CC BY
128
Реканализация хронических окклюзии коронарных артерий: важные условия достижения успеха
В.В. Демин*, С.А. Долгов, М.М. Мурзайкина, А.В. Демин, А.В. Григорьев, А.С. Кодяков, Е.А. Ильницкая
ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", Оренбург, Россия
В работе проведен ретроспективный анализ опыта 1256 операций реканализации хронических окклюзий коронарных артерий. Операции реканализации составили в среднем 19,0% от всех плановых вмешательств на коронарных артериях. Непосредственный успех реканализаций составил в среднем за все годы 88,3%, в том числе в последние 4 года - 92%. Среди особенностей техники операций в последние годы - использование преимущественно билатерального трансрадиального доступа, приоритетное применение коронарных проводников семейств Shinobi и Оа1а, употребление ретроградного доступа всего в 1,6% наблюдений, частое применение во время операций реканализации внутрисосудистой визуализации, повышенное внимание к подбору оптимального размера стента и адекватной его имплантации. Ключевые слова: хроническая окклюзия коронарной артерии, реканализация, внутрисосудистая визуализация, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография, коронарное стентирование.
Цель: провести ретроспективный анализ факторов, влияющих на успех реканализации хронических окклюзий коронарных артерий, а также оценить наиболее эффективные технические приемы, используемые в ежедневной практике.
Методы. За период с 1998 г. по июнь 2015 г. произведено 1256 операций реканализаций окклюзий коронарных артерий, в том числе 602 (47,9%) операции за последние 4,5 года. Для практических целей предложено выделение 3 групп пациентов в зависимости от характера визуализации пораженного сегмента. К первому типу (25% всех окклюзий) отнесена сегментарная окклюзия с антеградным протеканием или выраженными мостовидными коллатералями. Второй тип (43,8%) - окклюзия с внутрисистемными или хорошо выраженными межсистемными коллатералями. Третий тип (31,2%) - отсутствие внутрисистемных кол-
* Адрес для переписки: Демин Виктор Владимирович ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
460018 Оренбург ул. Аксакова, 23 Тел. +7-3532-31-70-12. E-mail: angiorenvd@mail.ru Статья получена 25 марта 2016 г Принята к публикации 12 апреля 2016 г
латералей и/или слабовыраженные межсистемные.
Результаты. Операции реканализации составили 19,0% от всех плановых вмешательств на коронарных артериях. Внутри-сосудистое УЗИ (ВСУЗИ) использовано в 17,5% от общего числа реканализаций. Большинство исследований - 55% - выполнялось после этапа реканализации и пре-дилатации. Одну треть ВСУЗИ составили контрольные исследования после установки стента. В 22% операций из выполненных за последние 4 года на заключительном этапе для контроля качества имплантации стента использована ОКТ. За период 19992015 гг. непосредственный успех реканализаций составил 88,3%, в том числе в 20112015 гг. - 92%.
Выводы. Использование современных технологий и взвешенных подходов к выбору стратегии вмешательства позволяет достичь высокого процента успеха операции реканализации хронических окклюзий коронарных артерий даже при низкой частоте использования ретроградного доступа. Применение внутрисосудистой визуализации на разных этапах вмешательства способствует хорошим непосредственным и отдаленным результатам операции. Подбор оптимального размера стента и адекватная его
имплантация играют не меньшую роль для результатов вмешательства, чем собственно этап реканализации.
Введение
Хронические окклюзии коронарных артерий остаются одним из наиболее сложных разделов интервенционной кардиологии. Значительное развитие технологий и, в первую очередь, появление новых семейств коронарных проводников, включая специализированные для данного вида патологии, позволило добиться впечатляющего прогресса в последние годы. Благодаря появлению обществ СТО достигнута определенная стандартизация процедуры. Вместе с тем результаты операций весьма значительно разнятся от клиники к клинике, и успех река-нализации составляет от 60 до 95%. В последние годы первичная частота успеха реканализации существенно выросла. В период 1992-2002 гг. в Тораксцентре (Роттердам) средняя частота успешных рекана-лизаций составила 65,1 % (1). При образовании EuroCTO клуба в 2006 г. у 15 его членов частота успеха реканализаций хронических окклюзий составляла от 62 до 85%, в среднем 75,1% (2). В Японском регистре J-CTO (12 центров, 528 поражений, операции выполнены в период 2006-2007 гг.) средняя частота успеха реканализаций составила 86,6%, при этом в зависимости от величины J-CTO score она колебалась от 97,0 до 73,6% (3). В соответствии с консенсусом EuroCTO клуба (4) оператор должен выбирать случаи для реканализации в соответствии со своим опытом для достижения успеха не менее чем в 80% случаев.
