CC BY
54
ОБРАЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЕ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 614.2:613.846
МАКСИМОВ ДМ.1, ГЛУХОВСКАЯ С.В.2, АНДРИЯНОВА О.В.2
Региональная программа "Медицина без табака" — предварительные результаты
1ГБОУ ВПО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России, 620028, Екатеринбург; 2ГБУЗ СО "Свердловский областной центр медицинской профилактики", 620075, Екатеринбург
В статье дано описание региональной программы "Медицина без табака", которая была разработана для оказания помощи медицинским работникам, желающим бросить курить. В рамках программы в 84 лечебных учреждениях Свердловской области были обучены и методически оснащены координаторы, в задачу которых входило консультирование медицинских работников по вопросам отказа о курения, а также предоставление бесплатного никотинсодержащего пластыря 15 или 25 мг на начальные 2 нед лечения. Всего в программе приняли участие 1060 медицинских работников, средний уровень отказа от курения через месяц составил 40%. В целом в рамках программы была успешно апробирована массовая популяционная стратегия помощи желающим бросить курить, которая может быть использована в других регионах Российской Федерации.
Ключевые слова: отказ от курения; медицинские работники; никотинзаместительная терапия.
Для цитирования: Здравоохранение Российской Федерации. 2015; 59 (3): 43—46.
Maksimov D.M.1, Glukhovskaia S.V.2, Andriianova O.V.2 THE REGIONAL PROGRAM "MEDICINE WITHOUT TOBACCO": THE PRELIMINARY RESULTS
1The Ural state medical university of Ministry of Health of the Russian Federation, 620028, Yekaterinburg, Russia; 2The Sverdlovsk region center of medical prevention, 620075, Yekaterinburg, Russia
The article describes the regional program "Medicine without tobacco " developed to support medical workers wishing to quit smoking. Within the framework of the program in 84 medical institutions of the Sverdlovsk region the coordinators were trained and methodically equipped. Their task was counseling medical workers on issues of smoking refusal. The provision of free-of-charge nicotineferous plaster of 15 or 25 mg for first and second weeks of treatment was included too. Altogether, 1060 medical workers participated in the program. The average level of smoking refusal after a month of program application made up to 40%. On the whole, within the framework of the program mass population strategy of supporting people wishing to quit smoking was approved. This strategy can be implemented in other regions of the Russian Federation.
Key words: smoking refusal; medical workers; nicotine-substitutive therapy.
Citation: Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii. 2015; 59 (3): 43—46. (in Russ.)
For correspondence: Dmitriy Maksimov, MD, PhD; e-mail: [email protected]
Received 08.12.14
По данным эпидемиологического исследования (GATS, 2009 г.) Всемирной организации здравоохранения, в Российской Федерации курят 60% мужчин и 22% женщин, или 44 млн человек (40% взрослого населения, второе место в мире по распространенности табакокурения) [1]. Последствия эпидемии табакокурения — около 400 тыс. преждевременных смертей и 125 млрд руб. расходов системы здравоохранения ежегодно. Если ситуация принципиально не изменится в ближайшее время, по прогнозу Всемирного банка средняя продолжительность жизни российских мужчин к 2025 г. снизится до 53 лет [2]. Распространенность табакокурения в России среди медицинских работников не намного меньше среднепопуляционной. По данным различных исследований, среди российских врачей курят от 26 до 50% мужчин и до 26% женщин [3, 4]. Для сравнения в США
только 2—3% врачей являются курильщиками [5]. Вышеописанные обстоятельства диктуют необходимость системного подхода к преодолению эпидемии табакокурения в нашей стране, причем здравоохранение должно сделать первый шаг на пути самооздоровления. Освобождение от табачной зависимости не только благоприятно скажется на здоровье и профессиональной продуктивности медицинских работников, но и существенно повысит их мотивацию консультировать пациентов по вопросам отказа от курения.
