CC BY
58
УДК 617.7-007.681+ 616-036.2
региональные особенности эпидемиологии глаукомы вак 0107
ГРНТИ 76.29.56
ипншннини! пп 1ИП1 пити1
в калининградской области
© Е. В. Русина
Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград
ф Изучено распространение глаукомы в мире и по регионам России. Дана демографическая и климато-географическая характеристика Калининградской области. Проанализированы некоторые провоцирующие факторы глаукомы на территории региона.
ф Ключевые слова: глаукома; миопия, возраст; атмосферное давление.
Ведь лучше предупредить — чем лечить запущенные случаи!
Авербах М. И. Глаукома.
Офтальмологические очерки. М., 1949
введение
«Сохранение зрения граждан России — одна из важнейших задач российского здравоохранения», — сказал на очередном IX Съезде офтальмологов России главный внештатный офтальмолог министерства здравоохранения и социального развития РФ профессор Нероев В.В. Он же подчеркнул, что глаукома в настоящее время относится к социально-значимым заболеваниям, наряду с диабетической ретинопатией и другой глазной патологией. Известно, что глаукома является неизлечимым заболеванием с минимумом, а то и отсутствием клинических симптомов. Заболевание нередко выявляется, когда глаукоматозная атрофия зрительного нерва идет уже полным ходом и предотвратить или остановить этот процесс никто не в силах. Печально, но в течение 20 лет 27 % больных глаукомой становятся слепыми на один глаз и 9 % слепнут на оба глаза, причём, если на фоне гипотензивного лечения больные слепнут в 4,4 %, то при отсутствии лечения — в 9 % [25]. И это несмотря на значительные достижения в разработке новых лекарственных препаратов, новые технологии хирургического лечения.
В настоящее время, по предварительным подсчётам, в РФ от глаукомы страдает около 1 млн человек (711 пациентов на 100 тыс. населения). Для успешного решения задач по предупреждению слепоты вследствие первичной глаукомы особое значение, по-прежнему, придаётся раннему выявлению заболевания определению социально-рисковых групп заболевания (в плане совершенствования профилактических осмотров). Эти группы риска могут быть установлены
при проведении эпидемиологических и медико-социальных исследований.
В РФ глаукома занимает первое место среди причин инвалидности и только пятое место среди причин обращаемости за медицинской помощью. За последние 5 лет роль глаукомы среди причин первичной инвалидности от всей глазной патологии возросла с 14 до 29 % [14]. 66 тысяч человек в РФ полностью слепы от глаукомы, а инвалидами вследствие глауком являются примерно 150 тысяч человек. Более 90 % пациентов с глаукомой при наблюдении и лечении в течение 10 лет имеют отрицательную динамику процесса [3], и конечно, в лучшем положении находятся те, у кого заболевание выявлено на самых ранних этапах его развития.
Знания особенностей распространения заболевания по странам, областям, районам дают шанс активно и как можно раньше выявлять глаукому. А также разумно, с максимальным эффектом, использовать финансовые и человеческие ресурсы в географо-экономических зонах с наибольшим распространением этого заболевания. Статистические и эпидемиологические данные о заболеваемости глаукомой различных групп населения и слепоты (инвалидности) от нее являются основой для разработки региональных программ. В этой связи главная задача государственной статистики — обеспечение здравоохранения такой информацией и такими критериями оценки, которые дали бы возможность принятия аргументированных управленческих решений.
Достоверная, исчерпывающая информация об уровне заболеваемости и распространённости в каждом конкретном регионе должна вооружить организаторов здравоохранения конкретными материалами в вопросах борьбы с глаукомой. Это планирование и целенаправленная организация профилактических мероприятий, формирование групп риска, создание регистра больных глаукомой, создание банка данных о слепых и инвалидах.
В целом по России, по данным разных авторов, болеют глаукомой от 1 до 1,5 млн. человек [14, 15, 20]. Учитывая неудовлетворительное состояние диспансеризации в нашей стране, можно предполагать, что действительное число больных глаукомой в 2—3 раза больше [19]. То есть эти цифры очень вариабельны и зависят от страны, от уровня экономического развития, уровня организации медицинской и реабилитационной помощи [14].
