CC BY
79
УДК 617.7
И.А. Шантурова,
С.В. Сташкевич
реконструктивная микроинвазивная хирургия переднего отрезка глазного яблока
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова
Росмедтехнологии», Иркутск
Разработана оригинальная технология иридо-реконструктивных операций, позволяющая устранять дефекты радужки, различной этиологии. Использование различных приемов закрытой иридопластики в комплексе с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярных линз дает, возможность свести к минимуму интра-и послеоперационные осложнения, улучшить остроту зрения, устранить косметические недостатки, и обеспечить реабилитацию пациентов с сочетанной, патологией органа зрения в короткие сроки. Ключевые слова: иридопластика, факоэмульсификация
reconstructive microinvasive surgery of anterior ocular segment
M.A. Shanturova,
S.V. Stashkevich
Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Irkutsk
The original technology of irido-constructive procedures, which allows removing the iris defects of different etiology is developed. The use of different modes of closed, iridoplasty in complex with phacoemulsification, and IOL implantation gives a chance to minimize intra- and postoperative complications, to improve visual acuity, to eliminate cosmetic defects and to rehabilitate the patients with combined, ocular pathology in short terms. Кеу words: iridoplasty, phacoemulsification
На современном этапе развития офтальмохирургии возможность качественной быстрой реабилитации — основной критерий перспективности новых хирургических технологий лечения катаракты.
Приоритетным в хирургии катаракты последние десятилетия неоспоримо является метод факоэмуль-сификации. Достоинства метода во многом связаны с проведением операции через малый разрез. Это наряду с минимальной хирургической травмой исключает или сводит к минимуму такие осложнения как возникновение индуцированного послеоперационного астигматизма, выпадение или ущемление радужки, а также длительную декомпрессию глазного яблока, приводящую к осложнениям со стороны сетчатки и сосудистой оболочки [4 — 7, 9—11, 13].
Однако следует отметить, что у хирургов нередко возникают трудности при проведении фа-коэмульсификации у пациентов в нестандартных ситуациях. Одной из таких категорий пациентов являются больные с катарактой, осложненной дефектами радужки различной этиологии (травматического или врожденного характера).
Непременным условием при удалении катаракт, сочетающихся с дефектами радужки, является проведение иридопластики для восстановления диафрагмирующей функции радужки, устранения косметических недостатков и достижения максимально возможной остроты зрения [1, 3, 8].
В последнее время в литературе появились сообщения о возможности выполнения факоэмульси-фикации и закрытой иридопластики одномоментно [2, 3, 8, 12, 14]. Однако, предложенные авторами способы не охватывают в полной мере всего полиморфизма дефектов радужки и возможностей их адекватной хирургической коррекции. Таким образом, на сегодняшний день хирургическое лечение больных с катарактами, осложненными сопутствую-
щей патологией, относится к категории сложных и недостаточно решенных проблем современной офтальмологии. Несмотря на значительные успехи в этой области офтальмохирургии, проблема хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией глазного яблока далека от своего разрешения.
Цель работы: разработка алгоритма хирургического лечения катаракт, осложненных дефектами радужки различной этиологии, основанного на использовании факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз и закрытой иридо- и пупиллопластики.
материалы и методы
За 5 лет в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» было прооперировано 373 пациента (395 глаз) с катарактой, осложненной различными дефектами радужки.
Все больные были разделены на две большие группы: в первую группу вошли пациенты с последствиями травм глазного яблока — 342 человека (342 глаза), вторую группу составили пациенты, у которых катаракта сочеталась с врожденной патологией органа зрения — 31 человек (53 глаза).
В первой группе пациентов большинство составили мужчины — 71,9 % (246 человек), женщины —
28,1 % (96 человек). В 74,85 % случаев (256 человек) травматическая катаракта явилась исходом бытовой травмы. В 76,32 % (261 человек) катаракта сформировалась после контузионной травмы, в 23,68 % (81 человек) — после проникающего ранения.
