CC BY
108
I il
УДК Б17.Б77-089.843
КОМБИНИРОВАННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Н.М. Александров1, С.В. Петров1, Е.В. Башкалина1, Д.В. Киселев1, О.И. Углев2,
1ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»,
Республиканская клиническая больница, г. Чебоксары
Александров Николай Михайлович - e-mail: nniito@rambler.ru
В статье представлен новый подход к последовательной реконструкции пальцев кисти, заключающийся в восстановлении на первом этапе мягких тканей за счет пластики несвободным кожно-жировым лоскутом, а на втором этапе - в формировании костной основы пальца путем пересадки или перемещения кровоснабжаемого костного трансплантата или второго пальца стопы с фрагментом соответствующей плюсневой кости. Разделение этапов восстановления мягких тканей и костного остова пальца обеспечивает надежную профилактику ишемических осложнений и получение адекватных функциональных и косметических результатов у больных с тяжелыми деформациями кисти. Определены показания к выбору способа лоскутной пластики в зависимости от вида костного трансплантата и типа дефекта кисти. Полное приживление кожнокостных трансплантатов отмечено в 92,8% случаев, двухсторонний схват кисти восстановлен или улучшен у всех больных.
Ключевые слова: реконструкция пальцев, посттравматическая деформация кисти.
The article presents a novel approach to gradual finger reconstruction, with soft tissue being restored at the first stage by way of a non-free lipocutaneous flap coverage, and the finger osteal structure being formed during the second phase by transfer of a vascularized bone graft or the second toe with a corresponding metatarsal fragment. Separation of the soft tissue and bone structure reconstruction stages provides for prevention of ischemic complications and achievement of adequate functional and cosmetic results in most severe hand deformity cases. Indications to various types of flap coverage techniques are defined depending on the type of the bone transplant and nature of hand deformity. Complete acceptance of osteocutaneous transplants was registered in 92,8% of cases, handgrip was recovered or improved in all the patients.
Key words: non-free lipocutaneous flap coverage, preformation of the finger soft tissue, osteocutaneous radial flap transfer, free transfer of the second toe, the second metatarsal or fibular bone osteocutaneous transplants.
Введение
Реконструкция пальцев у больных с тяжелыми посттрав-матическими деформациями кисти представляет трудную задачу и часто требует комбинированного использования разнообразных вариантов кожной и костной пластики. В последние годы наметилась тенденция к применению различных кожно-костных комплексов и кожных лоскутов с осевым кровотоком для одноэтапного восстановления пальцев и устранения предсуществующих или образовавшихся дефектов мягких тканей, а также рубцовых деформаций кисти и пальцев [1-5]. Однако подобные операции длительные, травматичные, сопряжены с закономерным риском развития ишемических осложнений, могут применяться не у всех пациентов, в связи с чем целесообразно изучение возможности комбинирования пластики кровоснабжаемыми костными трансплантатами с другими вариантами кожной лоскутной пластики. Разработка новых вариантов последовательной комбинированной реконструкции пальцев кисти расширит контингент больных, подлежащих восстановительному лечению.
Цель исследования - разработать технологию комбинированного последовательного применения пластики кровоснабжаемыми кожно-костными комплексами и несвободными кожно-жировыми лоскутами при реконструкции пальцев у больных с различными типами дефектов кисти.
Материалы и методы
Реконструкция кисти и пальцев с использованием разработанного подхода осуществлена у 41 больного (37 мужчин
и 4 женщины). Первичная реконструкция выполнена у 11
больных, вторичная - у 30. Средний возраст пациентов составил 33,29+1,83 года. В большинстве случаев (29) причиной дефектов кисти была механическая травма. Кроме того, имели место последствия отморожения (7), огнестрельного ранения (4) и электроожога (1). Травму на производстве получили 23 человека, в быту - 18. Реконструкция правой кисти осуществлена 25 пациентам, левой - 16. Уровни культей восстанавливаемых пальцев варьировали в пределах костей запястья и головок основных фаланг. Характер дефектов кисти отличался большим разнообразием. Нами выделены следующие типы дефектов пальцев кисти (рис. 1).