Проблема хронических окклюзий остается актуальной и будет таковой еще многие годы. На наш взгляд, этому способствует в том числе несколько факторов, которым уделяется недостаточное внимание. Во-первых, произошла своеобразная мифологизация методик и подходов, рекомендованных японскими специалистами по хроническим реканализациям. В первую очередь это касается подходов по выбору и очередности применения коронарных проводников, а также использования ретроградной реканализации и различных вариантов суб-интимального восстановления кровотока. Во-вторых, тезис о решающем значении для успеха операции прохождения коронарным проводником при всей своей очевидности является в достаточной степени сомнитель-
ным с той точки зрения, что, выполнив, безусловно, наиболее технически сложную часть операции, оператор подспудно несколько расслабляется и меньше внимания уделяет аспектам выбора оптимального вида и размера стента и получения оптимального ангиографического результата. Наконец, в-третьих, операция реканализации хронической окклюзии коронарной артерии является, пожалуй, наиболее индивидуализированной из всего спектра коронарных вмешательств. На это влияет и выбор коронарного проводника (который сам по себе является одним из самых индивидуализированных инструментов), и предпочтения по выбору доступа и метода реканализации, и частота использования внутрисосудистых методов визуализации, и многие другие факторы.
Материал и методы
Несмотря на то что некоторые авторы относят к хроническим окклюзии длительностью от 15 сут (5) или 1 мес (6), мы придерживаемся подхода ЕигоСТО клуба, относящего к таковым поражения давностью более 3 мес (7). Обычно выделяется 2 вида окклюзий коронарных артерий. Так называемая функциональная окклюзия (7) характеризуется минимальным проникновением контраста через зону поражения без полноценного заполнения сосуда дистальнее окклюзии (кровоток Т1МI I). Антеградному заполнению способствуют сохранившиеся микроканалы или мостовидные коллатера-ли. Для "истинной" тотальной окклюзии характерны кровоток Т1М1 0 и невозможность контрастировать дистальный участок коронарной артерии. Однако далеко не всегда операция при функциональной форме окклюзии является более легкой. Поспешные или неверные манипуляции проводником могут быстро нарушить антеградный приток, превратив окклюзию в "истинную", что требует изменения всего плана операции.
С точки зрения определения тактики ре-канализации и последующего выбора инструмента для стентирования мы выделяем 3 группы пациентов в зависимости от характера визуализации пораженного сегмента, в свою очередь зависящего в основном от выраженности внутри- и межсистемных коллатералей. К первому типу мы относим сегментарную окклюзию с антеградным протеканием или выраженными мостовид-ными коллатералями. При этом отмечается хорошая визуализация всего окклюзиро-
Рис. 1. Рабочая классификация типов окклюзий.
а - первый тип - сегментарная окклюзия с антеградным протеканием или выраженными мостовидными колла-тералями; б - второй тип - окклюзия с хорошо выраженными межсистемными коллатералями; в - третий тип -отсутствие внутрисистемных коллатералей и слабовыраженные межсистемные. Справа на всех кадрах -результаты реканализации.
ванного сегмента на одном кадре. Данный тип поражения в основном соответствует понятию функциональной окклюзии (рис. 1, а). Второй тип - окклюзия с внутрисистемными или хорошо выраженными межсистемными коллатералями. Возможна визуализация дистального русла, однако его оценка и суждения о длине окклюзии могут быть неточны - как правило, поражение более длинное, и участки полной окклюзии соседствуют со стенозами различной степени (рис. 1, б). Третий тип - отсутствие внутрисистемных коллатералей и/или слабовыраженные меж-
системные. Оценка длины сегмента, подлежащего стентированию, невозможна или неточна (рис. 1, в).
Следует выделить несколько моментов в технике операции, которые мы считаем важными для конечного успеха.