Во второй группе пациентов с врожденной ко-лобомой радужки больших различий по половому признаку отмечено не было: 18 женщин (58,06 %), 13 мужчин (41,93 %). У 22 человек врожденная коло-бома радужки выявлена на двух глазах. В 73,58 % (39 глаз) отмечена эктопия зрачка различной степени.
В 11,4 % случаев диагностирована колобома хрусталика, в 78,2 % — дисплазия волокон цинновой связки, в 81,3 % — гипоплазия цилиарного тела и в
73,1 % — колобома хориоидеи.
У пациентов обеих групп первым этапом выполняли факоэмульсификацию. Наличие посттрав-матических дефектов радужки (мидриаз, колобомы, передние синехии, расширяющие зрачок) обеспечивало оптимальный мидриаз в ходе факопроцедуры. В некоторых случаях для достижения мидриаза требовалось наложение ирисретракторов в различных комбинациях. Данная манипуляция выполнялась в основном у пациентов с врожденными колобомами радужки, сопровождающимися эктопией зрачка. Капсулорексис чаще всего выполняли капсульным пинцетом, что позволило минимизировать тракцион-ные воздействия на связочный аппарат хрусталика. При слабости или диализе волокон цинновой связки имплантировали кольцо капсулярного натяжения. В случае недостаточной стабильности капсулярного мешка проводили дополнительную фиксацию кольца склеральным швом. В процессе факоэмуль-сификации использовали импульсные режимы, как более щадящие и эффективные. Для имплантации предпочитали заднекамерные эластичные инжекторные модели интраокулярной линзы.
На заключительном этапе выполняли пластические операции на радужке, применяя различные оригинальные приемы закрытой иридопластики (патент РФ № 22090055, патент РФ № 2259182, патент РФ № 2259183, патент РФ № 2209044). Для проведения закрытой иридопластики использовали изогнутую иглу 20 мм с нитью пропилен 10-00.
Пациенты первой группы в зависимости от вида посттравматического дефекта радужки и используемых приемов закрытой иридопластики были разделены на три подгруппы: А — с мидриазом — 10,53 % (36 человек), В — с иридодиализом — 8,48 % (29 человек) и С — с разрывами зрачкового края и колобомами — 80,99 % (277 человек). Пациентов второй группы (с врожденными колобомами радужки) мы отнесли к подгруппе С, учитывая характер дефекта и особенности реконструктивных манипуляций.
Пациентам подгруппы А с паралитическим ми-дриазом проводили наложение кисетного шва по разработанной методике. Для этого выполняли 1 или 2 дополнительных корнеоцентеза. Иглу вводили в переднюю камеру через корнеоцентез, прошивали радужку на расстоянии 1,0 — 1,5 мм от зрачкового края с шагом между вколами 1,5 — 2,0 мм и выводили из передней камеры с помощью канюли-проводника через другой корнеоцентез. Данную манипуляцию проводили посегментно. На заключительном этапе затягивали кисетный шов, формируя зрачок 3,2 — 3,5 мм. Концы нитей отсекали ножницами Ваннас через роговичный тоннельный доступ.
Иридодиализ у пациентов подгруппы В устраняли наложением П-образных радужно-склеральных швов. Выполняли надрезы в склере в проекции ири-додиализа на расстоянии 2.0 мм от лимба. В противоположном сегменте выполняли 1 корнеоцентез. Иглу вводили в переднюю камеру через надрез в склере,
прошивали радужку на расстоянии 1,5 мм от края отрыва и выводили из передней камеры с помощью канюли-проводника через корнеоцентез. Через этот же парацентез иглу вводили в переднюю камеру, повторно прошивали край отрыва на расстоянии
1,5 — 2,0 мм от первого вкола и выводили через тот же надрез в склере. Узел погружали в склеральный надрез. Количество швов (и соответственно надрезов в склере) зависело от протяженности отрыва радужки, степени ригидности и дистрофических изменений радужки в проекции иридодиализа. После фиксации оторванного корня радужки к склере отмечали подтягивание зрачка к местам фиксации. Для центрации зрачка накладывали дополнительные узловые швы на зрачковый край, используя также приемы закрытой иридопластики.