Дефект I типа имел место у 15 (36,6%) больных; дефекты II, III, IV типов наблюдались у 11 (26,8%) больных; V, IX типов -у 9 (22,0%), VI Ж VIII типов - у 6.
Осуществлена реконструкция первого (33), второго (2), третьего (1) и четвертого пальцев (2), а также локтевого края кисти (3) при тотальном отсутствии 2-5 лучей.
Для восстановления мягкого остова пальца (34-83,2%), замещения дефектов тканей кисти (6-14,4%), предплечья (1-2,4%) использовали стебель Филатова (16), сдвоенный лоскут Конверса-Блохина (13), в том числе в нашей модификации [6], острый стебель (9), паховый лоскут (2) и последовательно стебель Филатова и сдвоенный лоскут (1). Площадь дефекта в среднем составила 53,88 +6,74 см2.
Лоскуты формировали на боковой поверхности брюшной стенки (38-92,7%), паховой области (2-4,8%) и на грудной
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
клетке (1-2,4%). Филатовский стебель, как правило, выкраивали по методике Б.В. Парина, а «острый» стебель -В.В. Азолова (1975). На этапах пластики применяли тренировку стебля к ишемии по разработанной методике [7].
Реконструкцию костного остова пальца и кисти выполняли путем пересадки на микрососудистых анастомозах трансплантата второй плюсневой кости (15) второго пальца стопы, в том числе с фрагментом соответствующей плюсневой кости (9), фрагментов малоберцовой кости (3), гребня подвздошной кости (1) и перемещения фрагмента лучевой кости на дистальной сосудистой ножке (13). Костные трансплантаты забирали с формированием островкового («сигнального») кожно-жирового лоскута размероми 6,0 на 3,0 см, мышечной муфты или дополнительного осевого мышечного лоскута [8, 9]. Второй палец стопы пересаживали с небольшим тыльным кожно-жировым лоскутом, связанным с пальцем широким основанием [10].
Разработанный нами подход заключается в предварительном создании мягкотканного остова будущего (формируемого) пальца из несвободного кожно-жирового лоскута (острого стебля, сдвоенного лоскута Конверса-Блохина, сложенного вдвое хронического стебля Филатова). Мягкотканная основа представляет из себя замкнутый кожный футляр, размеры которого должны быть достаточными для помещения в него кровоснабжаемого кожно-костного трансплантата с мышечной муфтой. Размеры мягкотканного футляра зависели от вида костного трансплантата и в случае пересадки фрагмента второй плюсневой кости или перемещения трансплантата из лучевой кости составляли 2,0х3,0х6,0 см, а при пересадке малоберцовой кости -3,0х4,0х8,0 см. Длина мягкотканной основы должна быть не меньше, чем длина пальца, подлежащего восстановлению. При формировании сдвоенного лоскута классическим способом сохраняется вероятность развития ишемических осложнений вследствие чрезмерного стягивания швами лоскутов при соединении их между собой в области основания. Кроме того, возможен перегиб лоскута в области основания. С целью устранения этих недостатков нами дополнительно к языкообразным лоскутам формируются треугольные кожные лоскуты, которые располагаются между языкообразными в области их основания [6], что обеспечивает надежную профилактику ишемических осложнений, сохранение пластических свойств лоскута и пригодность его для реконструкции мягких тканей пальца и последующей костной пластики.
Костную пластику выполняли вторым этапом одновременно с отсечением питающей ножки или во время повторной госпитализации, через 2 месяца после пересадки лоскута. В этом случае после отсечения лоскута раны на нем и в донорской области зашивали первично. Пациента выписывали со сформированной мягкотканной основой будущего пальца. При совмещении этапа отсечения питающей ножки с пересадкой или перемещением костного трансплантата сроки восстановления пальца могут быть сокращены до 1,5 месяцев. Данный прием чаще реализовывали при острой травме (6 больных из 11). В условиях вторичной реконструкции его применяли реже (11 больных из 30). При этом лоскут на одной питающей ножке использовали лишь в 5 случаях, из них острый стебель - в трех случаях, паховый лоскут и сдвоенный лоскут - по одном случаю. У остальных 6 пациен-
тов был применен хронический стебель Филатова, так как он более устойчив к ишемическим расстройствам, что имеет особое значение при наличии обширных рубцов на кисти.