К основным приемам преодоления хронических окклюзий являются техники проскальзывания, бурения и пенетрации. Техника проскальзывания применима в основном в случаях функциональных окклюзий, когда необходимо найти остаточные микроканалы или вторичные ходы в окклюзии с призна-
ками спонтанной реканализации. Техника пенетрации необходима чаще всего для преодоления концевой бляшки или выхода из ложного просвета в истинный при субин-тимальной реканализации. Техника бурения, когда производится продвижение проводника с аккуратными дозированными вращательными движениями, в нашем опыте является основным методом реканализации хронических окклюзий. Этим во многим обусловлен выбор оптимального проводника для реканализации, который является одним из важнейших аспектов операции. В подавляющем большинстве наших операций использованы коронарные проводники Shinobi и Shinobi plus фирмы Cordis. С появлением семейств японских проводников и сходных с ними групп других производителей проводник Shinobi используется в практике многих авторов достаточно редко. Среди причин, которые объясняют такую ситуацию, называют жесткость проводника и высокую способность к перфорации артерии. Нам же представляется, что данный проводник в руках опытного оператора является универсальным инструментом, сочетающим многие важные свойства, предъявляемые к коронарным проводникам. Данные сравнительных исследований, выполненных фирмой Abbott Vascular, показывают, что жесткость кончика проводников Shinobi и Shinobi plus меньше большинства проводников семейств Progress (Abbott Vascular) и Miracle (Asahi Intecc). При этом кончик проводников семейства Shinobi не является заостренным (что само по себе вызывает усиление пенетрационной способности). Практический опыт показывает, что на самом деле способность к перфорации сосуда у таких проводников, как семейство JET и Progress (Abbott Vascular) и Gaia (Asahi Intecc), не говоря уже о самых "тяжелых" проводниках семейства Conflanza (Asahi Intecc), значительно больше, чем у Shinobi. Впечатление о суммарной жесткости проводников Shinobi связано с другим их свойством - высоким уровнем поддержки, превышающем большинство других проводников, исключая специализированные проводники с усиленной поддержкой. Высокая опорная сила полезна и сама по себе для доставки баллонов и стентов через сложные анатомические участки. Применительно же к окклюзиям артерий она, с одной стороны, позволяет более точно контролировать вращение, с другой - передает боль-
шее итоговое усилие на кончик вследствие меньшей деформации тела проводника. Такое сочетание свойств в одном проводнике позволяет в большинстве случаев отойти от так называемой ступенчатой техники ре-канализации, когда операция начинается с проводника, имеющего наименьшую силу пенетрации, с постепенным усилением воздействия. В конечном счете это имеет и экономический эффект. В то же время, по нашему мнению, использование проводника Shinobi безопаснее другого подхода, когда после промежуточного проводника сразу используется пенетрационный проводник с заостренным кончиком и гидрофильным покрытием.
Безусловно, в распоряжении врача, выполняющего реканализацию хронической окклюзии, должен быть арсенал различных инструментов, включая и набор разных проводников. Мы имеем большинство наиболее распространенных современных коронарных проводников и выборочно используем их в своей практике. Особо следует отметить семейство проводников Gaia (Asahi Intecc) в силу особенностей кончика с изгибом всего 1 мм, обладающих очень высокой управляемостью и точной обратной связью, а также имеющих 3 градации по жесткости. Эти особенности в настоящее время во многих случаях делают именно проводники Gaia инструментом первого выбора. Не являясь полимерным проводником, Gaia First тем не менее может считаться одним из лучших инструментов для техники проскальзывания в случаях функциональных окклюзий. При этом необходимо помнить о значительном стремлении проводников Gaia Second и Gaia Third к субинти-мальному заходу при преодолении концевой бляшки.
