РЕКОМЕНДАЦИИ ГЛОБАЛЬНОЙ ИНИЦИАТИВЫ ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ - GOLD 2020 И COVID-19 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В помощь практическому врачу

Рекомендации глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких -GOLD 2020 и COVID-19

И.Г. Ульченко, Е.А. Костюкова, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова, В.В. Килесса, М.Г. Шкадова

Recommendations of the global initiative on chronic obstructive pulmonary disease-GOLD 2020 and COVID-19

I.G. Ulchenko, E.A. Kostyukova, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, N.V. Zhukova, V.V. Kilessa, M.G. Shcadova

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» г. Симферополь

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, лечение, дыхательная недостаточность, пульмонология

Резюме

Рекомендации глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких - GOLD 2020 и COVID-19

И.Г. Ульченко, Е.А. Костюкова, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова, В.В. Килесса, М.Г. Шкадова

В статье рассматриваются основные положения изложенные в рекомендациях GOLD 2020. Правильная трактовка понятия ХОБЛ, применение единых диагностических критериев, стандартизация проводимых эпидемиологических и экономических исследований являются необходимыми условиями оценки истинного ущерба, наносимого этим заболеванием. Согласно докладу GOLD 2020, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) определяется как заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и

Ульченко Ирина Григорьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательногоучреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». medfarmservice_simf@rambIer.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Костюкова Елена Андреевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: CorpuImo@yandex.ru Крючкова Ольга Николаевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательноеучреж-дение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Профессор, доктор медицинских наук E-maiI: kryuchkova62@yandex. ru, CorpuImo@yandex.ru

Ицкова Елена Анатольевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru Жукова Наталья Валериевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательноеучреж-дение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru Килесса Владимир Владимирович, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательноеуч-реждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru Шкадова Марина Геннадьевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательноеучреж-дение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Ассистент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru

является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Описаны новые подходы и алгоритмы ведения больных с хронической обструктивной болезнью легких. Каждый режим фармакологического лечения должен быть индивидуальным и руководствоваться тяжестью симптомов, риском обострений, побочными эффектами, сопутствующими заболеваниями, доступностью и стоимостью лекарства, а также реакцией пациента, предпочтением и способностью использовать различные устройства для доставки лекарства. Ингаляторная техника должна регулярно оцениваться. Приведены данные исследований, которые показывают, что вакцинация против гриппа снижает частоту инфекций нижних дыхательных путей, а пневмококковая вакцинация уменьшает риски инфекции нижних дыхательных путей. Легочная реабилитация улучшает симптомы, качество жизни, а также физическое и эмоциональное участие в повседневной деятельности.

Abstract

Recommendations of the global initiative on chronic obstructive pulmonary disease-GOLD 2020 and COVID-19

I.G. Ulchenko, E.A. Kostyukova, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, N.V. Zhukova, V.V. Kilessa, M.G. Shcadova

The article discusses the main provisions set out in the recommendations of GOLD 2020. The correct interpretation of the concept of COPD, the use of common diagnostic criteria, and the standardization of epidemiological and economic research are necessary conditions for assessing the true damage caused by this disease. According to the GOLD 2020 report, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) it is defined as a disease characterized by persistent restriction of air flow, which is usually progressive and is the result of a chronic inflammatory response of the respiratory tract and lung tissue to the effects of inhaled damaging particles or gases. New approaches and algorithms for managing patients with chronic obstructive pulmonary disease are described. Each pharmacological treatment regimen should be individual and should be guided by the severity of symptoms, risk of exacerbations, side effects, comorbidities, availability and cost of the drug, as well as the patient's response, preference, and ability to use various devices to deliver the drug. Inhaler technology should be regularly evaluated. Research data shows that flu vaccination reduces the incidence of lower respiratory tract infections, and pneumococcal vaccination reduces the risk of lower respiratory tract infection. Pulmonary rehabilitation improves symptoms, quality of life, and physical and emotional participation in daily activities. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, emphysema, treatment, respiratory failure, pulmonology.

