CC BY
462
ПЕРВИЧНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ
Л.А. Родоманова
ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», директор - д.м.н. профессор Р.М. Тихилов Санкт-Петербург
В ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росздрава» с 1990 по 2004 гг. 92 больным выполнена первичная реконструкция утраченного I пальца кисти. Представлена рабочая классификация методов первичной реконструкции I пальца кисти, в которой учтены все возможные способы восстановления утраченного пальца в зависимости от характера травмы, размеров образовавшегося дефекта тканей и уровня повреждения. Представлены все виды выполненных оперативных вмешательств, проведен анализ результатов лечения и возникших осложнений. Дана сравнительная характеристика способов реконструкции I пальца для каждого вида повреждений: размозжения, ске-летирования и дефекта пальца.
Введение. По данным разных авторов, от 6% до 12,5% случаев первичной инвалидности обусловлены травмами кисти [8, 15]. Основной причиной инвалидности и частичной утраты трудоспособности (до 70-80% всех освидетельствованных во ВТЭК - с травмами кисти) являются ампутационные дефекты пальцев и кистей [12]. Открытые повреждения кисти составляют от 50% до 70,1% от всех ее травм [7, 8, 16], и в 76-80% случаев повреждения локализуются на пальцах, особенно часто - на ногтевых фалангах. В 55,2% случаев при открытом повреждении кисти страдают I-II-III пальцы [16]. Ошибки при диагностике и лечении повреждений кисти встречаются в 28- 75% случаев [9,11], что является основной причиной повторных оперативных вмешательств, увеличения длительности лечения пострадавших и инвалидизации.
Утрата I пальца приводит к потере до 50% функции кисти [9]. В настоящее время общепризнано, что первичное восстановление всех поврежденных структур способствует получению лучших функциональных результатов при лечении сочетанных повреждений кисти и сокращает сроки нетрудоспособности [2, 5, 6, 14, 16]. Одним из основополагающих принципов хирургии кисти является максимальное сохранение длины пальцев, поэтому недопустимо усечение фаланги или ее экзартикуляция из-за невозможности ушить рану при торцевых дефектах фаланг [2, 18].
Primary reconstruction of lost I finger in 92 patients was performed from 1990 till 2004 at the Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R. Vreden. We developed the working classification of methods of I finger primary reconstruction, in which all possible ways of recovering the lost finger are taken into account depending on nature of injury , sizes of formed tissue defect and level of damage. All types of performed operations are described. Authors analyze outcomes and occured complications. Comparative features of reconstruction methods of I finger for each type of damages (crushing, skeletonization and finger defect) are presented.
Все шире внедряется в восстановительную хирургию кисти микрохирургическая техника, ее применение необходимо при лечении 60% повреждений [10]. Но показания к применению и рациональность использования этих сложных хирургических вмешательств должны быть тщательно осмыслены [1].
На современном этапе развития реконструктивной хирургии общепризнанным методом восстановления поврежденного сегмента при острой травме кисти является реплантация. При невозможности ее выполнения, как правило, формируется культя, что резко снижает функцию кисти и приводит к инвалидизации. В связи с этим при утрате I пальца перспективной является разработка методов его первичной реконструкции. Большую трудность для хирургов представляет лечение дефектов мягких тканей концевой фаланги, а также восстановление I пальца при обширных разрушениях кисти. Анализ данных литературы показывает, что среди отечественных и зарубежных хирургов идет активный поиск новых хирургических методов восстановления полноценного I пальца. Вместе с тем не существует единого подхода к этой проблеме. Требуют уточнения показания к различным методам реконструкции.
Материалы и методы
На основании большого клинического опыта нами разработана следующая рабочая классификация методов первичной реконструкции I
пальца, позволяющая хирургу сделать оптимальный выбор в зависимости от характера травмы.
Методы, позволяющие сохранить длину сегмента. Первичная реконструкция I пальца. Методы, позволяющие сохранить длину сегмента
1. Методы,исполъзующие ткани поврежденной руки
• пластика местными тканями;
• пластика смещенными лоскутами;
• перекрестная пластика;
• пластика лоскутами на сосудистой ножке:
а) пластика по Холевичу;
б) пластика по Литтлеру;
в) лучевой ротированный лоскут.
