CC BY
10
Регуляторно-адаптивный статус в определении эффективности терапии бисопрололом и небивололом у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца
Шубитидзе И. З., Трегубов В. Г., Канорский С. Г., Покровский В. М.
ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России. Краснодар, Россия
Цель. Сравнить эффективность терапии бисопрололом или небивололом у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца (ЖНРС) на фоне гипертонической болезни (ГБ) и/или ишемической болезни сердца (ИБС) с учетом ее влияния на регуляторно-адап-тивный статус (РАС).
Материал и методы. В исследовании участвовали 60 пациентов с ЖНРС I-IV градаций по классификации Lown В., II-III групп по классификации Bigger J. на фоне ГБ II-III стадий и/или ИБС, которых рандомизировали в две группы для лечения бисопрололом в дозе 6,5±1,8 мг/сут. или небивололом в дозе 6,5±2,1 мг/сут. В составе комбинированной терапии назначали лизиноприл 12,3±4,0 мг/сут. и 13,7±4,5 мг/сут., ацетилсалициловую кислоту 92,3±18,8 мг/сут. и 92,9±18,2 мг/сут., аторвастатин 16,3±4,8 мг/сут. и 16,5±4,7 мг/сут. в дополнение к бисопрололу или небивололу, соответственно. Исходно и через 6 мес. терапии проводились: количественная оценка РАС посредством пробы сердечно-дыхательного синхронизма, эхокардиография, триплексное сканирование брахиоце-фальных артерий, тредмилометрия, тест с шестиминутной ходьбой, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы, субъективная оценка качества жизни.
Результаты. Обе схемы комбинированной терапии сопоставимо улучшали структурное и функциональное состояния сердца, снижали артериальное давление, эффективно подавляли желудочковую аритмию. При этом комбинированная терапия с применением небиволола положительно влияла на РАС, в большей степени повышала толерантность к физической нагрузке и улучшала качество жизни.
Заключение. У пациентов с ЖНРС на фоне ГБ II-III стадий и/или ИБС применение небиволола, в сравнении с бисопрололом, в составе комбинированной терапии может быть предпочтительно ввиду положительного влияния на РАС.
Ключевые слова: регуляторно-адаптивный статус, желудочковые нарушения ритма сердца, бисопролол, небиволол.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2016; 15(6): 24-30 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-6-24-30
Поступила 18/01-2016 Принята к публикации 08/04-2016
Regulatory-adaptive state in evaluation of bisoprolol and nebivolol therapy effectiveness for ventricular arrhythmia
Shubitidze I. Z., Tregubov V. G., Kanorskii S. G., Pokrovsky V. M.
Kubansky State Medical University of the Ministry of Health. Krasnodar, Russia
Aim. To compare efficacy of bisoprolol and nebivolol treatment in ventricular arrhythmias patients (VA) and arterial hypertension (AH) and/ or ischemic heart disease (IHD) taken its influence on regulatory-adaptive state (RAS).
Material and methods. Totally, 60 patients participated with VA of Lown I-IV grades, Bigger II-III grades, at the background of AH II-III stage and/or IHD, who were randomized to 2 groups of treatment: bisoprolol 6,5±1,8 mg daily or nebivolol 6,5±2,1 mg daily. As combination therapy, lisinopril was used 12,3±4,0 mg daily and 13,7±4,5 mg/daily, acetylsalicylic acid 92,3±18,8 mg/daily and 92,9±18,2 mg/daily, atorvastatin 16,3±4,8 mg/daily and 16,5±4,7 mg daily together with bisprolol or nebivolol, respectively. At baseline and in 6 months of therapy we performed: quantitative RAS assessment via the test of cardio-respiratory synchronicity, echocardiography, triplex scanning of brachocephalic arteries, tredmill, six minute walking test,
24-hour blood pressure monitoring and ECG monitoring, self-assessed life quality.
Results. Both regimens of combination therapy comparably same improved structural and functional state of the heart, decreased blood pressure, effectively suppressed ventricular arrhythmia. However, only nebvolol positively influenced RAS, better improved exercise tolerance and improved life quality.
