CC BY
92
УДК 618.2-02:616-007. 17-055.2 Г.А. ушакова, Е.В. Рудаева
E-mail: Mramor@skek.ru
регуляторные и адаптационные процессы В СИСТЕМЕ мать-плацента-плод у женщин с дефицитом массы тела
ГОу ВпО кемеровская государственная медицинская академия Мз и социального развития рФ
Масса тела является одним из показателей соматического и репродуктивного здоровья женщины. Дефицит массы тела, как правило, характеризуется метаболическими нарушениями и приводит к различным нарушениям гомеостаза [3, 5].
Беременность и роды у женщин с дефицитом массы тела характеризуются большей частотой акушерских и перинатальных осложнений в сравнении с женщинами с нормальной массой тела [2,6,10].
Патогенез развития акушерских и перинатальных осложнений у беременных с дефицитом массы тела недостаточно изучен [6,10]. Можно предположить, что нарушаются основные механизмы, обеспечивающие гомеостаз в сложной биологической системе мать-плацента-плод, а именно, регуляторные, энергетические и адаптационные.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод, их прогностического значения в исходе родов у женщин с дефицитом массы тела.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы
Обследовано 100 беременных женщин. Основную группу (I группа) составили 50 женщин с дефицитом массы тела в сроке гестации 28-41 неделя и 50 их плодов. Группу сравнения (II группа) составили 50 женщин с нормальной массой тела в сроке гестации 28-41 неделя, беременность которых протекала без клинических осложнений, и 50 их плодов.
Клиническая оценка состояния системы мать-пла-цента-плод, помимо общеклинического и акушерского обследования, проведена с использованием ультразвукового исследования фетоплацентарного комплекса и кардиотокографии.
УЗИ фетоплацентарного комплекса проведено при помощи сканеров, работающих в реальном масштабе времени по принципу серой шкалы, на аппарате «Aloka
- SD 500» (Япония) и включало в себя фетометрию, плацентометрию, оценку количества околоплодных
вод, пренатальную диагностику задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП), диагностику врождённых пороков развития плода [9].
Кардиотокографическое исследование (КТГ) проводилось для функциональной оценки состояния плода на аппарате «Fetalgard - 2000». Оценка данных КТГ проводилась по 10-балльной шкале с последующей интегрированной оценкой по стандарту (W. Fisher, 1976) [8].
Клиническим методом исследования регуляторных и адаптационных процессов матери и плода явилась кардиоинтервалография по методике Г.А. Ушаковой и Ю.В. Рец (патент на изобретение № 2005117668 от 07.07.2006 г.) [11].
Сбор информации у матери и плода проводился одновременно в условиях, соответствующих требованиям, описанным в руководствах по изучению вегетативной нервной системы и основного обмена [7].
Методика кардиоинтервалографии состояла из нескольких последовательных этапов: динамической регистрации сердечного ритма, анализа и классификации полученных результатов, клинико-спектральной оценки.
Исследование включало 5 этапов, каждый из которых состоял из записи 256 R-R интервалов матери и плода и продолжался 4,5 - 5 мин [12]. На первом этапе регистрировалось исходное (фоновое) состояние. Для сравнения с фоном в дальнейшем на всех этапах использовались аналогичные по длительности записи. Второй этап заключался в проведении первой функциональной пробы (умственная нагрузка) у матери, третий этап рассматривался как фаза восстановления после первой функциональной нагрузки и проводился через 5 мин после её окончания. На четвертом этапе проводилась вторая функциональная проба (гипервентиляция) у матери, на пятом этапе оценивалась фаза восстановления после второй функциональной нагрузки.
Анализ вариабельности кардиоритма у матери и плода включал спектральные и математические показатели. Оценивались значения спектральной плотности мощности (СПМ) волн трех компоненнтов спектра: метаболо-гуморального (Very Low Frequency - VLF), барорецептивного (Low Frequency - LF), вагоинсуляр-ного (High Frequency - HF). Активность колебаний в каждом из трех диапазонов выражалась в условных единицах спектральной плотности мощности волн (СПМ - мс2/Гцх100).