2. Отдаленная пластика
• на временной питающей ножке:
а) острый филатовский стебель;
б) пластика по Блохину-Конверсу;
• свободная пересадка комплексов тканей с микрохирургической техникой:
а) лоскут I межпальцевого промежутка стопы;
б) другие кровоснабжаемые комплексы тканей.
Методы, восстанавливающие длину сегмента
1. Методы1, исполъзующие ткани поврежденной руки:
а) гетеротопическая реплантация;
б) поллицизация;
в) кожно-костная реконструкция лучевым ротированным кожно-костным лоскутом.
2. Отдаленная пластика с помощъю свободной пересадки комплексов тканей с исполъзо-ванием микрохирургической техники:
Характеристика операций, выпо
а) пересадка II пальца стопы;
б) пересадка сегмента I пальца стопы.
В отделении микрохирургии ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росздрава» с 1990 по 2004 гг. первичная реконструкция I пальца выполнена 92 больным, 92% из которых - мужчины. Средний возраст пострадавших - 37 лет (±13,5).
В эту группу вошли пациенты, у которых имелось разрушение I пальца или его обширный глубокий дефект, требующие пластического замещения. У 68 (74%) пациентов повреждение I пальца было изолированным, у 24 (26%) - сочеталось с травмой длинных пальцев. Подавляющее большинство больных (72%) пострадало от механического воздействия значительной разрушительной силы, приводящей либо к полной утрате сегмента, либо к образованию дефекта тканей, при лечении которых необходимо пластическое замещение. Дефекты I пальца встречались в 64 (70%) случаях, скелетиро-вание - в 17 (18%) и размозжение - в 11 (12%). Методы оперативного лечения пострадавших отличалась в зависимости от характера повреждений.
Результаты и обсуждение
Целью оперативного лечения при размозже-нии было создание нового I пальца или условий для его вторичного восстановления. По поводу размозжения было прооперировано 11 пациентов, у всех I палец был утрачен на уровне основной фаланги или проксимальнее, имелся дефект мягких тканей, не позволяющий сформировать культю без дополнительного укорочения луча. Выбор метода операции зависел от сопутствующих повреждений кисти (табл. 1).
Таблица 1
¡нных при размозжении I пальца
Вид операции Характер повреждения Количество Результат
Гетеротопическая реплантация множественное 6 приживление 50%
Поллицизация множественное 3 приживление 100%
Кожно-костная реконструкция ротированным изолированное 2 приживление 100%
лучевым кожно-костным лоскутом
Гетеротопическую реплантацию выполняли пациентам, у которых, кроме размозжения I пальца, имелось отчленение одного или нескольких длинных пальцев. Выбирали наименее значимый в функциональном отношении палец и выполняли его реплантацию в позицию I пальца по обычной методике. При этом в процессе подготовки его укорачивали до необходимых размеров. При утрате I пальца на уровне пястной кости часть основной фаланги трехфалангового пальца сохранялась, и проксимальный межфа-ланговый сустав этого пальца выполнял функцию пястно-фалангового в новой позиции.
Поллицизация, на наш взгляд, показана в том случае, когда размозжение I пальца сочетается с повреждением одного из трехфаланговых пальцев, восстановление которого невозможно без ущерба для его функции. Мы выполнили пол-лицизацию 3 больным. У всех, кроме размозже-ния первого луча на уровне пястной кости, наблюдалось повреждение второго пястно-фалан-гового сустава с обширным дефектом суставных поверхностей, что исключало возможность восстановления активных движений в нем. Операцию выполняли по методу Литтлера (рис. 1). При выполнении этой операции необходимо
Рис. 1. Поллицизация поврежденного II пальца кисти: 1 — рентгенограмма до операции; 2 — рентгенограмма после операции; 3 — внешний вид кисти после операции; 4 — функция кисти после операции.