При этом следует иметь в виду, что лишь незначительное число курящих способно освободиться от зависимости без медицинской помощи. Несмотря на то что в течение года пытаются бросить около 32% курильщиков, только у 3—5% из них попытка оказывается успешной [6]. Имеются убедительные научные данные,
Для корреспонденции: Максимов Дмитрий Михайлович, канд. мед. наук; e-mail: [email protected]
свидетельствующие о том, что никотинзаместительная терапия (НЗТ) способна увеличить количество успешных отказов в 1,5—2 раза [7, 8]. Добавление к НЗТ информационной поддержки и врачебного консультирования еще больше увеличивает процент успешных отказов. Другим преимуществом препаратов НЗТ является безопасность и доступность в качестве безрецептурных средств. Различные формы НЗТ (жевательная резинка, пластырь) приблизительно равноэффективны, и их выбор во многом определяется предпочтениями пациента. Для медицинских работников оптимальной формой НЗТ представляется пластырь (трансдермальная терапевтическая система), так как использование жевательной резинки может быть неприемлемо в процессе выполнения профессиональных обязанностей. Нередко препятствием для начала лечения может быть стоимость НЗТ. Например, по данным исследования А. А. Александрова и соавт., только 21% курящих врачей готовы к оплате квалифицированной медицинской помощи по отказу от курения [1]. В этой связи предоставление начального бесплатного лечения может быть существенным стимулом для инициации попытки отказа. Наиболее критичным периодом, в течение которого чаще всего происходит рецидив курения, являются первые 2 нед от даты отказа. Поэтому консультативная и медикаментозная поддержка в этот период может существенно повысить число успешных отказов в ближайшей и долгосрочной перспективе.
Несмотря на то что эффективность НЗТ получила убедительное подтверждение в клинических испытаниях, эффективность применяемых препаратов в условиях реальной клинической практики, а также при массовых и популяционных мероприятиях поддержки бросающих курить до сих пор является предметом дискуссий, особенно если принять во внимание экономические затраты здравоохранения. Поэтому выявление наиболее действенных и экономически обоснованных массовых стратегий помощи желающим бросить курить является предметом изучения во многих прикладных исследованиях по всему миру. В Российской Федерации подобные проекты еще крайне редки, а медицинское сообщество довольно инертно откликается на чрезвычайную эпидемическую ситуацию с распространенностью табакокурения.
В свете вышесказанного ГБУЗ СО "Свердловский областной центр медицинской профилактики" в Екатеринбурге (нач. С.В. Глуховская) совместно с АНО "Центр здоровья молодежи" также в Екатеринбурге (дир. А.С. Гончарова) была спланирована региональная программа "Медицина без табака", направленная на поддержку медицинских работников, желающих бросить курить. Основной целью программы было снижение распространенности табакокурения среди медицинских работников Свердловской области.
Программа вошла в число победителей открытого конкурса по выделению грантов некоммерческим неправительственным организациям, проводимого в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации № 115-рп от 29 марта 2013 г. "Об обеспечении в 2013 году государственной поддержки некоммерческих неправительственных организаций, реализующих социально значимые проекты и участвующих в развитии институтов гражданского общества". Средства гранта позволили оказать курящим медицинским работникам помощь в виде предоставления никотинсодержащего пластыря на 2 нед лечения, а также информационную и консультативную поддержку.
Активная часть программы продолжалась с сентября 2013 г. по сентябрь 2014 г. В программе приняли участие медицинские работники (врачи и средний медицинский персонал), работающие в бюджетных и муниципальных медицинских учреждениях Свердловской области, являющиеся ежедневными курильщиками и желающие полностью отказаться от курения в сроки проведения программы.
