CC BY
15
Реконструкции дуги аорты у пациентов с изолированной КоАо
Ю.С. Синельников **, Э.Н. Гасанов ***, И.А. Сойнов *, Ф.А. Мирзазаде ***
* Новосибирский Научно-Исследовательский Институт Патологии Кровообращения им.
академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России ** ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Пермь) *** Научный Центр Хирургии им. академика М.А. Топчибашова Минздрава Азербайджана
(г.Баку)
Врожденная обструкция дуги аорты или ее перерыв, диагностированные в неонаталь-ном периоде чаще всего, требуют тактики неотложной хирургической коррекции [1]. На данный момент полученные после проведения реконструктивных операций результаты значительно улучшены, однако отдаленные результаты лечения нельзя считать удовлетворительными. В первую очередь это связано с тем, что в среднем у 25% пациентов в отдаленные сроки при отсутствии признаков анатомической обструкции дуги аорты имеется системная сосудистая дисфункция и артериальная гипертензия [5,11], выявляются функциональные, структурные, и макроанатомические нарушения сердца и магистральных сосудов [3,8,9]. Наличие целого комплекса нарушений, вовлекающих строение сосудистой стенки запускаются каскадные реакции клеточной активации, что приводит к раннему появлению признаков атеросклероза и формированию аневризм аорты и периферических артерий. У 20% прооперированных больных в молодом и среднем возрасте (30-35 лет) наступает летальный исход [14].
ЦЕЛЬЮ исследования явилось изучение реконструкции дуги аорты у пациентов с изолированной КоАо.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. данном ретроспективном, мульти-центровом исследовании выполнена оценка результатов хирургического лечения 98 пациентов (66 мальчиков и 32 девочки), которые перенесли оперативное лечение по поводу обструктивной патологии дуги аорты в клинике ННИИПК им. акад. Мешалкина (Новосибирск, Россия), ФЦССХ (Пермь, Россия), НЦХ им. акад. Топчибашова за период с 2004 г по 2015 гг. Из исследования были исключены пациенты с синдромом гипоплазии левых отделов сердца и пациенты с обструктивной патологией дуги аорты, опе-
рированные из левосторонней боковой тора-котомии без использования глубокой гипотермии с полным прекращением мозгового кровотока (ГГОК), или регионарной (анте-градной) перфузии головного мозга (АПГМ). Возраст пациентов в среднем составил 53 ± 12 дней (от 1 до 98 дней), а средний вес среди пациентов данного исследования - 3,3± 1,3 кг (от 2,2 до 4,6 кг). В 100% случаев была выполнена коррекция врожденной патологии дуги аорты в условиях искусственного кровообращения. Выбор метода защиты головного мозга определялся хирургом в соответствии с техническими возможностями, существующими на момент операции. В доопера-ционном периоде, наряду со стандартным обследованием, всем пациентам выполняли мультиспиральную компьютерную томографию для оценки размеров различных сегментов дуги аорты и планирования объема вмешательства. Индекс кардиотонической поддержки рассчитывался в течение 48 ч. после операции [6]. Риск оперативного вмешательства оценивался по шкале ЯАСНБ - 1
[7].
Статистический анализ. Категоричные переменные представлены в виде чисел (%). Использовались тесты Манна - Уитни, критерии хи-квадрат или Фишера для межгрупповых сравнений. Для многофакторного логистического регрессионного анализа была использована пошаговая процедура с отсечением р-значения 0,20 для разработки окончательной регрессионной модели. Статистически значимым считалось значение двустороннего р <0,05. Статистический анализ проводился с использованием программы Б1а1а 13.