наличие микроскопа, микроинструментария и шовного материала для возможности восстановления в случае повреждения сосудисто-нервных пучков.
Кожно-костная реконструкция I пальца лучевым кожно-костным лоскутом показана при размозжении I пальца без травмы других пальцев кисти. Кроме того, показанием к этому виду реконструкции мы считаем, как и многие авторы
[19, 20], утрату пальца на уровне проксимальной части основной фаланги при сохранении пяст-но-фалангового сустава. Это позволит получить достаточный объем движений после реконструкции. Операцию выполняли по методике Фоуче-ра кожно-костным лучевым лоскутом (рис. 2), ротированным на дистальной сосудистой ножке [20].
Рис. 2. Схема одномоментной кожно-костной реконструкции I пальца с использованием кожно-костного лучевого лоскута, ротированного на дистальной сосудистой ножке: 1 — лучевая кость с дефектом после взятия костного трансплантата (8); 2а — лучевая артерия в ее нормальном анатомическом расположении и 2Ь — после ее пересечения и разворота на дистальной ножке; 3 — длинный разгибатель I пальца; 4 — короткий разгибатель I пальца; 5 — сухожилие длинной отводящей I палец мышцы; 6 — остатки проксимальной фаланги I пальца с неповрежденной капсулой пястно-фалангового сустава и местом прикрепления коротких мышц; 7 — показано первичное кровоснабжение костного трансплантата и защитная муфта квадратного пронатора; 8,9 — костный трансплантат; 10 — нейрососудистый островок кожи с локтевой поверхности IV пальца может быть пересажен во время реконструкции пальца или в отсроченном порядке; 11 — донорский дефект укрыт полнослойным кожным трансплантатом.
Преимуществом данного вида кожно-костной реконструкции является то, что она проводится в один этап, костный фрагмент кровоснабжается веточкой лучевой артерии, входящей в трансплантат через квадратный пронатор, а также хорошо питается кожная часть лоскута. При этом для вы-
полнения этой операции не требуются применение микроскопа и наложение сосудистых анастомозов. Сращение наступает в сроки, обычные для консолидации переломов на кисти, и костный трансплантат не подвергается резорбции (рис. 3).
Рис. 3. Первичная кожно-костная реконструкция I пальца ротированным кожно-костным лучевым лоскутом.
На контрольной рентгенограмме через 3 года после реконструкции I пальца отсутствует резорбция костной части трансплантата, сформировалась замыкательная пластинка, щель пяст-но-фалангового сустава прослеживается.
К недостаткам операции можно отнести заимствование магистральной артерии предплечья, заметный косметический дефект в области донорского участка предплечья. Непременным условием возможности выполнения этой операции является наличие неповрежденной ладонной дуги. В противном случае данный вид реконструкции может быть выполнен свободным трансплантатом с другого предплечья. При выполнении реконструкции I пальца по оригинальной методике Фоучера трансплантат не реин-нервируется, поэтому восстановление чувствительности рабочей поверхности воссозданного пальца обеспечивается пересадкой островково-го нейрососудистого лоскута по Литтлеру или Холевичу.
Целью восстановительного лечения при ске-летировании и дефекте I пальца было сохранение длины сегмента и восстановление кожного покрова, устойчивого к внешним воздействиям и обладающего достаточной чувствительностью.
Скелетирование I пальца встречалось в 17 случаях. Характеристика операций, выполненных нами при этом повреждении, представлена в таблице 2. Показанием для всех видов пластики было наличие циркулярного дефекта кожи I пальца. Выбор способа зависел от протяженности дефекта и опыта хирурга.
Пластика ротированным кожно-фасциаль-ным лучевым лоскутом выполнялась при ске-летировании основной фаланги пальца от уровня пястно-фалангового сустава на всем протяжении его оставшейся части в 12 случаях. Операция осуществлялась по методике, предложенной Yang Goufan [22] и цитированной многими другими авторами [3, 4]. Перед вмешательством обязательно выполнялся тест Аллена для
Таблица 2
Характеристика операций, выполненных при скелетировании I пальца
Вид операции Характер Количество Результат
повреждения
Пластика ротированным лучевым лоскутом изолированное 12 приживление
Пластика свободным лучевым лоскутом множественное 1 приживление
Пластика стебельчатым лоскутом изолированное 3 приживление
Пластика местными тканями изолированное 1 некроз
определения жизнеспособности кисти без лучевой артерии.
