CC BY
16
ых трансплантатов 1мозах
оригинальные исследования
реконструкц с испо
НА м
DOI: 1 УДК По
дущий научный сотрудник микрохирургического отделения Института травматологии и ортопедии1;
С.В. Петров, к.м.н., ведущий научный сотрудник микрохирургического отделения Института травматологии и ортопедии1;
Д.А. Купцов, клинический ординатор Института травматологии и ортопедии1; M.S. Petrov, MD, MPH, PhD, Associate Professor, Department of Surgery2
Приволжский исследовательский медицинский университет, пл. Минина и Пожарского, 1Q/1, Н. Новгород, 6Q3QQ5;
2The University of Auckland, Private Bag 92Q19 Victoria St., Auckland, 1142, New Zeаland
Цель исследования — представить клинико-анатомическое обоснование технологии пересадки кожно-костных трансплантатов на микрососудистых анастомозах при устранении концевых и сегментарных дефектов пальцев кисти.
Материалы и методы. У 25 больных на 25 кистях проведена реконструкция пальцев и пястных костей путем пересадки кож-но-костных трубчатых комплексов на микрососудистых анастомозах. Применены трансплантаты из II плюсневой кости (n=22) и малоберцовой кости (п=Э). Использованы клинические, рентгенологические, морфологические, биомеханические, биофизические и статистические методы исследования. Разработана технология пересадки сегментарного трубчатого кожно-костного трансплантата из II плюсневой кости при различных типах дефектов кисти, которая учитывает особенности индивидуальной клинической сосудистой анатомии стопы. Реализован новый подход к реконструкции утраченных сегментов, заключающийся в комбинированном применении несвободных кожно-жировых лоскутов и кожно-костных комплексов на микрососудистых анастомозах.
Результаты. Приживление кожно-костных комплексов достигнуто в 25 случаях. В двух случаях имели место частичные некрозы комплексов. Отмечена достаточная устойчивость пересаженного костного трансплантата к резорбции. Изучение рентгенометрических показателей выявило, что длина пальца с пястной костью после операции составила 8,44±Q^2 см, в ближайшие сроки после операции — 8,1Q±Q,36 см, а в отдаленные сроки — 7,87±Q,45 см, что свидетельствует о незначительной резорбции. Индивидуальный подход к выбору трансплантата позволил получить хорошие общие отдаленные результаты у Э пациентов, удовлетворительные — у 22.
Заключение. Исследование показало целесообразность пересадки кожно-костных органотипических комплексов на микрососудистых анастомозах при различных анатомических дефектах пальцев и кисти в предложенной модификации с учетом особенностей сосудистой анатомии донорской области.
Ключевые слова: культи пальцев кисти; сегментарные дефекты фаланг; дефекты пястных костей; микрохирургия; пересадка кожно-костных трансплантатов; пересадка несвободных кожно-жировых лоскутов.
Как цитировать: Aleksandrov N.M., Petrov S.V., Kuptsov D.A., Petrov M.S. Reconstruction of fingers using skin-bone grafts with microvascular anastomoses. Sovremennye tehnologii v medicine 2Q2Q; 12(1): 16-24, https://doi.org/1Q.17691/stm2Q2Q.12.1.Q2
English
Reconstruction of Fingers Using Skin-Bone Grafts with Microvascular Anastomoses
N.M. Aleksandrov, MD, DSc, Leading Researcher, Microsurgical Department, Institute of Traumatology and Orthopedics1;
S.V. Petrov, MD, PhD, Leading Researcher, Microsurgical Department, Institute of Traumatology and Orthopedics1;
Для контактов: Александров Николай Михайлович, e-mail: [email protected]
//////////////////////^^^^
16 СТМ I 2020 I том 12 j №1 Н.М. Александров, C.B. Петров, Д.А. Купцов, M.S. Petrov
D.A. Kuptsov, Clinical Resident, Institute of Traumatology and Orthopedics1;
M.S. Petrov, MD, MPH, PhD, Associate Professor, Department of Surgery2
1Privolzhsky Research Medical University, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, 603005, Russia;
2The University of Auckland, Private Bag 92019, Victoria St., Auckland, 1142, New Zealand
The aim of the study was to present a clinical and anatomical rationale for transplantation of skin-bone grafts with microvascular anastomoses for treating terminal and segmental defects of the hand and fingers.
Materials and Methods. Finger and metacarpal bones were reconstructed in 25 hands of 25 patients by transplanting skin-bone tubular fragments with microvascular anastomoses. Transplants from the second metatarsal bone (n=22) and fibula (n=3) were used. Clinical, radiological, morphological, biomechanical, biophysical, and statistical research methods were used. The developed technology is adjustable to individual vascular anatomy of the foot. The proposed use of non-free skin-fat flaps and skin-bone fragments with microvascular anastomoses has been implemented for reconstructing lost segments.
