CC BY
59
УДК 616.717.91-001:617.577-089.844
И.З. ГАРАПОВ, М.М. ВАЛЕЕВ, Э.М. БИКТАШЕВА
Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Реконструкция функциональных возможностей кисти с травматическим дефектом первого пальца на основе микрохирургических технологий
Гарапов Ильнур Зиннурович — аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, тел. +7-909-350-77-77, e-mail: garap1@mail.ru
Валеев Марат Мазгарович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, тел. +7-917-463-80-90, e-mail: valeevmm@rambler.ru
Бикташева Элина Маратовна — аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, тел. +7-917-379-29-74, e-mail: valeevaehlina@rambler.ru
Представлен опыт реконструкции функциональных возможностей кисти у 48 пациентов с травматическим дефектом первого пальца на основе использования технологий реконструктивно-пластической микрохирургии — свободной ауто-трансплантации второго пальца стопы на кисть. Все пациенты имели культю первого пальца кисти на уровне дис-тальной части пястной кости или проксимальной части основной фаланги. Некроз аутотрансплантата наступил у трех пациентов, которым впоследствии выполнены другие методы реконструкции первого пальца кисти. В остальных случаях удалось добиться значительного улучшения формы и функции травмированной кисти. Ключевые слова: реконструкция, кисть рук, первый палец, дефект, микрохирургия.
I.Z. GARAPOV, M.M. VALEEV, E.M. BIKTASHEVA
Bashkir State Medical University, 3 Lenina St., Ufa, Russian Federation, 450000
The reconstruction of functional possibilities brush with traumatic defects first finger with microsurgical technologies
Garapov I.Z. — postgraduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics with IPE course, tel. +7-909-350-77-77, e-mail: garap1@mail.ru
Valeev M.M. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics with IPE course, tel. +7-917-463-80-90, e-mail: valeevmm@rambler.ru
Biktasheva E.M. — postgraduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics with IPE course, tel. +7-917-379-29-74, e-mail: valeevaehlina@rambler.ru
The experience of 48 patients functional wrist restoration after traumatic defect of the first ray reconstructive plastic microsurgery by free transplantation of second toe had been presented. All patients had a stump of the first finger at the level of the distal part of the metacarpal bone or proximal part of the main phalanx. Necrosis of the transplantat occurred in three patients who subsequently implemented by other methods of reconstruction of the first finger. In other cases significant improvement in form and function of the injured wrist had been achieved.
Key words: reconstruction, brush of hands, first finger, defect, microsurgery.
Начало эры реконструкция первого пальца кисти связано с именем Nikoladoni, который в 1900 году в течение нескольких недель впервые переместил второй палец стопы у 5-летнего ребенка в позицию первого пальца кисти. В 60-е гг. Buncke путем экспериментов над приматами, применяя микрохирургическую технику, выполнял реконструкцию первого пальца. Первую успешную свободную ау-тотрансплантацию второго пальца стопы на кисть с использованием микрохирургической техники провел Dongyue в 1966 г. В 80-х гг. Morrison et al.
разработали мягкотканый лоскут из первого пальца стопы, в качестве костного остова использовал фрагмент подвздошной кости. За последние 20 лет были разработаны разные технологии: «скрученные два пальца ноги», «отрезанный палец стопы», «перемещение соответствующего пальца стопы». Все новейшие разработки на основе достижений реконструктивно-пластической микрохирургии направлены для реализации концепции — реконструкцию первого пальца кисти настолько хорошо, насколько это возможно [1, 2].
Х
128 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
Травматические ампутации пальцев кисти возникают в результате тяжелых механических травм с первичной отслойкой и разрушением тканей, а также после глубоких ожогов, отморожений, ишемии. Основной причиной инвалидизации и утраты профессиональной пригодности в 70-80% являются ампутационные дефекты пальцев и кисти. Вопросу реконструктивной хирургии кисти посвящены многочисленные исследования зарубежных и отечественных авторов, и больше всего — восстановлению I пальца. Большой палец кисти, обладая функцией противопоставления, участвует в выполнении практически всех видов захвата. Его дефект снижает трудоспособность на 50%. В связи с этим, проблема реконструкции I пальца кисти является одной из наиболее важных в хирургии кисти. Основными требованиями к созданию I пальца кисти считаются:
— обеспечение правильной позиции I пальца и его стабильность;
— рабочая поверхность вновь созданного пальца должна иметь хорошую чувствительность;
— весь первый луч должен иметь достаточную длину;
— палец должен иметь необходимую эстетическую привлекательность [3, 4, 5].