В Калининградской области эпидемиологические исследования не проводились.
цель исследования
В данной работе сделана попытка анализа распространения глаукомы по районам Калининградской области,рисков её развития.
Калининградская область — одна из самых маленьких территорий в России (Тюменская область, например, превышает её по величине в 95 раз), но по плотности населения (63 человека на один квадратный километр) среди краев и областей она занимает третье место — в целом по России средняя плотность 8,6 человек на кв. км.
Население области составляет 937,3 тыс. человек. Из них 443,1 тысячи мужчины и 494,2 тысячи женщин. Доля городского населения — 722,5 тысячи человек (77,1 %), из которых 338,1 тысяча мужчин (46,8 %) и 384,4 тысячи женщин (53,2 %). 214,8 тысячи человек проживают в Калининградской области в сельской местности (это 22,9 % всего населения). Соотношение мужчин и женщин в данном случае почти одинаковое: 105,1 (48,9 %) к 109,7 тысячи человек(51,1 %).
По возрасту население области распределяется следующим образом: трудоспособное население — 60,9 %, моложе трудоспособного — 19,6 %, старше трудоспособного — 19,5 %.
По районам численность населения старше 50 лет составляет: Багратионовский район 28,6%, Гусевский район 30,6 %, Краснознаменский район 22,0 %, Нестеровский район 28,1 %, Пионерский
33.6 %, Светловский 31,3 % Советск 33,1 %, Полесский район 29,1 %, Светлогорский 32,2 %, Черняховский район 32,1 %, Гвардейский район 30,3 %, Зеленоградский район 29,2 %, Неманский район
30.7 %, Озерский район 28,8 %, Правдинский район 29,2 %, Славский район 28,4 %, Гурьевский район 28,2 %. В этой возрастной группе преобладают женщины (соотношение примерно 1/3).
В абсолютных числах по количеству пожилого населения сопоставимы Гурьевский, Гусевский, Багратионовский районы и Советский городской округ (от 7 до 10 тыс.) и Светлый, Балтийск, Гвардейск, Зеленоградск (примерно 6 тыс.). Административно-
территориальные образования области с наиболее высокой плотностью населения человек на 1 кв. км: г. Калининград — 1885,3; г. Пионерский — 1426,5; г. Советск — 974,1;
Светлогорский городской округ — 448,6; Светловский городской округ — 362,0; Балтийский городской округ — 360,3. Наибольшая плотность населения в Гусевском, Черняховском, Багратионовском, Неманском и Гвардейском районах. Из года в год идет постепенная убыль населения области, одновременно, начиная с 2006 года, очень незначительно растёт численность сельского населения.
Население области многонациональное, имеются представители 30 национальностей и народностей. Среди них наиболее многочисленны русские —78,1 %, белорусы — 7,7 %, украинцы — 7,6 %, литовцы — 1,9 %, армяне — 0,8 %, немцы — 0,6 %, поляки — 0,5 %. В последние годы, в связи с реализацией программы переселения, в районы области приехали жители Средней Азии и Кавказа. Естественно, что в ближайшие 5 — 10 лет это обстоятельство отразится на структуре заболеваемости глаукомой. В настоящее время доминирующими являются открытоугольная глаукома и все связанные с нею проблемы (ЗУГ по данным госпитализированной заболеваемости составляет от 5 до 9 %).
По численности самые крупные районы — Со-ветск, Гурьевск и Черняховск. Но по соотношению город/село все районы неравнозначны. В Багратионовском, Нестеровском, Краснознаменном, Слав-ском, Гурьевском районах сельского населения в 3—3,5 раза больше, чем городского. В Правдинском, Полесском, Озерском, Зеленоградском районах это соотношение 1:2. В отдалённых районах преобладает сельское население и на территории каждого из них имеется от 10 до 25 ФАПов, что при прежней организации труда было эффективным. А в Черняховском, Гусевском районах, в курортной прибрежной зоне (Пионерском, Светлогорске), Балтийске преобладает городское население.
Распределение районов по численности населения представлено в таблице 1.
