CC BY
11Российская оториноларингология № 1 (62) 2013
3. Краснов А. Ф. Интеллект и интеллигентность. Общая и профессиональная культура: Самарскому государственному медицинскому университету - 75. - Самара, 1994. - С. 485-508.
Храппо Нина Степановна - докт. мед. наук, профессор каф. оториноларингологии им. акад. И. Б. Солдатова Самарского ГМУ. 443099, Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: (846) 232-16-34.
УДК: 616.283.1-089.843:534.6
РЕГИСТРАЦИЯ СТАПЕДИАЛЬНОГО РЕФЛЕКСА
ПРИ ИМИТИРОВАНИИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ИЗМЕНЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ В СРЕДНЕМ УХЕ
Г. Р. Азизов1, А. В. Шапорова1, А. Н. Титенко2, М. И. Грицюк2, Д. С. Клячко1 REGISTRATION OF STAPEDIUS REFLEX WHEN SIMULATING INTRAOPERATIVE PRESSURE CHANGES IN THE MIDDLE EAR
G. R. Azizov, A. V. Shaporova, A. N. Titenco, M. I. Gritsyuk, D. S. Klyachko
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи
Минздрава России»
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
2 «Санкт-Петербургский государственный политехнический университет
( Зав. каф. физико-химических основ медицины - член-корр. РАМН, проф. В. О. Самойлов)
В статье изложен способ регистрации стапедиального рефлекса при изменении давления в среднем ухе, путем повышения или понижения давления в наружном слуховом проходе. Модификация стандартного импедансометра путем создания искусственной атмосферы позволила имитировать интрао-перационные изменения давления в среднем ухе. Это дало возможность определить уровни давления в среднем ухе, при котором стапедиальный рефлекс не регистрируется.
Ключевые слова: давление в среднем ухе, импедансометрия, стапедиальный рефлекс.
Библиография: 24 источника.
The article describes the method of recording the stapes reflex when raising or lowering the pressure in the ear canal. Modification of the standard impedancemeter by creating an artificial atmosphere helps simulate intraoperative changes in pressure in the middle ear. It is possible to determine the level of pressure in the middle ear when stapedial reflex is not registered.
Key words: pressure in middle ear, stapedius reflex, an objective measurement.
Bibliography: 24 sources.
Многие авторы считают нормальным внутри-барабанное давление 50 мм вод. ст., которое обеспечивает натяжение всех отделов барабанной перепонки, создавая наилучшие условия для зву-копроведения [11, 14, 19].
На давление в среднем ухе влияют функциональное состояние слуховой трубы, объем полостей среднего уха, барабанная перепонка, состояние (напряженность) слизистой оболочки среднего уха [20].
Перепады давления в среднем ухе при различных физиологических состояниях составляют, по данным В. П. Денисова и соавт. [7], 3-5 мм вод. ст.).
Большинство исследователей при описании патогенеза и клинической картины тубоотита в
основу кладут развитие отрицательного давления в барабанной полости вследствие воспалительных, трофических или механических изменений слуховой трубы [4, 8-10, 24].
По мнению исследователей, имеется несколько причин повышения давления в барабанной полости.
Давление в среднем ухе может повышаться при анестезии с использованием закиси азота. Механизм данного явления до конца не изучен. Предполагается, что это происходит вследствие обратной диффузии газов из слизистой оболочки в полость среднего уха [21] или в результате дисфункции слуховой трубы [22].
W. J. Doyle [12], искусственно повышая давление в среднем ухе путем вдувания газа в экс-
: 60-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
перименте, а затем на математической модели, объяснил повышение давления в среднем ухе диффузией газов между слизистой оболочкой и воздухом в ухе, в частности кислорода и углекислого газа. Влияние газового состава в среднем ухе на внутритимпанальное давление выявили M. G. Dubin et al., J. U. Felding, Y. Hamada et al. [13, 14, 18].