Conclusion. In VA patients with AH of II-III stages and/or IHD, usage of nebivolol, comparing to bisoprolol, as combination therapy, might be more preferrable due to positive influence on RAS. Key words: regulatory-adaptive state, ventricular cardiac arrhythmias, bisoprolol, nebivolol.
Cardiovascular Therapy and Prevention, 2016; 15(6): 24-30 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-6-24-30
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): Тел.: +7 (961) 517-00-31 e-mail: iosif.shubitidze@mail.ru
[Шубитидзе И. З.* — аспирант кафедры нормальной физиологии, Трегубов В. Г. — д.м.н., ассистент кафедры терапии №2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, Канорский С. Г — д.м.н., зав. кафедрой терапии №2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, Покровский В. М. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой нормальной физиологии].
АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, р-АБ — р-адреноблокатор, ГБ — гипертоническая болезнь, ДС — диапазон синхронизации, ЖНРС — желудочковые нарушения ритма сердца, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КЖ — качество жизни, КИМ — комплекс интима-медиа, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — переднезадний диаметр левого предсердия, МЖП — межжелудочковая перегородка, РАС — регуляторно-адаптивный статус, СДС — сердечно-дыхательный синхронизм, СМ — суточное мониторирование, ТШМХ — тест с 6-минутной ходьбой, ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭКГ — электрокардиограмма, DTЕ — время замедления трансмитрального диастолического потока Е, ^Т — время изоволюметрического расслабления ЛЖ, УА — пиковая скорость трансмитрального диастолического потока А, VЕ — пиковая скорость трансмитрального диастолического потока Е, Уе' — пиковая скорость подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу.
Желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС) — распространенная группа аритмий, встречающаяся как у пациентов с органическим поражением миокарда, так и при отсутствии его структурных и функциональных изменений. Наиболее частыми причинами ЖНРС являются гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Поскольку с ЖНРС связаны тяжелые аритмические события, в т.ч. внезапная сердечная смерть, принципы их диагностики и фармакотерапии продолжают изучаться в многочисленных клинических исследованиях [2, 3].
Известно, что наибольшей прогностической эффективностью в лечении ЖНРС обладают Р-адреноблокаторы (Р-АБ) [4]. Рациональным обоснованием их применения в такой ситуации служит блокада симпатоадреналовой системы, часто находящейся в состоянии гиперактивации. Однако, у значительной доли пациентов с ЖНРС, применение р-АБ может ограничиваться их побочными эффектами: повышением тонуса бронхов и периферических артерий, снижением физической и умственной работоспособности, эректильной дисфункцией. Назначение р-АБ лимитировано при брадикардиях, атриовентрикулярных блокадах, артериальной гипотензии, тяжелой систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Терапия Р-АБ, изменяя электрофизиологические параметры сердца, иногда сопровождается усугублением уже имеющейся аритмии. Опосредованные приемом Р-АБ отрицательное хроно-, ино-, дромо- и батмо-тропное действия, являются причиной осложнений у 10-12% пациентов с ИБС [5].
Класс р-АБ химически не однороден. Их внутриклассовая гетерогенность, опосредуя различные фармакодинамические эффекты, по-разному может влиять на функциональное состояние больных с ЖНРС. Предполагая разнонаправленное действие Р-АБ, контроль результативности их применения должен осуществляться чувствительными методами диагностики, учитывающими не только антиаритмическую и органопротективную активности, но также функциональное состояние целостного организма, его способность к регуляции и адаптации.
Для объективной интегральной количественной оценки регуляторно-адаптивного статуса (РАС) применяется проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитывающая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения — сердечной и дыхательной. Проба основана на тесной функциональной связи центральных механизмов ритмо-
генеза сердца и дыхания, возможности произвольного управления ритмом дыхания, участии многоуровневых афферентных и эфферентных структур центральной нервной системы. Изучена зависимость РАС человека от пола и возраста, типологических особенностей личности и уровня тревожности. Динамика РАС людей продемонстрирована в акушерстве и гинекологии, клинике хирургических и внутренних болезней, психиатрии и спортивной медицине [6]. СДС воспроизводится у всех исследуемых в норме и при различных патологических состояниях, в т.ч. у пациентов с ЖНРС [1].
