60 с после декомпрессии и были менее выражены, составляя 3,77%. Различия между коэффициентами ДдиастППА/ДдиастППодА в груп-
пах с нормальным и повышенным АД во время проведения пробы сохранялись (р = 0,04): прирост коэффициента у лиц 1-й группы составил 4,62% (р = 0,04), а во 2-й — 3,59%. Более высокие величины прироста коэффициента у лиц с нормальным АД свидетельствуют о том, что в норме преобладают вазодилатационные реакции на артерии верхней конечности, а при АГ эти соотношения сглаживаются.
Вывод. Выявление различий в характере ре-моделирования и вазодилатационных реакциях в артериях разных регионов требуют дальнейшего изучения. Перспективным является исследование динамики расчетного коэффициента ДдиастППА/ДдиастППодА при разных вариантах стимуляции с выделением нормативов для его интерпретации.
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Д. Н. Украинцева, Н. К. Горшунова, Е. О. Семенова Курский государственный медицинский университет, Россия
REMODELING OF THE MYOCARDIUM OF LEFT VENTRICULAR
AND PARTICULARITIES OF THE CENTRAL HEMODYNAMIC IN ELDERLY
PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
D. N. Ukraintseva, N. K. Gorshunova, E. A. Semenova Kursk State Medical University, Russia
Ремоделирование миокарда признано предиктором прогрессирования и осложненного течения артериальной гипертонии (АГ). Доказано, что даже небольшое изменение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), особенно у пациентов старшего возраста, может служить прогностическим признаком увеличения сердечно-сосудистого риска (Kannel W. B. 1992; Hunter J., Chien K., Grace A. 1999; Lorell B. H. 2000).
Цель работы — определить характер ремо-делирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) и особенности центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста на фоне АГ.
Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах обследования 132 больных пожилого возраста с АГ (основная группа), среди которых 116 (87,9%) женщин и 16 (12,1%) мужчин. Средний возраст обследованных 66,0 ± ± 0,4 года: женщин — 65,6 ± 0,4, мужчин — 68,1 ± ± 1,1 лет. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц пожилого возраста, сопоставимых с больными по возрастно-половому составу. Диагноз АГ верифицирован в соответствии с рекомендациями Всероссийского науч-
ного общества кардиологов (ВНОК, 2008). Критериями исключения служили вторичные формы АГ, АГ III стадии, гемодинамически значимые пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность III-IV функциональных классов в соответствии с классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, системные заболевания соединительной ткани, анемии, злокачественные новообразования.
Исследование геометрии сердца и сократительной способности ЛЖ проводили методом эхокардиографии с применением УЗ сканера MyLab 15 (Esoate/PieMedical, Италия) в М и В-ре-жимах по методике Американского общества по эхокардиографии (ASE). Оценивали размер левого предсердия (ЛП, см), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см), задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ, см) в диастолу, его конечный систолический (КСР, см) и диасто-лический (КДР, см) размеры. На основании указанных измерений рассчитывали относительную ТМЖП (ОТМЖП), относительную ТЗСЛЖ (ОТЗСЛЖ), относительную толщину стенок ле-
вого желудочка (ОТС ЛЖ), ММЛЖ (г), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) по методике R. G. Deve-reux и N. Reicheck (1986) в соответствии с Пенсильванским соглашением (Penn-convention), конечный диастолический объем ЛЖ (КДО, мл), конечный систолический объем ЛЖ (КСО, мл) (Teichholz L. E., 1976), их индексы (ИКСО и ИКДО, мл/м2), индекс ЛП — ИЛП (см/м2). Оценка типа ремоделирования ЛЖ проводилась по классификации Ganau A., et al., в модификации Deve-reux R. B., et al. (1992). Также диагностировали дополнительные геометрические модели сердца (Verdecchia P., 1997).
Систолическая функция ЛЖ изучалась по показателям КСО, КДО, ударного объема сердца (УО, мл) как разницы КДО и КСО и фракции выброса (ФВ, %) ЛЖ, рассчитываемой по методу Teichholtz L. E. как процентное отношение УО к КДО. Сократительная способность миокарда ЛЖ оценивалась также по степени укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (AS, %). Рассчитывали параметры центральной гемодинамики: минутный объем кровообращения (МО, л/мин), ударный индекс (УИ, мл/м2), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), среднее артериальное давление (АДср, мм рт. ст.), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, динД/см-5), индекс артериальной жесткости (ИАЖ, мм рт. ст./ мл/м2) (Ganau A. et al., 1995; Papademetriou V. et al., 2001).
