CC BY
26ТЕРАПИЯ
УДК [616.153.1:577.152]-0,08.61-07
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ЭКСТРАГЕПАТИЧЕСКИХ «СУБТРАНСАМИНАЗЕМИЙ» ОРЗИЕВ ЗАВКИДДИН МАНСУРОВИЧ - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой «Пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии и высшего сестринского дела», Бухарский государственный медицинский институт, Бухара,
Узбекстан.
АБДУЛЛАЕВА УМИДА КУРБАНОВНА - магистр кафедры «Пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии и высшего сестринского дела Бухарский государственный медицинский институт, Бухара, Узбекстан. АННОТАЦИЯ
В работе приведены результаты ретроспективного и проспективного анализов причин 117 случаев «<субтрансаминаземии» (СТ) экстрагепатического происхождения. Спектр причин развития СТ оказался весьма разнообразным. При этом доминировали сахарный диабет, прием лекарств, дислипопротеинемии и ожирение. Лидирующую позицию в этом «квартете» заняли лекарственно индуцированные формы СТ.
Ключевые слова: экстрагепатическая причина, «субтрансаминаземия», аланинаминотрансфераза,
аспартатаминотрансфераза.
REGIONAL REASONS OF THE EXTRAHEPATIC "SUBTRANSAMINAZEMIA"
ORZIEV ZAVKIDDIN MANSUROVICH - doctor of the medical sciences, managing pulpit «Propedeutic internal diseases, clinical pharmacology and high nurses deal", Bukhara state medical institute, Bukhara, Uzbekstan
ABDULLAEVA UMIDA KURBANOVNA - master of the pulpit «(Propedeutic internal diseases, clinical pharmacology and high nurses deal", Bukhara state medical institute, Bukhara, Uzbekstan Email: kardioas1@mail. ru
ABSTRACT
Results of retrospective and prospective analyses of the reasons of 117 cases of "a subtransaminasaemia" (ST) of an extrahepatic origin are given in work. The range of the reasons of development of ST was very various. Thus diabetic mellitus, drug intake, dislipoproteinaemia and obesity are dominated. In this "quartet" the leading position of the induced ST by drug was taken.
Keywords: extrahepatic reasons, 'subtransaminasaemia', alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase.
Отрадно, что в течение последних лет практически все медицинские учреждения Республики, включая первичные, оснастились необходимой технической возможностью исследования биохимических показателей крови. Отсюда, определение активности сывороточных аланин - (АлАТ) и аспарагин (АсАТ) аминотрансфераз нынче превратились в рутинный скрининг тест диагностики заболеваний печени. В результате постепенно увеличилось число случаев регистрации изолированного повышения уровня
29
сывороточных АсАТ и АлАТ зачастую без видимых признаков патологии печени. Настоящее время, можно сказать, частота идентификации данного биохимического феномена (БФ) достигла своего апогея. Следовательно, данным фактом все чаще на практике стали сталкиваться врачи различных медицинских учреждений, особенно, первичного звена здравоохранения. Сейчас интерес к данному БФ вырос до будоражащего уровня, прежде всего, из-за масштабов распространения, что, в то же время, послужило причиной роста его актуальности.
Клинические ситуации с изолированным повышением уровня сывороточных АсАТ и АлАТ (тем более на фоне отсутствия жалоб и признаков заболеваний печени) представляют определенные сложности в плане их своевременной диагностики и потому продолжают оставаться трудно разрешимой задачей для практикующих врачей [1,15].
Повышение активности сывороточных аминотрансфераз, помимо повреждения печени, может быть следствием различных причин, в том числе интенсивных физических нагрузок, резкого похудания, гемолиза, целиакии и т. д. [1,6]. Следовательно, все эти состояния должны включаться в круг дифференциального диагноза при обращении к врачу пациентов с изолированным повышением уровня АлАТ и АсАТ.