Помимо выбора проводника и умения им правильно пользоваться, решающее значение для успеха реканализации имеет создание условий для стабилизации гайдинга и коронарного проводника. Традиционно считается, что гайдинги большего диаметра обеспечивают большую стабильность и предпочтительны при реканализации. Поэтому естественным выглядит преобладание 7 F проводящих катетеров и трансфемо-рального доступа. Вместе с тем переход на трансрадиальный доступ является веянием времени, в связи с чем именно этот доступ и соответственно гайдинги диаметром 6 F преимущественно используются
нами в последние 2 года. Примерно в 20% операций реканализации, выполненных через трансрадиальный доступ, требовались дополнительные приемы для стабилизации - использование "якорной" техники с раздуванием баллона в одной из проксимальных боковых ветвей или в проксимальной части сосуда над окклюзией, реже -методика "якорного" проводника. В течение последнего года с появлением на рынке удлиняющего катетера Guidezilla (Boston Scientific) он стал эффективно использоваться нами для стабилизации всей системы. Важным фактом успешности реканализации является стабилизация проводника, увеличивающая его опорную силу, точность воздействия и позволяющая внедряться в проксимальную бляшку, в первую очередь при наличии рядом боковой ветви. Стандартно для этого используется короткий низкопрофильный баллон диаметром 1,2-2,0 мм и длиной 8,0-12,0 мм. В некоторых случаях, в первую очередь при слабом коллатеральном заполнении периферического русла через коллатерали, для подпора и последующей реканализации использовался микрокатетер Corsair.
Применение катетеризации второй артерии для верификации положения проводника является совершенно необходимым при технически сложных реканализациях окклюзий третьего типа. Вместе с тем мы считаем целесообразным использовать второй доступ и в тех случаях поражений второго и даже первого типа, когда имеются выраженные межсистемные коллатерали. Это связано с тем, что, как уже отмечалось выше, манипуляции проводником могут достаточно легко привести к нарушению внутрисистемных коллатералей или микроканалов. Мы используем как билатеральный лучевой доступ, так и комбинацию бедренного и лучевого доступов.
Одним из важных технических приемов, используемых при реканализации, является метод параллельных проводников. При его использовании следует учитывать несколько моментов. Перед введением второго и последующих проводников необходимо четко представлять, насколько отклонился от истинного просвета предыдущий, какое направление и с какого уровня нужно придать следующему инструменту для поиска просвета. Простое вкручивание второго проводника вдоль первого может привести лишь к увеличению спиральной диссекции,
когда второй инструмент отклонится в другую сторону, но в том же слое, что и первый. Поэтому желательно переходить к способу параллельных проводников своевременно, не дожидаясь, пока дистальный фрагмент сосуда, заполняющийся через коллатерали, будет сдавлен гематомой. Большое значение имеет управляемость кончика проводника, поэтому мы считаем оптимальной парой проводников в таком случае Shinobi plus / Gaia Second (Third) или 2 проводника Shinobi plus.
Использование внутрисосудистого ультразвука для поиска истинного просвета при антеградной реканализации является известным, однако нечасто используемым в практике техническим приемом, требующим хорошего владения методом для уверенной дифференциации тканей, с одной стороны, и возможности подвести ультразвуковой датчик, не нарушив целостность сосудистой стенки - с другой. При соблюдении этих условий внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ) позволяет значительно облегчить поиск просвета и успешно провести рекана-лизацию (рис. 2).
Неизменно актуальным остается вопрос момента прекращения попыток реканализа-ции. Несмотря на то что большое время рентгеноскопии и значительное количество использованного контраста являются естественными ограничениями, абсолютные величины этих параметров могут быть весьма различными. Мы считаем граничными параметрами время рентгеноскопии 60 мин и количество контраста 500 мл. Однако в некоторых случаях малоперспективность продолжения попыток может стать явной гораздо ранее. Поэтому мы считаем весьма актуальным высказывание профессора Д.Г. Иоселиани, что на самом деле опытный оператор во время операции чувствует, сможет ли он в конечном итоге справиться с окклюзией, и это должно руководить его действиями. Безусловным поводом к окончанию вмешательства является появление выраженных субинтимальных затеков или паравазата.
В ряде случаев при неудаче первичной реканализации оправданы попытки выполнения повторного вмешательства. Мы считаем их целесообразными, если в арсенале остались неиспользованные технические приемы, которые не были реализованы в рамках первичного вмешательства. Повторная операция, безусловно, не должна
Рис. 2. Клинический пример реканализации с использованием ВСУЗИ.
