CC BY
36
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 614.2:616-082
Трегубов В.Г., Шубитидзе И.З., Канорский С.Г., Покровский В.М.
РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕРАПИИ НЕБИВОЛОЛОМ И СОТАЛОЛОМ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350063, Краснодар
Цель. Сравнить эффективность небиволола и соталола у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца (ЖНРС), учитывая их влияние на регуляторно-адаптивный статус (РАС).
Материал и методы. В исследовании участвовали 60 пациентов с ЖНРС градации I—IV по классификации B. Lown, I—II группы по классификации J. Bigger на фоне гипертонической болезни II—III стадии и/или ишеми-ческой болезни сердца, рандомизированных для лечения небивололом (6,5 ± 2,1 мг/сут) или соталолом (166,7 ± 49,4 мг/сут). В составе комбинированной терапии назначались лизиноприл (13,7 ± 4,5 и 14,0 ± 4,6 мг/сут), а при наличии показаний — ацетилсалициловая кислота (92,9 ± 18,2 и 95,5 ± 15,1 мг/сут), аторвастатин (16,5 ± 4,7 и 15,7 ± 5,1 мг/сут), соответственно. Исходно и через 6 мес терапии проводились количественная оценка РАС (посредством пробы сердечно-дыхательного синхронизма), эхокардиография, триплексное сканирование общих сонных артерий, тредмил-тест, тест с 6-минутной ходьбой, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, субъективная оценка качества жизни.
Результаты. Обе схемы фармакотерапии сопоставимо улучшали структурное и функциональное состояние сердца, контролировали артериальную гипертензию, эффективно подавляли желудочковую аритмию, улучшали качество жизни пациентов. Небиволол положительно влиял на РАС и в сравнении с соталолом в большей степени повышал толерантность к физической нагрузке.
Заключение. У пациентов с ЖНРС на фоне гипертонической болезни и/или ишемической болезни сердца в составе комбинированной терапии небиволол в сравнении с соталолом может быть предпочтительнее ввиду положительного влияния на РАС.
Ключевые слова: регуляторно-адаптивный статус; желудочковые нарушения ритма сердца; небиволол; соталол.
Для цитирования: Трегубов В.Г., Шубитидзе И.З., Канорский С.Г., Покровский В.М. Результаты сравнительного исследования эффективности терапии небивололом и соталолом у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца. Клин. мед. 2017; 95 (11): 1050—1056. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1050-1056 Для корреспонденции: Шубитидзе Иосиф Зурабович — аспирант каф. нормальной физиологии; e-mail: [email protected]
Tregubov V.G., Shubitidze I.Z., Kanorskii S.G., Pokrovsky V.M.
THE RESULTS OF A COMPARATIVE STUDY EFFECTIVENESS OF THERAPY WITH NEBIVOLOL AND SOTALOL IN PATIENTS WITH VENTRICULAR ARRHYTHMIAS
Kuban State Medical University, 350063, Krasnodar, Russia
Aim. Compare the effectiveness of nebivolol and sotalol in patients ventricular arrhythmias (VA) given its impact on the regulatory adaptive status (RAS).
Material and methods. 60 patients with VA of grade I—IVbased on the B.Lown grading system, I—II groups based on J.T. Bigger grading system against the background of essential hypertension and/or coronary heart disease took part in the research, they were randomized into two groups for treatment with nebivolol (6,5 ± 2,1 mg/day) and sotalol (166,7 ± 49,4 mg/day). As part of combination therapy, patients were administered lisinopril (13,7 ± 4,5 mg/day and 14,0 ± 4,6 mg/day), acetylsalicylic acid when required (92,9 ± 18,2 mg/day and 95,5 ± 15,1 mg/day), atorvastatin (16,5 ± 4,7 mg/day and 15,7 ± 5,1 mg/day) in addition to nebivolol and sotalol, respectively. Initially and 6 months after therapy, the following was done: quantitative assessment of RAS (by cardio-respiratory synchronism test), echocardiography, triplex scanning of common carotid arteries, treadmill test, six-minute walk test, all-day monitoring of blood pressure and electrocardiogram, subjective assessment of quality of life.
Results. Both drug regimens comparably improved structural and functional condition of the heart, increased controlled arterial hypertension, effectively suppressed ventricular arrhythmia, improved the quality of life. Nebivolol positively affected the RAS and increased exercise tolerance more.
Conclusion. In patients with VA against the background of essential hypertension and/or coronary heart disease as part of combination therapy the use of nebivolol may be preferable to sotalol due to its positive impact on the RAS. K e y w o r d s: regulatory adaptive status; ventricular cardiac arrhythmias; nebivolol; sotalol.
For citation: Tregubov V.G., Shubitidze I.Z., Kanorskii S.G., Pokrovsky V.M. The results of a comparative study effectiveness of therapy with nebivolol and sotalol in patients with ventricular arrhythmias . Klin. med. 2017; 95 (11): 1050—1056. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1050-1056
For correspondence: Iosif Z. Shubitidze - post-graduate student, Dpt. Normal Physiology; e-mail: [email protected].
