CC BY
63
Б.А. Аксельрод
Региональная оксигенация в обеспечении безопасности кардиохирургических операций
УДК 616 ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию 25 марта 2014 г.
ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, 119991, ГСП 1, Москва, Абрикосовский пер., 2
© Б.А. Аксельрод, 2014
Адрес для переписки: [email protected]
Представлен анализ современного состояния проблемы оценки региональной оксигенации в пери-операционном периоде. Показана важность метода региональной оксиметрии на основе близкой к инфракрасной спектроскопии в оценке эффективности гемодинамики во время анестезии. Применение данной методики повышает безопасность больного во время кардиохирургических и сосудистых операций, поскольку позволяет снизить риск ишемического повреждения тканей, оценить адекватность кислородного транспорта, выявить группы риска и скорректировать проводимую терапию. Рассмотрены недостатки и ограничения методики региональной оксиметрии.
Ключевые слова: церебральная оксиметрия; тканевая оксиметрия; транспорт кислорода; микроциркуляция; гемодинамика во время анестезии; анестезия во время кардиохирургических операций; безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии.
Оценка эффективности доставки кислорода к органам и тканям по-прежнему остается важнейшей проблемой современной кардиоанестезиологии.
Одним из показателей адекватности кислородного транспорта и кислородного баланса является региональная оксигенация (РО), которая показывает содержание кислорода в тканях.
Применение региональной оксигенации для оценки гомеостаза во время анестезии имеет длительную историю. В нашем центре еще в 1960-х гг. при становлении методики искусственного кровообращения использовался анализ тканевой оксигенации [1]. В то время методика не получила широкого распространения, что было обусловлено сложностью и дороговизной оборудования.
Проблема и сегодня остается остроактуальной, поскольку оценка кислородного баланса в тканях является для современной анестезиологии ключевой.
Появившаяся в последнее десятилетие возможность анализировать кислородный статус тканей в мониторном режиме открыла новые перспективы для использования региональной оксиметрии в периоперационном периоде.
Однако до настоящего времени остается много нерешенных вопросов как в методике проведения исследований, так и в трактовке полученных результатов.
Близкая по спектру к инфракрасной спектроскопия
Основной методикой мониторинга РО в клинических условиях является близкая по спектру к инфракрасной спектроскопия (БИКС, или Ы^Б в англоязычной литературе). Впервые в 1977 г. для исследований насыщения тканей мозга кислородом БИКС применил в эксперименте Р. ^Ьб^ [2]. Для оценки насыщения тканей кислородом лазерное или светодиодное излучение проецируется с помощью одноразового датчика, устанавливаемого на поверхность тела. Два сенсора анализатора расположены на расстоянии 1,5 и 5,0 см от источника лазерного излучения. При проведении церебральной оксиметрии это позволяет исключить из анализа кожу и костные образования, а в случае проведения тканевой оксиметрии - кожу и подкожную клетчатку (рисунок).
Методика дает нам информацию о сосудах диаметром менее 1 мм, т. е. о капиллярном русле (артериолы, венулы и собственно капилляры) [3]. БИКС измеряет локальную концентрацию гемоглобина, что отражает региональную насыщенность тканей кислородом [2]. Принцип оксиметрии с помощью БИКС основан на разном поглощении света оксигенированным и дезоксигенированным гемоглобином. Биологический спектроскопический интервал, в котором можно различить и измерить их концентрацию, находится в диапазоне волн 660-940 нм. Региональ-
Принцип региональной оксиметрии с помощью БИКС.
Лазер / Светодиод
БИКС (NIRS)
ная оксигенация определяется по формуле: РО = (НЬ02/ (НЬ02+НЬ)} х 100%, где РО - региональная оксигенация, НЬ02 - оксигенированный гемоглобин, НЬ - дезоксигени-рованный гемоглобин [4].
Как любой метод мониторинга, методика БИКС не лишена недостатков и ограничений, которые впоследствии будут рассмотрены в конкретных клинических ситуациях.