Основные этапы программы
Исследование распространенности табакокурения среди медицинских работников Свердловской области
В качестве пилотного этапа программы в сентябре—ноябре 2013 г. было проведено исследование распространенности табакокурения и мотивации к отказу среди медицинских работников Свердловской области (срезовое одномоментное исследование). Из 59 бюджетных многопрофильных ЛПУ случайным методом было выбрано 2 учреждения, в которых провели сплошное анкетирование медицинских работников. Общее количество респондентов — 774 человека, из них 90% женщин, средний возраст 45 лет, 67% — средний медицинский персонал. Распространенность табакокурения составила 23%, при этом 18% опрошенных курили ежедневно, а 45% из них курили более 10 сигарет в сутки. Попытку отказаться от курения в предшествующие 12 мес предпринимали 60% курящих респондентов, планировали бросить курить в течение ближайшего месяца 15% (высокомотивированные), при этом на вопрос: "Если вам будет предложена бесплатная поддержка в отказе от курения в виде профессионального консультирования и начального курса медикаментозного лечения (НЗТ), будете ли вы готовы к отказу от курения в течение следующего месяца?" 68,8% курящих ответили утвердительно.
Результаты пилотного исследования позволили сделать следующие выводы.
1. Распространенность табакокурения (23%) среди медицинских работников Свердловской области ниже среднепопуляционной по России (39,1% по данным глобального опроса взрослого населения о потреблении табака [1]). Подобная разница, вероятнее всего, обусловлена существенным преобладанием женщин среди опрошенного медицинского персонала. Если принять во внимание гендерный дисбаланс, распространенность табакокурения среди медицинских работников в настоящем исследовании мало отличалась от популяционной (для сравнения среднепопуляционная распространенность курения среди женщин в России 21,7% [1]). Это косвенно свидетельствует о том, что медицинское образование и профессиональная деятельность мало способствуют отказу от курения и приверженности к здоровому образу жизни.
2. Основную массу курящих составляли женщины — средние медицинские работники.
3. Приблизительно половине курящих медицинских работников показано использование никотинсодержа-щего пластыря для облегчения синдрома отмены при отказе от курения.
4. В случае проведения программы "Медицина без табака" (или аналогичной программы поддержки желающих бросить курить) число высокомотивированных к отказу от курения может увеличиться более чем в 4 раза.
В целом по результатам пилотного анкетирования были уточнены распространенность и особенности табакокурения среди медицинских работников, а также
получены дополнительные аргументы в пользу востребованности программы поддержки желающих бросить курить. Полученные данные позволили спрогнозировать отклик на программу "Медицина без табака" (обращаемость) в пределах 5% от всех медицинских работников ЛПУ, а также спланировать пропорциональное распределение никотинсодержащего пластыря для участников программы.
Обучение и методическое обеспечение координаторов
программы в государственных и муниципальных лечебных учреждениях Свердловской области
В ноябре 2013 г. бюджетные и муниципальные ЛПУ Свердловской области были проинформированы письмом Министерства здравоохранения Свердловской области № 03-12/337 от 21.11.2013 о проведении проекта "Медицина без табака" и условиях участия в нем. В результате в декабре 2013 г. 84 ЛПУ (из них 17 г. Екатеринбурга и 67 Свердловской области) вошли в программу. Все ЛПУ — участники проекта выделили координаторов (врачей, средних медицинских работников, психологов), которые должны были осуществлять консультативную поддержку по программе и назначение НЗТ. Для подготовки координаторов были организованы обучающие семинары, на которых обсуждались вопросы профилактики и лечения табакокурения, а также основные особенности программы "Медицина без табака". Методическая поддержка координаторов включала предоставление руководств по ведению курящего пациента и использованию НЗТ. Все координаторы также получили первичную документацию программы: информационную брошюру по отказу от курения, журнал учета участников, форму информированного согласия, индивидуальную карту и дневник самонаблюдения участника.
В качестве средства медикаментозной поддержки отказа от курения всем координаторам был предоставлен препарат НЗТ — пластырь "Никоретте" 15 или 25 мг из расчета 2 упаковки на участника (на 2 нед лечения). Ко -личество выдаваемого пластыря рассчитывали исходя из общего количества медицинских работников в ЛПУ, а также данных, полученных в пилотном исследовании (распространенность курения, степень тяжести никотиновой зависимости и уровень готовности к отказу от курения среди медицинских работников).