На деле всякий рост уровня трансаминаз первым долгом наводит на мысль о его связи с патологией печени, невзирая на отсутствие ее клинических проявлений [2,3,5,6,8]. Зачастую, с этого момента запускается длительный процесс поиска различных заболеваний печени - для врача и сопряженных с ним методов исследования испытывать на себя - для больных. В принципе такой подход оправдан и никем не оспаривается. Но, всегда ли допустима подобная тактика? Если нет, то, как быть в таких случаях? Эти и
30
другие близкие к ним нерешенные вопросы, побудили обратиться по-новому далеко на не новую проблему.
Цель работы. Изучить структуры причин минимального повышения уровня сывороточных АлАТ и АсАТ у больных с отсутствием клинических признаков, характерных для заболеваний печени.
Методы исследования. Для реализации поставленных задач, были проведены ретроспективный и проспективный анализы результатов роста активности аминотрансфераз различного генеза, зафиксированные в разных медицинских документах (стационарные медицинские карты, амбулаторные карты и т.д.) многопрофильной клиники Бухарского медицинского института. Ретроспективному анализу подвергались медицинские документы больных, получавшие курс стационарного лечения или прошедшие обследования по поводу различных заболеваний в стенах консультативной поликлиники в течение последних 5 лет. Для включения в круг исследования основными условиями служили: наличие случаев исключительно минимальной трансаминаземии в двух и более последних анализах, существование различных общесоматических заболеваний и главное, отсутствие печеночной патологии. Методом целенаправленной выборки всего было набрано 117 случаев различных заболеваний, сопровождающие биохимическим феноменом - минимальной трансаминаземии. Диагнозы были верифицированы путем применения современных методов исследования, включая рентгенологические, эндоскопические, ультрасонографические, компьютерную томографию.
Биохимические показатели исследовались с помощью общепринятых методов. Анализированные данные подвергались статистической обработке с использованием формулы для относительных величин. Результаты выражали в виде среднего ±
31
стандартное отклонение (SD). Параметрические данные с нормальным типом распределения сравнивали с помощью ^ критерия Стьюдента. Статистический анализ проведен с помощью программы STATISTICA 5.0. (Statsoft, США).
Результаты и их обсуждение. Согласно современным представлениям показатели АлАТ и АсАТ рассматриваются в качестве биохимического индикатора повреждения и некроза печеночных клеток [4,7,12,13,14]. Возросшие показатели активности трансаминаз на практике называются различными, но близкими по значению терминами. Даже на уровне беглого анализа глоссария терминов, сразу же очерчивается круг наиболее часто употребляемых названий, состоящий преимущественно из нижеследующих: трансаминаземия, гипертрансаминаземия, гиперферментемия или гипералатемия и гиперасатемия. По смыслу все они схожие и потому владеют равными шансами для закономерного их применения при любой величине роста содержания трансаминаз.
Полагаем, что для указанных терминов общими являются не только смысловая близость, но и недостаток, выражающийся в ограниченности информации, в плане исчерпывающего охвата уровня трансамиземии. Следовательно, формирующие впечатления по ходу их применения, с трудом ассоциируются выраженностью синдрома цитолиза (СЦ). На наш взгляд, существующий фразеологический изъян необоснованно занижает информативную возможность показателей трансаминаз от той, которую на самом деле они заслуживают на тот момент. Во избежание настоящего недостатка уровень трансаминаземии стали делить на отдельные градации с четким разграничением их диапазона. Нововведение, безусловно, увеличило информативную возможность трансаминаз. Градуированные показатели ферментов оказались весьма
32
полезными в трактовке выраженности СЦ, а вместе с тем функционального потенциала печеночных клеток. Благодаря этому, диагностическое значение показателей трансаминаз стало намного изысканнее, отсюда еще больше информативнее.