Хирургическая процедура. Вопрос хирургической коррекции пациентам с изолированной КоАо (предуктальный и взрослый тип) в подавляющем большинстве случаев (77,1%) решался выполнением хирургиче-
ской коррекции в виде наложения косого расширенного анастомоза под дугу аорты ^ всоге<-2 получен у 43,2% пациентов), остальным 22,9% пациентам с показателем Z БСОге>-2 и взрослым типом КоАо была проведена хирургическая коррекция наложением прямого анастомоза. Во всех случаях выполнения коррекции, независимо от вида анастомоза, полностью иссекалась дукталь-ная ткань. Резекция суженного участка аорты с наложением под дугу аорты косого расширенного анастомоза дополнительно потребовала выполнения реверсивной пластики дистальной дуги лоскутом из левой подключичной артерии у 15% пациентов. У большинства пациентов, как с предукталь-ным, так и взрослым типом КоАо выполнено наложение под дугу аорты расширенного анастомоза «конец в конец». За счет наличия хорошей подвижности ткани, формирование расширенного анастомоза под дугу аорты не вызывало технических затруднений, что позволило избежать для пластики аорты применения инородных материалов.
Все пациенты оперированы в условиях общей комбинированной анестезии. Для индукции использовался севоран 6-7 об/%, фентанил в дозировке 5-6 мкг/кг, ардуан 0,06 мг кг. Для поддерживающей анестезии применялись севоран (1-1,5 об/%), фентанил 5-7 мкг/(кг • ч), ардуан 0,03 мкг/(кг • ч). Мониторинг артериального давления осуществлялся в правой лучевой и бедренной артериях. Церебральная сатурация оценивалась с помощью аппарата INVOS 5100 (Somanetics, США) в течение всей процедуры. Для проведения искусственного кровообращения использовали системы Dideco Lilliput I ^опп, италия). Первичный объем заполнения экстракорпорального контура составлял 200220 мл и включал донорскую эритроцитар-ную массу (для поддержания гематокрита не менее 30%), свежезамороженную плазму 10 мл/кг, 20% альбумин 5 мл/кг, натрия гидрокарбонат 4%, маннитол и гепарин. Доступ к сердцу и магистральным сосудам осуществлялся с применением срединной стерното-мии.
Первым этапом выполнялось иссечение области КоАо, как правило в просвете области сужения содержалась мембрана с мини-
мальным диаметром. С целью профилактики развития в отдаленном послеоперационном периоде рекоарктации дуги аорты дукталь-ную ткань в прилегающих участках резецированы в пределах неповрежденных тканей. Широкий анастомоз создавали выполняя продольные разрезы, увеличивающие протяженность линии шва, по внутренней кривизне дуги аорты и по задней поверхности нисходящей Ао. Нитью 6/0 или 7/0 формировался анастомоз техникой непрерывного «обвивного» шва. В случаях необходимости формирования расширенного косого анастомоза под дугу аорты пациентам выполняли дополнительно реверсивную пластику ди-стальной части дуги лоскутом из левой подключичной артерии. Для выполнения данной техники проксимальный зажим накладывали между правым брахиоцефальным стволом и левой общей сонной артерией. Окклюзия левой общей сонной артерии выполнялась на 1 см выше ее устья. Наложение дистального зажима выполнялось ниже «extended» анастомоза на 1-1,5 см. После наложения проксимального и дистального зажимов, максимально высоко закрывали левую подключичную артерию отдельным прямым зажимом. Левую подключичную артерию пересекали на расстоянии равным полуторному диаметру подключичной артерии. Эта техника выполнялась под окклюзирующим зажимом на левой подключичной артерии. Разрез проксимальной культи левой подключичной артерии выполняли через ее устье, а гипоплазированный участок до устья левой общей сонной артерии по наружной кривизне дуги аорты. Благодаря этому создавали лоскут. Образовавшийся в ходе коррекции дефект в стенке дуге аорты закрывали данным лоскутом, подшивая его монофила-ментной нитью 7/0 непрерывным обвивным швом к краям образовавшегося дефекта. Шов начинали от верхнего полюса лоскута (область устья левой общей сонной артерии). После закрытия диффекта лоскутом из левой подключичной артерии прекращали окклюзию аорты. После прекращения окклюзии используя нить 7/0 выполняли имплантацию дистального конца левой подключичной артерии в бок левой общей сонной артерии (рис.1).
