Сравнение подходов к хирургическому лечению патологии дуги аорты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.132.1

СРАВНЕНИЕ ПОДХОДОВ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАТОЛОГИИ ДУГИ

АОРТЫ

Бродский А.Г.,

к.м.н., врач - сердечно-сосудистый хирург БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Бобров И.М., врач - сердечно-сосудистый хирург БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Урванцева И.А.,

к.м.н., главный внештатный специалист кардиолог Депздрава Югры, главный врач БУ «Окружной кардиологический диспансер Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Ромашкин В.В., врач - сердечно-сосудистый хирург БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Лукашкин А.Г.,

заведующий отделением ОАР №3, врач - анестезиолог - реаниматолог БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Тильтаева Л.А., врач детский кардиолог

БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Бачинская И.Н.,

заведующий отделением функциональной и ультразвуковой диагностики стационара, врач ультразвуковой диагностики БУ «Окружной кардиологический диспансер

«Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Введение. Коарктация аорты (КоА) - врожденное сужение аорты, расположенное дистальнее левой подключичной артерии рядом с артериальным протоком или артериальной связкой. Коарктация встречается с частотой от двух до шести на 1000 родившихся живыми и является самым распространенным обструктивным врожденным пороком сердца (ВПС) [1, 2].

Ключевые слова: коарктация аорты, Clarence Crafoord, рекоарктация

Эмбриология

Для объяснения формирования сужения перешейка аорты существуют две теории, объясняющие формирование коарктации аорты — теория потока и теория дуктальной петли. Теория потока основана на предположении, что размер органа определяется его функцией, то есть чем меньше крови протекает через перешеек во внутриутробном периоде, тем более вероятно развитие в нем сужения. Гемодина-мической предпосылкой для уменьшения объемной скорости на уровне перешейка является снижение преднагрузки левого желудочка в результате лево-правого шунта на уровне межжелудочковой перегородки (МЖП) или недостаточного право-левого шунтирования на уровне межпредсердной перегородки (МПП). Подтверждением этой теории является тот факт, что при пороках, где уменьшен кровоток через правые отделы, и как результат, есть большой

шунт справа налево на уровне МЖП (тетрада Фалло) или на уровне МПП (атрезия трехстворчатого клапана), почти никогда не встречается КоА [3]. Другая теория, предложенная Skoda [4], объясняет развитие КоА аномальным продвижением дуктальной ткани в стенку аорты, которая после рождения сокращается и приводит и к закрытию артериального протока, и к формированию сужения в области перешейка. Эта теория более предпочтительна в случае, когда отсутствуют значимые сопутствующие внутри-сердечные пороки (рис. 1).

Морфология

Первое описание КоА датируется 1760 г. и принадлежит Morgagni[5]. В 1838 г. Mercier предложил термин «coarctere», что в переводе с латыни означает «суживать». Выделяют два типа КоА: инфантильный (предуктальная КоА) и взрослый (юкстадуктальная КоА). У пациен-

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

тов с предуктальной КоА сужение располагается выше места впадения ОАП в нисходящую аорту; в нисходящую аорту кровь поступает преимущественно венозная из ОАП, сужение в перешейке протяженное, часто распространяется на дистальный отдел дуги аорты [6, 13].

опыт и инновации №1 2018

При юкстадукальной КоА сужение, как правило, локальное, и располагается в месте впадения протока (рис. 1). Независимо от типа коаркта-ции младенцы после закрытия ОАП могут демонстрировать развернутую клинику кардио-генного шока, что связно с закрытием протока.