Реконструктивные манипуляции на радужке у пациентов подгруппы С были направлены на коррекцию колобомы и центрацию зрачка. Для этого накладывали узловые стягивающие швы в проекции колобомы по разработанной оригинальной методике через корнеоцентезы. Первый шов накладывали центрально, как бы формируя зрачковый край. Последующие швы накладывали периферичнее, пытаясь максимально ушить колобому, для предотвращения эффекта засветов в послеоперационном периоде.
Однако у пациентов с врожденными колобомами радужки были отмечены особенности, связанные с врожденной децентрацией (эктопией) зрачка. Этим обусловлена необходимость применения дополнительных хирургических приемов, направленных на центрацию зрачка: клиновидная резекция зрачковой зоны радужки в сегменте 12 часов или дугообразное иссечение ткани радужки с назальной и темпоральной сторон. Использование того или иного приема зависело от исходной степени эктопии зрачка и дополнительных оперативно-технических мероприятий на начальных этапах операции, направленных на достижение оптимального мидриаза.
На всех этапах, связанных с интраокулярными манипуляциями применяли вископротекторы. Предпочтение отдавали комбинации вискоэласти-ков с различной степенью вязкости. Использование техники «Soft-Shell» позволяло максимально защищать эндотелий роговицы от возможных механических повреждений и поддерживать постоянную достаточную глубину передней камеры.
резупьтаты
Среди интраоперационных осложнений хотелось бы обратить внимание на специфические осложнения, связанные с иридопластикой. В группе А — умеренное кровотечение из корня радужки в 2 случаях. В группе В — геморрагии при проведении радужно-склеральных швов у 10 пациентов и разво-локнение радужки в месте отрыва у 7 пациентов. На этапах освоения технологии коррекции иридодиализа в ходе операции в 3 случаях отмечали прорезание швов при их проведении через край отрыва. В группе С у 5 пациентов с врожденными колобомами радужки отмечено умеренное кровотечение при выполнении пупиллопластики, купированное путем временного
прижатия кровоточащего сегмента радужки бранша-ми вязального пинцета. В случае посттравматических колобом у З1 пациента отметили частичное прорезание швов в местах наиболее сильного натяжения.
В раннем послеоперационном периоде отмечены: в 12,58 % случаев транзиторная офтальмогипертензия, связанная с неполной эвакуацией вископро-тектора, в 11,4 % случаев взвесь форменных элементов во влаге передней камеры и в 6,ЗЗ % — гифема до
1,5 мм. У двух пациентов с врожденной колобомой радужки и микрокорнеа — отек роговицы в верхней трети 1—2 степени, обусловленный нерациональным выбором хирургического доступа.
Все эти осложнения были купированы медикаментозно и не привели к увеличению сроков пребывания пациентов в стационаре.
При выписке и в отдаленные сроки наблюдения 98,22 % пациентов были удовлетворены косметическим эффектом, причем стоит подчеркнуть, что пациенты с врожденной колобомой радужки были довольны в 100 % случаев.
выводы
1. Разработанная оригинальная технология иридо-реконструктивных операций, позволяющая устранять дефекты радужки различной этиологии, проста и эффективна.
2. Использование различных приемов закрытой иридопластики в комплексе с факоэмульсифи-кацией и имплантацией эластичных моделей дает возможность свести к минимуму интра- и послеоперационные осложнения, улучшить остроту зрения, устранить косметические недостатки и обеспечить реабилитацию пациентов в короткие сроки.