По площади самые крупные районы — Славский (площадь 1349,04 кв.км) и Гурьевский (площадь 1363 кв.км), затем Черняховский (площадь 1285 кв.км) и Багратионовский район (площадь 1146 кв.км). Озерский, Гвардейский, Неманский и Гусевский районы примерно по площади сопоставимы. Максимальная протяжённость области с запада на восток — 205 км, а с севера на юг — 108 км. Протяжённость дорог общего пользования
Таблица 1
Распределение районов по численности
Численность Районы
До 20 тыс. Светлогорск, Янтарный, Пионерский, Ладушкин, Мамонов, Краснознаменск, Нестеров, Озерск, Полесск
От 20 до 40 тыс. Светлый, Багратионовск, Гвардейск, Гусев, Зеленоградск, Неман, Правдинск, Славск
От 40 до 60 тыс. Черняховск, Советск, Гурьевск
Более 60 тыс. Калининград
Таблица 2
Распределение по возрасту пациентов, %
Возраст 2004 2005 2006 2007 2008
До 50 лет 3 2 4 1 3
50—60 лет 20 17 25 15 18
60-70 лет 50 46 38 44 40
Старше 70 27 35 33 40 39
Калининградской области составляет 4614,4 км. В последние годы активно модернизируются основные автомагистрали (Калининград-Зеленоградск, Калининград-Мамонов, Калининград-Аэропорт). Много сохранилось дорог с брусчатым покрытием. Основная проблема — узкие дороги. По территории области не везде ходит автобус, в последнее время закрываются маршруты электричек из-за нерентабельности. Например, до областного центра от Немана и Советска 120 км, от Черняховска 90 км, от Балтийска, Правдинска, Полесска — 50 км и т. д. Другими словами, добираться до врача трудно и дорого.
По анализу работы глаукомного кабинета областной поликлиники чаще и больше всего приезжают на консультацию пациенты из Гурьевска, Советска, Полесска, Багратионовска, Черняховска и Калининграда. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 2. Цели самые разнообразные — от подтверждения и уточнения диагноза до назначения лечения или госпитализации. При этом часто из отдалённых районов (Советск, Полесск), а также из Калининграда и Гурьевского района больные уезжают без окончательного диагноза. С целью уточнения диагноза, врач глаукомного кабинета назначает повторные консультации для проб и контроля ВГД. С 2011 года в областной больнице можно сделать ОСТ, пока еще единичным пациентам (аппарат находится территориально в стационаре больницы). Но для динамического наблюдения это исследование очень важно.
Практически у каждого больного глаукомой выявляется нарушение липидного обмена, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС) и эндокринной системы (сахарный диабет). Гипотоническая болезнь в статистическую отчётность не входит, и
проследить её распространённость не представляется возможным.
По данным МИАЦ [11], заболеваемость глаукомой постепенно повышается в Светлогорском, Пионерском городских округах, в Багратионовском и Краснознаменском районах. При этом в последних двух районах увеличивается и общая заболеваемость, что свидетельствует о доступности медицинской помощи. Если сравнивать заболеваемость по другим органам и системам, то следует отметить, что самая высокая заболеваемость болезнями эндокринной системы в Балтийском и Пионерском городских округах, в Краснознаменском и Светлогорском районах. Общая заболеваемость системы кровообращения в Пионерском и Советском городском округе, Светлогорском, Черняховском, Багратионовском районах. Значит, эти территории требуют повышенного внимания офтальмологов (по факторам риска). Близорукость распространена по всей области. Но первенствуют Гвардейский, Озерский и прибрежные районы.
Показатели первичной и общей заболеваемости из года в год стабильны в Балтийском и Правдин-ском районах. Это косвенно указывает на регулярность наблюдений за диспансерной группой больных. Численность диспансерных больных в приморских районах и материковых (восточных) районах области такова: в Гурьевском районе — 369 человек (7,2 на 1 тыс. населения (ближе других к областному центру), в Гусевском районе — 246 (6,6 на 1 тыс. населения) и в Черняховске 189 человек (3,7 на 1 тыс. населения). В остальных районах на учете с глаукомой состоят: Светлый 123, Багратионовск 121, Балтийск 134 (южные, юго-западные районы), Зеленоградск 75, Гвар-дейск 88, Полесск 93, Советск 96 (северные районы).