Рис. 1. Типы коарктации аорты - предуктальная и юкстадуктальная

Методы коррекции

Не было бы счастья, да несчастье помогло. Это утверждение вполне справедливо для хирургической практики Clarence Crafoord. В 40-х годах доктор Crafoord при перевязке ОАП лигатура прорезала стенку протока с развитием обильного кровотечения. Для остановки кровотечения аорта пережималась на 27 минут, пациент был выписан без признаков ишемии спинного мозга. Исходя из этого опыта, Clarence Crafoord предположил, что у пациентов с ко-арктацией обильно развитая коллатеральная сеть обеспечит достаточный уровень кровотока в нисходящей аорте после ее пережатия. Первым пациентом был 11-летний мальчик. Clarence Crafoord сообщил родителям ребенка, что процедура никогда ранее не выполнялась, однако он уверен в ее безопасности. Операция состоялась 19 октября 1944 года и продолжалась шесть часов, аорта пережималась в течение двух часов. За это время суженный участок был резецирован с наложением анастомоза «конец в конец». Послеоперационный период мальчика

был неосложнен. Две недели спустя Crafoord успешно выполнил хирургическое вмешательство 27-летнему молодому человеку. Третьего пациента прооперировал весной 1945 года. Этот опыт был опубликован в журнале «Торакальная хирургия» в октябрьском выпуске. [7]. В США первая операция при коарктации аорты состоялась 28 июня 1945 года, делал ее Robert Gross, закончилось вмешательство летальным исходом. 6 июля была выполнена вторая операция, завершившаяся успешно. Однако статья Robert Gross [8] была опубликована раньше, чем вышла статья Clarence Crafoord.

Высокая частота возврата сужения аорты привела к поиску альтернативных методик исключения циркулярного анастомоза и полного иссечения дуктальной ткани. Доктор Vossschulte предложил расширять суженный участок заплатой [9], а доктор Waldhausen — лоскутом подключичной артерии [10]. Накопленный опыт дал понять, что устранение только суженного перешейка не всегда устраняет заболевание; были предложены методики, расширяющие

просвет и перешейка, и дистального сегмента дуги. [11, 12, 13]. При устранении КоА в условиях ИК были выработаны различные перфузи-онные стратегии — изолированная церебральная и коронарная перфузии, раздельная перфузия верхней и нижней половины тела [14, 15].

Материалы и методы

В исследовании, которое проводилось в БУ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» г. Сургута, были включены 42 ребенка с обструкцией дуги аорты, которым в период с 05.04.2013 по 06.12.2017 годы проводилось оперативное лечение с использованием двух хирургических тактик. Значимая интракардиальная патология была выявлена у семи пациентов (дефект межжелудочковой перегородки -6 [14,3%], полная форма открытого атриовентрикулярного канала -1 [2,4%] и двуприточный единственный левый желудочек -1 [2,4%]). Исходя из стратегии хирургического вмешательства, все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 23 ребенка, которым производилась коррекция КоА из заднебоковой торакотомии (ЗБТТ), и

при наличии значимых внутрисердечных пороков сужалась легочная артерия. Во вторую группу вошли 20 детей, которым выполнялась коррекция из срединного доступа в условиях искусственного кровообращения (ИК) и изолированной церебральной перфузии (ИЦП) или циркуляторного ареста (ЦА). Предоперационная диагностика включала стандартное проведение ультразвукового исследования, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ. Практически во всех случаях с целью уточнения анатомии дуги аорты выполнялась компьютерная томография (рис. 2).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics v.20. Количественные показатели представлены в виде средних значений (M) ± стандартных отклонений (о) и медиан (Ме). Связь между переменными изучалась при помощи U-критерия Манна—Уит-ни. Количественные данные представлены в виде M± о, качественные — n (%). Для оценки прогноза развития рекоарктации создавались одновариантные биноминальные логистические модели с принудительным включением предиктора.

1

J* ш

Рис.1 Мультиспиральная компьютерная томография при коарктации аорты.

Результаты

В предоперационных данных отмечались различия по массе тела и выраженности гипоплазии дуги аорты, что по сути определяло выбор хирургической тактики: у пациентов с мас-

Учитывая, что хирургические вмешательства проводились в раннем возрасте, группа пациентов, которым КоА устранялась в условиях ИК, прогнозируемо отличалась большей

Также на этапе стационарного лечения градиент давления был значительно меньше у пациентов после операции с ИК.

При анализе осложнений пациенты из группы операций с ИК разделены на подгруппы: циркуляторного ареста и изолированной церебральной перфузии. При сравнении под-

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №1 2018

сой тела менее трех килограммов предпочтение отдавалось боковому доступу, а у пациентов с гипоплазированной дугой и внутрисердечны-ми дефектами операции выполнялись с ИК (табл. 1).