В 10 случаях, первым этапом выполняли реверсивную пластику дуги лоскутом левой подключичной артерии. В этом случае чтобы сохранить дуктус-зависимую циркуляцию нижней половины туловища пациента на аорту накладывали дистальный зажим. После этого выполняли рецекцию места сужения аорты и выполняли наложение под дугу
аорты расширенного анастомоза. Конечным этапом операции была выполнена имплантация по типу «конец в бок» дистального конца левой подключичной артерии в левую общую сонную артерию. В следствие этого, окклюзия кровотока в нижнюю часть туловища была сокращена на 50% (рис. 2).
Рис.2. Схема и окончательный вид операции с расширением дистальной дуги аорты
(фото и контрастное МСКТ исследование)
Группа P
Фракция выброса (%) 71,85 (66;80) 0,4
Конечный диастолический объем (мл) 15,2 (6,6;22,8) 0,9
PO2 (мм.рт.ст) 124,6 (83;157,4) 0,16
PCO2 (мм.рт.ст) 43,6 (39;47) 0,7
Сатурация % 93,9 (90;99) 0,2
Лактат (ммоль/л) 1,8 (1,05;2,34) 0,47
Унивентрикулярная коррекция 4 (8,9%) 0,09
RACHS -1 4 1
Время продолжительности пережатия Ао варьировало от 10 до 35 минуты. Среднее время пережатия Ао составило 22,5±7,79
мин. При выраженной гипоплазией дисталь-ной части дуги аорты в 10 случаях дважды выполнили пережатие Ао, интервал пережа-
тия Ао не превышал 10 минут. Время повторного пережатия аорты не превышало 1315 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Демографические характеристики пациентов приведены в таблице 1. Группы были сопоставимы по фракции выброса левого желудочка и конечному диастолическому объему.
Предоперационные характеристики PO2 до операции, PCO2, сатурация, лактат, тип коррекции и RACHS - 1 были также сопоставимы. Интраоперационно летальных ис-
ходов не было, 11 пациентов (11,1%) умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Основной причиной смерти стало развитие полиорганной недостаточности и у 4,5% пациентов развился сепсис. В течении первых 3-х лет после операции в этой группе погибло два пациента, причиной смерти стало прогрессирование сердечно-легочной недостаточности и пневмонии.
Процент основных послеоперационных осложнений представлен в таблице 2.
Осложнения Значение
Пневмония 28%
Сепсис 6,39%
Медиастинит 7%
Гемоторакс (кровотечение) 2%
Гастроинтестинальная недостаточность 13%
СЛН 69,1%
Почечная недостаточность 41%
Неврологические осложнения 22%
В отдаленном периоде наблюдения признаки рекоарктации были выявлены у 9% пациентов данного исследования. Следует отметить что получена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между процентом рекоарктации и весом пациента (г=0.075, p<0.001). У всех пациентов с рекоарктацией дуги аорты, масса тела, на момент хирургической коррекции, составляла менее 3 кг. Средние значения градиента у данных пациентов были равны 36,4 ± 12,85 мм.рт.ст. Клинические признаки возникновения реко-арктации дуги аорты определялись у пациентов в среднем через 9,2±5,16 месяцев. После клинически подтвержденного диагноза реко-арктации дуги аорты всем пациентам проводилась баллонная ангиопластика, после проведения которой достигнут хороший гемо-динамический эффект.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Благодаря развитию диагностических возможностей, лекарственного обеспечения и внедрению в клинику передовых технологий пер-фузионного сопровождения стал возможен индивидуальный подход в лечении врожденной гипоплазии или перерыва дуги аорты. у детей первого года жизни хирургической