Для оценки нейровегетативной регуляции производился расчет математических показателей: моды (Мо) в секундах; амплитуды моды (АМо) в процентах; диапазона вариации сердечного ритма (ДВ) в секундах; индекса напряжения (ИН) в условных единицах [1].
Функциональные нагрузочные пробы позволяли оценить резервные возможности системы мать-плод и характеризовались следующими вариантами: нормоадаптивное состояние, гиперадаптивное,
гипоадаптивное, феномен «энергетической складки» и «функциональной ригидности» [4,12].
По каждому признаку в сравниваемых группах определялась средняя арифметическая величина (М) и среднее квадратичное отклонение (а).
Оценка статистической значимости разности между генеральными долями (частотами) осуществлялась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05. Проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий осуществлялась при помощи критерия X2. Если сумма частот была небольшой, то использовался точный критерий Фишера. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.
Обработка результатов исследования проведена с использованием прикладных программ «Statistica for Windows 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все беременные женщины с дефицитом массы тела в зависимости от преобладания центрального или автономного контуров регуляции кардиоритма были разделены на подгруппы - 1а и 1б соответственно.
Показатели кардионтервалографии беременных с дефицитом массы тела в исходном состоянии представлены в табл. 1.
При дефиците массы тела матери в исходном состоянии только у 16% женщин СПМ волн кардиоритма была в пределах условной нормы (нормоадаптивное состояние), что статистически значимо отличалось от показателей группы сравнения - 92% (p<0,001).
Увеличение СПМ волн кардиоритма (гипера-даптивное состояние) за счёт VLF и LF-компонентов спектра регистрировалось у 48% женщин, что свидетельствовало о функциональном напряжении регуляторных систем организма (6%, р<0,001).
У 36% беременных СПМ волн кардиоритма характеризовалась общей депрессией спектра (гипоадаптивное состояние) и свидетельствовало о недостаточности энергетического обеспечения гестационных процессов и снижении адаптационных возможностей организма ( 2%, р<0,001).
При проведении функциональных нагрузочных проб у женщин с дефицитом массы тела нормальная реакция всех компонентов спектра имела место только в 14% случаев (84%, р<0,001), рис. 1.
Нормоадаптивное состояние свидетельствовало о правильном взаимодействии между компонентами спектра в нагрузочный и постнагрузочный периоды, достаточных возможностях адаптационной системы организма.
В 6 раз чаще, по сравнению с беременными с нормальной массой тела, у беременных с дефицитом массы тела имела место изменённая реактивность на нагрузки, которая в 50% проявлялась в виде гипера-даптивных реакций (10%, р<0,001), рис. 2.
Гиперадаптивное состояние свидетельствовало о выраженном напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов в условиях физиологического стресса.
Гипоадаптивная реакция на проведение нагрузочных проб диагностирована в 26% (6%, р=0,006), рис. 3
Проявления гипоадаптивного состояния свидетельствовали о снижении адаптационных возможностей вегетативной системы адекватно реагировать на физиологический стресс.
У 6% беременных с дефицитом массы тела регистрировался симптом «энергетической складки» в виде выраженной нагрузочной депрессии и пост-нагрузочной активации всех компонентов спектра, рассматривающийся как один из наиболее неблагоприятных прогностических признаков. Данный феномен полностью отсутствовал при физиологической беременности, рис. 4.