Необходимо подчеркнуть, что успех операций по восстановлению первого пальца кисти определяется исходной патологией первого луча и кисти в целом, выбор метода реконструкции определяется двумя основными факторами: длиной сохранившейся части I пальца и функциональным состоянием мышц, образующих возвышение большого пальца. При обширных анатомических разрушениях кисти с утратой I пальца первоочередной задачей является возвращение кисти элементарных функций. При изолированном дефекте следует стремиться восполнить косметику и тонкие функции [6, 7, 8].
Основными требованиями к любому способу реконструкции пальца является восстановление подвижности, а для I пальца — оппоненции, создание достаточной силы захвата, восстановление всех видов чувствительности. Также немаловажным считается тот факт, что способность большого пальца противопоставляться остальным пальцам является определяющим фактором для проявления силы захвата кисти.
Таким образом, положение I пальца, а именно — оппозиция его к длинным пальцам, стабильность, необходимая для сопротивления действию остальных пальцев; сила, зависящая от сгибателей и от специфических мышц кисти и, наконец, длина, достаточная для осуществления контактов с другими пальцами, определяют целостность восстановленного пальца. Учитывая то, что основной контингент подобных больных — это люди молодого, трудоспособного возраста, вынужденные отказаться от прежней специальности, проблема реконструкции кисти с дефектом I пальца продолжает оставаться актуальной и вызывает необходимость поиска в ее разрешении [9, 10, 11].
Целью работы явилось улучшение функциональных возможностей кисти с травматическим дефектом первого пальца на основе микрохирургических технологий.
Материал и методы
При выборе способа реконструкции первого пальца кисти немаловажным, или даже решающим,
I ХИРУРГИЯ_
является необходимость учитывать следующие критерии: возраст (не более 55 лет), сторона повреждения (доминантная рука), уровень ампутации, профессия, общее здоровье пациента, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сосудистые заболевания и психические расстройства). Осведомляли пациента о том, что существуют альтернативы пересадке 2 пальца стопы на кисть — костная пластика плюс неоваскулярный лоскут ЫШ^, поллицизация, костно-кожный лучевой лоскут, увеличение Matev'a, которые могут тоже улучшить форму и функцию травмированной кисти. Любая микрохирургическая реконструкция, в том числе и пересадка пальца стопы на кисть, тесно перекликается с принципом — «или все — или ничего». До операции оценивали и учитывали давность травмы, уровень ампутации, подвижность суставов, состояние и функцию скользящих структур культи пальца. Кожный покров культи, особенно в области рубца после формирования культи должен быть эластичным и без признаков изъязвления. Обязательным исследованием при планировании операции считаем проведение ультразвукового Доппле-ровского исследования для оценки реципиентных сосудов (лучевая артерия и ее тыльная ветвь) и сосудов стопы, чтобы проверить проходимость, эластичность сосудов и возможные анатомические особенности. Обязательным условием с точки зрения эстетической привлекательности кисти является исследование состояния и степень продукции апокриновых желез донорской стопы.
Аутотрансплантацию второго пальца стопы выполнили 48 пациентам с дефектом I пальца той или иной кисти. Это относительно малочисленная группа наблюдаемых больных, но с высокой степенью функциональной недостаточности. У всех пациентов в той или иной степени страдала психоэмоциональная сфера жизни. В результате потери привычных стереотипных движений поврежденной кистью, пациенты были немотивированно раздражительны, нелюдимы, имели целый ряд комплексов, которые мешали им вести полноценный образ жизни. В результате дефекта I пальца кисти кинематика движений остальных сохранившихся пальцев кисти нарушалась — движения пальцев напоминали движения «ластой».
Причинами отсутствия пальцев кисти были травматическая ампутация в результате бытовой или производственной травмы, некроз пальцев под воздействием запредельных для организма атмосферных температур и электрического тока. Среди пациентов было 44 мужчин и 4 женщины. Их возраст колебался от 12 до 55 лет. Основная масса пациентов была в возрасте 20-40 лет, 40% являлись инвалидами из-за дефекта первого пальцев той или иной кисти.