Международная группа ученых «Глобальная инициатива по ХОБЛ» (GOLD - Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease) создала первое универсальное руководство по диагностике, лечению и предотвращению ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких), занимающей 4 место в мире среди причин смертности [1]. Это руководство - важнейшая инициатива, которая позволит повысить всемирную осведомленность о ХОБЛ, уменьшить заболеваемость и смертность. Программа по ХОБЛ была одобрена ВОЗ и Институтом сердца, легких и крови США. GOLD - это группа, состоящая из экспертов по ХОБЛ и медицинских ассоциаций из более чем 100 стран, стартовала в 1998 году. С тех пор рекомендации по ведению пациентов с ХОБЛ регулярно обновляются. Вносимые изменения основаны на проводимых масштабных исследованиях, появлении новых диагностических и лечебных средств, а также на изменении экологической обстановки и появлении новых факторов риска ХОБЛ. По прогнозам GOLD, в 2020 году она поднимется в этом рейтинге на третью строчку

Изначально GOLD ставила целью лечения снижение выраженности симптоматики для улучшения

качества жизни пациента. Оценка степени тяжести ХОБЛ основывалась на выраженности симптоматики, частоте обострений, риске развития осложнений и ограничении дыхательной функции. Оценивать эти критерии было сложно. Сейчас в клинической практике используются специальные опросники, простые и понятные для каждого пациента. Они позволяют индивидуально оценивать каждого больного ХОБЛ, качественно подбирать схему терапии.

Рекомендации GOLD на 2020 год повторяют таковые на 2019 год. Это пересмотренные и переработанные протоколы 2013-2018 гг., с внесенными изменениями на основании новых клинических исследований.

Научный комитет предложил пошаговый подход к ведению пациентов с ХОБЛ. Начальная терапия подбирается на основании ABCD-оценки (рис. 1).

Дальнейшее ведение пациента зависит от изменений его состояния. Ключевые изменения в рекомендациях GOLD коснулись факторов риска развития болезни, методов диагностики и тактики ведения пациентов.

О

е. II

К о

5е

га

ж £

(С) (В)

(А) (В)

>2

>1*

3

X

5 оз т

^ л О

п = О- £

Ф

6

0

1

о

тМЯС 0-1 САТ<10

тМКС > 2

СЛТ > 10

Симптомы

(опросник тМКС или шкапа САТ)

** - обострение, потребовавшее госпитализации * - обострение без госпитализации

Рис. 1. Комплексная оценка ХОБЛ

Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки ! шМКС)

ПОЖАЛУЙСТА. ПОМЕТЬТЕ КВАДРАТИК. КОТОРЫЙ ПРИМЕНИМ К ВАМ (ТО. 1ЬКО ОДИН КВАДРАТИК)

степень Описание

степень 0. Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке

степень 1 Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму

степень 2. Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе

степень 3. Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности

степень 4 У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Рис. 2. Оценка одышки по шкале mMRC

Общие ключевые моменты GOLD-2020:

9 Отказ от курения является ключевым. Фармакотерапия и никотиновая замена надежно увеличивают длительную частоту воздержания от курения. Законодательные запреты на курение и консультирование со стороны медицинских работников улучшают показатели отказа от курения.

9 Эффективность и безопасность электронных сигарет как средства помощи при прекращении курения в настоящее время неясны (по состоянию на 22 октября 2019 года с использованием электронных сигарет было связано 1 604 случая заболевания легких и 34 случая смерти. Все пациенты сообщали об истории использования электронных сигарет или продуктов для вейпинга и большинство из них сообщали об истории использования продуктов, содержащих тетрагидрокан-набинол (ТГК)).

9 Фармакологическая терапия может уменьшить симптомы ХОБЛ, уменьшить частоту и тяжесть обострений, а также улучшить состояние здоровья и переносимость физической нагрузки.

9 Каждый режим фармакологического лечения должен быть индивидуальным и руководствоваться тяжестью симптомов, риском обострений, побочными эффектами, сопутствующими заболеваниями, доступностью и стоимостью лекарства, а также реакцией пациента, предпочтением и способностью использовать различные устройства для доставки лекарства.

9 Ингаляторная техника должна регулярно оцениваться.

9 Вакцинация против гриппа снижает частоту инфекций нижних дыхательных путей.

9 Пневмококковая вакцинация уменьшает инфекции нижних дыхательных путей.