Виды и основные принципы анализа региональной оксигенации
В зависимости от региона исследования выделяют церебральную, тканевую (оксигенацию периферических тканей, под которой чаще всего понимают оксигенацию мышц), висцеральную оксигенацию и др. Соответственно и методика оксиметрии называется по региону исследования. В настоящее время наиболее часто в клинике применяется церебральная оксиметрия. Этот метод анализа насыщения тканей головного мозга кислородом используют во время анестезии, при операциях на сонных артериях, дуге аорты, при критических состояниях и др. [5, 6]. Тканевая оксиметрия также получила широкое распространение в различных областях клинической медицины [7, 8]. В детской практике весьма актуально использование висцеральной оксиметрии [9].
Для правильной интерпретации данных РО надо учитывать физиологические предпосылки их формирования. РО - многофакторный показатель, который зависит от сердечного выброса, волемического статуса, артериального давления, кислородтранспортной функции крови, температуры, регионального метаболизма и т. д. РО отражает как региональный кислородный баланс, так и системный транспорт кислорода. Например, острая левожелудочко-вая недостаточность может приводить к молниеносному снижению показателей РО. Следует отметить, что снижение РО не показывает ишемию тканей, а только демонстрирует повышение экстракции кислорода и/или снижение его доставки. Соответственно, повышение или стабильный уровень РО может не быть благоприятным фактором, а наблюдаться при снижении метаболизма, капиллярном шунтировании или застое крови в исследуемом регионе и др. Иными словами, диагностически значимо снижение показателя РО или его внезапное повышение. Именно поэ-
тому в своей статье A. Gregory пишет, что нормальные значения ЦО могут вводить врача в заблуждение [10]. Однако отметим, что это в равной мере касается большинства методов, применяемых в анестезиологии и реаниматологии, данные которых надо оценивать в совокупности.
Помимо кислородного баланса РО позволяет увидеть быстрые сосудистые реакции микроциркуляторного русла во время анестезии. Например, вазоплегическое действие анестетиков, которое увеличивает кровоток в мышцах и их оксигенацию [11].
Несмотря на некоторую сложность трактовки результатов, изменение кислородного насыщения тканей - это очень чувствительный и клинически важный параметр. Например, при анализе более 36 000 кардиохирургичес-ких операций в базе Ассоциации торакальных хирургов (США, http://www.sts.org) обнаружено, что в 23% случаев снижение церебральной оксигенации было первым клиническим признаком нарушения состояния больного в интраоперационном периоде [12]. Даже авторы, которые подвергают сомнению необходимость широкого внедрения оксиметрии в клиническую практику, признают, что она имеет ценность в ранней диагностике непредвиденных ургентных интраоперационных событий [10].
На наш взгляд, существует несколько клинических ситуаций, когда региональная оксиметрия может вносить значимый вклад в обеспечение безопасности больного. К ним относятся нарушения перфузии головного мозга, глобальное снижение доставки кислорода и локальные нарушения регионального кровотока. Для оценки этих нарушений рассмотрим применение двух методик, получивших наибольшее распространение, - церебральную и периферическую оксиметрию.
Церебральная оксиметрия для кардиоанестезиолога
Церебральная оксиметрия (ЦО) является безопасным, надежным и операторнезависимым методом диагностики нарушений кислородного баланса в головном мозге. Она позволяет оценить насыщение кислородом тканей головного мозга - церебральную оксигенацию (SctO2). Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют другие, столь же простые способы оценки церебральной перфузии [13]. В связи с этим церебральная оксиметрия пред-
ставляет наиболее часто используемый в клинике вариант региональной оксиметрии.
В ряде исследований, выполненных с использованием позитронной эмиссионной томографии, показано, что SctO2 отражает пропорциональное смешение артериальной (приблизительно 30%) и венозной крови (приблизительно 70%) [14]. Границы нормы SctO2 весьма вариабельны и зависят от производителя прибора. Дисперсия нормальных значений SctO2 обусловлена различиями в техническом устройстве оксиметров, использующих технологию БИКС (разная длина волны и т. д.) [15]. Например, показатели нормы Sd:O2 для оксиметра FORE-SIGHT составляют 63-73% [16, 17]. Критическим считают уровень SctO2 менее 60%. Для более точного анализа оценки результатов вводится фактор времени (длительность эпизода более 15 мин).