а - исходная ангиография. Сегментарная окклюзия первого типа с хорошими внутрисистемными коллатералями. Тем не менее после реканализации коронарным проводником попытка проведения баллона безуспешна; б - ультразвуковой катетер заведен в область окклюзии. Датчик находится в ложном просвете, истинный просвет коллабирован; в - под контролем ВСУЗИ второй проводник введен в истинный просвет, затем датчик введен по этому проводнику, подтверждено корректное положение в просвете. Справа - ВСУЗИ-контроль после стентирования; г - контрольная ангиограмма после стентирова-ния, полное восстановление кровотока.
И - истинный просвет, Л - ложный просвет, П - проводник, СВ -септальная ветвь.
Возможность корректного выбора параметров стента
Показатель Оценка до операции Оценка после реканализации на основании данных ангиографии Оценка после реканализации на основании данных ВСУЗИ
Длина стента:
первый тип окклюзии + + +
второй тип + + +
третий тип - + +
Диаметр:
при разнице диаметров + + +
при поражении - + +
референсных сегментов
Бифуркация - + +
Примечание. + - возможна достоверная оценка; ± - возможность оценки неполная или недостоверная; - - оценка невозможна.
сводиться к повторению ранее выполнявшихся технических приемов и должна иметь детальный план начиная с особенностей катетеризации и доступа (ретроградный или антеградный) и заканчивая выбором проводника, способа его поддержки и баллона для первичного прохождения окклюзии. Мы считаем оптимальным выполнение повторной попытки через 1,5-2 мес. В некоторых случаях повторная операция облегчается вследствие появления новых ходов и сообщений после предыдущего воздействия. Ретроградная реканализация в нашем опыте используется преимущественно при повторных вмешательствах. Практически во всех случаях для этого нами использован проводник Fielder XT и микрокатетер Corsair (Asahi Intecc).
В некоторых случаях прохождение проводника еще не знаменует успешную река-нализацию, поскольку иногда бывает крайне затруднительно провести коронарный баллон. Заманчивым кажется использование ротаблятора, однако это требует замены проводника на специализированный для данного прибора, что далеко не всегда возможно. Несмотря на то что специализированные баллоны для реканализации заявлены в каталогах многих производителей, далеко не все из них являются таковыми на самом деле. Мы предпочитаем использовать для реканализации баллоны Emerge и Apex (в версии push) фирмы Boston Scientific и Tazuno фирмы Terumo. В особых случаях используем ультранизкопрофиль-ные баллоны диаметром 1,1 мм - Across CTO (Acrostak) и NIC 1.1 ULP CTO (SIS Medical) и даже 0,85 мм - NIC Nano 0,85 CTO (SIS Medical). Весьма полезен прием вкручивания баллона - вращения его против часовой, а затем равное количество раз - по часовой стрелке с легким поступательным
воздействием. В 9 из 10 случаев сложного прохождения этого приема бывает достаточно. В оставшихся 10% остается использовать еще одно специализированное устройство - Тогпыэ (АэаЫ 1п1есс), представляющее собой микрокатетер с резьбой на конце, позволяющей ему "вворачиваться" в жесткую окклюзию. Если эти 2 приема оказываются неэффективны, необходимо удостовериться в адекватности положения проводника, не исключено, что он находится все же не в истинном просвете.
Как уже отмечено выше, собственно этапом реканализации операция при хронической окклюзии коронарной артерии не завершается. Не меньшее значение имеют правильный подбор необходимого стента и оптимальное исполнение его имплантации. Недооценка этих факторов, особенно в условиях достаточно длительной продолжительности операции к моменту имплантации, может перечеркнуть все усилия по реканализации. Важно и то, что отдаленный клинический результат не зависит от способа реканализаций хронических коронарных окклюзий (8). В большей степени отдаленный результат обусловливается как раз адекватностью следующего за реканализа-цией стентирования.
В отличие от стентирования при стено-тическом поражении в преддверии операции реканализации в большинстве случаев оператор или не может заранее судить о размерах предполагаемого стента/стен-тов, или имеет весьма неполную информацию (см. таблицу). Это особенно актуально для случаев поражения третьего типа, при заинтересованности в процесс референс-ных сегментов, а также вовлеченности бифуркаций (при поражениях третьего типа может быть неизвестен сам факт наличия боковой ветви).