Программа поддержки медицинских работников, желающих бросить курить
Активная часть программы предусматривала мероприятия поддержки медицинских работников, желающих бросить курить, которые проводились в ЛПУ Свердловской области обученными и методически оснащенными координаторами. Участниками программы могли стать врачи и средние медицинские работники, которые добровольно выразили свое желание бросить курить. Программа носила исключительно поощрительный характер и не предусматривала административного принуждения к отказу или каких-либо санкций в отношении курящих медицинских работников. В обязанности координатора программы входили ведение первичной документации участников, выбор оптимальной схемы лечения на основании анкетирования, предоставление информационных материалов по отказу от курения, предоставление участникам никотинсодержащего пластыря на 2 нед лечения (по показаниям), периодическая поддержка и наблюдение участников в сроки программы.
Включение медицинских работников в программу происходило в порядке самообращения с 15 января 2013 г. по 30 апреля 2014 г. Тем участникам, которые выкуривали 10 сигарет в сутки и более предлагалось использование никотинсодержащего пластыря. Участникам программы, которые являлись ежедневными курильщиками и при этом выкуривали менее 10 сигарет в сутки, оказывалась консультативная и информационная поддержка.
В ходе третьего этапа программы сотрудниками ГБУЗ СО "Свердловский областной центр медицинской профилактики" было проведено 6 семинаров-аудитов, как очных, так и в формате веб-конференций. В рамках семинаров был проведен анализ особенностей реализации программы в ЛПУ, проверена первичная документация участников, уточнены вопросы консультирования курящих медицинских работников. Результаты аудита были дополнительно доведены до всех координаторов в виде общего перечня наиболее распространенных замечаний для проведения контрольной самопроверки. Кроме того, на протяжении всего третьего этапа организаторами проекта в оперативном режиме осуществлялся контроль выполнения программы в ЛПУ Свердловской области, а также консультативная и методическая поддержка координаторов по потребности.
Результаты программы
В целом программа была позитивно воспринята курящими медицинскими работниками в большинстве учреждений здравоохранения. Отклик по программе (количество медицинских работников, обратившихся за помощью в отказе от курения) в целом соответствовал прогнозируемому (5% от всех медицинских сотрудников ЛПУ), однако отмечалась достаточно выраженная вариабельность отклика в различных учреждениях здравоохранения (от 0 до 24%). За помощью обратились около 38% ежедневных курильщиков со средней и сильной зависимостью (изначальный уровень готовности к самостоятельному отказу по результатам пилотного анкетирования — 9%). Подобный четырехкратный рост числа желающих бросить курить может быть с высокой долей уверенности отнесен за счет мотивирующего действия программы.
Всего в программе приняли участие 1060 человек (данные на сентябрь 2014 г.), 97% их них составили медицинские работники с умеренной и сильной табачной зависимостью, которым была показана НЗТ (пластырь "Никоретте"). Отмечен относительно невысокий отклик среди медицинских работников со слабой зависимостью (выкуривающих менее 10 сигарет в сутки), что несколько снизило общее количество участников относительно прогнозируемого 1300—1500. Среднее количество желающих бросить курить в одном ЛПУ составило 14 человек, максимальное — 75 человек.
Средний уровень отказа от курения через месяц составил 40% (на 5—10% больше прогнозируемого). В абсолютных числах через месяц от включения в программу бросили курить 414 человек. В большинстве ЛПУ (60%) отмечен достаточно высокий уровень отказа от курения — более 30% от числа участников. В 37% медицинских учреждений зарегистрирован очень высокий уровень отказа от курения — 50% и больше. Уровень отказа от курения не зависел от количества участников программы в отдельно взятом ЛПУ (р = 0,98).
За время проведения программы серьезных побочных эффектов при использовании никотинсодержащего
пластыря выявлено не было. Эпизодически регистрировались местные кожные реакции на аппликацию пластыря, большинство из них были слабовыраженными и регрессировали при отмене пластыря или при использовании противоаллергических средств.