Таблица 1
Спектральные и математические показатели кардиоинтервалографии матери при дефиците массы тела (исходное состояние)
Показатели Основная группа - I М±с (n=50) Группа сравнения II М±с (n=50) р* 1а; II рл I6; II
(n 1б (n=18)
VLF, мс2/Гц 211,5±38,39 29,74±5,9 83,73±57,31 0,0000 0,0002
LF, мс2/Гц 14,4±1,67 7,18±4,93 10,99±3,63 0,0000 0,0009
ОТ, мс2/Гц 15,68±4,59 6,7±1,85 7,64±3,05 0,0000 0,2248
Мода (Мо), с 0,63±0,11 0,75±0,02 0,67±0,01 0,0123 0,0000
Амплитуда моды (АМо),% 26,52±9,2 18,3 ±1,8 20,4±6,4 0,0014 0,1763
Вариационный размах (ДВ), с 0,20±0,02 0,34±0,01 0,23±0,01 0,0000 0,0000
Индекс напряжения (ИН), усл.ед. 132,24±2,7 65,24±5,4 90,89±18,56 0,0000 0,0000
р* - достигнутый уровень значимости различий между показателями основной группы с преобладанием центрального контура регуляции (1а) и группы сравнения (II);
р" - достигнутый уровень значимости различий между показателями основной группы с преобладанием автономного контура регуляции (1б) и группы сравнения (II).
Рис.1. Характеристика регуляции кардиоритма матери с дефицитом массы тела в исходном состоянии, при функциональной нагрузке и в период восстановления (нормоадаптивное состояние)
По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма;
По оси ординат - спектральная плотность мощности волн кардиоритма:
VLF (Very Low Frequency) - метаболо-гуморальный компонент спектра;
LF (Low Frequency) - барорецептивный компонент спектра;
HF (High Frequency) - вагоинсулярный компонент спектра
Исходное состояние
Нагрузочные пробы VLF
VLF -/\VLF
VF I А -
Vu. VwL
х7/Гы Восттанпвлядд»
tVwL
05 Гц
Гц
Гц
Рис.2. Характеристика регуляции кардиоритма у женщин с дефицитом массы тела, характеризующая гиперадаптивное состояние Обозначения те же
Рис.3. Характеристика регуляции кардиоритма у женщин с дефицитом массы тела, характеризующая гипоадаптивное состояние Обозначения те же
Ml Тщ Исходное состояние ж'/Ги
VLF
Нагрузочная проба
Восстановление
Г\”
VU-
о,5 г»
0,5
Гц
05
Гц
Рис. 4. Характеристика регуляции кардиоритма матери с дефицитом массы тела в исходном состоянии, при проведении нагрузок и в период восстановления (проявления симптома «энергетической складки») Обозначения те же
При дефиците массы тела матери в 4% отмечалось отсутствие реакции всех компонентов спектра в нагрузочный и постна-грузочный периоды и свидетельствовало о ригидности регуляторных процессов, что отсутствовало при физиологической беременности (рис. 5).
Таким образом, при дефиците массы тела матери параметры регуляции ее кардиоритма свидетельствовали о снижении адаптационноприспособительных возможностей организма в условиях физиологического стресса.
Показатели кардиоинтервалографии плода у беременных с дефицитом массы тела представлены в табл. 2.
При дефиците массы тела матери у плода в 66% основные осцилляции СПМ кардиоритма находились в частотной области до 0,5 Гц, что свидетельствовало об интенсивном снижении скорости метаболических процессов, напряжении автономного контура регуляции и являлось одним из показателей неблагополучного состояния внутриутробного организма (12%, р<0,001). Только в 34% СПМ сердечного ритма плода характеризовалась наличием основного количества осцилляций в частотной области до 0,2 Гц, что свидетельствовало об удовлетворительном состоянии плода. Данный показатель в 2,7 раза был меньше показателя при физиологической беременности (88%, р<0,001).
При дефиците массы тела матери на спектрограмме плода доминирование очень низкочастотного (VLF) компонента спектра (нормоадаптивное состояние) определялось только в 10% (90%, р<0,001). Показатель очень низкочастотного (VLF) компонента составил - 29,68± 1,71 у.е. (25,34±4,25, р<0,001), низкочастотного (LF) -2,34±0,81 у.е. (2,12±1,14; р=0,268) , высокочастотного (ОТ) - 1,11±0,57 у.е. (0,82±0,79, р=0,037).