В литературе нет сведений о применении метода оценки РАС в определении результативности антиаритмической терапии у пациентов с ЖНРС. Выбор оптимальных Р-АБ, эффективно подавляющих желудочковую эктопию и не ухудшающих функциональное состояние больных с ЖНРС, представляется актуальным.
Цель исследования — сравнить эффективность терапии бисопрололом и небивололом у пациентов с ЖНРС на фоне ГБ и/или ИБС с учетом их влияния на РАС.
Материал и методы
В исследование включены 60 человек с ЖНРС на фоне ГБ И-Ш стадий и/или ИБС. После рандомизации методом случайной выборки в первой группе (п=30) назначался бисопролол, во второй группе (п=30) — небиволол. Начальные дозы бисопролола и небиволола составляли 2,5 мг/сут. в 1 прием. Дозы препаратов титровались с интервалом 2-4 нед. до 10 мг/сут. с учетом индивидуальной переносимости и показателей гемодинамики (таблица 1). В составе комбинированной терапии все пациенты получали лизиноприл, а при наличии показаний, ацетилсалициловую кислоту (п=13, п=14) и аторвастатин (п=12, п=10), соответственно.
Таблица 1
Исходная клиническая характеристика пациентов с ЖНРС (M±SD)
Показатель Бисопролол Небиволол
(п=30) (п=30)
Возраст, годы 52,9+10,0 50,5+13,3
Пол, мужчины/женщины 15/15 15/15
Анамнез ГБ, годы 6,8+2,2 7,1+2,0
Анамнез ИБС, годы 4,4+1,1 4,6+1,2
Суточная доза р-АБ, мг 6,4+1,8 6,5+2,2
Суточная доза лизиноприла, мг 12,5+4,1 13,7+4,5
Суточная доза АСК, мг 92,3+18,8 92,3+18,2
Суточная доза аторвастатина, мг 16,3+4,8 16,5+4,7
Примечание: АСК — ацетилсалициловая кислота.
Таблица 2
Основные параметры пробы СДС пациентов с ЖНРС исходно и через 6 мес. терапии с бисопрололом или небивололом (M±SD)
Показатель Бисопролол (n=30) Небиволол (n=30)
Исходно Через 6 мес. Исходно Через 6 мес.
Длительность развития СДС на минимальной границе ДС, КЦ А 13,2+2,7 17,4+4,3* 4,2+5,4 13,0+2,7 13,2+2,8 0,2+3,2
ДС, КРЦ в мин А 7,8±1,6 6,2+1,4* -1,6+1,9 7,4+1,7 9,8+2,1* 2,4+1,9*
Индекс РАС А 60,2+13,5 36,6+8,9* -23,6+14,9 57,7+10,9 74,1+6,9* 16,4+13,9*
Примечание: КЦ — кардиоциклы, КРЦ — кардиореспираторные циклы, * — р<0,05 при сравнении с исходным значением показателя.
Критерии включения: пациенты в возрасте 30-70 лет с ГБ и/или ИБС и ЖНРС I-IV градаций по классификации Lown В, II-III групп по классификации Bigger J, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I-II функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца с сохранной систолической функцией ЛЖ — фракция выброса (ФВ) ЛЖ >50%, которые в течение предшествующих 10 сут. не принимали ни один из препаратов тестируемых классов и дали письменное согласие на участие в исследовании после ознакомления с его протоколом.
Критерии исключения: алкогольная и наркотическая зависимости, острые церебральные и коронарные события в ближайшие 12 мес., стенокардия напряжения III-IV ФК, артериальная гипертензия (АГ) 3 степени, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, кардиохирургические и нейрохирургические вмешательства в анамнезе, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания в фазе обострения, декомпенсированные эндокринные расстройства.
Исследование одобрено Этическим Комитетом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения РФ (протокол №34 от 27.02.2015г).