Нынче самой привлекательной является шкала с тремя градациями, четко разграниченными диапазонами между собой. Важно не количество градаций, а то, что каждая из них должна обладать самостоятельной возможностью оценки выраженности СЦ. В этом плане достаточно удобной является шкала, включающая градации с нижеследующими названиями: минимальная (1,5-2 нормы), средняя (5-6 нормы) и максимальная (10 и более нормы). Нет спора, конечно же, все они названы исходя из реального содержания трансаминаз. Однако, как нам кажется, они далеко не профессиональны по форме и к тому же, каждый раз их следует дописывать к термину трансаминаземии, что создает дополнительные стилистические неудобства. Самое время для переименования их, терминами, уже на уровне визуального знакомства позволяющие судить о выраженности трансаминаземии. Исходя из этого, рекомендуем собственный вариант названий градаций трансаминаземии (табл. 1).
Таблица 1
Градации трансаминаземии
Транс-аминазы Уровень роста Название
Традиционное Предлагаемое
АлАТ, АсАТ 1,5^ Минимальный Субтрансаминаземия
5^ Средний Трансаминаземия
10 и болееN Максимальный Гипертрансаминаземия
Полагаем более целесообразным называть минимальную из них - субтрансаминаземией (СТ), умеренную - трансаминаземией и наконец, максимальную - гипертрансаминаземией. То, что, трансаминаземия совместно с гипертрансаминаземией в основном являются биохимическим маркером СЦ, фактически мало у кого вызывает сомнения и поэтому не нуждается в подробной интерпретации. Зато, совершенно по-иному обстоят дела на практике СТ, нынче все чаще идентифицируемая не только при заболеваниях печени, но и при патологии органов ряда других систем.
В специальном обзоре Американской гастроэнтерологической ассоциации, посвященном повышению уровня трансаминаз, было подчеркнуто, что уровень АлАТ может изменяться на протяжении дня, в течение недели и под влиянием физической нагрузки [13]. Наиболее высокая активность АлАТ выявляется в клетках печени, меньшая — в почках, поджелудочной железе, сердце и скелетных мышцах [10]. Ее активность зависит от многих демографических факторов, в частности — пола (у женщин несколько ниже, чем у мужчин), массы тела (более высокие значения при ожирении) и расы. У европейцев АлАТ на 15% ниже, чем у азиатов, а также лиц негроидной расы [12,13,14].
В рамках данной публикации хотелось более подробно остановиться на особенности частоты встречаемости СТ и возможные причины ее развития при различных заболеваниях внутренних органов. Тем более она важна еще потому, что технический потенциал ее распознавания непомерно вырос в связи снабжением всех учреждений первичного звена здравоохранения Республики с соответствующим анализатором.
Следует помнить, что далеко не у всех лиц СТ имеются серьезные заболевания печени. Чаще всего врачу общей практики
приходится рассматривать и интерпретировать повышение уровня
АлАТ и/или АсАТ у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дислипопротеидемиями, мышечной дистрофией либо с полным отсутствием симптомов какого-либо заболевания [1,11]. Особняком остаются ятрогенные СТ, к сожалению, зачастую связанные, неоправданным или продолжительным приемом: антибиотиков (цефалоспорины), ингибиторов протонной помпы (омепразол), урсофалька (холудексан, урсосан), НПВС и т.д. Особо следует выделить широко применяемых антивирусных препаратов, существенная часть (ламивудин, интрон А и др.) которых нередко способствует росту активности трансаминаз.
Учитывая противоречивость литературных сведений относительно частоты распространения СТ в популяции и возможных причин их происхождения, было решено получить собственных результатов. В этой связи, было проанализировано большое число случаев исключительно СТ зафиксированных в различных медицинских документах (стационарные медицинские карты, амбулаторные карты и т.д.) больных экстрагепатическими патологиями. В ходе проведенного анализа были получены следующие результаты, которые представлены в нижеследующей таблице (см. табл. 2).