Основным типом регуляции кардиоритма плода при дефиците массы тела матери было гиперадаптивное состояние, которое встречалось в 60%, что явилось формой компенсаторной реакции, направленной на стабилизацию интенсивности фетальных метаболических процессов (8%, р<0,001). Показатель очень низкочастотного (VLF) компонента составил - 78,4±28,93 у.е. (25,34±4,25 у.е., р<0,001), низкочастотного ^) - 8,8±4,4 у.е.(2,12±1,14, р<0,001), высокочастотного (HF) - 2,0±0,77 у.е. (0,82±0,79, р<0,001).
Гипоадаптивное состояние встречалось в 30% (4%, р<0,001). СПМ волн кардиоритма в среднем составила: VLF - 7,8±0,21 у.е.
17
Исходаое
состояние
іс'Ги
u
Функциональная
нагрузка
VLF LF
vWu
Восстановление
YLF
Л bF HF
0,5 Гц 0,5 Гц 0,5 Гц
Рис. 5. Характеристика регуляции кардиоритма матери с дефицитом массы тела в исходном состоянии, при функциональной нагрузке и в период восстановления (проявления феномена «функциональной ригидности») Обозначения те же
Рис. 6. Спектрограмма кардиоритма плода при дефиците массы тела матери, характеризующая нормо -, гипер - и гипоадаптивное состояние Обозначения те же
(25,34±4,25, р<0,001), LF- 1,96±0,92 у.е. (2,12±1,14; р=0,441), HF - 0,76±0,62 у.е. (0,82±0,79; р=0,673). На фоне снижения очень низкочастотного (VLF) компонента спектра отмечалась высокая активность низкочастотного (сосудистого) LF-контура, который характеризовал собственный сосудистый компонент регуляции и одновременно имел корреляционные отношения с сосудистым LF-компонентом спектра у
матери. Данные особенности объяснялись постепенным перенапряжением компенсаторных механизмов, нарастающим дефицитом энергетического обеспечения всех функциональных систем плода и угрозой срыва процессов адаптации и компенсации.
Особенности спектрограмм плода, характеризующие нормоадаптивное, гипера-даптивное и гипоадаптивное состояние вегетативной нервной системы при дефиците массы тела матери представлены на рис. 6.
Проведение гипервентиляционной нагрузки у матери показало, что в 42% имела место функциональная стабильность СПМ волн кардиоритма плода или незначительное повышение активности симпатоадрена-ловой системы, что свидетельствовало об эффективности активации процессов долгосрочной адаптации организма, наличии выработанной устойчивости адаптационных механизмов и выраженных компенсаторно-приспособительных реакциях (при физиологической беременности данный показатель составил - 82%, р<0,001).
В 58% у плода имело место выраженное снижение механизмов функциональной активности центрального контура регуляции и свидетельствовало о низких резервах метаболических процессов и антистрессовой устойчивости внутриутробного организма. В группе сравнения гипоадаптивные нагрузочные реакции составили - 18% (р<0,001).
Таким образом, при дефиците массы тела матери отмечалось снижение эффективности собственных
Таблица 2
Спектральные и математические показатели кардиоинтервалографии плода у беременных с дефицитом массы тела (исходное состояние)
Показатели Основная группа I (n=50), M±c Группа сравнения II, (n=50), M±c р* Іа; II рЛ I6;II
1а (n=30) I6 (n=15)
VLF, мс2/Гц 78,4±28,93 7,8±0,21 25,34±4,25 0,0000 0,0000
LF, мс2/Гц 8,8±4,4 1,96±0,92 2,12±1,14 0,0000 0,6214
HF, мс2/Гц 2,0±0,77 0,76±0,62 0,82±0,79 0,0000 0,7882
Мода (Мо), с 0,37±0,24 0,45±0,02 0,42±0,01 0,1436 0,0000
Амплитуда моды (АМо), % 44,2±0,42 37,8±0,23 42,6±0,58 0,0000 0,0000
Вариационный размах (ДВ), с 0,12±0,03 0,16±0,01 0,15±0,01 0,0000 0,0012
Индекс напряжения (ИН), у.е. 404,9±84,08 184,6±16,8 305,16±28,4 0,0000 0,0000
р* - достигнутый уровень значимости различий между показателями основной группы с преобладанием у матери центрального контура регуляции (1а) и группы сравнения (II);
р" - достигнутый уровень значимости различий между показателями основной группы с преобладанием у матери автономного контура регуляции (1б) и группы сравнения (II).