тяжестью состояния по сравнению с группой, которой КоА устранялась из боковой торако-томии, что выражалось в продолжительности пребывания в палате реанимации (табл. 2).

групп ЦА и ИЦП отмечалось, что пациенты с менее глубоким охлаждением имели более гладкий послеоперационный период. В группе пациентов с ЗБТТ неблагоприятных исходов не наблюдалось, но частота рекоарктаций была выше (таб. 3).

Таблица 1

Сравнительные значения клинических показателей у пациентов

Переменные без ИК (n =23) M ± a (Me) с ИК (n =20) M ± a (Me) P

Возраст, дни 50,39 ± 81,52 (15) 27,05 ± 54,73 (5) 0,044

Вес, кг 4,13 ± 2,13 (3,70) 3,80 ± 1,00 (3,55) > 0,05

BSA, м2 0,25 ± 0,08 0,23 0,24 ± 0,04 0,23 > 0,05

z-score, distal aortic arch -1,34 ± 1,12 -1,51 -2,91 ± 1,12 -2,5 0,0001

- предоперационные данные.

Таблица 2

Сравнительные значения клинических показателей у пациентов

Переменные без ИК (n =23) M ± a (Me) с ИК (n =23) M ± a (Me) P

Пережатие аорты, мин 28.21 ± 8.38 (28) 51.65 ± 22.74 (45) 0,0001

AP, мм рт. ст. стационар 16.78 ± 6.91 (16) 12.30 ± 6.06 (14) 0,016

AP, мм рт. ст. амбулаторно 20.35 ±9.69 (19) 17.38 ± 7.22 (16) > 0,05

Койко-дней п/о 13.17 ±6.02 (14) 27.35 ± 11.55 (28) 0,0001

- послеоперационные данные.

Таблица 3

Сравнительные значения осложнений

Переменные Без ИК (n =23) ЦА (n =9) ИЦП (n =11)

Летальный исход 0 1 0

Отсроченное ушивание грудины - 9 (100%) 2 (18%)

Почечная недостаточность 0 5 (55%) 1 (9%)

ЭКМО - 0 1(9%)

Рекоарктация 3(13%) 0 1(5%)

Для прогнозирования рекоарктации номи- предиктором являлась масса тела на момент нальные переменные включены в уравнение операции. Тип коррекции и гипоплазия дуги логистической регрессии (табл. 3), значимым не являлись значимыми предикторами (таб. 4).

Таблица 4

Переменные Р ОШ 95% ДИ

Вес (± 3 кг) 0,010 26,25 2,18-316,09

distal aortic arch (z-score±2) > 0,05

Тип операции (ИК/без ИК) > 0,05

Выводы

При изолированной коарктации не было отмечено неблагоприятных исходов. Вес пациента менее трех килограммов является значимым предиктором к развитию рекоарктации. Тип операции не влияет на вероятность реин-тервенций на дуге аорты. Расчет индексированных значений размеров дуги является одним из важных параметров при выборе хирургической тактики.

Обсуждение

Одним из Священных Граалей педиатрической кардиохирургии является поиск идеального способа коррекции коарктации аорты. Прошло более пяти десятилетий с момента первой операции при коарктации аорты СгабэоЫ — результаты лечения за это время неуклонно улучшались. Смертность в настоящее время почти полностью связана с сопутствующей интракар-диальной патологией. Опасные осложнения, такие как параплегия и ишемия кишечника, почти устранены. Современный поиск направ-

лен на совершенствование методов коррекции, полностью устраняющих риск развития рекоарктации и сведению к минимуму случаев послеоперационной артериальной гипертензии.

Литература

1. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / под ред. акад. АМН СССР В.И. Бураковского, проф. Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.

2. Cruz, E. Pediatric and congenital Cardiology, cardiac surgery andintensive care / E. Cruz., D. Ivy, J. Jaggers. — London : Springer_Verlag, 2014. — 3572 p.