Results. The engraftment of skin-bone fragments was observed in 25 cases. In two cases, partial necrosis of the transplants was detected. Sufficient resistance of the transplanted bone graft to resorption was noted. According to the X-ray evidence, the length of the finger with the metacarpal bone after surgery was 8.44±0.32 cm, in the short term after surgery — 8.10±0.36 cm, and in the long term — 7.87±0.45 cm, indicating mild resorption. We used an individual approach to the transplant selection, which made it possible to obtain generally good long-term results in 3 patients, and satisfactory results — in 22 patients.
Conclusion. The study showed the feasibility of transplanting skin-bone fragments with microvascular anastomoses for replacing various anatomical defects of the hand and fingers. The proposed modification takes into account the variability of vascular anatomy of the donor region.
Key words: stumps of fingers; segmental defects of the phalanges; metacarpal defects; microsurgery; transplantation of skin-bone grafts; transplantation of non-free skin-fat flaps.
Введение
На современном этапе развития хирургии для реконструкции пальцев кисти преимущественно применяется пересадка второго пальца стопы, части первого пальца стопы на микрососудистых анастомозах и перемещение кожно-костного лучевого лоскута на периферической сосудистой ножке [1-5]. Однако данные вмешательства неизбежно сопровождаются образованием донорского изъяна, лечение которого часто представляет сложную проблему [1]. В связи с этим остается актуальным поиск таких методов реконструкции пальцев, использование которых не приводит к донорскому изъяну или существенно минимизирует его. Определенными преимуществами в этом отношении обладают пересадки на микрососудистых анастомозах кожно-костных комплексов, не несущих большой функциональной нагрузки и не сопровождающихся значимым косметическим изъяном в донорской области. Данные вмешательства до настоящего времени применялись сравнительно редко. Известны единичные случаи пересадки костного фрагмента из латерального края лопатки, крыла подвздошной кости, фрагмента плюсневой кости, гребня большеберцовой кости, однако в их описаниях нет достаточного клини-ко-анатомического обоснования [1-9]. В большинстве случаев авторы не обладают в должной мере клиническим материалом и не приводят отдаленных результатов лечения. Причем большей частью используются краевые кортикально-губчатые трансплантаты из плоских костей. Возможности применения органотипиче-ских трансплантатов из диафизов трубчатых костей практически не изучены.
Цель исследования — представить клинико-ана-томическое обоснование технологии пересадки кож-но-костных трубчатых трансплантатов на микрососудистых анастомозах при устранении концевых и сегментарных дефектов пальцев кисти.
Материалы и методы
Кожно-костные комплексы тканей разного вида на микрососудистых анастомозах были применены для устранения дефектов пальцев и кисти у 25 больных на 25 кистях. Пациенты преимущественно были мужского пола (п=24). Средний возраст пострадавших составил 31,9±1,8 года.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета. От каждого пациента получено информированное согласие.
Первичная реконструкция (4 случая) выполнена через 10,6±6,8 ч после получения травмы, а вторичная (21) — через 205,2±38,8 дня. Правая кисть оперирована в 16 случаях, левая — в 9. Механическое повреждение было у 21 больного, комбинированное (механическое + ожог) — у одного. Кроме того, было по одному случаю последствий огнестрельной травмы, электроожога и отморожения. Реконструкция I пальца и пястной кости проведена в 18 случаях, II пальца и пястной кости — в 2, локтевого края кисти — в 5 случаях. В 19 случаях устранены концевые дефекты пальцев и пястных костей, а в 6 — сегментарные.
Осуществляли пересадку трансплантата из II плюсневой кости (22) и малоберцовой кости (3).
С использованием кровоснабжаемого кожно-костно-го трансплантата из II плюсневой кости выполнено устранение концевых дефектов пальцев кисти при их отсутствии (14), сегментарных дефектов пястных костей (2), основной фаланги (1), формирование локтевой противоупорной бранши в сочетании с интерпозиционным бессосудистым костным трансплантатом (2), устранение сегментарного дефекта I пястной кости восстановленного пальца в комбинации с одномоментным перемещением «утильного» пальца кисти при тотальном отсутствии лучевого края кисти (2), устранение субтотального сегментарного дефекта пястной кости (1). Трансплантат из малоберцовой кости пересажен для формирования локтевой противоу-порной бранши (3).
При устранении концевых дефектов и дефектов локтевого края кисти отмечены культи пальца на уровне основания основной фаланги (3), головки пястной кости (7), дистальной трети пястной кости (2), средней трети пястной кости (2), а также полное отсутствие I пальца или II—V пальцев с пястными костями (5). Отмечались следующие анатомические типы концевых дефектов пальцев [10]: тип I — 6, II — 2, III — 5, V — 1, VII — 1, VIII — 3, IX — 1.