Применение церебральной оксиметрии во время анестезии
Нарушение перфузии головного мозга и асимметрия его кровотока легко выявляются с помощью ЦО, что делает этот метод мониторинга одним из ведущих в хирургии сонных артерии. В классической работе М. Kaminogo показано, что при тестовой окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) параллельно снижались активность головного мозга и SctO2. Автором также была продемонстрирована высокая прямая корреляция между ретроградным давлением в ВСА и ЦО [18].
Действительно, анестезиологи, в своей практике использующие эту методику, отмечают наглядность и динамичность показателей во время основного этапа операции. Несмотря на то что до настоящего времени не доказано преимущество ЦО в оценке церебральной ишемии во время каротидной эндартерэктомии, ее диагностическая ценность эквивалентна другим методам. И уже только поэтому имеет смысл применять ЦО в рутинной практике. Возможно, впоследствии ЦО докажет свое превосходство над другими методами мониторинга при операциях на сонных артериях [19].
Особым вариантом использования ЦО является мониторинг антеградной перфузии головного мозга при проведении операций на дуге аорты [20]. Методика позволяет оценить адекватность выбранной стратегии проведения процедуры и позволяет избежать гипо- и гиперперфузии.
Учитывая зависимость ЦО от центральной гемодинамики, методика дает возможность косвенно оценивать ее эффективность. Во время анестезии ЦО позволяет диагностировать острое снижение доставки кислорода к головному мозгу, которое чаще всего бывает обусловлено неэффективностью гемодинамики (острой левожелудочковой недостаточностью, брадикардией и др.). Мониторинг ЦО дает возможность оценивать снабжение кислородом головного мозга во время искусственного кровообращения (ИК). По данным ряда авторов, у 50% больных во время ИК могут отмечаться эпизоды десатурации [21].
Известно, что на показатели ЦО может влиять воле-мический статус больного. Отмечено, что при гиповолемии снижается БсЮ2 [22, 23]. Улучшить тканевую оксигенацию можно только инфузионной терапией, изолированное применение вазопрессоров неэффективно [22]. Подводя итоги, можно сказать, что снижение показателей ЦО отражает не только снижение перфузии головного мозга, но и нарушение кровотока других органов [24].
Церебральная оксиметрия как предиктор осложнений
Низкий предоперационный уровень БсЮ2 отражает тяжесть исходной сердечно-легочной недостаточности и ассоциируется с ростом летальности в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также с увеличением риска периоперационных осложнений [13, 25, 26]. По мнению ряда авторов, низкий исходный уровень БсЮ2 служит предиктором нарушений психики в послеоперационном периоде и увеличения длительности госпитализации [27, 28].
Низкий интраоперационный уровень БсЮ2 также ассоциируется с ухудшением результатов лечения и увеличением частоты когнитивной дисфункции [29, 30]. Низкие показатели ЦО во время анестезии являются предиктором увеличения длительности пребывания в стационаре [13, 31]. В кардиохирургии снижение БсЮ2 во время ИК приводит к увеличению частоты неврологических осложнений, длительности ИВЛ и пребывания в ОРИТ [26].
Церебральная оксиметрия как цель терапии
По мнению ряда авторов, церебральная оксиметрия позволяет не только диагностировать, но и корригировать нарушения церебральной перфузии [13]. Терапия, направленная на поддержание уровня БсЮ2, может улучшать результаты хирургического лечения [32, 33]. Подобная тактика снижает частоту органных осложнений, уменьшает длительность пребывания в стационаре и снижает частоту когнитивной дисфункции [24, 31]. В настоящее время опубликованы первые протоколы, подробно регламентирующие действия анестезиолога при снижении БсЮ2, в которых оценена эффективность каждого шага [21, 24].
В то же время некоторые авторы утверждают, что убедительные данные о положительном влиянии ЦО на результаты лечения отсутствуют [10, 34]. Действительно, эффективность подобных стратегий полностью не доказана [19]. Во многом это связано с небольшим объемом проведенных исследований и отсутствием достаточной доказательной базы.