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 20. 11.16 Accepted 22. 12 .16
Клиническая медицина. 2017; 95(11)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1050-1056
В помощь практическому врачу
Несмотря на стремительное развитие интервенционной аритмологии, медикаментозная терапия нарушений ритма сердца остаётся актуальной, сложной и нередко противоречивой задачей. Распространённая группа аритмий — желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС), встречающиеся как у больных с органическими поражениями миокарда, так и у пациентов без структурных и функциональных изменений. Наиболее частыми причинами ЖНРС являются гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Поскольку с ЖНРС связаны тяжёлые аритмические события, в том числе внезапная сердечная смерть (ВСС), принципы их диагностики и фармакотерапии продолжают изучаться в отечественных и зарубежных клинических исследованиях [2].
Доказано, что наибольшей прогностической эффективностью при лечении ЖНРС обладают Р-адре-ноблокаторы (БАБ). Они убедительно продемонстрировали высокую результативность в предупреждении ЖНРС, в том числе и опасных для жизни [3]. Рациональным обоснованием применения БАБ служит угнетение симпатоадреналовой системы, находящейся в состоянии гиперактивации. Благодаря антифибрил-ляторным, антиангинальным и антигипертензивным свойствам БАБ уменьшают ремоделирование сердца, замедляют прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН), уменьшают число госпитализаций при ИБС, снижают риск ВСС [4].
Более чем у 20% пациентов применение БАБ ограничивается их побочными эффектами, такими как повышение тонуса бронхов и периферических артерий, снижение физической и умственной работоспособности, эрек-тильная дисфункция. Кроме того, терапия БАБ, изменяя электрофизиологические параметры сердца, может сопровождаться усугублением уже имеющейся аритмии [5, 6]. Внутригрупповая химическая гетерогенность, опосредуя различные фармакодинамические эффекты, может способствовать неоднозначному влиянию БАБ на функциональное состояние больных. Следовательно, контроль эффективности антиаритмической терапии нуждается в чувствительных методах диагностики, определяющих действие лекарственных препаратов как на органы-мишени, так и на функциональное состояние организма, его способность к регуляции и адаптации.
Для объективной количественной оценки регулятор-но-адаптивного статуса (РАС) применяется проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитывающая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения — сердечной и дыхательной [7, 8]. Ранее изучена зависимость РАС человека от пола и возраста, типологических особенностей личности и уровня тревожности. [9]. При этом в литературе нет сведений о применении метода оценки РАС в определении результативности антиаритмической терапии у пациентов с ЖНРС.
Цель исследования — сравнить эффективность не-биволола и соталола у пациентов с ЖНРС, учитывая их влияние на РАС.
Материал и методы
В исследование включено 60 пациентов с ЖНРС на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС. После рандомизации (методом случайной выборки) в 1-й группе (n = 30) назначался небиволол, во 2-й группе (n = 30) — со-талол. Начальная доза небиволола составляла 2,5 мг 1 раз в сутки, соталола — 80 мг 2 раза в сутки. Дозы препаратов титровались с интервалом 2—4 нед до 10 и 320 мг/сут соответственно с учётом показателей гемодинамики и субъективной переносимости (табл. 1). В составе комбинированной терапии все пациенты получали лизиноприл, а при наличии показаний — атор-вастатин в дозе 16,5 ± 4,7 мг/сут (n = 10) и 15,7 ± 5,1 мг/сут (n = 14) и ацетилсалициловую кислоту в дозе 92,9 ± 18,2 мг/сут (n = 14) и 95,5 ± 15,1 мг/сут (n = 12) .
Критерии включения: пациенты в возрасте от 30 до 70 лет с ЖНРС I—IV градаций по классификации B. Lown, I—II группы по классификации J. Bigger с сохранной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) — фракция выброса (ФВ) ЛЖ > 50%, которые в течение предшествующих 10 дней не принимали препараты тестируемых групп по независимым причинам и дали письменное согласие на участие в исследовании после ознакомления с его протоколом.
Критерии исключения: алкогольная и наркотическая зависимость; острые церебральные и коронарные события в предшествующие 12 мес; стенокардия напряжения III—IV функционального класса (ФК); хроническая или персистирующая фибрилляция/трепетание предсердий; артериальная гипертензия (АГ) III степени; ХСН III—IV ФК по классификации NYHA; синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта; синоатриальная и атриовентрикулярная блокады; кардиохирургические и нейрохирургические вмешательства в анамнезе; дыхательная, почечная и печёночная недостаточность; злокачественные новообразования; аутоиммунные заболевания в фазе обострения; декомпенсированные эндокринные расстройства.
Исследование одобрено Комитетом по этике ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол от 27.02.2015 г. № 34).