Операцию выполняли следующим образом. Второй палец стопы забирали на противоположной по отношению к поврежденной кисти стопе, так как в этом случае после пересадки питающие палец сосуды располагаются удобнее для их размещения в ране и в стороне от более ригидной ладонной кожи кисти с более жестким подкожным жировым слоем. В зависимости от уровня ампутации первого пальца кисти, второй палец стопы вычленяли в плюснефа-ланговом суставе или забирали с головкой второй плюсневой кости. Кожные лоскуты на тыльной и подошвенной поверхностях трансплантата выделяли с тем расчетом, чтобы они перекрывали линию сустава. Перед операцией проводили марки-
ровку намеченных для включения в трансплантат тыльных вен (обычно с внутренней частью тыльной венозной дуги стопы) и тыльной артерии стопы. Затем на обескровленном операционном поле выделяли дорсальную артерию стопы до уровня плюс-не-предплюсневого сустава. Выделение первой подошвенной артерии, особенно при ее глубоком отхождении, является наиболее сложным этапом вмешательства. После того как место отхождения первой подошвенной артерии выделено, прободающую ветвь пересекали на более дистальном уровне между наложенными зажимами. Периферическую культю сосуда прошивали и перевязывали.
Последующее выделение первой подошвенной артерии осуществляли таким образом, чтобы сохранить все ветви, отходящие в сторону трансплантата. Проходя по поверхности сосуда, достигали места его деления на собственные дорсальные пальцевые артерии. Собственные подошвенные пальцевые нервы легче всего идентифицировать у основания пальцев, где они расположены непосредственно под кожей и могут быть прослежены в проксимальном направлении. Необходимо сохранять собственные нервы соседних пальцев, что может потребовать интраневрального разделения общих подошвенных пальцевых нервов. Пересекали сухожилия сгибателей и разгибателей пальца. После пересечения всех выделенных на подошвенной поверхности образований выполняли экзартикуля-цию II пальца в плюснефаланговом суставе или резецировали вторую плюсневую кость. Затем трансплантат выделяли только на питающих артерии и вене. После снятия жгута и гемостаза закрывали дефект кожи на донорской стопе.
Для уменьшения времени ишемии трансплантата его отсекали только после полной подготовки воспринимающего ложа на кисти. Из дугообразного тыльного доступа над дистальным межфаланговым суставом пальца — донора обнажали суставные поверхности и удаляли суставной хрящ. Доступ на торцевой поверхности культи осуществляли выкраиванием треугольных лоскутов, после чего разрезы продолжали в проксимальном направлении на тыльной и ладонной поверхностях культи. Разрез в области тыльной поверхности I пястной кости продолжали до анатомической табакерки, где выделяли головную вену и лучевую артерию. Остеосинтез выполняли спицами или накостно минипластинами. После остеосинтеза сшивали надкостницу и накладывали сухожильный шов на сухожилия сгибателя и разгибателя пальца.
После того, как палец стабилизирован в новой позиции, сшивали сосуды, а после этого — и нервы. Наиболее часто сосуды трансплантата анастомози-ровали с сосудами кисти в области анатомической табакерки по типу «конец в бок» атравматичной нитью 8/0 - 9/0. При короткой питающей трансплантат артерии дефект сосуда замещали аутовенозной вставкой. Перед наложением швов на кожу края раны мобилизовали для создания в ней достаточного пространства для сосудистого пучка. Ладонные нервы пересаженного пальца сшивали как раздельно с соответствующим пальцевым нервом (при их достаточной длине), так и с более длинным нервом, поскольку поперечное сечение каждого из нервов трансплантата примерно в 2 раза меньше среднего диаметра пальцевого нерва кисти. При дефекте нервов в воспринимающем ложе проводили пластику невральным трансплантатом. Накладывали кожные швы с резиновым дренажом в области сосудистых анастомозов.
Клинический пример
Больная М., 18 лет, госпитализирована в клинику травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета с жалобами на отсутствие первого пальца правой кисти, невозможность полноценно пользоваться кистью (рис. 1). Пациентка 1 месяц тому назад получила бытовую травму правой кисти циркулярной пилой.
Выполнена операция — аутотрансплантация второго пальца левой стопы в позицию первого пальца кисти с наложением микрососудистых анастомозов. Послеоперационный период протекал без осложнений, аутотрансплантат полностью прижил. При осмотре через 1 год все основные виды захвата кисти выполняются с участием первого пальца, активные движения в суставах пальца в полном объеме, чувствительность полностью восстановилась (рис. 2).
Перед началом лечения пациентов с травматическим дефектом I пальца кисти поставлена цель — улучшение качества жизни больных. Доктрина лечения подобных больных заключалась в анатомическом восстановлении первого луча и кинематики движений в пальцах кисти. Исходы оперативных вмешательств определяли по степени восстановления полезных свойств, приобретенных травмированной кистью после хирургической реконструкции. К этим свойствам относятся:
— приживление пересаженного органа с максимальной реконструкцией анатомических структур, т.е. вос-
Рисунок 1.