Исходно и через 6 мес. фармакотерапии выполнялись:
— оценка РАС посредством пробы СДС на аппарате ВНС МИКРО (Россия) с системой для количественной оценки РАС организма [7] и определения индекса РАС;
— индекс РАС = диапазон синхронизации (ДС)/ длительность развития СДС на минимальной границе ДС • 100.
Индекс РАС: >100 — РАС высокий, 99-50 — хороший, 49-25 — удовлетворительный, 24-10 — низкий, <9 — неудовлетворительный [6]. Используемый для получения СДС программно-аппаратный комплекс позволяет синхронно регистрировать электрокардиограмму (ЭКГ), пневмограмму и отметку подачи комбинированного сигнала (зрительного и звукового). Процесс исследования СДС состоит из серии проб. После оценки исходных показателей ЭКГ и пневмограммы испытуемому предлагают дышать в такт сигналу. Частота сигналов задается автоматически, а продолжительность каждой пробы колеблется от 20 до 60 сек. Цель — установление синхронизации между заданным ритмом дыхания
и сердцебиений. Исследование проводится с 5% ростом частоты сигналов в последующей пробе до тех пор, пока не прекратится развитие СДС. На записи это устанавливается измерением интервала R-R на ЭКГ, расстояния между идентичными элементами пневмограммы и отметками подачи сигнала, задающего ритм дыхания. Если все перечисленные параметры равны, то констатируется наличие СДС.
— эхокардиография (ЭхоКГ) в В- и М-режимах, с оценкой диастолической функции ЛЖ при импульсно-волновой и тканевой допплерографии, на ультразвуковом аппарате ALOKA 5500 (Япония) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц для определения структурного и функционального состояния сердца;
— триплексное сканирование брахиоцефальных артерий экстракраниального уровня на ультразвуковом аппарате АЬОКА 5500 (Япония) линейным датчиком с частотой 7-10 МГц с количественной оценкой комплекса интима-медиа (КИМ) и степени стенозов;
— тест с 6-минутной ходьбой (Т6МХ) для подтверждения или исключения ХСН, определения ее ФК;
— тредмилометрия на аппарате SHILLER CARDЮVIT CS 200 (Швейцария), для выявления скрытой коронарной недостаточности и оценки толерантности к физической нагрузке;
— суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) на аппарате МН СДП 2 (Россия) для определения суточного профиля АД, контроля эффективности фармакотерапии;
— СМ ЭКГ на аппарате МИОКАРД ХОЛТЕР (Россия) для выявления ЖНРС, контроля эффективности фармакотерапии;
— оценка качества жизни (КЖ) с применением опросника для определения КЖ больного с аритмией [8].
Статистическая обработка проводилась методами вариационной статистики при помощи пакета STATISTICA (версия 6.0) с расчетом средней арифметической (М), стандартного отклонения средней арифметической (SD) и ^критерия Стьюдента после оценки выборки по критерию Колмогорова-Смирнова. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Анализировались данные пациентов, полностью выполнивших протокол исследования.
Результаты
По данным пробы СДС на фоне терапии с бисопрололом увеличивалась длительность развития
Таблица 3
Показатели ЭхоКГ и триплексного сканирования брахиоцефальных артерий у пациентов с ЖНРС исходно и через 6 мес. терапии бисопрололом или небивололом (M±SD)
Показатель Бисопролол Небиволол
(n=30) (n=30)
Исходно Через 6 мес. Исходно Через 6 мес.