Для замещения предсуществующих и образовавшихся дефектов мягких тканей кисти и восстановления мягкотканного остова формируемого пальца у большинства больных применяли пластику несвободными кожно-жировыми лоскутами. С этой целью пересаживали острый стебель Филатова (2), лоскут Филатова на двух питающих ножках (15), сдвоенный лоскут Блохина—Конверса (4), сдвоенный лоскут в комбинации с лопаточным кожно-жировым лоскутом на микрососудистых анастомозах (1). Лишь в трех случаях замещения сегментарных кожно-костных дефектов пястной кости и основной фаланги дополнительной лоскутной пластики не потребовалось в связи с незначительными размерами дефектов мягких тканей.
Остеосинтез костных фрагментов проводили преимущественно спицами (16). Кроме того, выполняли комбинированный остеосинтез фрагментов: спицами в сочетании с методом внедрения (9). Костные трансплантаты пересаживали вместе с островковым кожно-жировым лоскутом (небольшим «сигнальным» или достаточным для замещения больших дефектов в зависимости от вида трансплантата и состояния кож-но-септальных сосудов) с образованием, как правило, мышечной муфты.
Забор аутотрансплантата малоберцовой кости осуществляли типично по Тейлору, с формированием мышечной муфты толщиной не более 5—6 мм из-за ограниченности размеров реципиентной зоны на кисти. Размер «сигнального» лоскута лимитировался анатомическими вариантами отхождения септальных сосудов, отличающихся разнообразием, и варьировал от 3^5 до 5^7 см. Анатомия малоберцовых артерии и вен отличалась большим постоянством, по этой причине
в качестве питающего сосуда всегда использовалась малоберцовая артерия. Во всех случаях пересадки трансплантата малоберцовой кости венозный отток обеспечивали анастомозы с одной из вен, сопровождающих питающую артерию.
Для формирования и пересадки органотипическо-го кожно-костного трансплантата на тыльной артерии стопы, включая фрагменты II плюсневой кости, нами была разработана технология, основанная на учете индивидуальной клинической анатомии сосудов донорской области. Перед операцией (п=21) проводили УЗИ сосудов тыльной поверхности стопы, идентифицировали первую тыльную плюсневую артерию, глубину ее залегания и диаметр. Выполняли зигзагообразный разрез в проекции тыльной артерии стопы, который продолжали в область середины первого межплюсневого промежутка. Выделяли и мобилизовали тыльную артерию стопы вместе с сопровождающими ее глубокими венами и глубокой ветвью малоберцового нерва до голеностопного сустава. При этом перевязывали и пересекали тарзальные ветви артерии. Дугообразную артерию стопы перевязывали и пересекали на разных уровнях в зависимости от анатомии первой и второй тыльных плюсневых артерий. При наличии только первой тыльной плюсневой артерии (п=20) дугообразную артерию перевязывали у места отхождения ее от тыльной артерии стопы. В условиях существования и второй тыльной плюсневой артерии (2 случая) дугообразную артерию перевязывали и пересекали латеральнее отхождения предыдущей. Это позволяло включить в комплекс тканей обе артерии, причем в одном случае вторая плюсневая артерия оказывалась доминирующей, а в другом — единственной. Далее перевязывали и пересекали подошвенную ветвь тыльной артерии стопы в промежутке между проксимальными отделами I и II плюсневых костей. При наличии у второй тыльной плюсневой артерии глубокой подошвенной ветви ее также перевязывали и пересекали.
В проекции первой тыльной плюсневой артерии формировали «сигнальный» кожно-жировой лоскут овальной формы с сохранением его связей с первой тыльной плюсневой артерией. Для этого в области II плюсневой кости выполняли продольный дугообразный разрез, концы которого соединялись с разрезом в области первого межплюсневого промежутка. Отделяли первую тыльную межкостную мышцу от II плюсневой кости с сохранением на ней мышечной муфты толщиной 0,5—0,6 см. При наличии второй плюсневой артерии мышечную муфту формировали и по латеральной поверхности II плюсневой кости. Перевязывали и пересекали веточку, отходящую от первой тыльной плюсневой артерии к I пальцу, мобилизовали ее по медиальной поверхности, в максимальной степени сохраняя ветви, идущие к II плюсневой кости. Расположение этой артерии также было различным. Первую и вторую тыльные плюсневые артерии (при наличии), образующие по существу про-
//////////////////////^^^^
18 СТМ | 2020 | том 12 j №1 Н.М. Александров, С.В. Петров, Д.А. Купцов, M.S. Petrov
должение тыльной артерии стопы, перевязывали и пересекали во всех случаях дистальнее сформированного кожно-жирового лоскута. Выполняли поперечную остеотомию в области дистального и проксимального метаэпифизов II плюсневой кости с сохранением связей образовавшегося фрагмента II плюсневой кости с кожно-жировым лоскутом, мышечной муфтой и тыльными плюсневыми артериями. Отделяли подошвенные межкостные мышцы от фрагмента II плюсневой кости.