Пластика свободным лучевым лоскутом.
Показанием для этой пластики явилось наличие обширного дефекта мягких тканей кисти от уровня лучезапястного сустава в сочетании со скеле-тированием I пальца и размозжением II пальца. В данном случае нельзя было исключить повреждение ладонной дуги, поэтому использование ротированного лоскута было рискованно. Требовался большой по площади кожный лоскут, причем он должен был быть тонким и иннервируемым. Поэтому выбран был лучевой кожно-фасциаль-ный лоскут с другого предплечья. Размер лоскута составил 17х5 см. Заимствование трансплантата осуществляется аналогично ротированному, только начинается с дистальной части лоскута и поднимается в проксимальном направлении на проксимальной сосудистой ножке.
Пластика стебельчатым лоскутом по Бло-хину-Конверсу выполнялась при скелетировании I пальца от уровня пястно-фалангового сустава. Она была выполнена 3 пациентам. Стебель формировали на передней брюшной стенке. Отсечение ножки лоскута выполняли через 4 недели после первой операции.
Пластика местными тканями. Показанием для этого метода был циркулярный дефект дис-тальной части основной фаланги I пальца. Она выполнена одному пациенту. Дефект мягких тканей в этом случае был укрыт путем переме-
Сравнительная оценка пластики ротироЕ
щения лоскута кожи из первого межпальцевого промежутка на широкой питающей ножке. Донорский участок укрыт свободным полнослой-ным лоскутом кожи.
Из 17 случаев скелетирования только при использовании пластики местными тканями был получен неудовлетворительный результат. Перемещенный лоскут некротизировался. Пациенту была выполнена некрэктомия и сформирована культя I пальца с укорочением. В остальных случаях получено приживление трансплантатов.
Осложнения возникли в 2 (22%) случаях. В одном из них при пластике дефекта свободным лучевым лоскутом на третьи сутки после операции возник тромбоз венозного анастомоза из-за сдавления гематомой. Пациенту было выполнено повторное вмешательство: резецирован тром-бированный участок вены, и выполнен ее реана-стомоз. Трансплантат удалось сохранить.
Второе осложнение возникло у пациента при использовании пластики стебельчатым лоскутом - после отсечения ножки лоскута от передней брюшной стенки произошел его частичный некроз.
Традиционно при скелетировании I пальца использовалась пластика стебельчатым лоскутом. О применении лучевого лоскута при таком повреждении имеются единичные сообщения. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. Поэтому мы приводим их сравнительную характеристику (табл. 3).
Таблица 3
ным лучевым и стебельчатым лоскутами
Характеристики Пластика ротированным лучевым лоскутом Пластика стебельчатым лоскутом
Длительность операции (час) 3,0±0,4 1,8±0,3
Трофика лоскута Хорошая, за счет Недостаточная, за счет
лучевой артерии сосудистых связей на границе с реципиентной тканью
Толщина лоскута Тонкий Избыточный
Чувствительность Необходима пересадка Необходима пересадка
чувствительного островкового чувствительного островкового
лоскута на рабочую поверхность лоскута на рабочую поверхность
Длительность стационарного 23,5±9 47,3±10
лечения (дни)
Этапность Одноэтапный метод Двухэтапный метод
Донорский дефект На предплечье, заметен Скрыт
Внешний вид пальца Удовлетворительный Удовлетворительный
Смещаемость кожи Слабо выражена Выражена
Существенным недостатком пластики стебельчатым и ротированным лучевыми лоскутами является необходимость пересадки островково-го нейрососудистого лоскута по Литтлеру для восстановления чувствительности рабочей поверхности пальца. При использовании свободного лучевого лоскута возможна реиннервация за счет шва кожного нерва лоскута и пальцевых ладонных нервов. Кроме того, многими авторами отмечено наличие избыточного слоя клетчатки в лоскуте, взятом с передней брюшной стенки. Следствием этого является избыточная подвижность кожи на рабочей поверхности пальца, приводящая к невозможности захвата мелких предметов [16]. Лоскут с внутренней поверхности предплечья тонкий, практически не содержит клетчатки. Он - кожно-фасциальный, при пересадке фасция обращена к скелетированной части пальца. В процессе заживления фасция, богатая сосудами, прирастает к костной основе пальца, и, следовательно, лоскут становится менее подвижным и смещаемым.