9 Легочная реабилитация улучшает симпто-

Рис. 3. Опросник САТ

Пожалуйста, обведите кружочком цифру, соответствующую ответу.который наилучшим образом описывает Ваше физическое н змоциональное самочувствие за погасание 7 дней (отпетые талью один ответ дли каждого вопроса)

3 среднем как часто за последние 7 пней Вы испытывали: Совсем не испытывала Редко Время от времени Иногда Часто Очень часто Почти ПОСТОЯННО

1. Срьи-л'. находись в состоянии покоя? 0 1 2 3 4 5 в

2. Одышф при физической нагрузке? 0 1 2 3 4 5 В

3. Беспгжойстю. чтс Вы можете простудиться или чтп у Вас станет хуже с дыханием? 0 1 2 3 4 5 В

А. Подавленное настроение из-за проблем с дыханием? 0 1 2 3 4 5 В

В целом как часто за последние 7 дней:

5. Вы кашляли? 0 1 2 3 4 S В

6. V Вас выделялась мокрота? 0 1 2 3 4 5 в

В среднем за последние 7 дней насколько Вы были ограничены в следующих видах деятельности из-за проблем сдьканием: Совсем не ограниченна Совсем немного ограниченна Немного ограниченна Умеренно ограниченна Очень ограничен -а Крайне ограничен/ -а Совершенно ограниченна или не былна способ екНна ото делать

7. Тяжелые физические нагрузки [например, подниматься по лестнице, спешить, заниматься спортом}? 0 1 2 3 4 5 В

3. Умеренные физические нагрузки [например, ходить, выполнять работу по дому, переносить веши]? 0 1 2 3 4 5 В

Э. Повседневные зан1ггня дома (например, одеваться, умываться}? 0 1 2 3 4 5 В

10. Общение с людьми (например, беседа, пребывание с детьми, посещение друзенфодстиенниклв)? 0 1 2 3 4 5 в

© Авторские права на опросник CCQ -защищены. Опросник не мо*:?т быть изменен, предан [в напечатанном ипн зпветролном вицет переведен или адаптирован для другик целой без разрешения Т. Van Der Molen. Dept. Ol General Fraolice Unwersitjiof Graninpeii,Ai3t«iiusDeusinglaan 1.9713AV Groningen. Tha Heüiertaiifls.

Рис. 4. Клинический опросник по ХОБЛ

мы, качество жизни, а также физическое и эмоциональное участие в повседневной деятельности.

9 У пациентов с тяжелой хронической гипок-семией в покое длительная кислородная терапия улучшает выживаемость.

9 У пациентов со стабильной ХОБЛ и умеренной десатурацией, вызванной отдыхом или физической нагрузкой, длительное лечение кислородом не следует назначать регулярно. Тем не менее, при оценке потребности пациента в дополнительном кислороде необходимо учитывать индивидуальные факторы пациента.

9 У пациентов с тяжелой хронической ги-перкапнией и историей госпитализации по поводу острой дыхательной недостаточности длительная неинвазивная вентиляция может снизить смертность и предотвратить повторную госпитализацию.

9 У некоторых пациентов с прогрессирующей эмфиземой, резистентной к оптимизированной медицинской помощи, хирургическое или бронхоскопическое интервенционное лечение может быть полезным.

9 Паллиативные подходы эффективны при контроле симптомов при поздней ХОБЛ [1].

Цели оценки ХОБЛ состоят в том, чтобы определить уровень ограничения воздушного потока, его влияние на состояние здоровья пациента и риск будущих событий (таких как обострения, госпитализация или смерть), чтобы, в конечном итоге, направлять терапию. В прошлом ХОБЛ рассматривалась как заболевание, в значительной степени характеризующееся одышкой. Простая мера одышки, такая как модифицированный Британский медицинский исследовательский совет (mMRC) (рис. 2) было сочтено адекватным для оценки симптомов, поскольку mMRC хорошо относится к другим показателям состояния здоровья и прогнозирует будущий риск смертности. Тем не менее, в настоящее время признано, что ХОБЛ влияет на пациентов, помимо одышки. По этой причине рекомендуется всесторонняя оценка симптомов с использованием таких мер, как оценочный тест ХОБЛ (CAT) (рис. 3) и контрольную анкету ХОБЛ (CCQ) (рис. 4).

Новые факторы риска ХОБЛ

Сильное загрязнение воздуха в жилых помещениях связано с использованием органического топлива — древесина и навоз. Такое топливо используется в странах с низким уровнем развития [1]. Население таких стран составляет около 3 млрд человек. Высокий риск развития ХОБЛ наблюдается у женщин, потому что именно они занимаются домашним хозяйством.