Исходно и через 6 мес фармакотерапии выполнялись:
• количественная оценка РАС посредством пробы СДС на аппарате ВНС-Микро (Россия) с определением индекса РАС (индекс РАС = диапазон синхронизации / длительность развития СДС на минимальной границе диапазона синхронизации • 100) [10]. Индекс РАС 100 и более — высокий, 99—50 — хороший, 49—25 — удовлетворительный, 24—10 — низкий, 9 и менее — неудовлетворительный [11];
• эхокардиография (ЭхоКГ) в B- и M-режимах с оценкой диастолической функции ЛЖ при импульсно-волновой и тканевой допплерографии на ультразвуковом аппарате ALOKA SSD 5500 (Япония) датчиком
Таблица 1
Исходная характеристика пациентов с ЖНРС на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС и дозы основных лекарственных препаратов (М ± SD)
Показатель 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30)
Возраст, годы 50,5 ± 13,3 49,7 ± 10,8
Пол, мужчины / женщины 15 / 15 16 / 14
Анамнез ГБ, годы 7,1 ± 2,0 6,5 ± 1,8
Анамнез ИБС, годы 4,6 ± 1,2 4,8 ± 1,3
Пациенты с ГБ / ГБ + ИБС/ИБС 25 / 4 / 1 24 / 4 / 2
Степень АГ, I / II 18 / 8 17 / 9
Диастолическая дисфункция ЛЖ (данные тканевой допплерографии) 18 19
Суточная доза БАБ, мг 6,5 ± 2,1 166,7 ± 49,4
Суточная доза лизиноприла, мг 13,7 ± 4,5 14,0 ± 4,6
с частотой 3,5 МГц для определения структурного и функционального состояния сердца;
• триплексное сканирование брахиоцефальных артерий экстракраниального уровня на ультразвуковом аппарате ALOKA SSD 5500 (Япония) линейным датчиком с частотой 7—10 МГц с количественной оценкой толщины комплекса интима—медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА) и степени выявляемых стенозов;
• тредмил-тест на аппарате SHILLER CARDЮVIT CS 200 (Швейцария) для выявления скрытой коронарной недостаточности и оценки толерантности к физической нагрузке;
• тест с 6-минутной ходьбой для подтверждения или исключения ХСН и определения ФК ХСН;
• суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) на аппарате МН СДП 2 (Россия) для определения суточного профиля АД, контроля эффективности фармакотерапии;
• СМ ЭКГ на аппарате МИОКАРД ХОЛТЕР Миокард-Холтер (Россия) для выявления ЖНРС и контроля эффективности фармакотерапии;
• оценка качества жизни (КЖ) с применением опросника для определения КЖ больного аритмией [12].
Статистическая обработка проводилась методами вариационной статистики при помощи пакета Statistica 6.0 с расчётом средней арифметической (М), стандартного отклонения средней арифметической (Ж) и /-критерия Стьюдента после оценки выборки по критерию Колмогорова—Смирнова. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Анализировались данные пациентов, полностью выполнивших протокол исследования.
Original investigations
Результаты
По данным пробы СДС, на фоне терапии с небиво-лолом увеличивались диапазон синхронизации — ДС (на 31,8%) и индекс РАС (на 20,5%); существенно не изменялась длительность развития СДС на минимальной границе ДС. Полученные изменения демонстрировали повышение РАС. В результате терапии с соталолом уменьшались ДС (на 15,9%) и индекс РАС (на 16,1%); существенно не изменялась длительность развития СДС на минимальной границе ДС. Указанные сдвиги демонстрировали снижение индекса РАС (табл. 2).