Таким образом, предварительные результаты программы подтверждают ее эффективность, востребованность, хорошую переносимость лечения, а также вносят новый вклад в понимание особенностей табакокурения среди медицинских работников. В планах программы — продолжить наблюдение участников с анализом 6-месячной и годовой эффективности. В целом в рамках программы была успешно апробирована массовая по-пуляционная стратегия помощи желающим бросить курить, которая может быть рекомендована для внедрения в других регионах Российской Федерации.
Авторы выражают признательность директору АНО "Центр здоровья молодежи" А.С. Гончаровой, сотрудникам ГБУЗ СО СОЦМП Е. С. Дозморовой, Р. В. Ге-оргиевой и О.И. Вилисовой, а также всем координаторам программы "Медицина без табака".
ЛИТЕРАТУРА
1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS). Российская Федерация. Страновой отчет, 2009 г. Женева: ВОЗ; 2009.
2. Marquez P.V. Dying Too Young: Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to Non-communicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. Main Report. Washington, DC: World Bank; 2006; Vol. 2.
3. Александров А.А., Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В., Ваганов А.Д., Рубченко И.А. Врачу, исцелися сам: распространенность курения среди врачей г. Москвы. Вопросы наркологии. 2001; 3: 67—71.
4. Левшин В.Ф., Слепченко В.И. Курение среди врачей и их готовность к оказанию помощи пациентам в отказе от курения. Российский медицинский журнал. 2009; 17 (14): 917—20.
5. Sarna L., Bialous S.A., Nandy K., Antonio A.L., Yang Q. Changes in smoking prevalences among health care professionals from 2003 to 2010—2011. J. A. M. A. 2014; 311 (2): 197—9.
6. Hughes J.R., Keely J., Naud S. Shape of the relapse curve and
long-term abstinence among untreated smokers. Addiction. 2004; 99 (1): 29—38.
7. Cahill K., Stevens S., Perera R., Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 5: CD009329. doi: 10.1002/14651858.CD009329.pub2.
8. Moore D., Aveyard P., Connock M., Wang D., Fry-Smith A., Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. Br. Med. J. 2009; 338: b1024.
REFERENCES
1. The World Health Organisation. Global Adult Tobacco Survey (GATS) Russian Federation. Country Report, 2009. [Global'nyy opros vzroslogo naseleniya o potreblenii tabaka (GATS). Ros-siyskaya Federatsiya. Stranovoy otchet, 2009]. Geneva: The WHO; 2009. (in Russian)
2. Marquez P.V. Dying Too Young: Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to Non-communicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. Main Report. Washington, DC: World Bank; 2006; Vol. 2.
3. Aleksandrov A.A., Shal'nova S.A., Deev A.D., Vihireva O.V., Vaganov A.D., Rubchenko I.A. Doctor, escelsa itself: the prevalence of Smoking among physicians, Moscow. Voprosy narkolo-gii. 2001; 3: 67—71. (in Russian)
4. Levshin V.F., Slepchenko V.I. Smoking among physicians and their readiness to help patients quit [Kurenie sredi vrachey i ih gotovnost' k okazaniyu pomoshchi patsientam v otkaze ot kureniya]. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2009; 17 (14): 917—20. (in Russian)
5. Sarna L, Bialous S.A., Nandy K., Antonio A.L., Yang Q. Changes in smoking prevalences among health care professionals from 2003 to 2010—2011. J. A. M. A. 2014; 311 (2): 197—9.
6. Hughes J.R., Keely J., Naud S. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction. 2004; 99 (1): 29—38.
7. Cahill K., Stevens S., Perera R., Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network me-ta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 5: CD009329. doi: 10.1002/14651858.CD009329.pub2.
8. Moore D., Aveyard P., Connock M., Wang D., Fry-Smith A., Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. Br. Med. J. 2009; 338: b1024.
Поступила 08.12.14