В 2018 году было проведено 11 исследований, которые доказали повышенный риск развития ХОБЛ у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Особенности первичной диагностики

Для выявления новых пациентов с ХОБЛ рекомендовано использовать рассылку анкет-опросников. На основании полученных ответов клиницисты смогут составить комплексную оценку риска развития ХОБЛ. При выявлении у пациентов старше 40 лет любого из следующих симптомов следует подозревать ХОБЛ и проводить диагностическую спирометрию:

• стойкая одышка;

• хронический кашель;

• наличие мокроты при кашле;

• рецидивирующие легочные инфекции;

• наличие факторов риска в окружающей среде;

• наличие генетической предрасположенности.

По отдельности эти симптомы не указывают на

ХОБЛ, но их сочетание у возрастных пациентов повышает риск развития заболевания.

Особенности фармакотерапии и профилактики обострений

Фармакологическая терапия ХОБЛ используется для уменьшения симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, а также для улучшения толерантности к физической нагрузке и состояния здоровья. Показано преимущество использования комбинированных бронхолитиков перед высокими дозами монотерапии. Комбинированные препараты дают более выраженную бронходилатацию, при этом риск развития побочных эффектов ниже (рис. 5). В терапии ХОБЛ используют длительно действующие Ь2-агонисты (ДДБА), длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

У пациентов с выраженной симптоматикой в начале терапии комбинация ДДБА/ДДАХП дала больший эффект в сравнении с плацебо и использованием препаратов данной комбинации по отдельности (рис. 6, 7). Снижение дозы комбинации и применение ее 2 раза в день улучшило самочувствие пациентов по сравнению с однократным приемом высокой дозы.

На основании 12 рандомизированных исследований было установлено, что пациенты, получившие поливалентную пневмококковую вакцину, имеют меньший риск обострений ХОБЛ (рис. 8).

Легочная реабилитация

Проведены исследования, доказавшие высокую эффективность легочной реабилитации в улучшении самочувствия пациентов с ХОБЛ [1].

Эффекты легочной реабилитации:

• уменьшение одышки;

• повышение толерантности к физическим нагрузкам;

• снижение частоты обострений;

Табл. 1

Лекарственные взаимодействия при терапии СОУЮ -19: стероиды.

ATV LPV/r ROV FAVI CLQ HCLQ RBV TCZ IFN-ß

Беклометазон

Будесонид

Флутиказон

Мометазон

Дексаметазон

Гидрокортизон (per os)

Гидрокортизон (локально)

Метилпреднизолон

Преднизолон

ATV Atazanavir CLQ Chloroquine

LPV/r Lopinavir/ritonavir HCLQ Hydroxychloroquine

RDV Remdesivir RBV Ribavirin

FAVI Favipiravir TCZ Tocilizumab

IFN-ß Interferon beta

Не должны сочетаться

При сочетании требуется изменение доз/мониторинг

Нет клинически значимого взаимодействия

• сокращение сроков госпитализации у пациентов с обострениями.

Вместе с тем остается проблема низкой доступности программы легочной реабилитации. Она связана с географическим фактором, культурными особенностями и финансовыми возможностями разных групп пациентов. Поэтому предлагается внедрение дистанционных программ реабилитации.

Использование уровня эозинофилии крови для оценки эффективности терапии ингаляционных кортикостероидов (ИКС)

Ряд исследований указал, что эффективность ИКС возрастает при увеличении уровня эозино-филов в крови. Пациенты с концентрацией эози-нофилов менее 100 клеток на мкл крови почти не отвечают на терапию ИКС. Данный показатель можно использовать для определения группы пациентов с низкой возможностью лечения ИКС (рис. 9). Наивысшая эффективность ИКС наблюдается у пациентов с содержанием эозинофилов более 300 клеток на мкл крови. Механизм этого процесса до

сих пор не установлен.

Ведение пациентов с ХОБЛ

Были пересмотрены алгоритмы начальной и последующей лекарственной терапии пациентов. После установления диагноза ХОБЛ врач должен определить тяжесть состояния пациента и назначить такую терапию, которая снизила бы выраженность имеющихся симптомов. В дальнейшем терапия корректируется в зависимости от изменения состояния пациента. Поддерживающая терапия имеет отдельный алгоритм, не зависит от изначально установленной группы ХОБЛ (рис. 10).

Снижение частоты обострений на фоне ОРЗ возможно при назначении интенсивной терапии ИКС/ КДБА в течение 10 дней после начала ОРЗ.

Небольшое РКИ показало, что шестинедельная оксигенотерапия снижает гиперкапнию и улучшает качество жизни пациентов со стабильной ХОБЛ.