Как следует из представленных данных в таблице 2 причиной развития СТ служили различные экстрагепатические заболевания. Спектр причин развития СТ оказался весьма разнообразным. Среди последних доминировали сахарный диабет, прием лекарств, индуцирующих СТ, дислипопротеинемии и ожирения. Лидирующую позицию в «квартете» неожиданно заняли лекарственно индуцированные формы СТ. Часто источником развития СТ оказывался прием антибиотиков (цефтриаксон) и НПВС (кетанал, ортофен). Настоящий факт, на наш взгляд, большей части связан
существующим сумбуром в распространении и продаже
35
большинства лекарственных средств, даже с очевидными далеко не безразличными последствиями. Значительная часть препаратов по сей день реализуются свободно, без рецепта врача. Подобная практика увеличивает возможности самовольного приема лекарств, порой инициирующего развития БФ СТ.
Таблица 2
Структура причин экстрагепатических «субтрансаминаземий»
Частота (%)
Структура причин: АлАТ АсАТ
(п=117) (М±т) (М±т)
1 .Сахарный диабет 15 16
15,3±3,6 16,4±3,7
2. Лекарственное поражение печени 16 11
16,7±3,7 11,6±3,2
3.Тиреотоксикоз 6 5
6,5±2,5 5,2±2,2
4.Миопатия 6 8
6,1±2,4 8,4±2,8
5.Ожирение 14 11
14,6±3,5 11,2±3,2
б.Заболевание сердца 73 12
7,5±2,6 12,5±3,5
7.Гемолитическая анемия 7 8
7,1±2,6 8,6±2,8
8.Целиакия 6 7
6,3±2,4 7,4±2,6
9.Дислипопротеинемия 15 14
15,6±3,6 14,2±3,5
10. Беременность 4 4
4,3±2,0 4,5±2,1
Вместе с тем, не следует пренебрегать устоявшей полипрагмазией, особенно среди врачей общего профиля, что также способствует росту случаев лекарственно-индуцированных форм СТ. К сожалению, нельзя сбрасывать со счета «фармакофилию», сформированную за последние годы среди населения. Подобные положения, конечно же, увеличат случаи роста сывороточного уровня АлАТ и АсАТ без наличия клинических признаков заболеваний внутренних органов, тем более печени.
Согласно, полученных данных гораздо чаще источником СТ служили антибиотики (цефтриаксон), НПВС (кетанал, ортофен) и др. Досадно, что зачастую индуцирующие СТ лекарства назначались без существенных оснований на то, еще хуже на очень продолжительный срок. Также часто встречались случаи лекарственно-индуцированной СТ на почве приема различных антивирусных препаратов, таких как ламивудина (зеффикс), интрона А и др. Подобные варианты СТ по понятной причине зачастую вносили путаницу в трактовке возросшей активности сывороточных аминотрансфераз. Принимая во внимание отсутствие четких рекомендаций по ведению подобных пациентов, данная клиническая ситуация может вызывать затруднения у практикующих врачей либо приводить к механическому назначению различных лекарственных препаратов, как правило, из группы так называемых «гепатопротекторов» без проведения диагностического поиска.
Достаточно часто СТ имела место при сахарном диабете, ожирении и дислипопротеидемии. Если, при адипозито - и
лекарственно - индуцированной СТ спектр трансаминаз преимущественно была представлена фракцией АлАТ, то в случаях сахарного диабета наоборот, фракцией АсАТ. Разумеется, подобный размах в проявлениях активности фракций трансаминаз не мог не отразиться на выраженности показателей коэффициента Де Ритиса, который в подавляющим большинстве случаев превосходил единицу (>1). Правда за исключением тех редких случаев, при которых он был равен единице или чуть меньше ее.
Таким образом, полагаясь на полученные результаты анализа структуры СТ следует подчеркнуть, что трактовка ее показателей должна осуществляться с большой осторожностью. Ибо в повседневной практике достаточное количество клинических ситуаций с изолированным повышением уровня АлАТ и АсАТ, представленных экстрагепатическими заболеваниями. К сожалению, в их структуре доминирующее положение занимают лекарственно -индуцированные случаи СТ. К тому же, нет обнадеживающих моментов, указывающих в сторону снижения их частоты. Следовательно, актуальность проблемы изолированного повышения уровня сывороточных трансаминаз, особенно его лекарственно -индуцированной формы, в течение грядущих лет будет сохраняться. Если, учесть незыблемую позицию существующего круга предрасполагающих факторов, то возможно она будет склонна к росту.