3. В результате анализа трудностей и осложнений, возникших в ходе проведения иридопластики, разработаны следующие рекомендации:
• при наложении кисетного шва оптимальное расстояние между вколами 1,5 — 2,0 мм, на расстоянии от зрачкового края — 1,0 —1,5 мм;
• при проведении П-образного иридо-склерального шва оптимальный захват радужки в проекции иридодиализа 1,5 мм от края отрыва, с шагом между вколами 1,5 — 2,0 мм;
• при иридодиализе до З0°, расположенном в сегменте с 10.З0 до 1.З0 можно отказаться от иридо-пластики, т. к. отрыв экранируется верхним веком;
• при проведении иридопластики врожденной колобомы радужки необходимо учитывать исходную степень эктопии зрачка, чтобы использовать адекватные способы пупиллопластики;
• при травматической колобоме, протяженностью более 90° целесообразно рассмотреть другие способы коррекции дефекта (имплантация сегмента искусственной радужки).
литература
1. Боброва Н.Ф. Травмы глаза у детей / Н.Ф. Боброва. — М.: Медицина, 2003. — 192 с.
2. Венгер Г.Е. Возможности реабилитации больных с тяжелыми повреждениями оптических сред глаза / Г.Е. Венгер, Н.А. Чуднявцева // Офтальмол. журн. - 1987. - № 1. - С. 45-48.
3. Венгер Г.Е. Восстановительная хирургия радужной оболочки при травмах глаза и их исходах: Автореф. дис. ... докт. мед. наук / Г.Е. Венгер. -Одесса, 1984. - 33 с.
4. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэ-мульсификации с имплантацией интраокулярной линзы: Автореф. дис. ... докт. мед. наук / Б.Э. Малюгин. - М., 2002. - 49 с.
5. Першин К.Б. Факоэмульсификация при травме глаза / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, С.В. Антонюк // 3 Российский симпозиум по рефракционной хирургии: Тез. докл. - М., 2001. - С. 88.
6. Тахчиди Х.П. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт / Х.П. Тахчиди,
Э.В. Егорова, А.И. Толчинская. - М.: Новое в медицине, 2004. - 176 с.
7. Федоров С.Н. Основные тенденции современной хирургии катаракты / С.Н. Федоров // 7 съезд офтальмологов России: тез. докл. - М., 2000. - С. 11-14.
8. Федоров С.Н. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией / С.Н. Федоров, Э.В. Егорова. - М.: Медицина, 1985. - 372 с.
9. Ходжаев Н.С. Хирургия катаракты с использованием малых разрезов: клинико-теоретическое обоснование: Автореф. дис. ... докт. мед. наук / Н.С. Ходжаев. - М., 2000. - 47 с.
10. Fine H.I. Architecture and construction of a selfsealing incision for cataract surgery / H.I. Fine // J. Cataract Refract. Surg. - 1991. - Vol. 17. - P. 672-676.
11. Maloney W.F. Universal small incision for cataract surgery / W.F. Maloney, D.R. Shapiro // J. Cataract Refract. Surg. - 1991. - Vol. 17. - P. 702-705.
12. Nordlund M.L. Phacoemulsificotion and intraocular lens placement in eye with cataract and congenital coloboma: Visual acuity and complications / M.L. Nordlund, A. Sugar, S.E. Moroi // J. Cataract Refract. Surg. - 2000. - Vol. 26. - P. 1035-1040.
13. Rainer G. Effect of small incision cataract surgery on ocular blood flow in cataract patient / G. Rainer, B. Kiss, S. Dallinger // J. Cataract Refract. Surg. - 1999. - Vol. 25. - P. 1121-1126.
14. Watt R.H. Inferior congenital iris coloboma and IOL implantation / R.H. Watt // J. Cataract Refract. Surg. - 1993. - Vol. 19. - P. 669-671.
Сведения об авторах:
Шантурова Марина Анатольевна - к.м.н., зав. отделением Иркутского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии», тел. (3952)564-172
Сташкевич Сергей Васильевич - к.м.н., заместитель директора по лечебной работе Иркутского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