После реканализации ситуация в большинстве случаев также не проясняется полностью. На данное обстоятельство влияет и тот факт, что дистальное русло далеко не сразу адекватно раскрывается после восстановления антеградного кровотока. Введение нитратов лишь частично исправляет ситуацию, и во многих случаях единственной возможностью корректного подбора необходимого стента является использование внутрисосудистого ультразвукового сканирования, когда появляется возможность получения точных ответов на все вопросы по выбору необходимых параметров стента.
Результаты
Мы имеем опыт 1256 реканализаций хронических окклюзий коронарных артерий, выполненных в период с 1998 г. по июнь 2015 г., в том числе 602 (47,9%) операции за последние 4,5 года. Среди оперированных пациентов 88,6% составили мужчины, средний возраст больных - 55,36 + 7,15 года. Инфаркт миокарда ранее перенесли 69,8% пациентов. Сахарным диабетом страдали 16,2% оперированных больных.
Операции реканализации составили 19,0% от всех плановых рентгенэндоваску-лярных вмешательств на коронарных артериях, что соответствует среднему проценту, приводимому в литературе, - от 7 до 20% (7, 9-12). Это свидетельствует о том, что отбор случаев для рентгенэндоваскулярной реканализации не был очень жестким, что важно для объективной оценки полученных результатов.
Наиболее часто - в 40,8% операций -выпол нялась реканализация передней нисходящей артерии. Правая коронарная артерия оперирована в 36,1% случаев, огибающая артерия - в 21,4%. Реканализации венозных коронарных шунтов выполнены в 0,6% наблюдений.
В нашем опыте окклюзии первого типа составили 25%, второго типа - 43,8%, третьего типа - 31,2%. Таким образом, в 75% наблюдений до операции мы могли только предположительно судить о необходимых размерах стента или вообще не имели данных о размерах пораженного участка. Достаточно частое применение методов внутрисосудистой визуализации является единственным корректным способом такой оценки. Внутрисосудистый ультразвук использован нами в 17,5% от общего числа реканализаций. Большинство исследова-
ний - 55% - выполнялось после этапа река-нализации и предилатации, т.е. были направлены как раз на оптимизацию подбора необходимых инструментов для стентирова-ния. Одну треть ВСУЗИ составили контрольные исследования после установки стента. В последние 4 года в 22% операций на заключительном этапе для контроля использована оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая получить исчерпывающие данные о качестве имплантации стента.
Необходимо отметить, что, несмотря на устоявшиеся принципы и подходы к проведению реканализации хронических окклю-зий в нашей клинике, они не являются незыблемыми догмами, и представляется интересным проанализировать их трансформацию. Одним из важнейших факторов, влияющих на изменение технических подходов, является переход на трансрадиальный доступ как основной, что в свою очередь оказывает влияние на выбор инструментов и технических приемов.
До 2012 г. включительно при реканализа-циях нами использовался только трансфе-моральный доступ. В 2013 г. трансрадиальный доступ использован в 9,4% операций, в 2014 г. - в 63,8%, в 2015 г. - в 79,1%. Одновременно значительно чаще стал использоваться второй доступ для катетеризации контралатеральной артерии. До 2012 г. в 1,3% операций применена катетеризация второй бедренной артерии. В 2013 г. второй доступ применен уже в 29,9% случаев (в 91,4% - бедренный); в 2014 г. - в 43,8% (в 93,5% - радиальный); в 2015 г. - в 49,3% (в 100% - радиальный). Частично это обусловлено меньшей травматичностью радиального доступа.
Оборотной стороной радиального доступа является менее устойчивое положение и меньший подпор гайдинг-катетера. Это в свою очередь требует более частого использования специальных технических приемов для стабилизации системы и улучшения подпора проводника. До 2012 г. включительно микрокатетер для подпора проводника использован в 0,9% наблюдений, "якорная" техника (в баллонном варианте) - в 0,3%. В последние 2,5 года микрокатетер с этой целью использован в 5 раз чаще - в 4,5% случаев, а "якорная" техника -в 23 раза чаще - в 6,9%. Как уже отмечено выше, значимой опцией, появившейся на рынке в последнее время, стал удлиняющий
катетер Guidezilla (Boston Scientific). В тех случаях, когда он может быть применен (локализация окклюзии в среднем или дис-тальном сегментах артерии, достаточный диаметр проксимального сегмента для сохра нения проходимости боковых ветвей после введения удлиняющего катетера), данный инструмент надежно стабилизирует всю систему, создает оптимальный подпор для внедрения проводника и затем введения баллона и, что очень существенно, позволяет более чем вдвое уменьшить количество вводимого контрастного вещества.