Тканевая оксиметрия для кардиоанестезиолога
Методика тканевой оксиметрии (ТО) с помощью БИКС позволяет в клинических условиях оценить насыщение кислородом периферических тканей - тканевую оксигенацию (БЮ2) [35]. Под кислородной насыщенностью периферических тканей чаще всего понимают кислородную насыщенность мышечных массивов. Соотношение артериальной и венозной крови в мышцах приблизительно
составляет 25/75 [3]. Метод имеет хорошую воспроизводимость и в ряде случаев превосходит устоявшиеся методы оценки перфузии периферических тканей, например радиоизотопную плетизмографию [36]. В настоящее время наиболее часто в клинике ТО используется при состояниях, сопровождающихся выраженными нарушениями микроциркуляции и тканевой перфузии. Например, при сепсисе [37], септическом, кардиогенном, геморрагическом и травматическом шоках [38-40], а также у больных в критических состояниях.
Нормальные значения БЮ2 варьируют в широких пределах - от 81 ±10 до 85±6%, что вызывает трудности при сопоставлении данных разных исследователей [41 ]. Подобная дисперсия нормальных значений БЮ2 может быть обусловлена как особенностями устройства оксиметров, так и различиями в месте проведения исследования. Сенсоры могут быть расположены на мышцах тенара, икроножной или мышцах предплечья. Общим требованием является минимальная толщина подкожно-жирового слоя и наименьшая подверженность тканей отеку, что может влиять на точность измерения [3]. У каждой точки расположения сенсора есть свои сторонники, однако имеются данные, что при одновременном сравнении методик нет существенных различий [35].
БЮ2 помимо баланса доставки и потребления кислорода отражает кровоток в микроциркуляторном русле и во многом зависит от тонуса микрососудов. Снижение БЮ2 - чувствительный маркер нарушения периферической перфузии и первый признак централизации кровообращения вследствие неэффективности гемодинамики. Снижение БЮ2 может происходить у пациента раньше, чем будут выявлены нарушения гемодинамики по данным других методов [42]. Именно поэтому оксигенация периферических тканей во время сердечно-сосудистых операций может нести важную информацию для кардиоанестезио-лога. Однако надо помнить, что у больных в тяжелом состоянии нарушение периферической перфузии коррелирует с тяжестью состояния пациента, но не всегда соответствует изменениям макрогемодинамики [43].
Волемический статус также влияет на уровень БЮ2. По мнению ряда авторов, при гиповолемии БЮ2 снижается [22]. Инфузионная коррекция гиповолемии улучшает состояние периферической оксигенации [41]. Отмечено, что во время ИК на БЮ2 в большей степени влияет объемная скорость ИК, чем уровень артериального давления [44]. Это косвенно указывает на большое влияние волемии на периферический кровоток. Однако не все авторы подтверждают влияние уровня волемии на БЮ2. Так, не обнаружено влияние кровопотери (500 мл) у здоровых доноров на периферическую оксигенацию, несмотря на достоверное снижение артериального давления.
Применение тканевой оксиметрии во время анестезии
Тканевая оксиметрия в периоперационном периоде используется реже, чем хотелось бы, поскольку в распо-
ряжении анестезиологов-реаниматологов пока слишком мало оксиметров, а те, которые есть, не используются как тканевые. На наш взгляд, для создания более полной картины кислородного транспорта одновременно требуется информация о состоянии церебральной и периферической оксигенации. Поэтому в своих исследованиях мы используем параллельный мониторинг ТО и ЦО для проведения дифференциальной диагностики нарушений региональной оксигенации [11].
Известно, что во время анестезии у кардиохирур-гических больных нарушается микроциркуляция и меняется потребление кислорода в периферических тканях. Нарушение региональной перфузии ухудшает процесс послеоперационного заживления и увеличивает частоту послеоперационных инфекционных осложнений. У больных с сердечно-сосудистой патологией значение нарушений тканевой оксигенации во время анестезии еще выше. Отмечено, что во время анестезии у кардиохирургических больных снижается StO2 [11, 45]. Установлено, что ИК может вызывать выраженные нарушения тканевой перфузии. J. Sanders и его коллеги показали, что у кардиохирургических больных StO2 снижается на протяжении операции с ИК и сохраняется сниженным в раннем послеоперационном периоде [45]. По данным B. Soller и др., именно во время ИК снижается StO2 [46]. Более того, насыщение тканей кислородом возвращается к норме только спустя 6 ч после окончания операции [45, 46].