По данным ЭхоКГ, на фоне терапии с небивололом повышались пиковая скорость трансмитрального диа-столического потока E — VE (на 8,6%), отношение VE к пиковой скорости трансмитрального диастолического потока A VA — VE/VA (на 27,3%), пиковая скорость подъёма основания ЛЖ в фазе ранней диастолы — Ve' (на 25,3%), время замедления трансмитрального диастоли-ческого потока E — DTE (на 23,1%); уменьшались конечный диастолический размер ЛЖ (на 2,9%), толщина межжелудочковой перегородки (на 6,2%), переднезад-ний размер левого предсердия (на 5,7%), отношение VE к Ve' — VE/Ve' (на 17,3%), VA (на 11,7%); существенно не изменялись толщина задней стенки, ФВ ЛЖ и время изоволюметрического расслабления (IVRT) ЛЖ. Полученные изменения демонстрируют улучшение структурных и функциональных показателей сердца. В результате терапии с соталолом увеличивались VE (на 10,5%), VE/VA (на 18,2%), Ve' (на 22,4%), DTE (на 48,2%); уменьшались конечный диастолический размер ЛЖ (на 2,1%), толщина межжелудочковой перегородки (на 7,2%), переднезадний размер левого предсердия — на 4,4%, VA — на 7,8%, VE/Ve' (на 13,2%); существенно не изменялись ФВ ЛЖ, толщина задней стенки ЛЖ и IVRT ЛЖ. Указанные сдвиги отражают сопоставимый регресс ремоделирования сердца в обеих группах. Три-
Та блица 2
Основные параметры пробы СДС у пациентов с ЖНРС на фоне ГБ II— III стадии и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с небивололом или соталолом (М ± SD)
Показатель Небиволол (n = 30) Соталол (n = 30)
исходно через 6 мес исходно через 6 мес
Длительность развития СДС на минимальной границе ДС, кардиоциклы 13,0 ± 2,7 13,2 ± 2,8 14,1 ± 3,5 14,2 ± 2,3
Л 0,2 ± 3,2 0,1 ± 4,3
ДС, количество кардиореспираторных циклов в минуту 7,4 ± 1,7 9,8 ± 2,1* 8,2 ± 2,3 6,9 ± 1,5**
Л 2,4 ± 1,9 -1,3 ± 1,6Л
Индекс РАС 57,7 ± 10,9 74,1 ± 6,9* 59,0 ± 13,6 49,5 ± 11,6**
Л 16,4 ± 13,9 -9,5 ± 14,6ЛЛ
Примечание. Здесь и в табл. 3—7: * — р < 0,05, ** — р < 0,01 при сравнении с исходным значением показателя; л — р < 0,05, лл — р < 0,01 при сравнении динамики показателя в группах.
Клиническая медицина. 2017; 95(11)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1050-1056
В помощь практическому врачу
Таблица 3
Показатели ЭхоКГ и триплексного сканирования брахиоцефальных артерий у пациентов с ЖНРС на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с небивололом или соталолом (М ± SD)
Показатель Небиволол (п = 30) Соталол (п = 30)
исходно через 6 мес исходно через 6 мес
КДР ЛЖ, мм 47,8 ± 3,3 46,4 ± 2,7* 46,6 ± 4,0 45,6 ± 3,8
Л -1,4 ± 1,5 -1,0 ± 1,3
ЗС ЛЖ, мм 9,0 ± 1,2 8,6 ± 0,8 9,1 ± 1,4 8,7 ± 1,0
Л -0,3 ± 0,9 -0,3 ± 0,8
МЖП, мм 9,7 ± 1,3 9,1 ± 1,1* 9,7 ± 1,9 9,0 ± 1,3*
Л -0,6± 0,6 -0,7 ± 0,6
ФВ ЛЖ, % 66,9 ± 4,0 68,3 ± 3,3 65,7 ± 5,1 67,0 ± 3,0
Л 1,4 ± 2,0 1,2 ± 1,9
ЛП, мм 36,6 ± 2,8 34,9 ± 3,2* 36,6 ± 3,8 35,0 ± 3,4*
Л -1,9 ± 1,4 -1,6 ± 1,3
VE, см/с 76,9 ± 15,6 83,5 ± 16,8* 71,4 ± 10,7 78,9 ± 13,9*
Л 8,6 ± 14,3 7,6 ± 13,1
УА, см/с 74,3 ± 16,1 63,3 ± 16,6** 65,1 ± 14,3 60,0 ± 4,0*-
Л -11,0 ± 18,5 5,0 ± 8,8
УЕ/УА 1,1 ± 0,4 1,4 ± 0,4** 1,1 ± 0,3 1,3 ± 0,4**
Л 0,3 ± 0,4 0,2 ± 0,3
Уе', см/с 8,3 ± 2,6 10,4 ± 2,4** 8,5 ± 2,7 10,4 ± 2,7**
Л 2,1 ± 1,6 2,1 ± 1,8
УЕ/Уе' 9,8 ± 2,5 8,1 ± 1,7** 9,1 ± 2,7 7,9 ± 1,9*
Л -1,7 ± 2,0 -1,2 ± 1,5
DTЕ, мс 223,0 ± 58,0 274,6 ± 75,5** 220,8 ± 69,7 327,3 ± 96,3**
Л 51,6 ± 97,8 106,9 ± 100,1
^Т ЛЖ, мс 94,4 ± 18,2 95,7 ± 25,7 89,1 ± 16,3 94,2 ± 13,5
Л -1,3 ± 21,0 -5,2 ± 20,2
КИМ ОСА, мм 0,85 ± 0,15 0,80 ± 0,2 0,84 ± 0,17 0,82 ± 0,15
Л -0,03 ± 0,08 -0,03 ± 0,07
Примечание. КДР — конечный диастолический размер; ЗС — задняя стенка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЛП — передне-задний диаметр левого предсердия; VE — пиковая скорость трансмитрального диастолического потока Е; УА — пиковая скорость трансмитрального диастолического потока А; Ve' — пиковая скорость подъёма основания ЛЖ в раннюю диастолу; DTE — время замедления трансмитрального диастолического потока Е.
плексное сканирование брахиоцефальных артерий существенной динамики толщины КИМ ОСА в сравниваемых группах не выявляло (табл. 3).