Лоскут с передней брюшной стенки плохо кро-воснабжается и поэтому часто подвергается трофическим изменениям. Напротив, лучевой лоскут хорошо васкуляризирован и трофическим изменениям не подвержен. К недостаткам лучевого лоскута можно отнести косметический дефект на предплечье и возможность неполного приживления полнослойного кожного трансплантата в области донорской раны, а также выключение одной из магистральных артерий предплечья.
Средняя продолжительность операции при пластике стебельчатым лоскутом меньше, чем при использовании ротированного лучевого лоскута, но средняя длительность лечения в стационаре в два раза больше. Кроме того, использование лучевого ротированного или свободного лоскута исключает необходимость длительной фиксации пациента в
Методы пластического замещения тор
вынужденном положении и второго этапа операции. На наш взгляд, при скелетировании I пальца предпочтительнее использовать лучевой ротированный кожно-фасциальный лоскут
Оперативное лечение при дефектах I пальца кисти.
В эту подгруппу включены больные, у которых имелся дефект I пальца различного размера, но во всех случаях с обнажением сухожилий или кости, что исключало возможность пластики свободным кожным трансплантатом. Дефект I пальца встречался в 64 случаях, в 44 (68,6%) из них это был дефект ногтевой фаланги. Выбор метода пластики зависел от локализации и размера дефекта. В зависимости от локализации мы выделили:
1) торцевые дефекты (уровень и плоскость сечения могут быть различны) - 44 случая,
2) продольные ладонные дефекты I пальца - 13,
3) продольные тыльные дефекты I пальца - 7.
Пластическое замещение торцевых дефектов
является актуальной проблемой. Общепризнанным правилом является необходимость сохранения длины I пальца и восстановление чувствительности его рабочей поверхности [14, 18]. Раны на пальце даже с незначительным дефектом кожи не могут быть ушиты из-за ограниченной ее подвижности [16]. По мнению ряда авторов, при наличии дефекта больше 1 см2 необходимо выполнять кожную пластику, так как вторичное заживление таких ран ведет к инфицированию и значительному рубцеванию с возникновением вторичной деформации фаланги пальца [14]. Размер торцевого дефекта в наших наблюдениях варьировал от 1 см2 (1х1 см) до 8 см2 (2х4 см). Во всех случаях дном раны являлась костная ткань фаланги. Методы, использованные нами для пластики торцевых дефектов, представлены в таблице 4.
Таблица 4
1ых дефектов I пальца и их результаты
Методы пластики Количество Результат
нек роз частичным некроз
абс % абс % абс %
Местными тканями 26 59 13 29,5 1 2,3
По Холевичу 8 18,2 - - 2 4,5
По Литтлеру 2 4,5 - - -
Перекрестная пластика 4 9,1 - - -
Фурлоу в модификации 3 6,8 -
Пластика не применялась 1 2,4 - - -
Итого 44 100 13 29,5 3 6,8
Местная кожная пластика выполнялась в 11 случаях. Лоскут выкраивался на ладонной поверхности по Клаппу - на одной или двух питающих ножках.
В тех случаях, когда размер дефекта не превышал 1 см2, получено первичное заживление без осложнений. При больших размерах дефекта возникал либо краевой, либо полный некроз перемещенного лоскута. Из 26 случаев местной кожной пластики полный некроз лоскута произошел в 13 (50%) наблюдениях и частичный некроз - в 1 (3,8%). При возникновении некроза лоскута размер дефекта на ногтевой фаланге увеличивался, и при вторичном заживлении образовывалась рубцовая деформация ногтевой фаланги.