Несомненно, в основе всех видов заболеваний (в том числе и глаукомы) лежит наследственная пред-
О ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ
Том V № 1 2012
ISSN 1998-7102
0 10
Рис. 2. Диаграмма общей заболеваемости, по данным МИАЦ
расположенность, но провоцирующих факторов очень много. Остановимся на некоторых.
30 % пациентов с глаукомой нормального давления имеют связанные с иммунитетом проблемы, по сравнению с 8 % среди людей с глазной гипер-тензией.
Важно помнить о псевдоэксфолиативном синдроме, при котором повышается возможность закупорки трабекулярной сети глаза, а в последние годы в области у каждого второго осмотренного пациента обнаруживаются псевдоэксфолиативные осложнения.
В литературе приводится чрезвычайно большое количество сообщений, доказывающих мозаичность заболеваемости и распространённости первичной глаукомы не только в различных, но и в одинаковых климатогеографических условиях. При анализе причин заболевания глаукомой населения и связи их с экологией окружающей среды проведён учет некоторых из так называемых этиологических факторов риска. Из двух категорий — экзогенные (режим труда и отдыха, климатогеографические и геофизи-
■ Черняховск
■ Славск
■ Правдинск
!■ Полесск
■ Озерск
■ Неман
■ Нестеров
■ Краснознаменск
■ Зеленоградск
■ Гусев
■ Гурьеск
■Гвардейск
■ Багратионовск
■ Пионерский
■ Светлый
!■ Светлогорск
■ Советск
■ Кал-д _ ИБалтийск
20
ческие особенности мест проживания) и эндогенные (наследственность, пол, возраст, особенности конституции и обмена веществ, черты характера, привычки и т. д.) — учтены только геофизические (кли-матогеографические параметры: высота над уровнем моря, атмосферное давление, температура воздуха, относительная влажность и количество осадков) и возрастные факторы.
Все эти факторы в совокупности при длительном действии пагубно влияют на здоровье человека, приводя к десинхронизации функциональных процессов в организме и тяжёлым заболеваниям. А длительное проживание в больших геоактивных зонах приводит к истощению адаптивных механизмов реагирования, результатом чего являются синдром артериальной гипертензии, выраженная метеозависимость, сахарный диабет, психоэмоциональная напряжённость и другие нарушения систем регуляции функций. В нашей области большую часть года 173 дня вся территория находится под воздействием циклона. В течение всего года велика повторяемость сплошного облачного покрова. На берегу больше солнечных дней, на
материке на некотором расстоянии от побережья, в полосе Советск — Черняховск — Железнодорожный и глубже больше облачных и пасмурных дней. Ясные дни здесь отмечаются редко — всего 30-33 дня в году. В области много дегенеративных заболеваний переднего отрезка глаза (птеригиум, пингве-кула, кератопатии).
В осенний и зимний периоды южные и юго-западные ветры Атлантики приносят в область нагретые Гольфстримом воздушные массы, что вызывает потепление, которое сопровождается понижением атмосферного давления. По данным мониторинга, по области самые резкие перепады атмосферного давления наблюдаются в Черняховске, Полесске, Багратионовске. В остальных районах оно стабильно низкое (особенно на побережье).
По данным Киселевой О. А. [10] и других авторов пониженное атмосферное давление влияет на состояние офтальмотонуса. Если гидродинамическая система молодых людей достаточно стабильна по сравнению с лицами старшего возраста, то у последних на снижение атмосферного давления глаз реагирует повышением ВГД! Заболеваемость глаукомой, как первичная, так и общая, среди населения старше 50 лет наивысшая в Гурьевском, Гусевском, Полесском районах (Багратионовск — 7,6; Светлый — 9,1; Гурьевск — 16,6; Калининград — 10,4; Гусев — 14,7; Черняховск — 7,9; Озерск — 9,2; Нестеров — 8,1; Полесск — 11,0.) В последние три года расчёты ведутся не по проживающему населению, а по приписному к ЛПУ контингенту. Корректные выводы сделать сложно.