Для реканализации в среднем использовано 1,15 коронарных проводника на операцию. Как отмечено выше, в подавляющем большинстве случаев мы использовали коронарные проводники Shinobi и Shinobi plus (Cordis) - они были применены в 73,4% всех операций и составили 64,3% от всех использованных проводников. При этом до 2012 г на долю этих инструментов приходилось 75,3% от использованных проводников; в то же время в последние 2,5 года этот процент несколько уменьшился и составил 42%. Это, с одной стороны, явилось проявлением некоторого изменения технологии операции, связанного с переходом к трансрадиальному доступу, с другой - следствием появ ления новых семейств специализированных проводников. Проводники семейства Gaia фирмы Asahi, на наш взгляд, в этом ряду имеют наибольшее значение, поскольку реально предоставляют новые возможности по сравнению с проводниками других семейств. За 2 последних года частота их использования в нашем опыте достигла 25,7%. В этот же период проводники семейства Pilot (Abbott) применялись в 15,3% операций, семейства Whisper (Abbott) - в 9,6%, семейства Fielder (Asahi) - в 6,9%, семейства JET (Abbott) - в 4,6%, семейства Progress (Abbott) - в 2,7%. Примечательно, что по мере роста частоты использования других проводников, помимо Shinobi, существенно выросла частота использования нескольких различных проводников в рамках одной операции по сравнению с предшествующим периодом - до 20%, при этом в 3 из 4 случаев в качестве дополнительного проводника приходилось обращаться все к тому же проводнику Shinobi.
В нашем опыте мы достаточно редко прибегаем к ретроградному доступу, хотя и считаем необходимым иметь его в своем арсенале с точки зрения как технических
навыков, так и наличия необходимых специфических инструментов. Доля использования ретроградного доступа в нашей клинике составляет всего 1,6%. В подавляющем большинстве случаев мы используем его как метод второй очереди, при неудаче анте-градной реканализации. Повторная попытка реканализации стала чаще практиковаться нами в последнее время, и в последние 3 года выполнялась у 45% пациентов с безуспешной первой попыткой. У 62,5% пациентов из этого числа вторая попытка была успешной, из них у половины операция выполнена с использованием ретроградного доступа.
С годами происходила трансформация и способа окончания операции реканализа-ции. 15-17 лет назад в половине случаев мы имплантировали голометаллические стен-ты, а в половине - заканчивали вмешательство баллонной ангиопластикой. В следующее десятилетие в 58,2% выполнялось стентирование голометаллическими стен-тами, в 32,3% - стентами с лекарственным покрытием, в 9,4% производилась только баллонная ангиопластика. Наконец, в последние 3 года стенты без покрытия имплантированы только 10,3% больных после реканализации, стенты с лекарственным покрытием - 86,1% больных, баллонная ангиопластика произведена 3,6% пациентов. Причина выполнения последней - выявление значительно обедненного периферического русла или малого диаметра артерии, которые невозможно было заподозрить до вмешательства. В некоторых из этих случаев мы применяли ангиопластику баллонами с лекарственным покрытием.
В среднем нами использовано 1,44 стен-та на поражение, при этом приоритет отдается длинным стентам (более 28 мм). Обязательным техническим моментом является постдилатация в среднем сегменте стента баллоном большего диаметра (с учетом выраженности положительного ремоде-лирования). При сомнении в адекватности аппозиции стента, подозрении на наличие тромба или пролабирования бляшки через эндопротез, возможности механической дефор мации или неполного расправления стента необходимо прибегать к внутрисосу-дистой визуализации, причем на этом этапе ОКТ имеет предпочтение перед ВСУЗИ.
Упомянутые технические принципы, выработанная стратегия лечения пациентов, а также постоянное внедрение в практику
%
100
90
£ 80
5 -г /0
(Я
га s 60
§
т 5 50
а:
о. 40
X
(1)
с (5 30
>
20
10
0
\
/
\
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
30
25 £ о ч
ш
с:
20
о
□
CD
15 ■а ш
г:
S
5<
10
5
0
Рис. 3. Результативность реканализаций хронических окклюзий коронарных артерий. Серые столбцы - успех реканализации в %, черная линия - процент реканализаций хронических окклюзий от общего числа плановых коронарных вмешательств.