По данным тредмил-теста, на фоне терапии с небивололом повышалась максимальная нагрузка (на 34,1%), уменьшалось двойное произведение (на 24,0%). В результате терапии с соталолом повышалась максимальная нагрузка (на 16,5%), уменьшалось двойное произведение (на 20,1%).
По данным теста с 6-минутной ходьбой, на фоне терапии с небивололом увеличивалась пройденная за 6 мин дистанция (на 24,5%), у 44% пациентов уменьшался ФК ХСН от II к I, в 16% случаев ХСН не регистрировалась. В результате терапии с сота-лолом увеличивалась пройденная дистанция (на 16,3%), у 20% пациентов уменьшался ФК ХСН от II к I, в 17% случаев ХСН не регистрировалась. Следовательно, в сравнении с соталолом применение небиволола приводило к более выраженному повышению толерантности к физической нагрузке (табл. 4).
По данным СМАД, на фоне терапии с небивололом снижалось систолическое АД (САД) днём (на 25,1%) и ночью (на 18,2%), диастолическое АД (ДАД) днём (на 56,5%) и ночью (на 52,5%), индекс времени (ИВ) САД днём (на 56,5%) и ночью (на 52,5%), ИВ ДАД днём (на 53,6%) и ночью (на 45,7%). В результате терапии с соталолом снижалось САД днём (на 24,3%) и ночью (на 9,1%), ДАД днём (на 19,9%) и ночью (на 19,9%), ИВ САД днём (на 60,1%) и ночью (на 52,9%), ИВ ДАД днём (на 54,0%) и ночью (на 49,9%). Полученные результаты свидетельствуют об адекватном контроле АГ в обеих группах (табл. 5, 6). Целевые антигипертензивные эффекты достигались у 83% пациентов, получавших небиволол, и 85% пациентов, получавших соталол.
Показатели тредмил-теста и теста с 6-минутной ходьбой у пациентов с ЖНРС на фоне ГБ II-ходно и через 6 мес терапии с небивололом или соталолом (М ± SD)
Таблица 4 стадии и/или ИБС ис-
Показатель Небиволол (п = 30) Соталол (п = 30)
исходно через 6 мес исходно через 6 мес
Двойное произведение 288,4 ± 48,0 218,9 ± 21,4** 284,1 ± 26,5 224,9 ± 28,7**
-69,5,± 36,0 -58,7 ± 49,1Л
Максимальная нагрузка, METs 8,8 ± 2,1 11,8 ± 2,4** 9,1 ± 2,6 10,6 ± 1,9**
3,0 ± 2,1 1,5 ± 2,3Л
Дистанция теста с 6-минутной ходьбой, м 448,4 ± 53,7 558,4 ± 49,8* 455,7 ± 49,5 530,1 ± 57,2*
110,0 ± 61,7 74,8 ± 31,2Л
1054 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1050-1056
Original investigations
Таблица 5
Показатели СМ АД у пациентов с ЖНРС на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с небивололом (M ± SD)
Показатель Исходно (n = 30) Через 6 мес (n = 30)
день ночь день ночь
САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ИВ САД, % ИВ ДАД, %
166.4 ± 8,1
103.5 ± 6,1 63,0 ± 6,8 58,4 ± 3,7
147,4 ± 7,6 93,6 ± 5,8 59,4 ± 6,1 50,8 ± 7,4
124,7 ± 6,8*
84.3 ± 5,0**
27.4 ± 2,7* 27,1 ± 3,7**
120,5 ± 4,7* 77,6 ± 4,7* 28,2 ± 2,9* 27,6 ± 4,2*
Таблица 6
Показатели СМ АД у пациентов с ЖНРС на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с соталолом (M ± SD)
Показатель Исходно (n = 30) Через 6 мес (n = 30)
день ночь день ночь
САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ИВ САД, % ИВ ДАД, %
166,0 ± 8,3 99,5 ± 5,8 63,1 ± 5,9 59,1 ± 5,2
132,4 ± 7,0 95,1 ± 6,2 52,7 ± 6,1 50,3 ± 5,0
125,7 ± 5,1* 79,7 ± 4,6** 25,2 ± 2,7* 27,2 ± 4,4**
120,3 ± 4,5* 76,2 ± 4,7* 24,8 ± 3,5* 25,2 ± 4,1*
По данным СМ ЭКГ, на фоне терапии с небивололом уменьшались средняя частота сердечных сокращений — ЧСС (на 14,5%), общее количество желудочковых экстрасистол (на 70,4%) и эпизодов желудочковой аллоритмии (на 72,5%). В результате терапии с соталолом уменьшались средняя ЧСС (на 19,5%), общее количество желудочковых экстрасистол (на 82,3%) и эпизодов желудочковой аллоритмии (на 78,3%). Целевой регресс ЖНРС достигался у 80% пациентов, получавших небиволол, и 83% пациентов, получавших со-талол. Полученные результаты демонстрировали сопоставимую антиаритмическую эффективность лечения в обеих группах.