Структура заболеваемости первичной глаукомой в территориальном разрезе неоднородна. Во многом причины глаукомы связаны с образом жизни человека и включают особенности питания, вредные привычки (курение), очень часто ведущие к дислипидемии и атеросклерозу, профессию (особенно длительные зрительные нагрузки). Повышение риска глаукомы имеется при приёме некоторых лекарственных средств. Есть необходимость каждый раз при осмотре пациентов с подозрением на глаукому или установленным диагнозом глаукомы выяснять перечень и количество принимаемых ими препаратов. Слишком часто эти пациенты (а они, как правило, зрелого возраста и имеют не одно заболевание) принимают от 4 до 8 наименований лекарств.
Уровень заболеваемости до 45-50 лет низок, а затем происходит резкое увеличение возникновения глаукомы. Существует значительный латентный период развития заболевания. И это надо учитывать при проведении мониторингов и наблюдении больных или людей, предрасположенных к заболеванию.
Таким образом, для оценки истинной заболеваемости надо изучать показатели повозрастной заболеваемости. Тогда возможно сравнение и количественное и качественное. А комплексное обследование нужно проводить уже с 30 лет.
Распространённость первичной глаукомы в среднем по области достоверно выше среди женщин (имеются публикации о более высоком проценте женщин среди больных глаукомой в самых разных географических зонах). При этом следует учитывать характер климакса и методы его коррекции. То есть развитие глаукомы — общебиологическое явление.
Факторы окружающей среды еще недостаточно изучены эпидемиологами, статистические данные очень скудны, а эпидемиологические исследования являются важным критерием оценки риска глаукомы в каждом конкретном случае. Для успешного решения задач по предупреждению слепоты вследствие первичной глаукомы важно не только иметь достоверную, исчерпывающую информацию об уровне заболеваемости и распространённости в регионе: нужно целенаправленное проведение профилактических мероприятий в отобранных кон-тингентах (группах риска). Для определения этих контингентов необходимо проведение углубленных медико-социальных исследований. Проблема ранней диагностики глаукомы, как у работающего населения, так и у пенсионеров, является проблемой организационного плана.
ВЫВОДЫ:
1. Необходима реорганизация глаукомной службы в соответствии с приказом №312 МЗ РФ от 1976 года и указанием МЗ РФ №56-95-СЛ от 3.03.1988 года (по количеству глаукомных кабинетов на территории области)
2. Для правильной организации глаукомной службы необходимо четкое представление об эпидемиологии глаукомы в области. Как видно из приведенных данных, имеющаяся статистика не может дать полной и правильной картины распространения этого заболевания.
3. Для полноценного использования статистических данных нужно преобразовать форму отчета по глаукоме.
4. Для проведения профилактических и лечебных мероприятий нужен полный учет всех больных глаукомой (регистр) по районам, выявление групп риска. Для выявления групп риска целесообразно привлекать фельдшеров ФАПов (в области имеется 203 ФАПа и планируется монтаж новых модульных, таким образом, возможен полноценный охват сельского населения).
о ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ
Том V № 1 2012
ISSN 1998-7102
5. В связи с преобладанием заболеваемости глаукомой у пожилых людей важен охват «Д» наблюдением неработающего населения (это в основном пенсионеры).
список литературы
1. Акопов Е. Л., Астахов Ю. С., Нефедова Д. М. Сосудистые факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы // Клиническая офтальмология. — 2008. — Т. 9, № 2. — С. 68-72.
2. Алексеев В. Н., Малеванная О. А., Левко М. А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных первичной открытоугольной глаукомой // VIII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. — Москва, 2005. — С. 146.
3. Алексеев В. Н., Захарова Н. С. Основные медико-социальные факторы, влияющие на статистику отказов пациентов от консервативного, лазерного и хирургического гипотензивного лечения ПОУГ // РМЖ Клиническая офтальмология. — 2009. — № 3. — С. 81.
4. Амиров А. Н. Об организации выявления глаукомы в Республике Татарстан // Клиническая офтальмология. — 2005. — Т. 6., №2. — С. 82-84.