Для увеличения информативности ТО можно применять различные функциональные пробы [46]. Наиболее часто используют пробу с артериальной окклюзией (ПАО), которая позволяет объективно оценить состояние системы микроциркуляции и кислородный резерв периферических тканей [35, 48]. Снижение кислородного резерва, как неблагоприятный показатель, выявляется при различных патологических состояниях, например во время ИК [40, 46]. Наши исследования также демонстрируют, что во время анестезии у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК, не только снижается тканевая оксигенация, но и кислородный резерв тканей [11]. ПАО позволяет выявить скрытые нарушения, даже если абсолютные значения StO2 находятся в пределах нормы [11]. Снижение кислородного резерва особенно важно учитывать при проведении нормотермического ИК.
Тканевая оксигенация как предиктор осложнений
Несмотря на то что снижение тканевой оксигенации является ранним признаком патологических процессов, прогностическое значение тканевой оксигенации пока изучено недостаточно. Считается, что этот показатель может быть более ранним признаком нарушений кровообращения в тканях, чем сатурация смешанной и центральной вены. Связь показателей ТО с исходами критических состояний продемонстрирована в многочисленных работах. Так, при септическом шоке более низкие показатели StO2 ассоциируются с нарушениями метаболизма и увеличением летальности [39]. При кардиогенном, геморрагичес-
ком и травматическом шоках также наблюдается снижение StO2 и кислородного резерва периферических тканей, что отражает наличие тяжелой гипоперфузии и коррелирует с тяжестью состояния больного [38, 40]. Снижение StO2 у больных в критических состояниях и после реанимационных мероприятий является предиктором увеличения летальности [42, 43, 47] и развития полиорганной недостаточности [8]. Есть сообщения об использовании ТО для оценки состояния пациентов с тяжелой сочетанной травмой [42]. Таким образом, ТО - это объективный метод контроля периферического кровотока и оксигенации и достоверный предиктор неблагоприятного исхода критического состояния.
Данных о прогностическом значении показателей ТО во время анестезии немного. Проведенные нами исследования показали, что у пациентов исходно низкий уровень StO2 связан с увеличением длительности послеоперационной ИВЛ и сроков пребывания в ОРИТ и стационаре у больных кардиохирургического профиля [49]. J. Sanders и др. продемонстрировали, что у пациентов с сердечнососудистой патологией низкие показатели StO2 во время анестезии являются неблагоприятным прогностическим признаком и предиктором более высокой послеоперационной летальности [45].
Тканевая оксигенация как цель терапии
В настоящее время отсутствуют протоколы, которые ориентированы на ТО как цель терапии. Однако при сравнении двух протоколов терапии геморрагического шока: ориентированного на достижение максимального сердечного выброса и достижение максимальной StO2 - авторы полагают, что StO2 может быть ориентиром для проведения реанимационных мероприятий [50].
Ограничения и трудности методики региональной оксиметрии
Первое ограничение методики РО состоит в отсутствии общепринятых границ нормальных значений, о которых упоминалось ранее. К сожалению, пороговые значения ЦО, даже во время каротидной эндартерэктомии, до настоящего времени не определены. Кроме того, существуют большие трудности в оценке критического порога показателя, поскольку нет четкого понимания, какую методологию анализа использовать. Что целесообразнее: оценивать точку надира, минимальный уровень и время, когда показатель был менее критического порога, или площадь под кривой ниже критического уровня?
Другая причина трудности интерпретации показателей РО - смешанный характер капиллярного кровотока в тканях, который на 75-80% состоит из венозной крови [3]. Региональная оксиметрия отражает баланс между доставкой и потреблением кислорода в исследуемом регионе, что делает интерпретацию абсолютных значений РО затруднительной. Изменения этого показателя могут отражать как изменения микроциркуляторного кровотока, так и/или изменения метаболизма в зоне обследования. Например, в
работе S. Ranjan и др. было показано, что базовый уровень StO2 у пациентов во время анестезии выше, чем у здоровых добровольцев, что объяснялось снижением метаболизма во время анестезии [51]. При одновременном снижении кровотока и метаболизма показатели РО не изменятся.