По данным опросника КЖ пациентов с аритмией сумма негативных баллов на фоне терапии с небивололом уменьшалась на 37,6%, с соталолом — на 36,1% (табл. 7). Следовательно, небиволол и соталол в равной степени улучшали КЖ пациентов.
На фоне терапии с небивололом побочные эффекты возникали в 13% случаев: сухой кашель (n = 2), диспепсия (n = 1), сонливость (n = 1). В результате терапии с соталолом побочные эффекты регистрировались в 17% случаев: сухой кашель (n = 2), диспепсия (n = 1), сонливость (n = 1), эректильная дисфункция (n = 1). Указанные проявления были слабовыраженными и имели преходящий характер, не требовали отмены назначенного лечения или исключения из исследования.
Обсуждение
В Британских (NICE/BHS) [13] и Канадских (CHEP) [14] рекомендациях по терапии АГ применение БАБ ограничивается наличием тяжёлой сопутствующей патологии и пожилым возрастом. В рекомендациях Европейского общества кардиологов отмечено, что БАБ не должны быть приоритетной терапией у пациентов с метаболическим синдромом [15]. Российские рекоменда-
Та блица 7
Показатели СМ ЭКГ и опросника КЖ пациентов с ЖНРС на фоне ГБ II—III стадии и/или ИБС исходно и через 6 мес терапии с небивололом или соталолом (M ± SD)
Показатель Небиволол (n = 30) Соталол (n = 30)
исходно через 6 мес исходно через 6 мес
Средняя ЧСС, в минуту 75,8 ± 9,6 64,8 ± 7,6** 76,0 ± 9,8 61,3 ± 7,0**
-12,9 ± 8,0 -14,9 ± 7,9
Желудочковая экстрасистолия 900,6 ± 261,3* 266,4 ± 76,5* 878,9 ± 284,5 182,3 ± 46,1*
-632,7 ± 359,0 -695,8 ± 401,7
Эпизоды желудочковой аллоритмии 44,3 ± 12,4 12,2 ± 3,0* 52,1 ± 10,5 10,3 ± 2,5*
-31,6 ± 16,8 -41,3 ± 26,4
КЖ, баллы 36,2 ± 9,0 22,6 ± 5,3* 41,3 ± 12,0 26,4 ± 5,5**
-13,6 ± 6,0* -14,9 ± 6,8
Клиническая медицина. 2017; 95(11)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1050-1056
В помощь практическому врачу
ции, рассматривая БАБ среди основных классов антиги-пертензивных средств, вводят ограничения для больных с нарушением углеводного обмена и спортсменов [16].
У пациентов с ХСН выявлялось снижение индекса РАС, которое становилось более выраженным при увеличении ФК от I ко II и от II к III [17]. Назначение мето-пролола сукцината больным с ХСН I—II ФК на фоне ГБ II стадии давало положительный кардиотропный эффект и не сопровождалось повышением индекса РАС. Отсутствие должного контроля АГ ассоциировалось со снижением индекса РАС. У больных с ХСН III ФК применение метопролола сукцината позитивно влияло на органы-мишени и повышало индекс РАС [18]. У больных с ЖНРС проведена оценка РАС в зависимости от природы, анамнеза и предполагаемого прогноза. Более низкий индекс РАС регистрировался при структурных и функциональных кардиальных нарушениях, высоких градациях ЖНРС по классификациям B. Lown и M. Wolf и J. Bigger и длительном существовании нарушений [цит по19].
Небиволол — липофильный высокоселективный БАБ третьего поколения, оказывающий вазодилатиру-ющее действие благодаря потенцированию высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов [20]. В клинических проектах MR NOED, NEBIS, SENIORS небиво-лол подтвердил свою эффективность при терапии АГ и ХСН. Его применение снижало общую смертность и частоту острых коронарных событий у больных ИБС, уменьшало ремоделирование сердца, стабилизировало АД. К дополнительным преимуществам препарата относили позитивное влияние на липидный и углеводный обмен, отсутствие негативного воздействия на эректильную функцию [21].
Соталол — гидрофильный неселективный БАБ, обладающий свойствами антиаритмических препаратов III класса. Это сопряжено с удлинением фазы ре-поляризации и потенциала действия кардиомиоцитов. Соталол блокирует как Р1- так и Р2-адренорецепторы, подавляет функцию калиевых каналов. Как все БАБ, он уменьшает потребность миокарда в кислороде. В проектах ESVEM, VT-MASS, в Бразильском многоцентровом исследовании эффективности соталола при желудочковой аритмии при отсутствии достоверного снижения риска ВСС у больных ГБ и ИБС соталол предупреждал суправентрикулярную и желудочковую тахикардию, контролировал АГ [22].