Итак, основные изменения в рекомендациях GOLD 2020 касаются большей настороженности в диагностике ХОБЛ и особенностей терапии. Лечение должно подбираться индивидуально для

Табл. 2

Лекарственные взаимодействия при терапии COVID -19: бронхолитики.

ATV LPV/r RDV FAVI CLQ HCLQ RBV TCZ IFN-ß

Аклидиний

Аминофиллин

Формотерол

Гликопирроний

Индакатерол

Ипратропий

Монтелукаст

Олодатерол

Рофлумиласт

Сальбутамол

Сальметерол

Теофиллин

Тиотропий

Умеклидиний

Вилантерол

ATV Atazanavir CLQ Chloroquine

LPV/r Lopinavir/ritonavir HCLQ Hydroxychloroquine

RDV Remdesivir RBV Ribavirin

FAVI Favipiravir TCZ Tocilizumab

IFN-ß Interferon beta

что ИГКС или СГКС следует отменить пациентам с ХОБЛ во время пандемии COVID-19. Пациенты с ХОБЛ должны поддерживать регулярную терапию. Кислородная терапия должна быть предоставлена в случае необходимости, согласно стандартным рекомендациям.

В опубликованных данных метаанализа, который включает шесть исследований (п-1558), в двух из которых оценивался шанс попадания в отделение интенсивной терапии (ОИТ), в четырех - выраженность клинических симптомов, выявлено, что наличие ХОБЛ у пациентов с ковидинфекцией, увеличивает риск прогрессирования и тяжелого течения COVID-19 в 6 (5,97) раз; Артериальная гипертензия в 2,29, сахарный диабет в 2,47 [2]. В другом европейском исследовании показано, что среди госпитализированных в клинику, у половины пациентов

■ При сочетании требуется изменение доз/мониторинг

Возможно слабое взаимодействие, не требуется изменение доз/мониторинг

Нет клинически значимого взаимодействия

каждого пациента и изменяться в соответствии с улучшением или ухудшением состояния. Цель лечения, как и прежде — улучшить качество жизни и снизить частоту обострений.

Особенности ведения пациентов с ХОБЛ в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19

GOLD признает, что пациенты с ХОБЛ имеют наивысший риск неблагоприятного течения COVID-19. Отсутствуют какие-либо научные данные о том,

Фармакологическая терапия ХОБЛ-2020

1. Ели ответ на стартовую терапию надлежащий, не меняйте терапию.

2. Если нет:

» Проверьте, сохраняются ни одышка или повторные обострения

- если сохраняются и одышка, и повторные обострения - следуйте алгоритму сохр. обострений) ^ Найдите ячейку с текущей терапией пациента и следуйте алгоритму,

Оцените ответ, внесите корректировки в терапию и проанализируйте результат коррекции терапии. Данные рекомендации не зависят от классификации А8С0, применяемой ори постановке диапноээ

ОДЫШКА

ОДАХ или ШВА

I

ДЦАХ + ДЦБА

1

' Рассмотрите смену ингал ятрраипи молекулы ► Исследуйте (и проводите терапию) других возможных причин одышки

ДДБА/ИГКС

1

ДДБА+ДДАХ+ИГКС

ОБОСТРЕНИЯ

ДДАХ или ШВА

Г"

ДДАХ + ДЦВА

TL

Если 303 tira

КЛ/МКЛ

Если ЭОЗ > ЮС кл!мкл

->

ДДБА/ИГКС

ДДБА+ДДАХ+ИГКС

<—1

Рофлумиласт ОФВ, < 60% и ХБ

Бывшие курильщики Аэитромицин

'Если ЭОЗ крови >300 кл/мкл или > 100 и > 2 умеренных обострений ХОБП и/или 1 госпитализация по поводу обострении

** Отменить ИГКС или I дозу, если есть пневмонии, ИГКС назначены не по показаниям либо ответ на ИГКС отсутствует

_502^£1аЬд1 ГгйшЬ^с ГЬг^.г!.- ДЬаДцсЦщ >ппт в|дедде_

Рис. 5. Фармакологическая терапия ХОБЛ-2020

SOLD 2020:

алгоритм действий при сохранении одышки

ОДЫШКА

ДДАХ или ддед

ДЦАХ+ДЦБА

Рассмотрит* смену ингалятора или молекулы исследуйте |н проводите терапию I

других возможных Причин ОДЫШКИ

<-

ДДБА/ИГКС

—i-

ДДБА+ДДАХ+ИГКС

При сохранении одншки на терапии ДДБА/ДДАХ не рекомендовано назначение тройной комбинации