Пластика по Холевичу. В 8 случаях для пластики торцевого дефекта использовался лоскут с тыла II пальца на основе I тыльной метакар-пальной артерии, являющейся продолжением тыльной ветви лучевой артерии. Лоскут предложен Холевичем в 1963 г. для восстановления чувствительности рабочей поверхности I пальца. Он включает чувствительную ветвь лучевого нерва. Показанием для этого вида пластики было наличие дефекта размерами до 2х5 см [2].
Во всех случаях донорские участки зажили без осложнений. В 2 наблюдениях в послеоперационном периоде развилась венозная недостаточность пересаженных лоскутов, приведшая к краевому некрозу кожи. Однако на конечный результат это не повлияло. Причиной венозной недостаточности, по нашему мнению, было сдав-ление вен пучка развившимся отеком в после-
операционном периоде. Поэтому мы при выкраивании лоскута стали включать в его состав полоску кожи по ходу сосудистого пучка. Эта методика, так называемый ракетовидный лоскут по Холевичу, была использована нами у 6 больных и позволила уменьшить риск сдавления сосудисто-нервного пучка. Осложнений при использовании этой методики не было.
Пластика нейро-сосудистым островковым лоскутом по Литтлеру. В 2 случаях для укрытия дефекта ногтевой фаланги I пальца мы использовали метод Литтлера - островковый нейро-сосу-дистый лоскут с ладонно-локтевой поверхности III пальца. Показанием для этого вида пластики было наличие дефекта размерами до 1,5х5 см. Осложнений не было.
Преимуществом этих двух способов пластики является то, что с их помощью можно укрывать дефекты большого размера, практически всю ладонную поверхность I пальца. А к недостаткам можно отнести то, что иннервация кожи обеспечивается нервами донорской области и сохраняется ощущение пальца-донора.
Перекрестная пластика. В 3 случаях использовалась перекрестная пластика лоскутом со II пальца. Размер дефекта в данном случае - 4,5 см2. Отсечение ножки лоскута выполнено через 3 недели. Осложнений не было.
Пластика по Фурлоу. В 1984 г. L.T. Furlow [21] описал Y-V «чашевидный» лоскут для пластики косых ладонных дефектов длинных пальцев (рис. 4, 5). Мы успешно использовали этот метод для укрытия дефекта ногтевой фаланги I пальца. Размер дефекта составлял 1,5х2 см (3 см2).
Рис. 4. Схема пластики торцевого дефекта ногтевой фаланги пальца по Риг1о'.
Рис. 5. Внешний вид пальца после замещения
Для определения более четких показаний к применению того или иного вида пластики при торцовых дефектах I пальца мы провели сравнение всех использованных нами способов (табл. 5). Из таблицы видно, что при дефекте размером 1 см2 можно использовать пластику местными тканями, либо способ Фурлоу, который является более надежным, так как включа-
Сравнительная характеристика способов п
торцевого дефекта ногтевой фаланги Риг1о^
ет в себя оба сосудисто-нервных пучка пальца. Если длина дефекта до 2 см, и он расположен по ладонной поверхности ногтевой фаланги, то способ Фурлоу является предпочтительным. Если же длина дефекта превышает 2 см, то наиболее подходящим является способ Холевича, так как он менее травматичен для кисти по сравнению со способом Литтлера.
Таблица 5
стики дефектов ногтевой фаланги I пальца.