В состав кожного лоскута обязательно включали тыльные подкожные вены стопы, расположенные в его проекции, которые пересекали дистальнее лоскута и мобилизовали до уровня суставной щели голеностопного сустава. Во всех случаях прокси-мальнее лоскута сохраняли наиболее крупную вену и перевязывали впадающие в него венозные ветви с созданием единого венозного коллектора. Анатомия вен тыльной поверхности стопы также отличалась значительной вариативностью. В зависимости от строения и выраженности тыльной подкожной венозной сети донорской стопы дренирующий венозный коллектор формировали из общего разреза на основе центральной тыльной подкожной вены (15) или на основе медиальной подкожной вены стопы, для чего выполняли дополнительный разрез по медиальному краю стопы (6). Кроме того, использовали наиболее крупную из глубоких вен, сопровождающих тыльную артерию стопы (1). Если для венозного дренажа использовалась подкожная венозная ножка, то вены, сопровождающие тыльную артерию стопы, перевязывали.
Разработанная микрохирургическая технология позволила сформировать адекватно кровоснабжаемый комплекс тканей при различных вариантах сосудистой анатомии стопы. Наличие выраженной первой тыльной плюсневой артерии, независимо от ее расположения, во всех случаях обеспечивало гарантированно адекватное кровоснабжение кожного лоскута и всего комплекса. После купирования сосудистого спазма, стабилизации кровообращения в мобилизованном комплексе тканей, достижения его гиперперфузии и адекватного венозного оттока, что характеризовалось пульсацией артериальной ножки, дистального конца первой тыльной плюсневой артерии и наполнением дренирующей вены, пересекали венозную и артериальную ножки вместе с глубокой ветвью малоберцового нерва в составе последней. В реципиентной области освежали концы костных фрагментов, выделяли артерию, вену и нерв воспринимающего ложа. Далее комплекс тканей переносили на кисть и восстанавливали в нем кровоток путем микрососудистого анасто-мозирования артериальной и венозной ножек конец-в-конец с лучевой или локтевой артерией и головной веной материалом 8/0-9/0. Вены, сопровождающие тыльную артерию стопы, перевязывали, если для венозного дренажа использовалась подкожная венозная ножка. Большая часть мягких тканей восстанавлива-
лась из предварительно пересаженных несвободных кожно-жировых лоскутов. На сформированном пальце кожный лоскут располагали на рабочей поверхности (торцевой и ладонно-локтевой) и иннервировали путем сшивания проксимального конца фрагмента глубокой ветви малоберцового нерва с поверхностной ветвью лучевого нерва конец-в-конец в области культи пальца (3 случая). Это в последующем улучшало функциональность пальца и обеспечивало устойчивость его к механическим нагрузкам.
Адекватное кровоснабжение кожной части комплекса тканей свидетельствовало о достаточном кровоснабжении и костного трансплантата. Критерий необходимой ширины «сигнального» лоскута зависел от смещаемости кожи тыльной поверхности стопы. Для ее определения собирали в складку кожу в области тыльной поверхности первого межплюсневого промежутка максимально возможных размеров и размечали края складки. Расстояние между метками после ее расправления равнялось необходимой ширине лоскута, которая в наших наблюдениях не превышала 3 см, а длина его не лимитировалась. Использование данного критерия позволило ушить донорскую рану первично во всех случаях после мобилизации ее краев. При этом также во всех случаях послеоперационный рубец был нормотрофическим и его ширина не превышала 0,1 см. Ранее данная технология легла в основу разработки способа реконструкции I пальца при тотальных дефектах лучевого края кисти [11], позволяющего восстановить адекватную длину I пальца за счет дистракционного удлинения пересаженного фрагмента II плюсневой кости.
В работе применяли клинические, рентгенологические, морфологические, биомеханические и биофизические методы исследования. УЗДГ-исследования сосудов стопы проведены с использованием ультразвукового аппарата ACUSON X300 (Siemens, Германия) c динамическим диапазоном 199 дБ и возможностью цветной тканевой 2D-доплерографии. Морфологическому исследованию подвергался материал, образовавшийся при выполнении корригирующих вмешательств на костном остове и мягких тканях восстановленного пальца, с окраской гематоксилином и эозином.
Обработка статистических данных выполнена в программах Statistica 6.0 и Statistica 10.0.
Результаты
В ближайшие сроки после проведения реконструкции пальцев и пястных костей с использованием кожно-костных трансплантатов на микрососудистых анастомах отмечены частичные некрозы интерпозиционного и концевого костного трансплантатов (по одному случаю) из II плюсневой кости, которые не отразились существенно на отдаленных результатах. Все пересаженные несвободные кожно-жировые лоскуты прижились. Донорские раны на стопе и голени зажили
первичным натяжением с образованием линейного рубца, не причинявшего больному функциональных и косметических расстройств. Полный схват кисти восстановлен у 24, частичный — у 1 больного.