При сохранении симптомов на терапии ДДБА+ИГКС или ДДБА+ДДАХ+ИГКС рекомендовано -»переключение на ДДБА+ДДАХ*

(при необоснованном назначении ИГКС, отсутствии эффекта, пневмонии)

*Среди фиксированных комбинаций ДДБА/ДДАХ донные по переключению с тройной терапии получены толькодля индакатерола/глииопиррония^-3

" оттените ИГКС при наличии пнеймо™и. отсутствии показаний, отсутствии отаега

1. fitabd Strahey fontK Окшми. Marwöeroent <wd Prtrtntion of iOPO, (öOLb) ZOSO, Aväfebtefrom: jmp//www.ooldcepl.erg

Ctupram ИЯ, et Ol Jim : Bupip Crü Сегг HM Mlü l98(3):3!9-339 5.АЫХЫ C. N.. дйанм ЗГ. з(лмсшч А С нор Терапевтический архив. ЕОЗД 92 (1): Й9-95

Рис. 6 GOLD-2020: алгоритм действий при сохранении одышки

Класс вмешательства Вмешательство

Бронходилататоры ДДБА ДДАХ ДДБА+ДДАХ

Стероид-содержащие режимы ДДБА+ИГКС ДДБА+ДДАХ+ИГКС

Противовоспалительные (нестероиды) Рофлумиласт

Противоинфекционные Вакцины Длительная антибактериальная терапия

Мукорегуляторы N-ацетилцистеин Карбоцистеин

Другие варианты °т|(аз °т курения

Реабилитация

Редукция легочного объема Витамин Д

Рис. 7 GOLD-2020: при сохранении одышки на терапии ДДБА/ ДДАХ

тяжелого течения новой коронавирусной инфекции развился ОРДС и у 20% из них имелось сопутствующее заболевание ХОБЛ [3]. При этом само заболевание ХОБЛ не является независимым фактором инфицирования SARS-Cov2.

Нет никаких оснований для изменения проводимого базисного лечения, а тем более для деэскалации терапии в период пандемии COVID-19. Более того, проведенное исследование, в котором анализировалось лечение пациентов с Бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ (77% и 23% соответственно, n -7578), показало увеличение приверженности контролирующей терапии в период пандемии COVID-19 на 14,5% [4].(l.Kayl,et al. J. Allergy Clin Immunol Pract 2020) Это свидетельствует об усилении дисциплинированности пациентов и желании предотвратить возможные осложнения.

Нет оснований для ограничения и отмены ИГКС, если они используются (по обоснованным показаниям) в базисной терапии ХОБЛ. Если при обострении имеется необходимость применения СГКС, то их назначение проводится согласно клиническим рекомендациям. В случае заболевания новой коронавирусной инфекцией пациента с ХОБЛ, необходимо учитывать лекарственные взаимодействия (Табл. 1 и таблица 2).

Комментируя рекомендации GOLD о необходимости вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, показательными являются результаты, недавно опубликованного в журнале Infection, исследования на базе данных клиник г. Ухань. В исследовании учитывались данные 339 заболевших новой коронавирусной инфекцией - возраст более 60 лет, пол, клинические данные, лабораторные тесты, сопутствующие заболевания, осложнения и как это влияло на летальность и выживаемость (до 5 марта 2020 г.). Отмечается, что бактериальная суперинфекция очень часто встречалась в общей кагорте, особенно у погибших пациентов. Частота бактериальной суперинфекции среди умерших составила боле 80%. И GOLD говорит, что поддерживает вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции и это касается не только пациентов с ХОБЛ [5,

7].

Российским Респираторным Обществом выпущены рекомендации по проведению функциональных исследований внешнего дыхания в период пандемии COVID-19 (Версия 1.0.). В рекомендациях отмечается, что работа подразделений, выполняющих любые функциональные исследования внешнего дыхания, в период пандемии COVID-19 должна быть перестроена с учетом высокого риска заражения пациентов и медицинского персонала. Не рекомендуется выполнять исследования пациентам с COVID-19 или симптомами ОРВИ. Пациенты, перенесшие COVID-19, не должны направляться на исследования в течение как минимум 30 дней после полного выздоровления. В фазу пандемии рекомендуются следующие подходы для минимизации риска передачи инфекции.

тический журнал Общая организация

1. Осуществлять строгий отбор пациентов с учетом крайней необходимости обследования.