Ряд авторов считают, что на показатели РО, в частности ЦО, слишком большое влияние оказывает кровообращение тканей над зоной интереса, что служит важным аргументом противников внедрения РО в клиническую практику. В остроумной работе S. Davie было показано, что в зависимости от производителя прибора вклад кровотока кожи подкожно-жировой клетчатки составляет от 11,8±5,3 (Fore Sight) до 1б,б±9,б% (Invos) [52]. Кроме того, на РО влияет сосудистый тонус. Показано, что при использовании вазопрессоров отмечено снижение S^O., на б% и StO2 на 2,5% [53]. От этих факторов, несомненно, зависит точность измерения, но это не делает методику менее репрезентативной. Более того, в настоящее время в клинике нет более простого и наглядного способа мониторинга региональной оксигенации. Это подтверждает увеличение интереса к оборудованию для оксиметрии среди анестезиологов и реаниматологов в России и за рубежом.
Анализ современного состояния проблемы, наш опыт и полученные данные демонстрируют важность мониторинга региональной оксигенации в оценке эффективности гемодинамики во время анестезии. На наш взгляд, РО - это эффективный метод мониторинга регионального транспорта кислорода, который повышает безопасность больного во время кардиохирургических и сосудистых операций. Использование РО позволяет снизить риск ишемического повреждения тканей, оценить адекватность кислородного транспорта, выявить группы риска и скорректировать проводимую терапию. Как любой метод мониторинга, РО не лишена недостатков и ограничений. Тем не менее, учитывая простоту и неинвазивность методики РО на основе БИКС, в практической работе анестезиологу было бы полезно иметь такой инструмент, особенно для больных высокого риска. Мониторинг региональной оксиметрии не требует много времени, неинвазивен и нагляден. Дальнейшие исследования позволят определить точные границы нормы региональной оксигенации и более точно оценить прогностическую значимость ее снижения во время анестезии.
Список литературы
1. Петровский Б.В., Соловьев Г.М., Бунятян А.А. Гипотермическая перфузия в хирургии открытого сердца. Ереван, 19б7.
2. Jobsis F.F. // Science. 1977. Dec. 23. V. 198. P. 12б4-12б7.
3. Backer D., Ospina-Tascon G., Salgado D. et. al. // Intensive Care Med. Publ. б august 2010. doi:10.1007/s00134-010-2005-3.
4. Suzuki S., Takasaki S., Ozaki T. et al. // Proc. SPIE. 1999. V. 3597. P. 592.
5. Edmonds H. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. Jun. 200б. V. 20 (3). P. 445-449.
6. Fischer G., Lin H., Krol M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Mar. 2011. V. 141 (3). P. 815-821.
7. Boushel R., Piantadosi C.A. // Acta Physiol. Scand. 2000. V. 1б8. P. б15-б22.
8. Cohn S., Nathens A., Moore F. et al. // J. Trauma. 2007. V. 62. P. 44-54.
9. Cortez J., Gupta M., Amaram A. // J. Matern Fetal Neonatal Med.
2011. V. 24 (4). Р. 574-582.
10. Gregory A. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesthesia. 2013. V. 27. № 2. P. 390-394.
11. Аксельрод Б.А. Интраоперационные реакции сосудистой системы в кардиоанестезиологии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.,
2012.
12. Avery E.G. Clinical White Paper Series. 2010.
13. Vernick W. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesthesia. April 2013. V. 27. № 2. P. 385-389.
14. Fischer G. // MDSEMIN Cardiothorac. Vasc. Anesth. Online First publ. on April 7. 2008. DOI 10.1177/1089253208316443.
15. Boushel R., Piantadosi C. // Acta Physiol. Scand. 2000. V. 168. P. 615622.
16. MacLeod D., Ikeda K., Keifer J. et al. // Anesth. Analg. 2006. V. 102. P. S-1-S-330.
17. MacLeod D., Ikeda K., Moretti E. et al. // Anesthesiology. 2005. V. 103. P. A16.
18. Kaminogo M., Ochi M., Onizuka M. et. al. // Stroke. 1999. V. 30. P. 407-413.
19. Ghosh A., Elwell C., Smith M // Anesth. Analg. 2012. V. 115. P. 13731383.
20. Sasaki T., Tsuda S., Riemer R. et. al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Mar. 2010. V. 139 (3). P. 530-535.
21. Deschamps A., Lambert J., Couture P. et. al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesthesia. Dec. 2013. V. 27 (6). P. 1260-1266.