Отдаленные результаты изучали по усовершенствованной нами [10] пятибалльной системе В.Е. Белоусова [12], в сроки от 1 до 8,3 года. Достигнуты следующие значения отдельных биомеханических показателей в баллах: приведение I пальца — 4,67±0,26; отведение I пальца — 4,13±0,35; противопоставление I пальца — 3,63±0,63; сгибание в пястно-фаланговых суставах — 1,0±0,0; ладонное отведение — 4,33±0,33; лучевое отведение — 3,33±0,88. Хорошие интегральные результаты получены у 3 пациентов, удовлетворительные — у 22. При иннервации островкового лоскута дискриминационная чувствительность его составляла 8—10 мм. Пересадка кожно-костных комплексов на микрососудистых анастомозах сопровождалась лучшими результатами при изолированных дефектах I пальца, чем при сочетанных: количество хороших результатов было статистически значимо больше (р=0,018). Результаты первичной и вторичной реконструкций достоверно не отличались (р=0,12—0,69 для разных оценок).
Рентгенометрические исследования показали, что каких-либо признаков существенной резорбции трансплантатов не отмечалось. Выявлено, что длина пальца вместе с пястной костью после операции составила 8,44±0,32 см, в ближайшие сроки после операции — 8,10±0,36 см, а в отдаленные сроки — 7,87±0,45 см, что свидетельствует о незначительной резорбции. Ширина дистального конца трансплантата после операции равнялась 0,92±0,07 см, в ближайшие
Рис. 1. Гистологическая картина пересаженного фрагмента плюсневой кости больной К., 37 лет:
молодые разновеликие костные регенераты у краев костномозговых пространств, клеточная васкуляризированная фиброретикулярная ткань; окраска гематоксилином и эозином; х135
сроки — 0,90±0,07 см, а в отдаленные — 0,82±0,08 см. Отмечено статистически значимое уменьшение длины трансплантата пястной кости на 0,5-0,6 см при сравнении результатов послеоперационных измерений и в ближайшие сроки после операции (р=0,007), в отдаленные сроки после операции (р=0,005), а также при сравнении ближайших и отдаленных результатов (р=0,03). Кроме того, отмечается также статистически значимое уменьшение ширины дистального конца трансплантата в пределах 0,1 см при сравнении послеоперационных данных с измерениями отдаленного периода (р=0,004), а также данных ближайшего и отдаленного периодов (р=0,02). Конец трансплантата в отдаленные сроки становится округлым, что может быть связано с девитализацией тканей в зоне остеотомии при заборе трансплантата. Выявленные структурные изменения не оказывали заметного влияния на результаты лечения.
Исследования показали, что трансплантат из II плюсневой кости может быть взят с максимальной длиной 5,0 см с сохранением ее головки и основания, что обеспечивает профилактику ретракции фрагментов второго луча стопы и девиации I и III пальцев. На рентгенограммах на всех этапах наблюдения после операции отчетливо определяются костномозговой канал, внутренняя и наружная кортикальные пластинки трубчатого трансплантата и его нормальная структура, плотность, не отличающиеся от собственных трубчатых костей кисти, что косвенно свидетельствует о сохранности адекватного кровоснабжения трансплантата. Все трансплантаты консолидировались в обычные для пястных костей и фаланг сроки по типу первичного сращения. Образование костного регенерата при дистракции пересаженного сегмента также убедительно свидетельствует о его жизнеспособности, как и консолидация с ним интерпозиционных бессосудистых костных аутотрансплантатов.
Выявленные закономерности подтверждаются и гистоморфологическими исследованиями пересаженных фрагментов плюсневых костей (рис. 1). Установлено, что на фоне сохранившихся участков костных структур с разностепенными проявлениями атрофии, некробиоза или завершенной гибели костной ткани с закономерным постоянством обнаруживаются свидетельства пролиферативных процессов репаративной природы. В компактной кости они выражаются процессами перестройки и регенерации остеонов с признаками восстановления кровотока в гаверсовых каналах. В метаэпифизарных зонах трансплантата репаративные процессы осуществляются за счет возникновения и развития раз-нопротяженных пластинчатых регенератов у краев сохранившихся или разностепенно поврежденных костных балок губчатой кости. В участках наиболее завершенного своего развития они формируют восстанавливающиеся костногубчатые структуры с наличием в костномозговых пространствах остатков
//////////////////////^^^^
20 СТМ I 2020 I том 12 j №1 Н.М. Александров, С.В. Петров, Д.А. Купцов, M.S. Petrov
Рис. 2. Результат лечения больного С., 43 года, с дефектом лучевого края кисти через год после трансплантации:
а — внешний вид кисти до операции; б — рентгенограммы кисти до операции; в — внешний вид кисти после пластики ее лучевого края, виден прижившийся сигнальный лоскут; г — рентгенограммы кисти через год после перемещения II пальца и пересадки трансплантата из II плюсневой кости, определяются его костномозговой канал и полная консолидация; б — функция противопоставления первого пальца
предсуществующей или новообразующейся на их основе разностепенно кровоснабженной фиброретику-лярной ткани без существенных признаков гемоцир-куляторных расстройств.
Таким образом, использование трубчатых трансплантатов из II плюсневой кости обеспечивает органотипиче-ское восстановление фаланг, пястных костей и адекватные функциональные и косметические результаты.