Литература:
1. Герман Е.Н., Маевская М.В., Люсина Е.О., Ивашкин В.Т. Принципы ведения пациента с бессимптомным повышением активности сывороточных аминотрансфераз (Клиническое
наблюдение) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2011.- №1.- С. 63-68.
2. Павлов А.И., Хазанов А.И. Лабораторная диагностика интоксикации алкоголем у лиц алкогольгой болезнью // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2010. - №1.- С.44-51.
3. Харрисон А.С. Повышение активности печеночных ферментов и жировая дистрофия печени // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание.- 2009.- Т2, №3.- С.232-235.
4. Anderson, F. H., Lecheng, Z., Rock, N. R. and Yoshida, E. M. An assessment of the clinical utility of serum ALT and AST in chronic hepatitis C. Hepatology Research 18, 2000; 63-71.
5. Conigrave, K. M., Degenhardt, L. J., Whitfield, J. B., Saunders, J. B., Helander, A. and Tabakoff, B. CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: The WHO/ISBRA collaborative project. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26, 2002; 332-339.
6. Imperial, T. F., Said, A. T., Cummings, O. W. and Born, L. J. Need for validation of clinical decision aids: Use of the AST/ALT ratio in predicting cirrhosis in chronic hepatitis C. The American Journal of Gastroenterology 95, 2000; 2328-2332.
7. Giannini, E., Risso, D. and Testa, R. Transportability and reproducibility of the AST/ALT ratio in chronic hepatitis C patients. The American Journal of Gastroenterology 96, 2001; 918-919.
8. Giannini, E., Risso, D., Botta, F., Chiarbonello, B., Fasoli, A., Malfatti, F., Romagnoli, P., Testa, E., Ceppa, P. and Testa, R. Validity and clinical utility of the aspartate aminotransferase-alanine aminotransferase ratio in assessing disease severity and prognosis in patients with hepatitis C virus-related chronic liver disease. Archives of Internal Medicine 163, 2003; 218-224.
9. Misirlioglu E.D., Albayrak M.A., Aliefendioglu D. Elevations of serum aminotransferase in muscular dystrophy // The Turkish Journal of Gastroenterology.- 2008, 19, No 3, Page(s) 202
10.Park, G. J.-H., Lin, B. P. C., Ngu, M. C., Jones, D. B. and Katelaris, P. H. Chronic viral hepatitis and liver cirrhosis. Aspartate aminotransferase: alanine aminotransferase ratio in chronic hepatitis C infection: Is it a useful predictor of cirrhosis? Journal of Gastroenterology and Hepatology 15, 2000; 386-390.
11.Pratt D.S., Kaplan M.M. Evaluation of abnormal live-enzyme results in asymptomatic pacients. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1266-71.
12. Reedy, D. W., Loo, A. T. and Levine, R. A. AST/ALT ratio >1 is not diagnostic of cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Digestive Diseases and Sciences 9, 1998; 2156-2159.
13.Sheth, S. G., Flamm, S. L., Gordon, F. D. and Chopra, S. AST/ALT ratio predicts cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. The American Journal of Gastroenterology 93, 1998; 44-48.
14.Sorbi, D., Boynton, J. and Lindor, K. D. The ratio of aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase: Potential value in differentiating nonalcoholic steatohepatitis from alcoholic liver disease. The American Journal of Gastroenterology 94, 1999; 1018-1022.
15. Williams, A. L. B. and Hoofnagle, J. H. (1988) Ratio of serum aspartate to alanine aminotransferase in chronic hepatitis; relationship to cirrhosis. Gastroenterology 95, 1988; 734-739.