В настоящем исследовании при лечении соталолом улучшение структурных и функциональных показателей миокарда, целевое антиаритмическое и антиги-пертензивное действие, повышение толерантности к физической нагрузке сопровождались улучшением КЖ пациентов, но снижением индекса РАС. Не исключено, что этот феномен обусловлен как достаточным подавлением желудочковой эктопии, так и угнетающим действием на симпатический отдел вегетативной нервной системы. В группе пациентов, принимавших не-биволол, отмечались сопоставимые органопротектив-
ные, антиаритмические, гемодинамические эффекты и улучшение КЖ. Вместе с тем небиволол положительно влиял на РАС, в большей степени повышал толерантность к физической нагрузке.
Поскольку РАС опосредуется оптимальным взаимодействием именно двух отделов вегетативной нервной системы (симпатического и парасимпатического); не исключено, что такие свойства небиволола, как сверхселективность и периферическая вазодилатация, отчасти нивелировали его ингибирующие симпатотропные эффекты.
Выводы
1. Обе схемы комбинированной терапии (с применением небиволола или соталола) оказывали сопоставимое антигипертензивное, антиаритмическое, орга-нопротективное действие и улучшали качество жизни пациентов.
2. В сравнении с соталолом небиволол оказывал позитивное воздействие на регуляторно-адаптивный статус и в большей степени повышал толерантность к физической нагрузке.
3. Учитывая положительное влияние небиволола на регуляторно-адаптивный статус у пациентов с ЖНРС на фоне гипертонической болезни и/или ишемической болезни сердца, в сравнении с соталолом его применение может быть предпочтительнее.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
( остальные источники см. REFERENCES)
1. Трешкур Т.В., Тулинцева Т.Э., Пармон Е.В., Цуринова Е.А., Овечкина М.А., Шляхто Е.В. Консервативная терапия неишеми-ческих желудочковых аритмий: опыт и перспектива. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 6(5): 58—66.
2. Бунин Ю.А. Возможности антиаритмической терапии в первичной профилактике смерти у больных с желудочковыми аритмиями. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010; 6(6): 870—5.
4. Скибицкий В.В., Канорский С.Г. Желудочковые аритмии. Механизмы, прогнозирование, медикаментозное и немедикаментозное лечение. Краснодар: Весть; 2000.
5. Никонов В.В., Киношенко Е.И., Грушко Т.И. Осложнения антиаритмической терапии. Медицина неотложных состояний. 2009; 1(20): 9—18.
6. Тарасов А.В. Вопросы безопасности антиаритмической терапии. ConsiliumMedicum. 2014; 16(10): 44—9.
7. Покровский В.М., Абушкевич В.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма — метод оценки регуляторно-адаптивного статуса в клинике. Кубанский научный медицинский вестник. 2005; 7—8: 99—103.
10. Покровский В.М., Пономарёв В.В., Артюшков В.В., Фомина Е.В., Гриценко С.Ф., Полищук С.В. Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека. Патент № 86860, Россия. Опубликовано 20 сентября 2009 года.
11. Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма. Краснодар; 2010.
12. Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями. Кардиология. 1998; 38(3): 49—51.
15. Недогода С.В., Ледяева А.А., Чумачок Е.Г., Цома В.В., Барыкина И.Н. ß-адреноблокатор небиволол с позиции решения проблем лечения артериальной гипертензии в условиях реальной
клинической практики. Справочник поликлинического врача. 2012; 1: 10—4.
16. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Кардиологический вестник. 2015; X(1): 3—30.
17. Трегубов В.Г., Покровский В.М., Канорский С.Г. Количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса в определении тяжести хронической сердечной недостаточности. Клиническая медицина. 2012; 90(8): 32—5.
18. Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Покровский В.М. Регуляторно-адаптивный статус в оценке эффективности фармакотерапии и прогнозе осложнений при хронической сердечной недостаточности III функционального класса. Кардиология. 2016; 56(1): 12—7.
19. Трегубов В.Г., Макухин В.В., Дурбанов С.А. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке степени нарушений регулятор-но-адаптивных возможностей у пациентов с желудочковой экс-трасистолией. Кубанский научный медицинский вестник. 2005; 3—4: 127.
22. Шубик Ю.В., Чирейкин Л.В. Соталол в лечении аритмий. Вестник аритмологии. 1998; 10: 80—3.
REFERENCES
1. Treshkur T. V. , Tulintseva T. E . , Parmon E . V. , Tsurinova E . A . , Ovech-kina M.A., Shlyakhto E.V. Conservative treatment of non-ischemic ventricular arrhythmias: experience and prospects . Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2013; 6(5): 58—66. (in Russian)
2. Bunin Yu.A. Possibilities of antiarrhythmic therapy in the primary prevention of death in patients with ventricular arrhythmias . Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2010; 6(6): 870—5. (in Russian)
3. Lopez-Sendon J., Swedberg K., McMurray J., Tamargo J., Maggioni A . P. , Dargie H . et al . Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers: the task force on beta-blockers of the European Society of cardiology. Eur. Heart J. 2004; 25(15): 1341—62.