Статистический анализ результатов исследования, представленных как М ± m (среднее арифметическое, стандартная ошибка средней), Ме (медиана), нижняя и верхняя квартили (q1 и q3), проведен с помощью компьютерных программ Statistica 6.0, MS Excel 2007, BIOSTAT.
Результаты исследования. У больных АГ старшего возраста наблюдалось статистически значимое увеличение основных структурных параметров сердца: ТЗСЛЖ, ТМЖП, ОТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ (р < 0,001), ОТС ЛЖ, ОТЗСЛЖ (р = 0,002). Выявлено, что преобладающим вариантом патологической перестройки миокарда у пожилых лиц на фоне гемодинамической перегрузки было концентрическое ремоделирова-ние (44,7%), для которого определены максимальные значения ОТЗСЛЖ (0,55 ± 0,01, р < 0,05) и ОТМЖП (0,58 ± 0,01, р < 0,05). ГЛЖ диагностирована лишь у 17,5% лиц, страдающих АГ, при этом концентрическая гипертрофия (КГЛЖ) — у 15,2%, эксцентрическая (ЭГЛЖ) — всего у 2,3%. Данный факт можно объяснить достаточно строгими критериями отбора и исключением пациентов с АГ III стадии, ее осложнениями и сопутствующими заболевания, влияющими на структурно-функциональное состояние миокарда. Установлена относительно высокая частота асимметричной гипертрофии, а именно изоли-
рованной гипертрофии МЖП (ИГМЖП) — 7,6%, ЗСЛЖ (ИГЗСЛЖ) — 6,0%. Методом множественного пошагового линейного регрессионного анализа выявлена независимая значимость возраста в утолщении МЖП у больных с нормальной геометрией сердца (в = 0,48, р < 0,05). При этом уравнение множественной пошаговой регрессии (шаг 1) имело вид: Y = -0,35 + 0,019 * возраст ^ = 5,6, р < 0,03).
Важно отметить, что у большинства лиц с АГ I стадии (81%) диагностировано КРЛЖ, что свидетельствовало о начале структурной перестройки сердца. Кроме того, не найдено статистически значимых различий в ММЛЖ (220,15 ± 13,62 г и 240,96 ± 10,59 г), ИММЛЖ (84,45 ± 4,45 г/м2 и 85,18 ± 4,31 г/м2), ОТС ЛЖ (0,53 ± 0,03 и 0,50 ± ± 0,02) между больными с АГ I и II стадии.
Анализ сократительной функции ЛЖ выявил достоверное уменьшение объемных показателей — КДО (91,24 ± 3,9 мл и 112,61 ± 4,29 мл), р < 0,05, ИКДО (31,83 ± 0,98 мл/м2 и 41,86 ± ± 1,81 мл/м2), р < 0,05 — у пациентов с КРЛЖ по сравнению с больными с нормальной геометрией ЛЖ, а также снижение таких гемодинами-ческих параметров, как УО (50,78 ± 2,51 мл и 68,13 ± 4,04 мл), р < 0,05, УИ (17,95 ± 0,81 мл/м2 и 25,40 ± 1,47 мл/м2), р < 0,05, СИ (1,24 ± 0,06 л/ мин/м2 и 1,62 ± 0,09 л/мин/м2), р < 0,05, МО (3,51± ± 0,19 л/мин и 4,34 ± 0,25 л/мин), р < 0,05, при неизмененных показателях ФВ (56,15 ± 1,62%), ДS (29,37 ± 1,12%). У больных старшего возраста на фоне КРЛЖ найдено повышение ИАЖ (Ме — 3,95, q1 — 3,19, q3 — 4,40 мм рт. ст./мл/м2 и Ме — 2,68, q1 — 2,04, q3 — 3,36 мм рт. ст./мл/м2), р < 0,001 и ОПСС (Ме — 2691,79, q1 — 1944,53, q3 — 3322,16 дин/с/см-5 и Ме — 2122,01, q1 — 1678,14, q3 — 2447,11 дин/с/см-5), р < 0,001, их тесная прямая корреляционная связь (г, = 0,74), р < 0,001. В целом концентрический вариант ре-моделирования характеризовался гипокинетическим типом кровообращения. Напротив, КГЛЖ по сравнению с КРЛЖ сопровождалась ростом величин объемных (ИКСО, КДО, ИКДО), р < 0,05 и гемодинамических показателей (УО, УИ, СИ, МО, ОПСС, ИАЖ), р < 0,05, связанным с повышенной функциональной деятельностью гипертрофированных кардиомиоцитов.