Способы пластики Возможные размеры дефекта в см2 Ущерб для донорской области Иммобилизация Чувствительность Количество этапов
Местными тканями 1 Минимальный Нет Не иннервирован 1
Перекрестная пластика Ладонная Снижение 3 недели Не иннервирован 2
поверхность чувствительности в положении
ногтевой фаланги тыльной поверхности приведения I пальца
4,5 (3х1,5) II пальца
По Холевичу Тыльная или ладонная Снижение 2 недели Чувствительность 1
поверхность, 10 (2х5) чувствительности пальца-донора
тыльной поверхности
II пальца
По Литтлеру Ладонная поверхность, Утрата 2 недели Чувствтельность 1
7,5 (1,5х5 ) чувствительности пальца-донора
смежных
поверхностей
Ш-1У пальцев по ладони
По Фурлоу Ладонная поверхность, Нет Нет Собственная 1
3 (1,5х2 ) полная
У 20 пациентов встречались продольные дефекты I пальца, у 13 - по ладонной поверхности пальца и у 7 - по тыльной. Во всех случаях, кроме утраты кожи, имелось повреждение сухожилий или более глубокий дефект, включающий продольный отщеп фаланги или пястной кости.
При таких повреждениях нами выполнялось первичное восстановление всех поврежденных структур. Выбор оперативного вмешательства зависел от размера и локализации дефекта. Все использованные методы представлены в таблице 6.
, Таблица 6
Методы пластики продольных дефектов I пальца
Метод пластики Количество Размер дефекта (см2) Состав лоскута Осложнения
л 1- Местными тканями 2 6 ±2 Кожно-жировой Некроз в 1 случае
К 3 Ротированным 5 36±12 Кожно-костный Нет
¡1 5 ш ¿¡2 лучевым лоскутом
Л т с По Холевичу 1 Кожно-жировой Нет
5 о ? 1 По Литтлеру 1 6 Кожно-жировой Нет
5 ср ое ч! т ао СЦ 1= Ротированным 11 6 Кожно-фасциальный Нет
лучевым лоскутом 36±19
Пластика местными тканями использовалась в 2 случаях. Показанием для нее было наличие продольного дефекта по тыльной поверхности размерами 2х3 см. Выкраивался кожно-жиро-вой лоскут на широком основании соответствующих размеров в прилежащей области и перемещался в область дефекта. Донорский участок укрывался полнослойным кожным трансплантатом. В 1 случае произошел некроз перемещенного лоскута.
Пластика ротированным лучевым лоскутом.
Из таблицы 6 видно, что в 80% случаев (16 из 20) использовался лучевой лоскут, ротированный на дистальной сосудистой ножке. Кроме того, в состав лоскута в двух случаях был включен кровоснабжаемый фрагмент лучевой кости для замещения костного дефекта первого луча. Размер дефекта в среднем составил 36 см2. Осложнений при использовании лучевого лоскута не было (рис. 6).
Рис. 6. Пластика дефекта ладонной поверхности I пальца ротированным лучевым кожно-фасциальным лоскутом.
Пластика по Холевичу. Показанием для этого вида пластики было наличие дефекта на ладонной поверхности пальца на уровне основной фаланги. Размер дефекта - 6 см2. Операция выполнена одному пациенту. Осложнений не было.
Пластика по Литтлеру. Показанием для этого вида вмешательства было наличие дефекта по ладонной поверхности I пальца площадью 6 см2. Лоскут использован в одном случае. Осложнений не было.
Выводы
1. При полном разрушении I пальца дисталь-нее пястно-фалангового сустава в случае изолированного повреждения показана первичная кожно-костная реконструкция с использованием ротированного кожно-костного лучевого лоскута.
2. При полном разрушении I пальца и соче-танном повреждении других пальцев показана либо гетеротопическая реплантация, либо пол-лицизация менее значимого поврежденного пальца.
3. При скелетировании I пальца операцией выбора является пластика ротированным лучевым лоскутом предплечья.
4. При торцовых дефектах I пальца резекция дистальных отделов поврежденной фаланги с целью облегчения ушивания раны недопустима. Наилучшим методом пластики при ладонных дефектах длиной не более 2 см является метод Фурлоу. При дефектах I пальца до 5 см длиной предпочтителен метод Холевича. При дефектах большего размера показана пластика лучевым лоскутом, ротированным на дистальной сосудистой ножке. Использование лучевого лоскута позволяет одномоментно первично восста-
новить все поврежденные структуры, включая
кость и сухожилия.