4. Skibitskiy V.V., Kanorskiy S.G. Ventricular arrhythmias. Mechanisms, forecasting, drug and non-drug treatment [Zheludochkovye aritmii. Mekhanizmy, prognozirovanie, medikamentoznoe i nemedi-kamentoznoe lechenie]. Krasnodar: Vest'; 2000. (in Russian)
5. Nikonov V.V., Kinoshenko E.I., Grushko T.I. Oslozhneniya antiarit-micheskoy terapii Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2009; 1(20): 9—18. (in Russian)
6. Tarasov A.V. Security issues in antiarrhythmic therapy. Consilium Medicum. 2014; 16(10): 44—9. (in Russian)
7. Pokrovskiy V.M., Abushkevich V.G. Cardio-respiratory synchronism test - method of assessment of regulatory-adaptive status in a clinic. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2005; (7—8): 99—103. (in Russian)
8 . Pokrovskiy V. M . Alternative view of the mechanism of cardiac rhythmogenesis . Heart, Lung Circ. 2003; 12(1): 18—24. doi: 10.1046/j.1444-2892.2003.00192.
Original investigations
9. Pokrovskiy V.M., Polischuk L.V. Cardiorespiratory synchronism in estimation of regulatory and adaptive organism status . J. Integr. Neu-rosci. 2016; 15(1): 19—35. doi: 10.1142/s0219635216500060.
10 . Pokrovskiy V. M . , Ponomarev V. V. , Artyushkov V.V. , Fomina E . V. , Gritsenko S.F., Polishchuk S.V. System for determining cardio-re-spiratory synchronism in a human [Sistema dlya opredeleniya ser-dechno-dykhatel'nogo sinkhronizma u cheloveka]. Patent no . 86860, Russia . Publ . 20th September 2009. (in Russian)
11. Pokrovskiy V. M . Cardio-respiratory synchronism in assessment of regulatory-adaptive capabilities of an organism [Serdechno-dykhatel'nyy sinkhronizm v otsenke regulyatorno-adaptivnykh voz-mozhnostey organizma]. Krasnodar; 2010. (in Russian)
12. Libis R.A., Prokofev A.B., Kots Ya.I. Quality of life in patients with arrhythmias . Kardiologiya. 1998; 38(3): 49—51. (in Russian)
13. Krause T., Lovibond K., Caulfield M., McCormack T., Williams B. Managemant of hypertension: summary of NICE guildelines. BMJ. 2011; 343: d4891. doi: 10.1136/bmj.d4891.
14. Houle S.K., Padwal R., Tsuyuki R.T. The 2012—2013 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) guidelines for pharmacists: An update . Can. Pharm. J. (Ott). 2013; 146(3): 146—50. doi: 10.1177/1715163513487476.
15. Nedogoda S.V., Ledyaeva A.A., Chumachok E.G., Tsoma V.V., Barykina I.N. ß-adrenoblokator nebivolol s pozitsii resheniya problem lecheniya arterial'noy gipertenzii v usloviyakh real'noy klin-icheskoy praktiki . Spravochnikpoliklinicheskogo vracha. 2012; (1): 10—4. (in Russian)
16. Chazova I.E., Oshchepkova E.V., Zhernakova Yu.V. Clinical guidelines. Diagnostics and treatment of arterial hypertension . Kardio-logicheskiy vestnik. 2015; X(1): 3—30. (in Russian)
17. Tregubov V.G., Pokrovskiy V.M., Kanorskiy S.G. Quantitative evaluation of regulatory adaptive status in determining the severity of chronic heart failure . Klinicheskaya meditsina. 2012; 90(8): 32—5. (in Russian)
18. Tregubov V.G., Kanorskiy S.G., Pokrovskiy V.M. Regulatory-adaptive status in assessment of efficacy of pharmacotherapy and prognostication of complications in functional class III chronic heart failure . Kardiologiya. 2016; 56(1): 12—7. (in Russian) doi: 10.18565/ cardio.2016.1.12-17.
19. Tregubov V.G., Makukhin V.V., Durbanov S.A. Indices of cardiorespiratory synchronism in patients with ventricular arrhythmia of organic and functional nature Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2005; (3—4): 127. (in Russian)
20. Toblli J.E., DiGennaro F., Giani J.F., Dominici F.P. Nebivolol: impact on cardiac and endothelial function and clinical utility. Vasc. Health Risk Manag. 2012; 8: 151—60. doi: 10.2147/VHRM.S20669.
21. Sule S.S., Frishman W. Nebivolol: new therapy update. Cardiol. Rev. 2006; 14(5): 259—64.
22. Shubik Yu.V., Chireykin L.V. Sotalol in treatment of arrhythmias. Vestnik aritmologii. 1998; (10): 80—3. (in Russian)
Поступила 20.11.16 Принята в печать 22.12.16