регуляторных механизмов кардиоритма плода, что постепенно приводило к истощению потенциала вегетативной нервной системы, снижению антистрессовой устойчивости внутриутробного организма и срыву его компенсаторно-приспособительных механизмов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При дефиците массы тела беременной состояние ВНС матери характеризовалось выраженной активацией симпатоадреналовой системы, напряжением компенсаторных механизмов. При проведении нагрузочных проб отмечались такие феномены, как симптом «энергетической складки» и «функциональной ригидности», что имело наиболее неблагоприятный прогностический характер в исходе беременности и родов.
При дефиците массы тела матери у плода происходило постепенное снижение эффективности собственных регуляторных влияний со стороны нейровегетативной и сердечно-сосудистой систем на сердечный ритм. Это способствовало нарастанию вегетативной активации, выраженному преобладанию симпатической активности, что постепенно приводило к истощению потенциала вегетативной нервной системы, снижению антистрессовой устойчивости организма плода и срыву собственных компенсаторных механизмов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский, Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. // Вестник аритмологии.
- 2001.- № 24. - С. 65-86.
2. Братчикова Т.В., Подтетенев А.Д. Влияние массы плода на исход родов// Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» - Москва, 2005 г. - С. 34-35.
3. Баранов А.Н., Санников А.Л., Банникова Р.В. Медикосоциальные аспекты репродуктивного здоровья женщин.
- Архангельск, 1997 г.
4. Вариабельность сердечного ритма: Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. // Подготовлены рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. - СПб., 2000. - 63 с.
5. Додхоева М.Ф. и соавторы. Особенности фетометрических показателей у беременных женщин с дефицитом массы тела// Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» - Москва, 2005 г. - С. 181.
6. Колосова Т.А., Гуменюк Е.Г., Сочнева Е.В. Исход родов у пациенток с дефицитом массы тела и ожирением// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя»
- Москва, 2004 г. - С. 33-34.
7. Коркушко, О.В. Анализ вегетативной регуляции сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека / Шатило В.Б., Шатило Т.В., Короткая ТВ. // Физиология человека. - 1991. - Т. 1 - № 2. - С. 31.
8. Сидорова, И.С. Анте - и интранатальная кардиотокография / Макаров И.О. // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. - 1996.- Т. 41. - № 1. - С. 15-19.
9. Стрижаков, А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / Бунин А.Т., Медведев М.В. - М., 1990. - 239 с.
10. Удодова Л.В., Тарасова Н.В. Особенности течения беременности, родов и развития новорожденных с ЗВРП у беременных с дефицитом массы тела // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя»- Москва, 2004 г. -С. 230-231.
11. Ушакова, Г. А. Кардиоинтервалография матери и плода -метод исследования межсистемных взаимоотношений во время беременности // Материалы VI Российского Форума «Мать и Дитя». - М., 2004. - С. 232-233.
12. Флейшман, А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. - Новосибирск, 1999.
REGULATING AND ADAPTATION PROCESSES IN THE SYSTEM MOTHER-PLACENTA-FETUS IN WOMEN HAVING BODY MASS DEFICIENCY
G.A. Uoshakova, Ye.V. Roudayeva
SUMMARY
Study results of peculiarities of regulation and adaptation processes in the system mother-placenta-fetus and their prognostic value in the outcome of women having body mass deficiency are presented in the article. We studied 50 pregnant women having body mass deficiency and 50 pregnant women without body mass deficiency. The fetus of women with body mass deficiency revealed decreased its own regulating influences from the side of neuro-vegetative and cardiovascular systems on cardiac rhythm which gradually led to decreased antistress potential of vegetative nervous system.