Литература
1. Азолов В.В. Реконструкция пальцев кисти (достижения, перспективы, проблемы) / В.В. Азолов // Ортопедия, травматология. — 1980. — № 4. — С. 6-9.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 744 с.
3. Белоусов А.Е. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей / А.Е. Белоусов, С.А. Мыс-лин, В.В. Юркевич и др. // Вестн. хирургии. — 1987. — № 5. — С. 100—103.
4. Белоусов А.Е. Кровоснабжаемые комплексы тканей из бассейна лучевой артерии в пластической хирургии конечностей / А.Е. Белоусов, В.Д. Пин-чук, В.В. Юркевич // Вестн. хирургии. — 1990. — № 1. — С. 85 — 89.
5. Вайнштейн В.Г. Пластика кожи как метод первичной обработки ран: Дис ... д-ра мед. наук. —Л., 1938.
— 348 с.
6. Вайншейн В.Г. Кожная пластика при первичной хирургической обработке открытых повреждений / В.Г. Вайншейн, М.И. Лыткин. — М.: Медгиз, 1965.
— 235 с.
7. Войналович О.Д. Статистика повреждений кисти с временной утратой трудоспособности / О.Д. Вой-налович // Ортопедия, травматология. — 1974. — № 4. — С. 10—14.
8. Волкова А.М. Хирургия кисти / А.М. Волкова. — Екатеринбург: Средне-Уральское книжное издательство, 1991. — Т. 1. — 304 с.
9. Волкова А.М. Хирургия кисти / А.М. Волкова. — Екатеринбург: Уральский рабочий, 1996. — Т. 3. — 208 с.
10. Волкова А.М. К вопросу об организации специализированной помощи при повреждениях и заболеваниях кисти / А.М. Волкова // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. — М., 1998. — С. 3 — 4.
11. Гришин И.Г. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации / И.Г. Гришин, В.В. Азолов, Н.М. Водянов. — М.: Медицина, 1985. — 191 с.
12. Дадалов М.И. Реконструктивно-восстановительные операции при утрате большого пальца кисти: Авто-реф. дис ... канд. мед. наук. — Л., 1990. — 51 с.
13. Козюков В.Г. Хирургическая тактика при повреждениях кисти и их последствиях / В.Г. Козюков, А.А. Шихов, С.О.Лисов // Травматология и ортопедия России. - 1998. - № 1. - С. 49-51.
14. Коллонтай Ю.Ю. Открытые повреждения кисти / Ю.Ю. Коллонтай, М.К. Панченко, М.В. Андрусон и др. - Киев: Здоров'я, 1983. - 160 с.
15. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия Санкт Петербурга (1996 - 2002 гг.) / Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, Лучанинов С.С. и др. - СПб.: Медицинская пресса, 2004. - 164 с
16. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев / З.Ф. Нельзина. -М.: Медицина, 1980. - 184 с.
17. Родоманова Л. А. Восстановление первого пальца кисти с использованием микрохирургических методов: Автореф. дис ... канд. мед. наук. - СПб., 1999. - 23 с.
18. Усольцева Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. - Л.: Медицина, 1986. - 352 с.
19. Biemer E. Total thumb reconstruction: a one-stage reconstruction using an osteo-cutaneous forearm flap / E. Biemer, W. Stock // Br. J. Plast. Surg. - 1983. -Vol. 36. - P. 52-55.
20. Foucher G. Single stage thumb reconstruction by a composite forearm island flap / G. Foucher, M.Van Genechlen, M. Merle, J. Michon // J. Hand Surg. -1984. - Vol. 9-B, N 2. - P. 245-248.
21. Furlow L.T. V -Y «cup» flap for volar oblique amputation of fingers / L.T. Furlow // J. Hand Surg. - 1984. -Vol. 9-B, N 3. - P. 253-256.
22. Yang Guofan. Forearm free skin flap transplantation / Yang Guofan, B. Chen, Y. Gao et al. // Natl. Med.
J. China. - 1981. - Vol. 61. - P. 139. (Abstr.: Plast.Reconstr.Surg. - 1982. - Vol. 69, N 6. - P. 1041).