КДР ЛЖ, мм 46,5±4,5 45,5+4,5* 47,8+3,3 46,4+2,7*
А -1,0±1,2 -1,4+1,5
ЗС ЛЖ, мм 8,6±1,2 8,5±1,0 9,0+1,2 8,6+0,8
А -0,1±1,0 -0,3+0,9
МЖП, мм 9,5±1,4 8,9+1,1* 9,7+1,3 9,1+1,1*
А -0,6±0,8 -0,6+0,6
ФВ ЛЖ, % 67,2±4,0 68,2±3,9 66,9+4,0 68,3+3,3
А 1,1±2,2 1,4+2,0
ЛП, мм 36,5±2,7 35,4+2,3* 36,6+2,8 34,9+3,2*
А -1,1±1,3 -1,9+1,4
VE, см/с 70,3±17,9 81,8+16,4** 76,9+15,6 83,5+16,8*
А 11,6±18,1 8,6+14,3
Va, см/с 63,9±15,5 56,2+14,1* 74,3+16,1 63,3+16,6**
А -7,6±14,2 -11,0+18,5
VE/VA 1,2±0,4 1,6+0,5** 1,1+0,4 1,4+0,4**
А 0,4±0,5 0,3+0,4
Ve ', см/с 7,9±2,2 10,8+2,0** 8,3+2,6 10,4+2,4**
А 2,9±2,3 2,1+1,6
\Е/Уе' 9,3±2,6 7,8+1,9** 9,8+2,5 8,1+1,7**
А -1,5±2,5 -1,7+2,0
DTe, мс 246,8±68,7 349,6+86,7** 223,0+58,0 274,6+75,5**
А 102,8+86,1 51,6+97,8
IVRT ЛЖ, мс 86,2±19,7 92,8±24,3 94,4+18,2 95,7+25,7
А 6,6+26,6 -1,3+21,0
КИМ ОСА, мм 0,81±0,11 0,79+0,10 0,85+0,15 0,80+0,2
А -0,02+0,05 -0,03+0,08
Примечание: КДР — конечно-диастолический размер, ОСА — общая сонная артерия, ЗС — задняя стенка, * — р<0,05, ** — р<0,01 при сравнении с исходным значением показателя.
СДС на минимальной границе ДС на 31,8%; уменьшались ДС на 20,5% и индекс РАС на 39,2%. Изменения демонстрируют снижение РАС. В результате терапии с небивололом увеличивались ДС на 32,4% и индекс РАС на 28,4%; существенно не изменялась длительность развития СДС на минимальной границе ДС. Сдвиги демонстрируют повышение РАС (таблица 2).
По данным ЭхоКГ на фоне терапии с бисопрололом увеличивались пиковая скорость трансмитрального диастолического потока Е (VE) на 16,4%, отношение VE и пиковой скорости трансмитрального диастолического потока А (Va) (Ve/Va) на 33,3%, пиковая скорость подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу (W) на 36,7%, время замедления трансмитрального диастолического потока Е (DTe) на 41,7%; уменьшались конечный диастолический размер ЛЖ на 2,2%, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) на 6,4%, переднезадний диаметр левого предсердия (ЛП) на 4,6%, VA на 12,1%, отношение Ve и Ve' (VE/\e ') на 16,1%; существенно не изменялись ФВ, толщина задней стенки и время изоволюметрического расслабления (IVRT) ЛЖ.
Изменения демонстрируют улучшение структурных и функциональных показателей сердца. В результате терапии с небивололом увеличивались ХЕ на 8,6%, ХЕ/УА на 27,3%, DTЕ на 23,1%, Ve' на 25,3%; уменьшались конечно-диастолический размер ЛЖ на 2,9%, толщина МЖП на 6,2%, переднезадний размер ЛП на 5,7%, ХА на 11,7%, У^е' на 17,3%; существенно не изменялись ФВ, толщина задней стенки и ГУ^Т ЛЖ. Сдвиги отражают регресс сердечного ремоделирования, сопоставимый с применением бисопролола. Триплексное сканирование брахиоцефальных артерий существенной динамики толщины КИМ общей сонной артерии в сравниваемых группах не выявляло (таблица 3).
По результатам тредмилометрии на фоне терапии с бисопрололом увеличивались максимальная нагрузка на 12,6%, дистанция Т6МХ на 14,7%; уменьшалось двойное произведение на 17,9%; у 32% пациентов уменьшался ФК ХСН с ГГ до Г, в 14% случаев ХСН не регистрировалась. В результате терапии с небивололом увеличивались максимальная нагрузка на 34,1%, дистанция Т6МХ на 24,5%; уменьшалось двойное произведение на 24,0%.