В сформированный мягкотканный футляр пересаживали или перемещали кровоснабжаемый кожно-костный трансплантат. Большую часть пальца закрывали за счет предварительно созданного мягкотканного остова, а рабочую - кожным сигнальным лоскутом. При пересадке фрагмента плюсневой кости и перемещении лучевого лоскута осуществляли реиннервацию «сигнального» лоскута путем сшивания глубокой ветви малоберцового и поверхностной ветви лучевого нервов, включенных в лоскуты, с нервом культи пальца. Донорские раны на предплечье и на стопе во всех случаях закрывали первичными швами.
Фрагмент второй плюсневой кости пересаживали для реконструкции первого пальца или одного из трехфаланговых пальцев у больных с I, II, III, V, VII типами дефектов при культях восстанавливаемого пальца на уровне основания основной фаланги, головки пястной кости, дистальной и средней трети пястной кости. Трансплантат из лучевой кости также применяли при аналогичных типах дефектов кисти и уровнях ампутации. При сохранении пястно-фалангового сустава культи палец восстанавливается с возможностью активных движений в нем. Показаниями к пересадке второго пальца стопы с фрагментом соответствующей плюсневой кости служили дефекты II, III типов с культями первой пястной кости в пределах ее проксимальной трети, а также дефект IV типа. При дефектах VIII типа показана пересадка трансплантата из малоберцовой кости, что позволяет сформировать более широкую локтевую противоупорную бран-шу, чем при пересадке второго пальца стопы с одноименной плюсневой костью или фрагмента второй плюсневой кости. В последнем случае для формирования адекватной локтевой противоупорной бранши использовали бессосудистый костный трансплантат, который располагали между пересаженным фрагментом и воспринимающей культей.
Выбор варианта лоскутной пластики осуществляли дифференцированно, в зависимости от характера дефекта кисти и вида пересаживаемого кожно-костного комплекса. При первичной или вторичной реконструкции с использованием второй плюсневой кости или лучевого трансплантата достаточный запас мягких тканей для восстановления пальца обеспечивает острый стебель, если нет сопутствующих дефектов кожных покровов кисти.
Сдвоенный лоскут преимущественно используется для формирования мягких тканей пальца при пересадке фрагмента малоберцовой кости, замещения дефектов в области второй плюсневой кости и создания области возвышения большого пальца в случае пересадки второго пальца стопы вместе с фрагментом соответствующей плюсневой кости [10].
При пересадке фрагмента малоберцовой кости, размеры которого значительно больше, чем у других трансплантатов, мягкотканный остов также может быть сформирован из сложенного вдвое стебля Филатова [8]. Футляр, созданный из трубчатого стебля, имеет округлое сечение, на его поверхности находится только один продольный рубец, что позволяет сформировать более косметичный палец, чем при использовании других лоскутов.
В случае применения сдвоенного лоскута или сложенного вдвое стебля футляр является более объемным, имеет
Е Ж З И К
РИС. 1.
Типы дефектов кисти: а - тип I; б - тип II; в - тип III; г - тип IV; д - тип V; е - тип VI; ж - тип VII; з - тип VIII; и - тип IX; к - тип X.
Г
РИС. 2.
Внешний вид и рентгенограммы кисти и предплечья пациента С.:
а - рентгенограмма кисти до операции; б - внешний вид кисти и предплечья до операции; в - пересаженный на ладонную поверхность кисти и предплечья стебель Филатова; г - формирование мягкотканого остова лучевого края кисти с помощью сдвоенного лоскута Конверса-Блохина; через два месяца после операции: д - функция приведения первого пальца ко второму пальцу; е - функция отведения первого пальца; ж - рентгенограмма кисти.
РИС. 3.
Схема реконструкции лучевого края кисти:
а - исходное состояние кисти; б - формирование мягкотканного остова лучевого края кисти с помощью сдвоенного лоскута Конверса-Блохина; в - восстановление первого пальца за счет пересадки второго пальца стопы и одноименной плюсневой кости на микрососудистых анастомозах.
