CC BY
51
Региональные особенности микробного пейзажа в отделении реанимации и интенсивной терапии
Д. А. БАЛОЕВА, Ж. Б. ЭТЕЗОВА, З. А. КАМБАЧОКОВА,
Р. М. АРАМИСОВА, Е. М. ПШУКОВА, М. В. ГУРИЖЕВА, *М. М. ГАБАЕВА
ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», Нальчик
Regional Features of the Microbial Landscape in the Intensive Care Unit
D. A. BALOEVA, ZH. B. ETEZOVA, Z. A. KAMBACHOKOVA, R. M. ARAMISOVA,
E. M. PSHUKOVA, M. V. GURIZHEVA, *M. M. GABAEVA
Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov, Nalchik
В статье рассматриваются вопросы внутрибольничных инфекций в многопрофильной больнице. В результате исследований было установлено, что в спектре микроорганизмов, выделенных от больных находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии различного профиля, чаще высевались Pseudomonas aeruginosa и Proteus vulgaris. Ведущее место в микробной контаминации объектов окружающей среды также принадлежит P.aeruginosa. Выявлены различия спектра выявленных патогенов в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургического и неврологического профиля.
Ключевые слова: микробиологический мониторинг, чувствительность и резистентность к антибиотикам, отделение реанимации и интенсивной терапии.
The article discusses the Issues of nosocomial infections in a general hospital. As a result of studies, it was found that Pseudomonas aeruginosa and Proteus vulgaris were more often found in the spectrum of microorganisms isolated from patients being treated in the intensive care units of various profiles. A leading place in the microbial contamination of environmental objects also belongs to P.aeruginosa. The differences in the spectrum of identified pathogens in the intensive care units and surgical and neurological intensive care units were revealed.
Keywords: microbiological monitoring, sensitivity and resistance to antibiotics, intensive care unit.
DOI: 10.37489/0235-2990-2019-64-11-12-35-38 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Актуальность проблемы
Несмотря на достижения в здравоохранении, проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) остаётся одной из острых в современных условиях, приобретая всё большую медицинскую и социальную значимость. По данным литературы, в зависимости от профиля стационара ВБИ развиваются у 5—30% больных и оказывают неблагоприятное влияние на прогноз и исход заболеваний, снижают эффективность антибактериальной терапии (АБТ), ухудшают эпидемиологическую ситуацию в плане распространения резистентных штаммов в стационаре [1—3].
Согласно статистическим данным, в России ежегодно возникает около 2 млн случаев ВБИ. По данным ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции в 8—10 раз
© Коллектив авторов, 2019
*Адрес для корреспонденции: E-mail: [email protected]
превышает таковой среди госпитализированных без ВБИ [4—7]. Наибольший риск развития ВБИ имеется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В этой связи возникает необходимость тщательного микробиологического контроля. В ОРИТ хирургического профиля преобладают пациенты с комбинированными и ожоговыми травмами, поэтому риск появления и распространения микроорганизмов с поливалентной резистентностью особенно высок. В этих ситуациях нельзя ограничиваться определёнными схемами АБТ [8, 9].
Основными причинами высокой заболеваемости ВБИ в отделениях реанимации являются: высокая восприимчивость ослабленных пациентов, большая концентрация медицинского персонала и тесный контакт медицинских работников с пациентами, высокая частота использования инвазивных лечебно-диагностических манипуляций и процедур [8—11].
Долевое участие различных патогенов определяется рядом факторов: локализацией и характером патологического процесса, профилем ста-
ционара, характером и уровнем лабораторного обследования и др. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться, например:
— в крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ являются золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, эн-теробактерии;
— в ожоговых стационарах ведущая роль принадлежит синегнойной палочке и золотистому стафилококку;
— в детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций — ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита [1, 2, 12].
Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет:
— медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей, и больные стертыми формами;
— длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов.
Выбор АБП для лечения инфекций у пациентов ОРИТ различных профилей является сложной задачей на современном этапе. При выборе схемы необходимо опираться на данные локального микробиологического мониторинга, в частности, антибиотикорезистентность проблемных патогенов [12—15].
Организационными формами микробиологического мониторинга в многопрофильной больнице являются:
— мониторинг, ориентированный на оценку санитарно-гигиенического режима в стационаре;
— мониторинг по слежению за циркуляцией всех микроорганизмов в стационаре для изучения и сравнения их биологических свойств;
— мониторинг для своевременного выявления внутрибольничных штаммов [3, 10].