новых инструментов и технических приемов при сохранении взвешенного подхода к их использованию позволили добиться хороших результатов реканализаций хронических окклюзий в нашей клинике. За период 1999-2015 гг. непосредственный успех реканализаций составил 88,3% с колебаниями в последние 10 лет от 84,4 до 95,2. За период 2011-2015 гг. средний процент успеха составил 92%. К этим цифрам можно добавить еще 0,5% после упомянутых выше успешных повторных попыток реканализа-ции. Весьма существенно, что, как уже отмечалось, полученные цифры не связаны с жестким отбором пациентов. На рис. 3 представлены частота успеха реканализа-ции по годам и процент реканализаций хронических окклюзий от общего числа плановых коронарных вмешательств. Как видно из представленного графика, за последние 10 лет реканализации составляли от 15,5 до 23,6% от всех коронаропластик (в среднем 19%), что даже несколько выше данных литературы.
Заключение
Операция реканализации хронической окклюзии коронарной артерии остается как одним из самых сложных, так и одним из самых индивидуализированных рентгенэн-доваскулярных вмешательств. Применение наработанных технических подходов и алгоритмов действий, рациональное и дифференцированное использование различных специализированных инструментов позволяют достичь высокого процента успеха
операции реканализации даже при низкой частоте использования ретроградного доступа. Подбор оптимального размера стен-та при реканализациях хронических окклюзий коронарных артерий является творческим процессом, требующим повышенного внимания оператора как на этапе подготовки к операции, так и после реканализации. Применение внутрисосудистой визуализации на разных этапах интервенционного вмешательства способствует хорошим отдаленным результатам операции.
Список литературы
1. Hoye A., van Domburg R.T., Sonnenschein K., Serruys P.W. Percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: the Thoraxcenter experience 1992-2002. Eur. Heart J. 2005, 26, 2630-2636.
2. Di Mario C., Werner G.S., Sianos G. et al. European perspective in the recanalization of Chronic Total Occlusion (CTO): consensus document from the EuroCTO club. Eurolntervention. 2007, 3, 30-43.
3. Tanaka H., Morino Y., Abe M. еt al. Impact of J-CTO score on procedural outcome and target lesion revascularisation after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion: a substudy of the J-CTO Registry (Multicentre CTO Registry in Japan). Eurolntervention. 2016, 11 (9), 981-988.
4. Sianos G., Werner G.S., Galassi A.R. et al. Recanalisation of Chronic Total coronary Occlusions: 2012 consensus document from the EuroCTO club. Eurolntervention. 2012, 8 (1), 139-145.
5. Постоялко А.С., Тараканов Ю.П., Губарь Е.Н., Мрочек А.Г. Стентирование хронических тотальных окклюзий коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Медицинские новости. 2004, 12, 73-76.
6. Chronic Total Occlusion: A Guide to Recanalization. Eds Waksman R., Saito S. John Wiley & sons, 2013, 308 p.
7. Percutaneous Coronary Interventions for Chronic Total Occlusions. Galassi's Tips & Tricks. Ed Galassi A.R. San Marino: Alpha, 2010, 362 p.
8. Рузанов И.С. Оценка непосредственных и отдаленных клинических результатов разных способов реканализа-ции хронических окклюзий коронарных артерий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2012, 25 с.
9. Алекян Б.Г., Стаферов А.В. Рентгеноэндоваскулярная хирургия хронических тотальных окклюзий коронарных артерий. В кн.: Руководство по рентгеноэндоваскуляр-ной хирургии сердца и сосудов; Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. М., 2008, т. 3, 527-558.
10. Anderson H.V., Shaw R.E., Brindis R.G. et al. A contemporary overview of percutaneous coronary interventions. The ACC-NCDR. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 39, 1096-1103.
11. Stone G.W., Kandzari D.E., Mehran R. et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: Part 1. Circulation. 2005, 112, 2364-2372.
12. Stone G.W., Reifari N.J., Moussa I. et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries a consensus document. Part II. Circulation. 2005, 112, 2530-2537.