А
Б
В
А
Б
В
А
Б
В
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
прямоугольное сечение, что делает его пригодным для восстановления локтевой противоупорной бранши у больных с отсутствием 2-5 пальцев, когда косметические требования отходят на второй план в связи с тяжестью дефекта. Данный прием использовали как у больных с острой травмой, так и с ее последствиями.
В большинстве случаев (34-83,2%) кожно-жировой лоскут применяли только для реконструкции мягких тканей восстановленного пальца. При наличии сопутствующих дефектов мягких тканей кисти возникает необходимость использования лоскутов большой величины. По этой причине показано применение сдвоенного лоскута или хронического стебля Филатова (при последствиях травмы), что позволяет не только сформировать мягкотканный остов пальца, подлежащего восстановлению, но и устранить имеющийся дефект. Данный подход реализован у 6 больных (14,4%), когда с помощью сдвоенного лоскута были одновременно замещены обширные дефекты мягких тканей на кисти, а у одного пациента (2,4%) - кисти и предплечья (с последовательным использованием стебля В.П. Филатова и сдвоенного лоскута). Применение сдвоенного лоскута наиболее целесообразно у больных с сообщающимися двухплоскостными, а также обширными первичными дефектами тканей. Раздельные дефекты лучше устранять с помощью стебля Филатова.
Результаты и их обсуждение
При использовании разработанного подхода приживляе-мость пересаженных и перемещенных комплексов тканей составила 92,8%. Полный некроз пересаженного комплекса тканей имел место в одном случае (2,43%), частичный - в двух (4,8%). Лишь в одном случае (2,43%) после отсечения питающей ножки отмечен краевой некроз кожно-жирового лоскута, не повлиявший на конечный результат. Раны в донорских и реципиентных областях зажили первичным натяжением.
Отдаленные результаты лечения оценивали по методике
А.Е. Белоусова (1984), усовершенствованной нами. Из 24 больных, у которых известны отдаленные исходы лечения, отличные результаты отмечены у 2 больных (8,3%), хорошие - у 8 (33,3%), удовлетворительные - у 8 (33,3%). Неудовлетворительные результаты (6-25,0%) получены в основном у больных с тотальными дефектами первого луча и осложнениями операций. У большинства из пациентов достигнуто улучшение функции увечной кисти.
По нашему мнению, пересадка или перемещение костного трансплантата в предварительно созданный из несвободного кожного лоскута мягкотканный остов пальца имеет следующие преимущества: 1) уменьшается длительность и травматичность реконструкции пальца; 2) снижается вероятность ишемических осложнений со стороны лоскута и кровоснабжаемого костного трансплантата; 3) обеспечиваются лучшие косметические и функциональные результаты реконструкции за счет хороших пластических свойств лоскутов с диффузным кровоснабжением; 4) уменьшается (минимизируется) косметический изъян в области заимствования кожно-костного комплекса, так как донорская рана закрывается с помощью первичных швов [10, 11, 12]; 5) создаются благоприятные условия для выполнения костной пластики дефекта донорской лучевой кости.
Целесообразность использования несвободного лоскута для формирования мягкого остова пальца обусловлена тем, что при складывании осевого лоскута вдвое могут развиться ишемические осложнения вследствие резкого перегиба осевого сосуда, в то время как на тренированном к ишемии стебле данная манипуляция может быть выполнена без нарушений кровообращения [7]. Аналогичные результаты, но в более короткие сроки, могут быть достигнуты при использовании сдвоенного лоскута. Указанные преимущества, по нашим данным, вполне компенсируют удлинение сроков лечения, вызываемые выполнением предварительного этапа лечения и собственно несвободной кожной пластики.