Цель исследования: на основании микробного пейзажа культур, высеваемых из очагов гнойной инфекции, объектов внешней среды и рук медперсонала, оптимизировать антибактериальную терапию больных в ОРИТ.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
— изучить региональные особенности видового состава циркулирующей в ОРИТ микрофлоры, выделенной из клинического материала пациентов и объектов внешней среды в многопрофильной больнице регионального уровня;
— установить антибиотикорезистентность основных патогенов к группам антибиотиков.
Материал и методы
Исследование проводилось в ОРИТ многопрофильной больницы, предназначенных для выхаживания тяжёлых больных неврологического и хирургического профиля.
В процессе исследования проводился анализ результатов лабораторных исследований биоматериалов пациентов (568 проб) из различных локусов (дыхательных, мочевых путей, кровеносного русла, раневых поверхностей, отделяемого дренажей, трахеобронхиального аспирата) и смывов с поверхностей окружающей среды (235 смывов для исследования микрофлоры кожи медперсонала).
Результаты и обсуждение
В обсуждение результатов исследования включены наиболее распространённые в отделениях штаммы микроорганизмов, их чувствительность и резистентность к антибиотикам. Распределение выделенных микроорганизмов в ОРИТ неврологического профиля представлено в табл. 1.
Таблица 1. Частота выделения микроорганизмов в ОРИТ неврологического профиля
Вид микроорганизма Частота высева, %
Pseudomonas aeroginosa 25,3
Proteus vulgaris 25,3
Enterobacter spp. 16,3
Staphilococcus spp. 10
Citrobacter spp. 10
Escherichia coli 7,7
Streptococcus spp. 5,4
Как видно из табл. 1, чаще всего высевалась синегнойная палочка (в 25,3% случаев). Р.аегщ-inosa является условно-патогенным микроорганизмом, который может инфицировать глаза, уши, ожоги и раны. Он также является основной причиной приобретённых в больнице инфекций. Пациенты, проходящие курс лечения антибиотиками, особенно подвержены инфицированию P.aeruginosa. Данный микроорганизм является оппортунистическим патогеном, обладающим способностью группового поведения, включая образование биоплёнки и плавающую активность.
Инфекции, вызываемые синегнойной палочкой, потенциально более опасны, чем вызванные другими условно-патогенными микроорганизмами. Они часто развиваются у пациентов с ожогами, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. Инфекция обычно локализуется в местах скопления и застоя жидкости: в трахео-стомах, нижних отделах лёгких, постоянных катетерах мочевого пузыря, мокнущих ранах и др. Также актуальной проблемой является колонизации P.aeruginosae сосудистых катетеров. Чаще всего инфекции, вызванные P.aeruginosa, локализуются в нижних отделах дыхательных путей и в мочевыводящих путях. К наиболее серьёзным состояниям следует относить ИВЛ-ассоцииро-ванные пневмонии [8, 9].
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Результаты исследования показали, что данный возбудитель был чувствителен к ванкомици-ну в 89%, к меропенему — в 73,2%, к амоксицил-лину — в 14,3%.
Proteus spp. высевался в 25,3% случаев. Данный вид возбудителя был чувствителен к левофлокса-цину в 35,7%, к цефоперазону — в 35,7% случаев.
Стафилококк высевался в 10% случаев. Он был наиболее чувствителен к меропенему (54,5%), офлоксацину (81,8%), цефтриаксону (81,8%), ванкомицину (81,8%).
Стрептококк высевался в 5,4% случаев. Наибольшая чувствительность стрептококка отмечалась к амоксициллину (в 66,7%). Стрептококк был чувствителен к ципрофлоксацину, офлокса-цину, цефтриаксону, ванкомицину, левофлокса-цину, имипенему. Устойчивость определялась к меропенему (в 33,3%), рифампицину (в 41,7%), цефоперазону (в 58,3%).
В табл. 2 представлены результаты исследования микробного пейзажа в ОРИТ хирургического профиля.
Таблица 2. Частота выделения микроорганизмов в ОРИТ хирургического профиля
Вид микроорганизма Частота высева, %
Pseudomonas aeroginosa 21,7
Enterobacter spp. 16,5
Staphylococcus spp. 15,2
Proteus vulgaris 14,83
Citrobacter spp. 13,9
Escherichia coli 11,3
Streptococcus spp. 6,5
Как видно из табл. 2, у больных ОРИТ хирургического профиля и объектов внешней среды чаще всего высевалась синегнойная палочка. При этом отмечалась чувствительность P.aeroginosa к карбапенемам (меропенему (68%), имипенему (60%)), а также цефоперазону/сульбактаму (64%).