Повышенное внутрибарабанное давление может развиться при клапанной дисфункции слуховой трубы [3, 4, 6]. При этом во время глотательных движений у пациентов наблюдается постоянное нагнетание в барабанную полость воздуха. В результате интратимпанальное давление становится выше атмосферного. Некоторые исследователи связывают данную дисфункцию слуховой трубы с патологией ее мышечного аппарата. Используя тимпанометрическое исследование, A. Grontved et al. [16] наблюдали отчетливое повышение давления в барабанной полости при изменении положения тела, в частности при положении на спине, однако подробные характеристики данного процесса его природу не рассматривали. Небольшое повышение давления в барабанной полости непосредственно после пробуждения у здоровых лиц, до того как они сделали глотательные или жевательные движения, регистрировали L. Hergils, B. Magnuson, C. A. Ostergard, D. R. Cartz [15,17]. В то же время H. Virtanen выявил, что вентиляционная функция слуховой трубы не зависит от положения тела человека [23].
Таким образом, существует большое количество литературных сведений о возможности развития повышенного интратимпанального давления.
Цель работы. Определить, при каком уровне положительного и отрицательного давления в среднем ухе стапедиальный рефлекс не регистрируется.
Пациенты и методы исследования. Работа была выполнена в Санкт-Петербургском НИИ ЛОР. Для проведения данной работы мы модифицировали стандартный импедансометр АА220 путем введения дополнительной емкости в 1 л. Изменение интрабарабанного давления осуществляли посредством шприца объемом 20 мл, с помощью которого регулировали давление в наружном слуховом проходе (НСП) [1]. Это позволило нам устанавливать необходимую разницу давлений между НСП и средним ухом, чего невозможно сделать в стандартном импедансметре, так как импедансметр автоматически выравнивает давление между НСП и средним ухом.
Обтуратор вводили в наружный слуховой проход испытуемого. Проверяли утечку воздуха из пневматической цепи импедансметра при значениях давления по данным тягонапоромера при +300 и при -300 мм вод. ст. Проводили тим-
панометрию. Пик тимпанограммы регистрировался при заданном нами значении. При наличии данного условия начинали исследование.
Шприцем в пневматическую цепь добавляли + 50 мм вод. ст. Проводили тимпанометрию. Импедансметр показывал давление в среднем ухе + 50 мм вод. ст. Далее шприцем снижали давление на 50 мм вод. ст. Давление в пневматической цепи 0 мм вод. ст., а в среднем ухе +50 мм вод. ст. Затем проводили рефлексометрию в режиме В на 500, 1000, 2000 Гц. Полученные данные заносили в таблицу. Повторяли процедуру в той же последовательности что и при +50 мм вод. ст., только при давлениях +100, +150 , +200 мм вод. ст.
При увеличении давления в наружном слуховом проходе барабанная перепонка вдавливается в среднее ухо. При этом происходит сжатие воздуха в барабанной полости, что приводит к повышению давления. Для выравнивания давления в барабанной полости с атмосферным давлением открывали слуховую трубу, в результате чего воздух выходил из среднего уха. Созданная замкнутая атмосфера в системе наружный слуховой проход - пневматическая цепь импедансметра сохраняла давление на установленном нами уровне. Таким образом, мы изменяли податливость барабанной перепонки.
Закончив эксперимент при положительном давлении, мы начинали проводить процедуру при отрицательном давлении, т. е. при -50, -100, -150, -200 мм вод. ст., соблюдая ту же последовательности выполнения эксперимента, что и при положительном давлении.
Как известно, аналогичное изменение состояния барабанной перепонки происходит во время операции при эндотрахеальном наркозе в результате диффузии закиси азота в среднее ухо. При понижении давления шприцем в наружном слуховом проходе барабанная перепонка втягивалась в наружный слуховой проход. В результате этого слуховая труба открывается, пропуская воздух в среднее ухо, что приводит к выравниванию интратимпанального давления с атмосферным давлением. При этом давление в замкнутой атмосфере системы наружный слуховой проход -пневматическая цепь импедансметра, как и при эксперименте с повышением давления, сохраняется на заданном уровне. Барабанная перепонка, вытянутая в сторону наружного слухового прохода, ослабляет жесткость цепи слуховых косточек. При этом податливость барабанной перепонки уменьшается.
Указанный способ регистрации стапедиаль-ного рефлекса был проведен на 12 испытуемых в возрасте от 24 до 30 лет. При формировании группы здоровых людей руководствовались следующими критериями: отсутствие патологии ЛОРорганов, острых и хронических соматических
Российская оториноларингология № 1 (62) 2013
^^ =
500 Гц
-106-
-250 -200 -Î50 -100 -50 0 50
Давление, мм вод. ст.