Таблица 4
Показатели тредмилометрии и Т6МХ у пациентов с ЖНРС исходно и через 6 мес. терапии бисопрололом или небивололом (M±SD)
Показатель Бисопролол (п=30) Небиволол (п=30)
Исходно Через 6 мес. Исходно Через 6 мес.
Двойное произведение 283,1+21,9 А 232,3+25,0** -50,8+20,7 288,4+48,0 218,9+21,4** -69,5+36,0*
Максимальная нагрузка, METs 8,7+1,9 А 9,8+1,6* 1,1+1,8 8,8+2,1 11,8+2,4** 3,0+2,1**
Дистанция Т6МХ, м 460,7+51,5 А 528,6+44,3* 67,9+29,8 448,4+53,7 558,4+49,8* 110,0+61,7*
Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01 при сравнении с исходным значением показателя. Таблица 5 Показатели СМ АД у пациентов с ЖНРС исходно и через 6 мес. терапии бисопрололом (M±SD)
Исходно (п=30) Через 6 мес. (п=30)
День Ночь День Ночь
САД, мм рт.ст. 160,7+9,1 А 136,4+6,9 126,9+5,6* -35,7+14,6 118,9+5,2* -17,4+9,3
ДАД, мм рт.ст. 100,1+7,1 А 92,3+6,7 82,2+6,3* -17,7+8,6 79,4+5,1* -13,3+7,6
ИВ САД, % 54,3+6,3 А 47,9+6,6 24,4+3,2* -30,1+15,6 24,7+3,6* -22,6+12,1
ИВ ДАД, % 62,5+6,3 А 56,2+8,1 27,9+4,5* -35,7+18,4 21,4+5,3** -36,0+18,6
Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01 при сравнении с исходным значением показателя, САД — систолическое АД, ИВ — индекс времени. АД, ДАД — диастолическое
Таблица 6 Показатели СМ АД у пациентов с ЖНРС исходно и через 6 мес.терапии небивололом (M±SD)
Показатель Исходно (п=30) Через 6 мес. (п=30)
День Ночь День Ночь
САД, мм рт.ст. 166,4+8,1 А 147,4+7,6 124,7+6,8* -40,7+24,3 120,5+4,7* -27,0+14,6
ДАД, мм рт.ст. 103,5+6,1 А 93,6+5,8 84,3+5,0** -19,7+11,4 77,6+4,7* -15,6+9,1
ИВ САД, % 63,0+6,8 А 59,4+6,1 27,4+2,7* -36,4+17,5 28,2+2,9* -28,7+14,3
ИВ ДАД, % 58,4+3,7 А 50,8+7,4 27,1+3,7** -30,9+16,4 27,6+4,2* -24,0+12,6
Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01 при сравнении с исходным значением показателя, САД — систолическое АД, ИВ — индекс времени. АД, ДАД — диастолическое
Таблица 7 Показатели СМ ЭКГ и опросника КЖ у пациентов с ЖНРС исходно и через 6 мес. терапии бисопрололом или небивололом (M±SD)
Показатель Бисопролол (п=30) Небиволол (п=30)
Исходно Через 6 мес. Исходно Через 6 мес.
Средняя ЧСС, уд./мин 77,6+10,1 А 62,9+7,1** -14,7+8,9 75,8+9,6 64,8+7,6** -12,9+8,0
Желудочковая экстрасистолия 859,1+209,0 А 274,4+80,2* -578,9+341,8 900,6+261,3* 316,4+86,5* -582,7+359,0
Эпизоды желудочковой 45,1+13,4 аллоритмии А 11,9+2,4* -33,7+19,0 44,3+12,4 12,2+3,0* -31,6+16,8
КЖ, баллы 35,7+8,8 А 25,2+4,8* -10,4+7,8 36,2+9,0 22,6+5,3* -13,6+6,0*
Примечание: ЧСС — частота сердечных сокращений, * — р<0,05, ** — р<0,01 при сравнении с исходным значением показателя.