Enterobacter spp. проявлял чувствительность к карбапенемам (меропенему (55,3%), имипенему (50%)), азлоциллину (55,3%), цефтриаксону (52,6%), ципрофлоксацину (50%). Отмечалась резистентность к цефепиму, левофлоксацину, ри-фампицину.
ЛИТЕРАТУРА
1. Akumkuh ¿./.Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре. Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2003. — № 3. — С. 15—18. / Akimkin V.G. Gruppy vnutribol'nichnykh infektsij i sistemnyj podkhod k ikh profilaktike v mnogoprofil'nom statsionare. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni 2003; 3: 15—18. [in Russian]
2. Белобородое В.Б. Антибактериальная терапия инфекционных заболеваний в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Инфекции и антимикробная терапия. — 1999. — № 1. — С. 4—6. / Beloborodov V.B. Antibakterial'naya terapiya infektsionnykh zabolevanij v otdeleniyakh reanimatsii i intensivnoj terapii. Infektsii i antimikrob-naya terapiya 1999; 1: 4—6. [in Russian]
3. Белякое В. Д., Колесое A. П. Госпитальная инфекция. М.: 2006. — 120 с. «Внутрибольничные инфекции»: Пер. с англ. Под. ред. Р. П. Венцеля. Издание второе, переработанное и дополненное. М.: Медицина, 2004. — 840 с. / Belyakov V. D, Kolesov A. P. Gospital'naya infektsiya. M.: 2006; 120. «Vnutribol'nichnye infektsii»: Per. s angl. Pod. red. R. P. Ventselya. Izdanie vtoroe, pererabotannoe i dopolnennoe. M.: Meditsina, 2004; 840. [in Russian]
Staphylococcus spp. были чувствительны к карбапенемам (имипенему (68,6%), меропенему (62,8%)), цефалоспоринам III поколения (цефтриаксону (68,6%), цефоперазону/сульбактаму (57,1%)), фторхинолонам (офлоксацину (65,7%), левофлоксацину (60%), ципрофлоксацину (57,1%), аминогликозидам (амикацину и гентамицину (по 51,4%)), ванкомицину, азлоциллину (по 57,1%), рифампицину, амоксициллину (по 51,4%). Отмечалась резистентность к цефоперазону.
Proteus vulgaris обладал чувствительностью к карбапенемам (меропенему (85,3%), имипенему (52,99)), фторхинолонам (ципрофлоксацину (64,7%)), левофлоксацину (58,9%)), цефалоспоринам IV поколения (цефепиму (58,9%)).
Citrobacter spр. проявлял устойчивость к азлоциллину и цефоперазону (по 43,8% случаев), высокий уровень устойчивости к имипенему (62,5%), меропенему (53,1%).
E.coli была чувствительна к азлоциллину в 57,7% случаев; резистентность к гентамицину наблюдалась в 46,2%, амикацину — 30,8% случаев.
Streptococcus spp. были чувствительны к меропенему, ципрофлоксацину, офлоксацину, цефтриаксону, ванкомицину, амоксициллину (по 60%), левофлоксацину и амикацину (по 53,3%), проявляли высокую устойчивость к имипенему (в 53,3% случаях).
Выводы
1. В спектре микроорганизмов, выделенных от больных, находящихся на лечении в ОРИТ различного профиля, определена ведущая роль P.aerugi-nosa, и Proteus vulgaris.
2. Отмечалась разница микробного пейзажа в зависимости от профиля ОРИТ: в ОРИТ хирургического профиля чаще высевалась стафилококковая флора.
3. Региональной особенностью микробного пейзажа в ОРИТ является преобладание в структуре патогенов синегнойной палочки.
4. В целях профилактики ВБИ и повышения эффективности АБТ и их комбинаций в ОРИТ необходимо проводить тщательный микробиологический контроль.