процедурой выбора является техника анастомоза «конец в бок» или пластика аутопе-рикордиальной заплатой или заплатой из ксеноперикарда. Однако при использовании чужеродных материалов у новорожденных и грудных детей достаточно высока частота рекоарктационного синдрома. Развитие ре-коарктации дуги аорты на сегодняшний день остается достаточно большой проблемой при выполнении реконструктивных операций дуги аорты. Это проиллюстрировано в работах B. Uchytil, где отмечается что при реконструктивных операциях с использованием синтетических и ксеноперикардиальных заплат наблюдается высокая частота реко-арктаций дуги аорты по сравнению с использованием нативных тканей при реконструкции дуги аорты [15]. Результаты, полученные в данном исследовании, также подтверждают этот факт. Достоверно более низкий процент рекоарктационного синдрома был у пациентов, с методом реконструкции дуги аорты анастомозом «конец в бок» ф=0,02). Группа ученых из Королевского детского госпиталя в Мельбурне также опубликовала похожие результаты [12], свидетельствующие о том, что при долгосрочном наблюде-
нии техника «конец в бок», выполняемая через срединный доступ имеет группе крайне низкий процент рекоарктаций дуги аорты, в связи с чем может быть предложена большинству пациентов с гипоплазией дуги аорты. Полученные в ходе анализа результатов данные о наличии прямой корреляционой взаимосвязи между массы тела, менее 3 кг, и процентом возникающих рекоарктаций дуги, согласуется с результатами исследования K. Zehr [16].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Пациенты с врожденной патологией дуги аорты относятся к группе высокого риска развития осложнений и вероятности летального исхода по причине первоначальной тяжести данной патологии и сложности технического обеспечения оперативного лечения. В связи с этим, представляется важным поиск оптимальных методов коррекции данной группы пороков. Выполнение в настоящем исследовании хирургической реконструкции дуги аорты наложением анастомоза «конец в бок» в послеоперационном периоде сопровождается значительно меньшим риском рекоарктационного синдрома. В связи с чем наложение анастомоза «конец в бок» может быть предложено большинству пациентов с врожденной патологией дуги аорты ЛИТЕРАТУРА
1. Синельников Ю.С., Корнилов И.А., Сойнов И.А. и др. Защита головного мозга при реконструкции дуги аорты у новорожденных // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2013, № 3, с.5-8.
2. Синельников Ю.С., Кшановская М.С., Горбатых А.В. и др. Гипоплазия дуги аорты // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2013, № 3, с. 69-73.
3. deDivitiis M., Pilla C., Kattenhorn M. et al. Vascular dysfunction after repair of coarctation of the aorta: impact of early surgery // Circulation, 2001, v.104, p.I165-70.
4. Fraser C.D, Mee R.B. Modified Norwood procedure for hypoplastic left heart syndrome // Ann.Thorac. Surg., 1995, v.60, p.546-549.
5. Giordano U., Matteucci M.., Calzolari A. et al. Ambulatory blood pressure monitoring in children with aortic coarctation and kidney transplantation // J Paediatr, 2000, v.136, p.520-3.
6. Hager A, Kanz S, Kaemmerer H, Schreiber C, Hess J. Coarctation long term follow up: significance of arterial hypertension in a cohort of 404 patients up to 27 years after surgical resection of isolated coarctation even in the absence of recordation and prosthetic material // J Thorac Cardiovasc Surg., 2007, v.134, p.738-45.
7. Kavey R.E., Cotton J.L., Blackman M.S. Atenolol therapy for exercise-induced hypertension after aortic coarctation repair // Am J Cardiol., 1990, v.66(17), p.1233-6
8. Machii M., Becket A. Hypoplastic aortic arch morphology pertinent to growth after surgical correction of aortic coarctation // Ann Thorac Surg., 1997, v.64, p.516-20
9. Ou P., Bonnet D., Auriacombe L. et al. Late systemic hypertension and aortic arch geometry after successful repair of coarctation of the aorta // Eur Heart J., 2004, v.25, p. 1853-9.
10. Olivieri L., de Zelicourt D., Haggerty C. et al. Hemodynamic Modeling of Surgically Repaired Coarctation of the Aorta // Cardiovasc Eng Technol., 2011, v.2(4), p.288-295.