У 44% пациентов уменьшался ФК ХСН с II до I, в 16% случаев ХСН не регистрировалась (таблица 4). Следовательно, терапия с небивололом в большей степени увеличивала толерантность к физической нагрузке, чем терапия с бисопрололом.
Данные СМАД (таблицы 5, 6) и ЭКГ (таблица 7) свидетельствуют об адекватном контроле АГ и сопоставимой антиаритмической эффективности комбинированной терапии у пациентов обеих групп.
По данным опросника КЖ пациентов с аритмией сумма негативных баллов уменьшалась на фоне терапии с применением бисопролола на 29,4%, на фоне терапии с применением небиво-лола — на 37,6% (таблица 7). Следовательно, в сравнении с бисопрололом, назначение небиво-лола сопровождалось более выраженным улучшением КЖ.
Обсуждение
В настоящее время обоснованно пересматриваются позиции Р-АБ, как препаратов первой линии при ряде кардиологических заболеваний и сопутствующих патологических состояниях [9, 10]. Современные препараты этой группы должны отличаться высокой кардиоселективностью, оптимальными антиишемическими, антиаритмическими, антигипертензивными свойствами и удовлетворительной субъективной переносимостью. Однако характер и степень их воздействия на РАС, интегрально, объективно, количественно отражающего функциональное состояние организма, могут быть неоднозначными. Достаточная чувствительность метода оценки РАС доказана в клинических исследованиях, в т.ч. у больных с сердечно-сосудистой патологией. Полученные данные оказались сопоставимыми с результатами общепринятых лабораторных и инструментальных тестов [11, 12].
Бисопролол — классический кардиоселектив-ный р-АБ без внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностей. В исследованиях BIMS (Bisoprolol International Multicenter Study), BISOMET, TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study), MIRSA (Multicenter International Randomized Study of Angina pectoris) препарат убедительно продемонстрировал клиническую эффективность у больных АГ и стабильной ИБС [13]. Небиволол — высокоселективный р-АБ третьего поколения, оказывающий вазодилатирую-
Литература
1. Tregubov VG, Makukhin VV, Durbanov SA. Indices of cardio-respiratory synchronism in patients with ventricular arrhythmia of organic and functional nature. Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik 2005; 3(4): 127-9. Russian (Трегубов В. Г., Макухин В. В., Дурбанов С. А. Показатели сердечно-дыхательного синхронизма у пациентов с желудочковой экстрасистолией органической и функциональной природы. Кубанский научный медицинский вестник 2005; 3(4): 127-9).
щее действие благодаря потенцированию высвобождения оксида азота (NO) из эндотелия сосудов и улучшающий эндотелиальную функцию [14]. В клинических проектах MR NOED (Nitric oxide, erectile dysfunction and beta-blocker treatment), NEBIS, SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure) небиволол подтвердил свою эффективность при лечении АГ и ХСН [15]. К дополнительным преимуществам препарата относили позитивное влияние на липидный, углеводный обмены и отсутствие негативного действия на эректильную функцию.
В настоящем исследовании, при лечении бисо-прололом, улучшение структурных и функциональных показателей миокарда, оптимизация суточного профиля АД, целевое антиаритмическое действие, повышение толерантности к физической нагрузке сопровождались улучшением КЖ, но снижением РАС. Не исключено, что этот феномен обусловлен, с одной стороны, достаточным подавлением желудочковой эктопии, с другой, угнетающим действием на симпатический отдел вегетативной нервной системы. В группе пациентов, принимавших небиво-лол, отмечались сопоставимые антиаритмические, гемодинамические и органопротективные эффекты. Однако при лечении небивололом регистрировались положительное воздействие на РАС, более выраженное увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение КЖ. Такие свойства небиволола как сверхселективность и периферическая вазодилатация, возможно, в определенной степени нивелируют одностороннее (антиадренерги-ческое) воздействие на вегетативную нервную систему.
Заключение
Обе схемы комбинированной фармакотерапии (с бисопрололом или небивололом) оказывали сопоставимые антиаритмические и органопротек-тивные эффекты.