Оценивая сократительную способность ЛЖ, важно отметить отсутствие достоверных различий между ФВ, ДS при установленных геометрических моделях, что свидетельствовало о сохранении компенсаторного характера ремо-делирования и гипертрофии — процессов, направленных на поддержание адекватного сердечного выброса.
Таким образом, у пожилых больных АГ среди вариантов структурной перестройки сердца преобладало концентрическое ремоделирование
миокарда ЛЖ, диагностированное у большинства пациентов с I стадией заболевания и характеризовавшееся гипокинетическим типом кровообращения. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений, уточнения стадии
АГ у пациентов старшего возраста обоснована необходимость определения типа ремоделиро-вания миокарда ЛЖ с помощью ультразвуковой диагностики с учетом установленных субклинических изменений сердца уже при АГ I стадии.
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ ГЕРИАТРИИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Л. М. Житникова, Ю. В. Власенко, О. Б. Благовидова, М. И. Елистратова Дальневосточный государственный медицинский университет, Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Россия
PROBLEM-SOLVING OF GERIATRICS IN GENERAL PRACTICE
L. M. Zhitnikova, Y. V. Vlasenko, O. B. Blagovidova, M. I. Elistratova Far-Eastern State Medical University, First Moscow State Medical University named by I. M. Sechenov,
Russia
Процесс быстрого постарения населения в развитых странах мира и в России создает сложную демографическую проблему. Полиморбидность, наличие нескольких заболеваний у одного больного — одна из важнейших проблем современной медицины и гериатрической практики. Взаимное влияние заболеваний, инволютивные процессы естественного старения, побочные эффекты медикаментозной терапии изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.
Создание эффективной системы медико-социальной помощи пожилым граждан в ситуации возможного увеличения пенсионного возраста позволит не только повысить качество жизни людей старшего поколения, но и рационально использовать ограниченные ресурсы здравоохранения. В решении этой социальной задачи технология первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) может рассматриваться как оптимальная.
Мы изучили потребности пожилых пациентов в медицинских услугах, оказываемых в муниципальной поликлинике № 16 г. Хабаровска, клинико-диагностической поликлинике Дальневосточного государственного медицинского университета. Проанализированы амбулаторные карты 1156 пациентов в возрасте от 60 до 90 лет и старше, из которых женщин было 66%, мужчин — 34%. По возрастным группам пациенты распределились следующим образом: от 60 до 69 лет — 32%, 70-79 лет — 33%, 80-89 лет — 26%, 90 и старше — 9%. Большинство пациентов были способны покидать пределы своего жилища самостоятельно или при помощи посторонних лиц, другие могли передвигаться только по дому,
а часть пациентов была прикована к постели. Среди исследуемых были инвалиды 2-й и 1-й групп. Больше всего инвалидов наблюдалось в возрасте 70-79 лет — 42%, несколько меньше в возрасте 80-89 лет — 33%, 60-69 лет — 20%, 90 лет и старше — 5%.
Практически все обследуемые страдали хроническими и острыми заболеваниями различных систем, органов, тканей, последствиями переломов костей и обращались за врачебной помощью к различным специалистам как на приеме, так и на дому. Заболевания, формирующие полимор-бидность, появляются в зрелом и среднем возрасте. Результат их суммарного накопления, период выраженных клинических проявлений приходится на пожилой возраст. Наиболее часто в разных сочетаниях наблюдаются атеросклеро-тические поражения коронарных и мозговых артерий (ишемическая болезнь сердца — ИБС, ате-росклеротическая энцефалопатия), артериальная симптоматическая гипертензия, гипертоническая болезнь, эмфизема легких, неопластические процессы в легких и органах пищеварения, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчнокаменная болезнь, хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника.
На развитие полиморбидности влияют генетические, ятрогенные, социальные, экологические факторы, а также хроническая инфекция; инво-лютивные изменения. Первый путь развития полиморбидности — появление группы заболеваний, объединенных одним патогенетическим механизмом, например, связанных с атеросклерозом, хронической инфекцией. Другой путь — причинно-следственная трансформация от функциональных нарушений к органическим в системе органов, объединенных общими функциями,