4. Белобородое В.Б. Проблема инфекций, связанных с катетеризацией. Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. — 2003. — № 2. — С. 82-91. / Beloborodov V.B. Problema infektsij, svyazannykh s kateterizatsiej. Antimikrobnaya terapiya tyazhelykh infektsij v statsionare. — 2003. -№ 2. — S. 82-91. [in Russian]
5. Коршуноеа Г. С. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации. Эпидемиология и вакцино-профилактика. — 2007. — № 10. — С. 4-5. / Korshunova G. S. O sostoy-anii zabolevaemosti vnutribol'nichnymi infektsiyami v Rossijskoj Federatsii. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika 2007; 10: 4-5. [in Russian]
6. Монисое A.A. и др. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации. Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — № 5. — С. 9-12. / Monisov A.A. i dr. Sostoyanie zabolevaemosti vnutribol'nichnymi infektsiyami v Rossijskoj Federatsii. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni 2000; 5: 9-12. [in Russian]
7. Саеченко С.М.Внутрибольничные инфекции — одна из острейших проблем современного здравоохранения. Здравоохранение и мед. техника. — 2005. — № 2. — С. 20-22. / Savchenko S.M. Vnutribol'nichnye infektsii — odna iz ostrejshikh problem sovremenno-
go zdravookhraneniya. Zdravookhranenie i med. tekhnika. 2005; 2: 20-22. [in Russian]
8. Гелъфанд Б.Р. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных. М.: 2000. — 21 с. / Gelfand, B.R. i dr. Nozokomial'naya pnevmoniya, svyazannaya s IVL u khirurgicheskikh bol'nykh. M.: 2000; 21. [in Russian]
9. Ершов ^.^.Этиологические и патогенетические особенности нозо-комиальной пневмонии, связанной с ИВЛ. Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 3. — С. 69-72. / ErshovA.L. Etiologicheskie i patogeneticheskie osobennosti nozokomial'noj pnevmonii, svyazannoj s IVL. Anesteziologiya i reanimatologiya 2000; 3: 69-72. [in Russian]
10. Карабак В.И. Микробиологический мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций (на примере отделений реанимации и интенсивной терапии). Инфекции и антимикробная терапия. — 2005. — Т. 6. — № 7. — С. 53-58. / Karabak VI. Mikrobiologicheskij monitoring za vozbuditelyami nozokomial'nykh infektsij (na primere otdelenij reanimatsii i intensivnoj terapii). Infektsii i antimikrobnaya ter-apiya 2005; 6: 7: 53-58. [in Russian]
11. Качанко Е.Ф. и др. Мониторинг антибиотикорезистентности P.aeruginosa в отделении интенсивной терапии и реанимации. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003. — Т. 5. — С. 21-22. / Kachanko E.F. i dr. Monitoring antibi-otikorezistentnosti P.aeruginosa v otdelenii intensivnoj terapii i reanimatsii. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya 2003; 5: 21-22. [in Russian]
12. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Издательство «Бионика», 2003. — 208 с. /
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Балоева Диана Ахмедовна — студентка 6 курса медицинского факультета ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова», Нальчик
Этезова Жулдуз Борисовна — студентка 6 курса медицинского факультета ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова», Нальчик
Камбачокова Зарета Анатолъевна — д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ «Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бер-бекова», Нальчик
Арамисова Рина Мухамедовна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО
Sidorenko S.V., Yakovlev S.V. Infektsii v intensivnoj terapii. 2-e izd. per-erab. i dop. M.: Izdatel'stvo «Bionika», 2003; 208. [in Russian]
13. Подсвирова И. А., Алиева E.B. Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня. Справочник заведующего КДЛ. — 2012. — № 8. — С. 15-17. / Podsvirova I. A., Alieva E.V. Mikrobiologicheskij monitoring patogenov gnojno-vospalitel'nykh zabolevanij v khirurgicheskikh otdeleniyakh i otdelenii reanimatsii i intensivnoj terapii mnogoprofil'nogo statsionara region-al'nogo urovnya. Spravochnik zavedujyushchego KDL 2012; 8: 15-17. [in Russian]
14. Синопалъников А.И., Дмитриев Ю.К. Вентилятор-ассоциированная пневмония: критерии диагностики, прогноз, эмпирическая антибактериальная терапия. Российские медицинские вести. — 2000. — № 3. — С. 45-51. / Sinopal'nikov A.I., Dmitriev Jyu.K. Ventilyator-assotsiirovannaya pnevmoniya: kriterii diagnostiki, prognoz, empirich-eskaya antibakterial'naya terapiya. Rossijskie meditsinskie vesti 2000; 3: 45-51. [in Russian]
15. Страчунский Л.С. и др. Рекомендации по оптимизации антимикробной химиотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями в ОРИТ: Пособие для врачей. Смоленск: Боргес, 2002. — 128 с. / Strachunskij L.S. i dr. Rekomendatsii po optimizatsii antimikrobnoj khimioterapii nozoko-mial'nykh infektsij, vyzvannykh gramotritsatel'nymi vozbuditelyami v ORIT: Posobie dlya vrachej. Smolensk: Borges, 2002; 128 s. [in Russian]
«Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова», Нальчик
Пшукова Елена Мухадиновна — к. м. н., доцент кафедры нормальной и патологической анатомии медицинского факультета ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова», Нальчик
Гурижева Мадина Валериановна — к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ «Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова», Нальчик
Габаева Мадина Магометовна — к. м. н., доцент кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова», Нальчик