Фотография и рентгенограмма правой кисти больной М. до операции. Ограничение основных захватов и эстетически неприемлемый внешний вид правой кисти
Х
130
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
Рисунок 2.
Функциональный и эстетический результат операции
становление полноценного первого пальца кисти;
— обеспечение кинематических движений благодаря максимальному увеличению объема амплитуды движений в суставах пальцев кисти;
— восстановление противопоставления вновь образованного первого пальца к остальным;
— восстановление всех видов захвата кисти, в том числе тонких видов захвата;
— степень мышечной двигательной силы;
— восстановление всех видов чувствительности и степени кровоснабжения кисти.
Из 48 оперированных больных положительный результат получен у 45. В трех случаях наступил некроз аутотрансплантата. Этим пациентам реконструкция первого пальца кисти осуществлены другими, менее функциональными методами. Если до операций практически у всех пациентов в той или иной степени отмечались ангидроз или гипергидроз, гипотрофия, потеря блеска и сухость кожи, исчерченность и ломкость ногтей, остеопороз костей, т.е. присутствовали признаки секреторно-тро-фических расстройств травмированной кисти, то в отдаленном послеоперационном периоде подобные явления купировались.
По данным электромиограмм, проводимых при максимальном тоническом напряжении мышц те-нара, сгибателей и разгибателей восстановленного пальца, отмечено улучшение функционального состояния кисти. Ее сила после реконструктивной операции во всех случаях увеличилась (от 40 до 90%), что связано с восстановлением основных видов захвата кисти. По данным допплерогрфии, после реконструкции I пальца кисти отмечалось увеличение скорости кровотока и степени кровенаполнения наблюдаемой кисти.
Во всех случаях удалось добиться улучшения формы и функциональных возможностей оперированной кисти. Полученные отдаленные функциональные и эстетические результаты операций позволяют считать применяемый по показаниям способ реконструкции первого пальца беспалой кисти путем аутотрансплантации второго пальца
стопы с наложением микрососудистых анастомозов, оптимальным. При этом благодаря щадящей оперативной технике образуются мягкие, эластичные, малозаметные рубцы.
Выводы
1. Реконструкция функциональных возможностей кисти с травматическим дефектом первого пальца необходимо проводить с учетом оптимального метода хирургической коррекции, оценки психического состояния и желания пациента для скорейшей восстановления формы и функции кисти.
2. Свободная аутотрансплантация второго пальца стопы в позицию утраченного первого пальца кисти на микрохирургических сосудистых анастомозах позволяет в кротчайшие сроки и наиболее полноценно восстановить эстетические и функциональные возможности кисти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Morrison W.A. Thumb reconstruction: a review and philosophy of management // J. Hand Surg. — 1992. — 17. — P. 383-90.
2. Клюквин И.Ю., Мигулев И.Ю., Охотский В.П. Травмы кисти. — ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 6-23.
3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб: Гиппократ, 1998. — 392 с.
4. Валеев М.М. Официальный сайт доктора Валеева Раздел «Ки-нические случаи — посттравматическая культя I пальца кисти». — Режим доступа: www.valeevmm.ru.
5. Lee K.S., Park W.-S., Chung W.-K. Thumb reconstruction with wrap around free flap according to the level of amputation // J. Hand Surg. — 2000. — 25. — P. 644-50.
6. Дадалов М.И. Реконструктивно-восстановительные операции при утрате большого пальца кисти: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1990. — 51 с.
7. Адани Р., Морандини Э. Микрохирургическая реконструкция травмированного большого пальца // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2013. — №1. — С. 14-20.
8. Александров Р.А., Петров С.В. Реконструкция пальцев кисти с использованием традиционных и микрохирургических методик // Травматология и ортопедия России. — 2010. — №3. — С. 11-117.
9. Волкова А.М. Хирургия кисти. — Екатеринбург, 1996. — Т. 3. — С. 125-142.
10. Adani R., Tarallo L., Castagnetti C. Reconstruction of traumatic dorsal loss of the thumb: selection of three different techniques // J. Reconstr. Microsurg. — 2002. — Р. 18-447.
11. Родомонова Л.А. Первичная реконструкция I пальца кисти // Травматология и ортопедия России. — 2005. — №3. — С. 11-20.