5. Астахов Ю. С. Проблемы глаукомы // К итогам XV офтальмологического конгресса «Белые ночи 2010», V конгресса Межрегиональной Ассоциации врачей-офтальмологов.
6. Баринова Г. М. Калининградская область. Климат Калининград 2002 г.
7. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Щуко А. Г. Национальное руководство по глаукоме для поликлинических врачей. — М., 2008.
8. Золотарев А. В., Шевченко М. В. Статистические и организационные аспекты противоглаукомной работы в Самарской области // Ерошевские чтения. — Самара, 2002. — С. 413-414.
9. Илларионова А. Р., Фридман Н. В. Диспансерное наблюдение больных глаукомой в условиях поликлиники // Клиническая офтальмология. — 2001. — Т. 2, № 3. — С. 118-121.
10. Киселева О. А., Бессмертный А. М. Состояние ВГД в условиях высокогорья // Экологическая медицина и офтальмология.—2009.
11. Клюйкова Е. А. и др. Здравоохранение Калининградской области в цифрах в 2003-2009 годах (Информационно-статистические сборники) МИАЦ.
12. Комаровских Е. Н., Ткаченко Т. П. Диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы у коренных жителей Республики Тыва. — Красноярск, 2006.
13. Комаровских Е. Н., Ильенков С. С. Дистанционная диагностика глаукомы. — Красноярск, 2007.
14. Либман Е. С. Эпидемиологическая характеристика глаукомы // Глаукома. — 2009. — № 1. — С. 2-3.
15. Материалы IX съезда офтальмологов России 16-18 июня 2010 год. Тезисы докладов. — М., 2010.
16. Нестеров А. П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности // Вестник офтальмологии — 2008. — Т.124, № 1.
17. Салихова Е. В. Экологические проблемы Калининградской области и Балтийского региона. — 2005.
18. Сайфуллина Р.Ф. Оценка риска возникновения глазной патологии в условиях промышленного города // Экологическая медицина и офтальмология. — 2009. — № 4.
19. Симакова И. Л., Бойко Э. В., Андреа К. Перспектива функционального скрининга в ранней диагностике глаукомы // Глаукома: реальность и перспективы: сб. науч. стат. науч.-практ. конф. — М., 2008. — С. 181-185.
20. Соколовская Т. В. Всемирный день борьбы с глаукомой: события в России и за рубежом // Мир офтальмологии. — 2011. — № 1.
21. Lester M., Zingirian M. Quality of life in patients with early, moderate and advanced glaucoma // J. Eye (Lond). — 2002. — Vol. 16, N 1. — Р. 44-49.
22. Ritch R., Shields M. B, Krupin T. The Glaucomas 2nd ed. — St. Louis, MO: Mosby, Inc, 1996.
23. QuigleyH. A., BromanA. T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 90. — P. 262-267.
24. Weinreb R., Greve E. Glaucoma diagnosis. Strucrure and Function. Consensus Series-1 // Kugler Publications.-Hague. — 2004. — P. 159.
REGIONAL EPIDEMIOLOGIC FINDINGS OF GLAUCOMA IN KALININGRAD REGION
Rusina E. V.
G Summary. Glaucoma prevalence was studied around the world and in certain regions of Russia. Demographic and climatic-geographical characteristics of Kaliningrad region are cited. Some factors precipitating glaucoma on the region's territory are analyzed.
G Key words: glaucoma; age; myopia; atmospheric pressure.
Сведения об авторах:
Русина Елена Викторовна — врач-офтальмолог, ассистент кафедры хирургии, акушерства и гинекологии с курсом офтальмологии. Балтийский федеральный университет им. И. Канта. г. Калининград, ул. А. Невского, 14, Россия, 236016. E-mail: [email protected].
Rusina Elena Viktorovna — ophthalmologist, assistantprofessor. Department of surgery, obstetrics and gynecology with the course of ophthalmology. Immanuel Kant Baltic Federal University. Nevskogo str., 14, Kaliningrad, Russia, 236016. E-mail: [email protected].