Приводим клинический пример реконструкции первого пальца с использованием трансплантата из II плюсневой кости (рис. 2).
Больной С., 43 года, находился в клинике по поводу тотального дефекта лучевого края, дефекта II пястной кости, сухожилий разгибателей II пальца левой кисти после тяжелой механической травмы.
Выполнена успешная реконструкция лучевого края кисти путем перемещения II пальца, пересадки стебля Филатова и кожно-костного трансплантата из II плюсневой кости. Восстановлена функция двустороннего схвата кисти.
Неудачные результаты в виде частичного рассасывания костного компонента трансплантата отмечены в двух случаях при атипичной архитектонике сосудов
тыла стопы: недостаточном диаметре тыльной плюсневой артерии (менее 0,5 мм) и ее отсутствии (анастомозы были сформированы с подошвенной плюсневой артерией).
Обсуждение
В работе изучена возможность пересадки трансплантатов из II плюсневой и малоберцовой кости для реконструкции пальцев кисти и устранения сегментарных дефектов ее костного остова по разработанным методикам. Современные хирургические технологии, основанные на применении микрохирургической техники, позволяют выполнить одно-этапное замещение многосоставными тканевыми комплексами различных по расположению и величине кожно-костных дефектов [13]. Однако при использовании для реконструкции пальцев кисти комплексов из малоберцовой кости и II плюсневой кости возникает необходимость выполнения дополнительной кожной пластики донорской области, поскольку включение в состав пересаживаемого комплекса тканей кожного лоскута больших размеров, позволяющего одномоментно закрыть костный трансплантат и заместить предсуществующие и образовавшиеся
дефекты тканей, закономерно сопровождается возникновением дефекта кожи в донорской области и увеличением ее функционального и косметического изъяна. Забор такого лоскута сопровождается также нарушением чувствительности пальцев, обнажением их сухожилий разгибателей пальцев, необходимостью пересадки в донорский дефект свободного кожного трансплантата, который в подобных условиях плохо приживается, рубцуется с сухожилиями, вызывая образование разгибательных контрактур пальцев, постоянно травмируется обувью, гиперпигментируется и часто изъязвляется [1]. Для устранения данного недостатка некоторыми авторами выполняется первичная пересадка кожно-жирового лоскута на микрососудистых анастомозах или перемещение его на сосудистой ножке в дефект мягких тканей на тыльной поверхности донорской стопы [1, 14]. Однако такой подход увеличивает длительность и травматичность операции [1]. Кроме того, одномоментные пересадки нескольких комплексов тканей на микрососудистых анастомозах очень трудоемки и закономерно сопровождаются большим количеством осложнений. Пересаженный в донорскую область на тыле стопы кожно-жировой лоскут не обладает чувствительностью, требует выполнения этапных корригирующих операций, значительно увеличивая сроки лечения. Возможно, по этой причине и не нашли широкого применения пересадки однополярных трансплантатов из II плюсневой кости для реконструкции концевых дефектов пальцев кисти, поскольку ми-нимализация донорского ущерба — обязательное условие любой новации в области аутотранспланта-ции [1].
С 1996 г. в нашей клинике микрохирургии используется принцип минимальной хирургической агрессии при заборе донорского аутотрансплантата [15, 16]. Предлагаемый нами подход заключается в предварительной пластике мягких тканей реципиентной области, формировании мягкотканного остова пальца несвободными кожно-жировыми лоскутами и пересадке трансплантата из II плюсневой или малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах с небольшим сигнальным кожно-жировым лоскутом. При этом достигается гиперперфузия пересаженного трансплантата и улучшение его жизнестойкости. Кроме того, данный подход позволяет закрыть рану в донорской области с использованием ее собственных тканей, что минимизирует косметический и функциональный изъян, уменьшает длительность, травматичность вмешательства и сохраняет чувствительность кожи тыла стопы, хотя и приводит к некоторому увеличению сроков лечения.
Разработанный подход обоснован также с позиций вариативной сосудистой анатомии стопы. Наши клинические наблюдения показали, что первая тыльная плюсневая артерия является доминирующей в кровоснабжении трансплантата и присутствует в 88,4% случаев, а достаточный диаметр этой ар-
терии отмечается в 92,1% случаев. При наличии и выраженности второй тыльной плюсневой артерии ее также необходимо включать в комплекс тканей. В условиях невыраженности первой тыльной плюсневой артерии, ее диаметре меньше 0,5 мм или при полном отсутствии как этого образования, так и второй плюсневой артерии обеспечение адекватного кровоснабжения трансплантата не представляется возможным. По нашему мнению, в подобных условиях операция противопоказана. В этом отношении наши результаты совпадают с данными А.М. Боровикова [1], констатирующего, что при диаметре сосудов первого межплюсневого промежутка менее 0,5 мм операции пересадки комплексов тканей стопы не показаны. По этой причине перед операцией обязательным считаем ультразвуковое исследование сосудов тыла стопы и первого межплюсневого промежутка для выявления индивидуальных особенностей сосудистой анатомии.