11. O'Sullivan J.J. Derrick G., Darnell R. Prevalence of hypertension in children after early repair of coarctation of the aorta: a cohort study using casual and 24 hour blood pressure measurement // Heart, 2002, v.88, p.163-166.
12. Rakhra S.S., Lee M., Iyengar A.J. et al. Poor outcomes after surgery for coarctation repair with hypoplastic arch warrants more extensive initial surgery and close long-term follow-up // Interact. Cardio Vasc. Thorac. Surg., 2012, v. 1, p. 301
13. Rajasinghe H.A., Reddy V.M., van Son J.A.M. et al. Coarctation repair using end-toside anastomosis of descending aorta to proximal aortic arch // Ann.Thorac. Surg., 1996, v.61, p.840-844
14. Toro-Salazar O.H., Steinberger J., Thomas W. et al. Long-term follow-up of patients after coarctation of the aorta repair // Am J Cardiol., 2002, v.89, p.541-547.
15. Uchytil B., Aern J., Niaovsk J. et al. Surgery for coarctation of the aorta: Long-term post-operative results // Scripta Medica (BRNO), 2003, v.76, p.347-56.
16. Zehr K., Gillinov M., Redmond M. et al. Repair of coarctation of the aorta in neonates
and infants: a thirty year experience // Ann ThoracSurg., 1995, v.59, p.33-41 SUMMARY
Aortic arch reconstruction in patients with isolated coarctation of the aorta Y.S.Sinelnikov, E.N. Hasanov, I.A. Soynov, F.A.Mirzazada
Congenital obstruction of the aortic arch or its break, diagnosed in the neonatal period, most often, tactics require urgent surgical correction. At the moment, obtained after reconstructive operations results significantly improved, but long-term outcomes have not been satisfactory. Primarily, this is due to the fact that, on average, 25% of patients in long-term period in the ab-
sence of anatomical obstruction of the aortic arch there is a systemic vascular dysfunction and hypertension , identifies functional, structural, and macroanatomical disorders of the heart and great vessels . A wide range of disorders involving the structure of the vascular wall and started a cascade reaction of cell activation that leads to early signs of atherosclerosis and formation of aneurysms of the aorta and peripheral arteries. In 20% of operated patients in young and middle age (30-35 years) comes death.
_Поступила: 19.01.2016
Восстановительные операции различных деформаций поверхности кожи методом механической и лазерной дермабразии
В.М. Галандаров
Азербайджанский медицинский университет, учебно-хирургическая клиника; Клиника Пластической и Реконструктивной хирургии Галандар, г.Баку
При реконструкции различных рубцовых тканей на поверхности кожи широко пользуются методом дермабразии [1-7]. Этот метод проводится специальным вращающимся инструментом с алмазной поверхностью или специальным прибором с лазерным излучением (CO2-лазером), выравнивающим руб-цовую поверхность деформированной кожи. Однако хотя после дермабразии выпуклости на поверхности кожи выравниваются, имеющиеся здесь ямки не могут выравниваться. С другой стороны на поверхности, выравниваемой методом дермабразии, впоследствии может развиваться рубцовая ткань, ухудшающая косметические результаты.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Заключается в разработке способа модификации для приведения имеющихся ямок в состояние нормальной кожи после восстановления различных деформаций поверхности кожи методом дермабразии и уменьшения развития рубцо-
вой ткани на выровненной поверхности кожи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В исследовательской работе методом дермабразии были восстановлены различные деформации поверхности кожи (рубцовые ткани, образовавшиеся вследствие ожогов, рубцовые контрактуры, образовавшиеся вследствие хирургических операций и травм, дефекты тканей, образовавшиеся вследствие хирургических операций и травм и т.д.) всего у 205 пациентов.
В этих целях к 120 пациентам применяли механический метод, а к 85 пациентам- лазерный метод. 80 пациентам из 205 была исполнена классическая дермабразия, 125 пациентам - дермабразия с модификацией.
Классическая реконструкция различных Рубцовых тканей дермабразией. В восстановлении различных деформаций поверхности кожи используют метод дермабразии. Дермабразия проводилась двумя способа-