100
150
200
250
Рис. 1. Зависимость порогов стапедиального рефлекса от давления в наружном слуховом проходе на частоте 500 Гц.
заболеваний, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), согласие на участие в обследовании.
С увеличением и уменьшением давления в наружном слуховом проходе относительно атмосферного повышался и порог стапедиального рефлекса вплоть до его исчезновения при максимальном уровне стимуляции 105 дБ.
Следует отметить, что стапедиальный рефлекс не регистрировался при положительном давлении + 150 мм вод. ст. и отрицательном давлении в наружном слуховом проходе -200 мм вод. ст.
На рис. 1-3 представлены результаты измерений порогов стапедиального рефлекса в зависимости от давления в наружном слуховом проходе на частотах 500, 1000 и 2000 Гц.
Исходя из полученных данных можно говорить, что их соотношения сохраняются при разных зондирующих тонах, что наглядно представлено сохранением формы графической кривой.
Как видно из приведенных графиков, при давлении в НСП +150 мм вод. ст. стапедиальный рефлекс регистрировался только при интенсивности 105 дБ.
1000 Гц
-106-
92
,-,-t-1-1-964-,-,-,-,-,
-250 -200 -150 -100 -S0 0 50 100 150 200 250
Давление, мм вод. ст.
Рис. 2. Зависимость порогов стапедиального рефлекса от давления в наружном слуховом проходе на частоте 1000 Гц.
= ^^
60-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
2000 Гц
-106—1 -V-104
.-1-.-1-i-92—
100
150
200
250
-250 -200 -150 -100 -50 О 50
Давление, мм вод. ст.
Рис. 3. Зависимость порогов стапедиального рефлекса от давления в наружном слуховом проходе на частоте 2000 Гц.
При давлении в НСП -200 мм вод. ст. стапеди-альный рефлекс регистрировался также при интенсивности 105 дБ.
У 10 из 12 испытуемых порог стапедиаль-ного рефлекса регистрировался при давлении + 150 мм вод. ст. У 2 пациентов стапедиальный рефлекс регистрировался только при +100 мм вод. ст.
С понижением давления в наружном слуховом проходе также повышался порог стапедиаль-ного рефлекса вплоть до его исчезновения.
У 10 из 12 испытуемых, принимавших участие в эксперименте, стапедиальный рефлекс регистрировался при давлении в НСП -200 мм вод. ст. У 2 пациентов стапедиальный рефлекс не определялся при давлении -200 мм вод. ст.
Выводы
Стапедиальный рефлекс не регистрируется при повышении давления в наружном слуховом проходе более 150 мм вод. ст.
Стапедиальный рефлекс не регистрируется при понижении давления в наружном слуховом проходе более 200 мм вод. ст.
Полученные результаты могут быть использованы при объективной регистрации стапедиального рефлекса во время кохлеарной имплантации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азизов Г. Р., Щукина А. А. Интраоперационная регистрация стапедиального рефлекса при кохлеарной имплантации // Рос. оторинолар. - 2012. - № 1. - С. 13-16.
2. Аникин М. И. Клинико-анатомическое обоснование накачивающего эффекта слуховой трубы и его влияние на результаты тимпанопластики: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2003. - 23 с.
3. Бобошко М. Ю. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2005. - 24 с.
4. Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. - СПб.: Спец. лит., 2003. - 360 с.
5. Давидян Е. Д. Клинико-аудиологические особенности тубоотита при накачивающем эффекте слуховой трубы: автореф. дис....канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 23 с.
6. Пат. 2100957 Российская федерация, МПК 6 A61B5/00, G01L7/00. Способ ушной манометрии для диагностики накачивающего эффекта слуховой трубы при хроническом перфоративном среднем отите / И. А. Аникин, М. А. Долгов, Б. Г. Нараев; Заявитель и патентообладатель Оренбургский государственный медицинский институт № 93036540/14; заявл. 15.07.1993; опубл. 10.01.1998. Бюл. № 12 (Пч). - 3 с.