3. Rudolph, AM, Heymann, MA, Spitznas, LI: Hemodynamic considerations in the development of narrowing of the aorta, Am J Cardiol 30:514, 1972.

4. Skoda, J: Demonstrationeines Falles von Obliteration der Aorta. Wochenblatt der Zeitschrift der Kaiserlichen-Konigliche Gesellschaftder Aertze zur Wein 1:710, 1855.

5. Kouchoukos, N., Blackstone, E., Doty, D. et al. Kirk-lin/Barratt Boyes cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications. - 4th ed. - 2013. - P. 1718-1779.

6. Bogaert J., Gewillig M., Rademakers F. et al. Tranverse arch hypoplasia predisposes to aneurysm formation at the repair site after patch angioplasty for coarctation of the aorta // JACC. — 1995. — Vol. 26, No. 2. - P. 521-527.

7. Crafoord C, Nyhlin G. Congenital coarctation of the aorta and its surgical management. J Thorac Surg 1945;14:347-61.

8. Gross RE. Surgical correction of the aorta. Surgery 1945;18: 673.

9. Vossschulte K. Surgical correction of coarctation of the aorta by an "isthmusplastic" operation. Thorax. 1961;16:338-45.

10.Waldhausen J, Nahrwold D. Repair of coarctation of the aorta with a subclavian flap. J Thorac Cardiovasc Surg. 1966;51:532-3.

11.Amato J, Rheinlander H, Cleveland R. A method of enlarging the distal transverse arch in infants with hypoplasia and coarctation of the aorta. Ann Thorac Surg. 1977;23:261-3.

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №1 2018

12.Zannini L, Gargiulo G, Albanese SB, et al: Aortic coarctation with hypoplastic arch in neonates: A spectrum of anatomic lesions requiring different surgical options. Ann Thorac Surg 56:288-294, 1993

13.Lacour-Gayet F, Bruniaux J, Serraf A, et al: Hypoplastic transverse arch and coarctation in neonates: Surgical reconstruction of the aortic arch—a study of sixty-six patients. J Thorac Cardiovasc Surg 100:808-816, 1990.

14.Kim, Eung Re et al. Mid-Term Outcomes of Repair of Coarctation of Aorta With Hypoplastic Arch: Extended End-to-side Anastomosis Technique Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Oct 27.

15.Hammel J.M/The Norwood Operation With Innominate Artery and Descending Aortic Cannu-lation, Performed With Continuous Mildly Hypo-thermic Bypass James M. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol. 19, Issue 3, p292-303.

© Бродский А.Г., Бобров И.М., Урванцева И.А., Ромашкин В.В., Лукашкин А.Г., Тильтаева Л.А.,

Бачинская И.Н., 2018

УДК 616.89

К ВОПРОСУ ДИНАМИКИ СОЗАВИСИМЫХ ОТНОШЕНИЙ

Сомкина О.Ю.,

аспирант кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Жукова Ю.А.,

клинический ординатор кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ефимова А.Д.,

студентка шестого курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

В практике психотерапевта, работающего в наркологии, часто приходится сталкиваться с запросом об изменении поведения пьющего человека. То есть обращаются родители или жены лиц, страдающих алкогольной зависимостью, некритичных к собственному пьянству. Такие люди (среди наркологов называемые созависимые) основную свою проблему видят в пьянстве близкого человека. В нашей статье мы хотим представить подобную проблему не с точки зрения заболевания алкоголизмом человека, а со стороны взаимоотношений, которые больной и его близкие выстраивают друг с другом. Данный подход к проблеме, на наш взгляд, способен коренным образом изменить видение рассматриваемой проблемы и помочь врачам наркологам более эффективно выстраивать терапевтическую тактику.

Ключевые слова: алкогольная зависимость, созависимость, симбиотические отношения

Проблема алкогольной зависимости и связанного с ней созависимого поведения родственников является актуальнейшей в настоящее время [1-3], требующей для оптимизации своего решения поиска новых подходов. В

предлагаемой работе мы рассмотрим динамику симбиотических отношений в контексте их терапевтического подхода.

Взаимоотношения в семье больного алкоголизмом мы представляем с точки зрения