22. Meybohm P., Renner J., Boening A. et. al. // Pediatr. Res. Oct. 2007. V. 62 (4). P. 440-444.
23. Hoiseth L., Hisdal J., Hoff I. et. al. // Eur. J. Anaesthesiology. June 2013. V. 30 (Suppl. 51). P. 64.
24. Murkin J. // Anesth. Analg. 2007. V. 104. P. 51-58.
25. Heringlake M., Garbers C., Kabler J. et. al. // Anesthesiology. 2011. V. 114. P. 58-69.
26. Шепелюк А.Н. Интраоперационная церебральная оксиметрия в прогнозировании и профилактике неврологических осложнений при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012.
27. Schoen J., Meyerrose J., Paarmann H. et al. // Crit. Care. 2011. V. 15. P. R218.
28. Apostolidou I., Morrissette G., Sarwar M. et. al. // J. Cardiothoracic. Vasc. Anesthesia. 2012. V. 26. № 6 (December). P. 1015-1021.
29. Olsson C., Thelin S. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 131. P. 371-379.
30. De Tournay-Jette E., Dupuis G., Bherer L. et. al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2011. V. 25. Р. 95-104.
31. Casati A., Spreafico E., Putzu M. et. al. // Minerva Anestesiol. 2006. Jul-Aug. V. 72 (7-8). P. 605-625.
32. Edmonds H. // Ann. NY Acad. Sci. 2005. V. 1053. P. 12-19.
33. Goldman S., Sutter F., Ferdinand F. et. al. // Heart Surg. Forum. 2004. V. 7 (5). P. E376-381.
34. Slater J., Guarino T., Stack J. et. al. // Ann. Thorac. Surg. 2009. V. 87. P. 36-44 [discussion 44-45].
35. Creteur J., Carollo T., Soldati G. et al. // Intensive Care Med. 2007. V. 33. P. 1549-1556.
36. Harel F., Denault A., Ngo Q. et. al. // J. Clin. Monit. Comput. 2007.
37. Jones A., Puskarich M. // Crit. Care Clin. 2009. Oct. V. 25 (4). P. 769779.
38. Crookes B., Cohn S., Bloch S. et al. // J. Trauma. 2005. Apr. V. 58 (4). P. 806-813.
39. Payen D., Luengo C., Heyer L. et al. // Crit. Care. 2009. V. 13 (Suppl. 5). P. S6.
40. Strahovnik I., Podbregar M. // Signa Vitae. 2008. V. 3 (1). P. 43-50.
41. Futier E., Vallet B., Robin E. et. al. // Crit. Care. 2010. V. 14 (Suppl. 1). P. 152.
42. Von Bergh M., Madler C. // http://www.touchbriefings.com/ebooks/ A18oxs/emedcritvol4/resources/23.htm
43. Lima A., van Bommel J., Sikorska K. et. al. // Critical Care Medicine.
2011. V. 39. P. 1649-1654.
44. Denys W., Moerman A., De Somer F. et. al. // Eur. J. Anaesthesiology. 2013. V. 30 (Suppl. 51). P. 67.
45. Sanders J., Toor I., Yurik T. et. al. // Am. J. Crit. Care. 2011. March. V. 20. № 2. P. 138-145. DOI 10.4037/ajcc2011739.
46. Soller B., Idwasi P., Balaguer J. et al. // Crit. Care Med. 2003. V. 31. P. 2324-2331.
47. Creteur J. // Curr. Opin. Crit. Care. 2008. 14 (3). P. 361-366.
48. Gomez H., Torres A., Polanco P. et al. // Intensive Care Med. 2008. V. 34. P. 1600-1607.
49. Аксельрод Б.А., Толстова И.А., Гуськов Д.А. // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 2 С. 19-22.
50. Chaisson N., Kirschner R., Deyo D. et. al. // J. Trauma. 2003. V. 54. P. S183-S192.
51. Ranjan S., Thomson S., Tuccillo M. et. al. // Care Med. 2009. V. 35 (Suppl. 1). P. 157.
52. Davie S., Grocott H. // Anesthesiology. 2012. V. 116. Р. 834-840.
53. Sorensen H., Secher N., Siebenmann C. et al. // Anesthesiology.
2012. V. 117. P. 263-270.