2. Тщательно опрашивать пациентов на предмет наличия симптомов COVID-19 перед проведением исследования. Оптимально проводить опрос по телефону в день исследования перед поездкой пациента в медицинское учреждение.

3. Все находящиеся в зоне ожидания должны надевать медицинские маски и соблюдать расстояние не менее 2 метров друг от друга. Пациенты должны заходить в кабинет по одному или в сопровождении только одного человека (родителя, опекуна), если такая необходимость существует. Перед входом в кабинет и пациент, и сопровождающий его человек должны обработать руки дезинфицирующим средством, доступность которого следует обеспечить в зоне ожидания.

4. Помещения для проведения исследований и кабинеты персонала должны быть разделены, чтобы свести к минимуму передачу инфекции. Исследования стационарным и амбулаторным пациентам целесообразно проводить в разных кабинетах (если такой возможности нет, то в разные дни).

5. Реорганизовать графики выполнения исследований таким образом, чтобы они включали дополнительное время для проведения после каждого пациента обработки дезинфицирующим средством, предназначенным для очистки и дезинфекции твердых поверхностей оборудования из различных материалов, все потенциально загрязненные поверхности (оборудование, ручки спирометра, подлокотники кресла и др.). Обеспечить не менее 15 минут для проветривания помещения (открытые окна, закрытые двери) и смены средств индивидуальной защиты (СИЗ). После обеззараживания измерительных блоков диагностического оборудования провести повторную калибровку оборудования.

6. Минимальное время между исследованиями должно составлять 30 минут.

Методы исследования и оборудование

1. Функциональные исследования легких должны быть ограничены спирометрией и определением диффузионной способности легких при задержке дыхания (методика одиночного вдоха с использованием газоанализаторов, работающих в режиме реального времени), если диффузионный тест выполняют вне бодикамеры. Измерение общей емкости легких методами бодиплетизмографии или разведения гелия при множественном дыхании в период пандемии не целесообразно. На период развития пандемии следует исключить проведение исследований, связанных с дыханием в закрытом контуре или ограниченном пространстве, бронхо-дилятационных и бронхоконстрикторных тестов, нагрузочным тестированием.

2. Исследования должны проводиться только с использованием высокоэффективных одноразовых

Класс вмешательства Вмешательство

Бронходилататоры ДДБА ДДАХ ДДБА+ДДАХ

Стероид-содержащие режимы ДДБА+ИГКС ДДБА+ДДАХ+ИГКС

Противовоспалительные (нестероиды) Рофлумиласт

Противоинфекционные Вакцины Длительная антибактериальная терапия

Мукорегуляторы М-ацетилцистеин Карбоцистеин

Другие варианты °™аз °т курения

Реабилитация

Редукция легочного объема Витамин Д

Рис. 8 Мероприятия, снижающие частоту обострений ХОБЛ

SOLD 2020: контроль обострений ХОБЛ

ОБОСТРЕНИЯ

ДДАХиллДДБА

_1_

ДДИ + ДйБА

Lï

ДДБА/ИГКС

ДДБА+ДЦ4Х*ИГКС

~L

<J

0®S1 < 50% и лроиичкмй бронхит

"Ein* ЭОЗ t Î00 Kin» г 100 tf i2 с " ett*tn*ie ИСКС fifH мапн

БснШие курнлыдню

При сохранении обострений на ДДБА/ДДАХ рекомендовано фенотипирование и в зависимости от фенотипа ХОБЛ - два варианта эскалации терапии

> ЭОЗ >100 кл/мкл - возможен благоприятный ответ при добавлении ИГКС. Лучший ответ связан с более высокими значениями ЭОЗ г 300 кл/мкл

> ЭОЗ < 100 кл/мкл - низкая вероятность ответа на ИГКС, рекомендовано добавление рофлумиласта или азитромицина (бронхитический фенотип, бронхоэктазы)

При сохранении обострений на ДДБА/ДДАХ/ИГКС и ДДБА/ИГКС возможно переключение на ДДБА/ДДАХ (при необоснованном назначении ИГКС, отсутствии эффекта, пневмонии)

иг« - HH^WUHGH

DßAX - arvMnMMtiicrrjMM^ о _____,

ÛQ6A - длиTiIty^su^ ft. Î «rgmcni

Рис. 9 GOLD-2020: контроль обострений ХОБЛ

GOLD 2020: ведение пациента с ХОБЛ

Диап-юз

Симптомы Факторы риска Спирометрия

Пересмотр

Симптомы ОВоетрвния Стетус «уремия Факторы рис га Текинка ингаляции/

"['"■"■ Г".............