7. Прогнозирование накачивающего эффекта слуховой трубы при подготовке больного к тимпанопластике. Проблемы и возможности микрохирургии уха / В. П. Денисов [и др.]: сб. матер. Рос. науч.-практ. конф. оторинолар. - Оренбург, 2002. - С. 185-186.
8. Славинский А. А., Семенов Ф. В. Противоречивые аспекты проблемы экссудативного среднего отита // Вестн. оторинолар. - 2006. - № 2. - С. 62-65.
9. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.
10. Compositional difference in middle ear effusion: Mucous versus serous / M. H. Chung [et al.] // Laryngoscope. -2002 . - Vol. 112, N 1, pt. 5. - P. 152-155.
Российская оториноларингология № 1 (62) 2013
11. Continuous long-term measurements of the middle ear pressure in subjects without history of ear disease / B. Tideholm [et al.] // Acta Otolaryngol. - 1998. - Vol. 118. - P. 369-374.
12. Doyle W.J. Increases in middle ear pressure resulting from counter-diffusion of oxygen and carbon dioxide into the middle ear of monkeys // Acta Otolaryngol. - 1997. - Vol. 117, N 5. - P. 708-713.
13. Eustachian tube disfunction after tobacco smoke exposure / M. G. Dubin [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. -2002. - Vol. 126, N 1. - P. 14-19.
14. Felding J. U. Middle ear gas - its composition in the normal and in the tubulated ear: a methodological and clinical study // Acta Otolaryngol. Suppl. Stockh. - 1998. - Vol. 536. - P. 1-57.
15. Hergils L., Magnuson B. Morning pressure in the middle ear // Acta Otolaryngol. - 1985. - Vol. 111, N 2. - P. 86-89.
16. Monitoring middle ear pressure by tympanometry: A study of middle ear pressure variation through seven hours / A. Grontved [et al.] // Acta Otolaryngol.(Stockh.). - 1989. - Vol. 108, N 1-2. - P. 101-106.
17. Ostergard C. A., Cartz D. R. Positive middle ear pressure shown by tympanometry // Acta Otolaryngol. - 1981. -Vol. 107, N 6. - P. 353-356.
18. Physiological gas exchange in the middle ear cavity /Y. Hamada [et al.] // J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2002. -Vol. 31, N 1. - P. 41-49.
19. Positive intratympanic pressure in the morning and its etiology / H. Shinkawa [et al.] // Acta Otolaryngol. Suppl. Stockh. - 1987. - Vol. 435. - P. 107-111.
20. Pressure-dependent variation in volume of mucosal lining of the middle ear /L. Andreasson [et al.] // Acta Otolaryngol. Stockh. - 1976. - Vol. 81, N 5-6. - P. 442-449.
21. Ramirez-Camacho R. A., Jimenez D. Comparative study in tympanoplasties with nitrous oxide anesthesia // Laryngoskope. - 1984. - Vol. 94, N 2. - P. 220-222.
22. Two cases of hearing disorder following general anesthesia /T. Nishida [et al.] // Masui. - 1999. - Vol. 48, N 5. -P. 518-522.
23. Virtanen H. Relation of body posture to eustachian tube function // Acta otolaryngol. - 1983. - Vol. 95, N 1. - P. 63-67.
24. Mewes T., Mann W. Function of the eustachian tube in epitympanic retraction pockets // HNO. - 1998. - Vol. 46, N 11, pt. 8. - P. 914-918.
Азизов Гадир Рустам оглы - аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Броницкая, д. 9; тел.: +812-316-25-01, 8-962-70143-15; e-mail: ager.nasi@mail.ru
Шапорова Анна Викторовна - мл. н. с. отдела диагностики, реабилитации и нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Броницкая, д. 9; тел.: 316-25-01; e-mail: anna.shaporova@ mail.ru
Титенко Анна Николаевна - бакалавр Санкт-Петербургского ГПУ. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул, д. 29; тел.: +79313073835; e-mail: dryannaya4@gmail.com
Грицюк Мария Ивановна - бакалавр Санкт-Петербургского ГПУ. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., д. 29; тел.: +79602337750; e-mail: masha_gritsyuk@mail.ru
Клячко Дмитрий Семенович - аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Броницкая, д. 9; тел.: (812) 316-25-01; 8-9219565359; e-mail: Rip.tor@mail.ru