Приводим клинический пример. Больной С-в Ю.С., 39 лет, ист. бол. № 145231, поступил на лечение через 1,5 года после получения механической травмы, сопровождавшейся отрывом первого пальца, дефектами кожи кисти и предплечья, сухожилий сгибателей всех пальцев, локтевого и срединного нервов (рис. 2 а, б). Предварительно устранен рубцовый дефект кожных покровов на предплечье с помощью стебля Филатова (рис. 2 в), выполнена аллопластика сухожилий сгибателей 2-5 пальцев, пластика локтевого и срединного нервов кровоснабжаемыми трансплантатами из икроножных нервов. В последующем осуществлены пластика области возвышения первого пальца за счет сдвоенного лоскута Конверса-Блохина (рис. 2 г), пересадка второго пальца стопы с фрагментом плюсневой кости. Достигнуты приживление пальца и консолидация фрагмента плюсневой кости с костями запястья, что позволило восстановить схват кисти (рис. 2 д, е, ж).
Схематическое изображение этапов реконструкции представлено на рис. 3 а, б, в.
Заключение
Комбинированный метод реконструкции пальца, включающий дифференцированный выбор вариантов несвободной лоскутной пластики для формирования мягких тканей пальца в зависимости от характера применяемого кровоснабжаемого костного трансплантата, обеспечивает профилактику ишемических осложнений и адекватные анатомические и функциональные результаты у больных с различными типами дефектов кисти.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Parmaksizoglu F., Beyzadeoglu T. Composite osteo-cutaneous groin flap combined with neurovascular island flap for thumb reconstruction. J. Hand Surg. 2003. V. 28B (5). P. 399-404.
2. Keramidas E., Miller G. The use of reverse radial fasciosubcutaneous flap to provide soft tissue coverage and a distal recipient artery in a difficult case of toe-to- thumb transfer. Br. J. Plast. Surg. 2005. 58 (5). P. 728-731.
3. Li X.J., Tong J., Wang Y. Combined free toe and free deep inferior epigastric perforator flap for reconstruction of the thumb and thumb web space. J. Reconstr. Microsurg. 2000. 16 (6). P. 427-436.
4. Zhang J., Xie Z., Song J., Guo Q., Xiao J. Free second toe one stage plasty and transfer for thumb or finger reconstruction. Microsurgery. 2008. 28 (1). P. 25-31.
5. Kim Y.H., Ng S.W., Youn S.K., Kim C.Y., Kim J.T. Use of latissimus dorsi perforator flap to facilitate simultaneous great toe- to- thumb transfer in hand salvage. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2011. № 64 (6). P. 827-830. Epub Nov.
6. Александров Н.М., Петров С.В. Способ формирования сдвоенного кожно-жирового лоскут:. пат. 2112448 РФ, МПК А61 В 17/56. № 94036453/14; заявл. 29.09.94 ; опубл. 10.06.98, Бюл. № 16.
7. Петров С.В. Способ механической тренировки круглого лоскута на двух
І і* і ІШ
питающих ножках: а.с. 912151 СССР, МКИ А61В 17/00.№ 2960035/22-08; заявл. 22.07.80; опубл. 15.03.82, Бюл. № 10.
8. Петров С.В., Александров Н.М. Способ пластики локтевого края кисти при культях 2-5 пястных костей: пат. 2061425 РФ, МПК А61 В 17/56. № 92005362/14; заявл. 10.11.92; опубл. 10.06.96, Бюл. № 16.
9. Александров Н.М. Способ формирования кожно-костного пальца кисти из лучевого лоскута: пат. 2214173 РФ, МПК А61 В 17/00, А61 В 17/56, А61 В 17/322. № 2001111982/14; заявл. 03.05.01; опубл. 20.08.03, Бюл. № 29.
10. Александров Н.М., Петров С.В. Способ пластики лучевого края кисти:
Пат. 2074662 РФ, МПК А61 В 17/56. № 92005395/14 ; заявл. 10.11.92; опубл. 10.03.97, Бюл. № 7.
11. Александров Н.М., Митрофанов Н.В. Способ комбинированной пластики культи первого пальца кисти: пат. 2210334 РФ, МПК А61 В 17/56. № 2002106497/14; заявл. 13.03.02; опубл. 20.08.03, Бюл. № 23.
12. Комбинированные методы восстановления лучевого края кисти: метод. рекомендации № 97/63/ Нижегород. НИИТО (сост. С.В. Петров, Н.М. Александров ). Н. Новгород. 1997. 16 с.