Управление

Н^ффМИШЮШЧКПЯ

Tieparvi

Фиинчссиан амникость

Реабилитация-

Самоконтроль Киспороаот»рапия Редукция лег. оВьема Вакцинация

Ведение кочорбидност Спирометрии (ежвгещно)

Первичная оценка

ОФВ, - GOLD 1- 4 Симптомы(САТ, mMRC) История обострений Сттгтус курении 01-АТ

Коморбцдность

Начальное ведение

ЦцдаЛцдфЕдц дд ч |u u.ai |u а_

Физическая агтчвность

Начальная терапия Обучение самоконтролю, (факторы риске, техника ингаляции, письменный план действий) Ведение кочорбиднос™

Рис. 10 GOLD-2020: ведение пациента с ХОБЛ

антибактериальных фильтров с доказанной эффективностью задерживать вирусные частицы при высоком экспираторном потоке. Использование одноразовых датчиков, совмещенных с мундштуком, на период пандемии не рекомендуется.

3. Необходимо максимально использовать одноразовые расходные материалы и соблюдать особую осторожность при их утилизации с учетом санитарно-эпидемиологических требований.

4. Многоразовые расходные материалы должны быть тщательно очищены и обработаны в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями.

5. Для амбулаторных пациентов с высоким риском инфицирования COVID-19 возможно проведение спирометрического исследования дистанционно с использованием телемедицины.

6. При необходимости обследование пациентов с высоким риском инфицирования COVID19 или инфицированных пациентов проводят в отдельном помещении и на оборудовании, предназначенном исключительно для таких категорий больных. Вентиляция в помещении должна соответствовать санитарно-эпидемиологическим требованиям, предъявляемым к инфекционным стационарам, что может быть доступно только в специализированных центрах.

Защита персонала

1. В помещениях, где проводят функциональные исследования внешнего дыхания персонал должен находиться в СИЗ и обязательно снимать СИЗ, покидая эту зону.

2. Исследования должны проводиться в защитных очках или с защитным экраном для лица.

3. Обязательно использовать защитные лицевые маски FFP3 (респиратор с клапаном выдоха), при недостатке масок такой степени защиты возможно использование масок FFP2 (респиратор с клапаном выдоха). Регламент использования защитных средств определяется локальными санитарно-эпидемиологическими требованиями.

4. Проводить исследование необходимо в одноразовых перчатках и следует менять их после каждого пациента, предварительно обработав все поверхности в помещении и оборудование средствами дезинфекции. Гигиена рук персонала до и после использования перчаток, а также рук пациентов должна проводиться в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями.

Дезинфекция помещений и инфекционный контроль

1. Все пациенты в медицинском учреждении должны носить медицинские маски.

2. Протоколы регулярной дезинфекции оборудования должны соответствовать санитарно-эпидемиологический требованиями и строго соблюдать-

ся.

3. Необходимо обеспечить адекватную вентиляцию помещений. В период пандемии не рекомендуется использовать HEPA фильтры в системах вентиляции из-за большой вероятности вирусной колонизации. 4. Необходимо обеззараживать помещения ультрафиолетовым светом или озоном с интервалами, соответствующими санитарно-эпидемиологическими требованиями.

5. Внедрить строгие протоколы инфекционного контроля в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями [6].

Безусловно, пациенты с ХОБЛ в период пандемии COVID -19 находятся под пристальным вниманием медицинских работников, для них необходимо полное обеспечение лекарственными препаратами базисной терапии, составление плана действий в случае ухудшения состояния, но и сами пациенты должны тщательно придерживаться базисной терапии и соблюдать все рекомендации по профилактике инфицирования SARS-Cov-2.

Литература

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for theDiagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Revised2020 //www.GOLDcopd.com. (http://www. GOLDcopd.com)

2. B. Wang, et al. Aging 2020

3. M. Drecher et al Dtsch ArztteblInt 2020; 117:271-8

4. l.Kayl,et al. J. Allergy Clin ImmunolPract 2020

5. L Wang et al J Infection 2020

6. http://www.spulmo.ru/upload/rehomendacii_rro_fvd_COVID_19_ rev1_20200606.pdf

7. https://GOLDcopd.org/GOLD-COVID-19-guidance/