В сравнении с бисопрололом, небиволол отличался позитивным воздействием на РАС, в большей степени увеличивал толерантность к физической нагрузке и улучшал КЖ.
Учитывая положительное влияние небиво-лола на РАС пациентов с ЖНРС, его применение может быть предпочтительней в сравнении с бисопрололом.
2. Skibitskiy VV, Kanorskiy SG. Ventricular arrhythmias. Mechanisms, forecasting, drug and non-drug treatment. Krasnodar: Vest 2000; 179 p. Russian (Скибицкий В. В., Канорский С. Г Желудочковые аритмии. Механизмы, прогнозирование, медикаментозное и немедикаментозное лечение. Краснодар: Весть 2000; 179 с).
3. Bunin YA. Possibilities of antiarrhythmic therapy in the primary prevention of death in patients with ventricular arrhythmias. Rational Pharmacotherapy in Cardiology
2010; 6(6): 870-5. Russian (Бунин Ю. А. Возможности антиаритмической терапии 10. в первичной профилактике смерти у больных с желудочковыми аритмиями. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010; 6(6): 870-5).
4. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, et al. Expert consensus document on 11. beta-adrenergic receptor blockers: the task force on beta-blockers of the European Society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25(15): 1341-62.
5. Tarasov AV. Security issues in antiarrhythmic therapy. Consilium Medicum 2014; 16(10): 44-9. Russian (Тарасов А. В. Вопросы безопасности антиаритмической терапии. Consilium Medicum 2014; 16(10): 44-9).
6. Pokrovskiy VM. Cardio-respiratory synchronism in assessment of regulatory- 12. adaptive capabilities of an organism. Krasnodar: Kuban-Kniga 2010; 244 р. Russian (Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма. Краснодар: Кубань-Книга 2010; 244 с).
7. Pokrovskiy VM, Ponomarev VV, Artyushkov VV, et al. System for determining cardio-respiratory synchronism in a human. 2009; Russia, patent 86860. Russian (Покровский В. М., Пономарев В. В., Артюшков В. В. и др. Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека. Россия. 2009. Патент 13. № 86860).
8. Libis RA, Prokofiev AB, Kots YI. Quality of life in patients with arrhythmias. Kardiologiia 1998; 38(3):49-51. Russian (Либис Р. А., Прокофьев А. Б., Коц Я. И. Оценка каче- 14. ства жизни у больных с аритмиями. Кардиология 1998; 38(3): 49-51).
9. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members 15. appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311(5): 507-20.
Bangalore S, Steg G, Deedwania P, et al. p-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012; 308(13): 1340-9.
Tregubov VG, Pokrovskiy VM, Kanorskiy SG. Quantitative evaluation of regulatory adaptive status in determining the severity of chronic heart failure. Clinical Medicine 2012; 8: 32-5. Russian (Трегубов В. Г., Покровский В. М., Канорский С. Г. Количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса в определении тяжести хронической сердечной недостаточности. Клиническая медицина 2012; 8: 32-5).
Kanorskiy SG, Tregubov VG, Pokrovskiy VM. Advantages of quinapril therapy in patients with arterial hypertension and functional class I-II chronic heart failure with preserved left ventricular ejection fraction. Kardiologiia 2012; 52(4): 31-8. Russian (Канорский С. Г., Трегубов В. Г., Покровский В. М. Преимущества терапии кви-наприлом у пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью I-II функционального класса и сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Кардиология 2012; 52(4): 31-8).
Minuskina LO. Bisoprolol: opportunities in the treatment of hypertension. Kardiologiia 2012; 52(6): 80-5. Russian (Минушкина Л. О. Бисопролол: возможности в лечении артериальной гипертонии. Кардиология 2012; 52(6): 80-5). Toblli JE, DiGennaro F, Giani JF, et al. Nebivolol: impact on cardiac and endothelial function and clinical utility. Vascular Health and Risk Management 2012; 8:151-60, doi: 10.2147/VHRM.S20669.
Sule SS, Frishman W. Nebivolol: new therapy update. Cardiol Rev 2006; 14(5): 259-64.