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что кровоснабжаемые кожно-костные трубчатые трансплантаты на микрососудистых анастомозах могут быть успешно применены для реконструкции пальцев кисти наряду и в комбинации с другими методами лечения. При использовании трубчатого трансплантата сохраняются эндостальные, перио-стальные сосуды и все связи между ними по всей его окружности и длине, а следовательно, и органное кровообращение, присущее интактной кости. В условиях достигнутой гиперперфузии тканей и замкнутой сосудистой сети обеспечивается поступление крови во все отделы трансплантата и хорошая устойчивость его к резорбции. В случае формирования краевого трансплантата из губчатой кости эндост на нем отсутствует, а при создании такого же трансплантата из трубчатой кости надкостница и эндост определяются на ограниченном участке, что препятствует органотипической перестройке трансплантата. По своей структуре, размерам и строению трансплантаты из II плюсневой кости в наибольшей степени соответствуют пястным костям и фалангам кисти, что позволило качественно изменить классическую технологию кожно-костной реконструкции и получить приемлемые анатомические и функциональные результаты.
Выбор трансплантата следует осуществлять дифференцированно в зависимости от характера, типа дефекта кисти и уровня ампутации пальцев. По нашему мнению, кожно-костная реконструкция пальца особенно показана в тех случаях, когда для больного является важным сохранение количества пальцев на стопе. Использование трансплантатов из малоберцовой кости при тотальных дефектах локтевого края кисти позволяет сформировать адекватную объемную локтевую противоупорную браншу необходимой длины, что закономерно увеличивает силу схвата и улучшает возможность удержания крупных и тяжелых предметов [17]. Относительным
//////////////////////^^^^
22 СТМ | 2020 | том 12 j №1 Н.М. Александров, С.В. Петров, Д.А. Купцов, M.S. Petrov
недостатком метода служит невозможность воссоздания пальца, имеющего межфаланговые и пяст-но-фаланговый суставы. Данный недостаток нивелируется при пересадке трансплантата на культю основной фаланги, обладающей подвижностью в пястно-фаланговом суставе. В этом случае формируется палец с возможностью движений в этом суставе. Веские показания к такой операции, по нашему мнению, возникают также при нежелании пациента использовать для реконструкции отсутствующего пальца донорские ресурсы самой поврежденной кисти и одноименного предплечья. При наличии сегментарного дефекта основной фаланги или пястной кости показание к применению метода является абсолютным. В этих условиях обеспечивается возможность восстановления движений в суставах реконструированного пальца.
Заключение
Проведенное клинико-анатомическое исследование показало целесообразность применения разработанной технологии пересадки кожно-костных трубчатых комплексов на микрососудистых анастомозах при различных дефектах пальцев и кисти как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с другими. Определенные клинико-анатомические преимущества имеют трансплантаты из II плюсневой кости, которые при трансплантации практически не подвергаются перестройке.
Предлагаемый нами подход позволяет минимизировать донорский изъян при пересадке трансплантатов из трубчатой кости. При выборе и формировании трансплантата следует принимать во внимание клини-ко-анатомические особенности донорской и реципи-ентной областей.
Финансирование исследования. Исследование не финансировалось какими-либо источниками.
Конфликт интересов. Авторы подтверждают отсутствие потенциальных конфликтов или существующих противоречий в интересах, о которых необходимо заявить.
Литература/References
1. Боровиков А.М. Микрохирургическая аутотранс-плантация в лечении повреждений верхней конечности. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М; 1991.
Borovikov A.M. Mikrokhirurgicheskaya autotransplantatsiya v lechenii povrezhdeniy verkhney konechnosti. Avtoref. dis. ... dokt. med. nauk [Microsurgical autotransplantation in the treatment of injuries of the upper limb. DSc Thesis]. Moscow; 1991.
2. Акчурин Р.С., Шибаев Е.Ю., Ширяев А.А., Бранд Я.Б. Кожно-костная реконструкция пальца кисти с применением микрохирургической техники. Ортопедия и травматология 1983; 9: 53-54.
Akchurin R.S., Shibaev E.Yu., Shiryaev A.A., Brand Ya.B.
Osteocutaneous reconstruction of a hand finger using the microsurgical technique. Ortopediya i travmatologiya 1983; 9: 53-54.
3. Huang D., Wang H.G., Wu W.Z., Zhang H.R., Lin H. Functional and aesthetic results of immediate reconstruction of traumatic thumb defects by toe-to-thumb transplantation. Int Orthop 2011; 35(4): 543-547, https://doi.org/10.1007/s00264-010-1044-2.
4. Li X., Cui J., Maharjan S., Yu X., Lu L., Gong X. Neo-digit functional reconstruction of mutilating hand injury using transplantation of multiplecomposite tissue flaps. Medicine 2016; 95(27): e4179, https://doi.org/10.1097/ md.0000000000004179.
5. Yajima H., Tamai S., Yamauchi T., Mizumoto S. Osteocutaneous radial forearm flap for hand reconstruction. J Hand Surg Am 1999; 24(3): 594-603, https://doi.org/10.1053/ jhsu.1999.0594.
6. Датиашвили P.O., Шибаев Е.Ю., Чичкин В.Г., Оганесян А.Р. Пластика сочетанных кожно-костных дефектов кисти. Хирургия 1992; 7-8: 39-45.
Datiashvili P.O., Shibaev E.Yu., Chichkin V.G., Oganesyan A.R. Plastic surgery of combined skin and bone defects of the hand. Khirurgiya 1992; 7-8: 39-45.
7. Пшениснов К.П., Миначенко В.К. Использование островковых лоскутов и кровоснабжаемых трансплантатов в реконструктивной микрохирургии повреждений пальцев и кисти. Клиническая хирургия 1991; 10: 49-52.
Pshenisnov K.P., Minachenko V.K. Application of island flaps and blood-supplied grafts in reconstructive microsurgery of hand and finger injuries. Klinicheskaya khirurgiya 1991; 10: 49-52.
8. Datiashvili R.O., Shibaev E.Yu., Chichkin V.G., Oganesian A.R. Reconstruction of a complex defect of the hand with two distinct segments of the scapula and a scapular fascial flap transferred as a single transplant. Plast Reconstr Surg 1992; 90(4): 687-694, https://doi.org/10.1097/00006534-199210000-00023.
9. Segu S.S., Athavale S.N., Manjunath P. Osteoplastic reconstruction for post traumatic thumb amputations around metacarpophalangeal joint. J Clin Diagn Res 2015; 9(8): 1113, https://doi.org/10.7860/jcdr/2015/14334.6404.
10. Александров Н.М. Реконструктивные операции при травматических дефектах пальцев, кисти и адаптивная компенсация ее нарушенных функций. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Н. Новгород; 2007.
Aleksandrov N.M. Rekonstruktivnye operatsii pri travmaticheskikh defektakh pal'tsev, kisti i adaptivnaya kompensatsiya ee narushennykh funktsiy. Avtoref. dis. ... dokt. med. nauk [Reconstructive operations in traumatic defects of the fingers and hand, and adaptive compensation of the hand impaired functions. DSc Thesis]. Nizhny Novgorod; 2007.
11. Александров Н.М., Башкалина Е.В., Киселев Д.В., Углев О.И. Способ реконструкции первого пальца при тотальных дефектах лучевого края кисти. Патент РФ 2534851. 2014.
Aleksandrov N.M., Bashkalina E.V., Kiselev D.V., Uglev O.I. Method for thumb reconstruction in total defects of radial border of hand. Patent RU 2534851. 2014.
12. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. О комплексной оценке результатов экстренных микрохирургических операций при травмах конечностей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1984; 3: 110-113.
Belousov A.E., Gubochkin N.G. On complex assessment of the results of emergency microsurgical operations in limb traumas. Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova 1984; 3: 110-113.
13. Родоманова Л.А., Полькин А.Г. Реконструктивная микрохирургия верхней конечности. Травматология и ортопедия России 2006; 4(42): 15-19.
Rodomanova L.A., Polkin A.G. Reconstructive microsurgery of upper extremity. Travmatologiya i ortopediya Rossii 2006; 4(42): 15-19.
14. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Борисов С.А. Закрытие донорских дефектов при свободной пересадке пальцев стопы на кисть. Ортопедия, травматология и протезирование 1985; 7: 53-55.
Belousov A.E., Gubochkin N.G., Borisov S.A. Closure of donor defects in free toes-to hand transplantation. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie 1985; 7: 53-55.
15. Петров С.В., Митрофанов Н.В., Александров Н.М., Смирнов Г.В., Рукина Н.Н., Балдова С.Н. Структурно-функ-
циональные изменения стоп после забора трансплантатов для реконструкции увечной кисти. Травматология и ортопедия России 1996; 1: 25-32.
Petrov S.V., Mitrofanov N.V., Aleksandrov N.M., Smirnov G.V., Rukina N.N., Baldova S.N. Structural and functional changes of the feet after implant harvesting for the reconstruction of the mutilated hand. Travmatologiya i ortopediya Rossii 1996; 1: 25-32.
16. Alexandrov N.M., Petrov S.V., Bashkalina E.V., Kiselev D.V., Petrov M.S. Key principles of staged combined reconstruction of fingers. Sovremennye tehnologii v medicine 2013; 5(1): 97-103.
17. Петров С.В., Александров Н.М. Способ пластики локтевого края кисти при культях II-V пястных костей. Патент РФ 2061425. 1996.
Petrov S.V., Aleksandrov N.M. Method for carrying out plastic reconstruction of ulnar end of a hand with II-V metacarpal bone stumps. Patent RU 2061425. 1996.
