CC BY
70
УДК 617.77-089
Э.Р. МУЛДАШЕВ, В.У. ГАЛИМОВА, А.Б. НУРАЕВА
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии МЗ РФ, 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 67/1
Регенеративная хирургия век с использованием биоматериалов «Аллоплант» как технология здравоохранения
Мулдашев Эрнст Рифгатович — доктор медицинских наук, генеральный директор, тел. (347) 293-42-17, e-mail: [email protected] Галимова Венера Узбековна — доктор медицинских наук, первый заместитель генерального директора, тел. (347) 224-68-02 Нураева Айгуль Булатовна — кандидат медицинских наук, заведующий офтальмологическим отделением, тел. (347) 293-42-28, е-mail: [email protected]
На основе базовой модели оценки технологии здравоохранения проведен анализ методик восстановительной хирургии век с использованием биоматериалов «Аллоплант». Статья включает перечень нозологических форм, при которых применяется технология, даны ее медико-техническая характеристика, клиническая эффективность, безопасность, затраты и экономическая оценка. Проведенный обзор позволяет заключить, что регенеративная хирургия век биоматериалами «Аллоплант» отвечает всем медицинским, социальным и экономическим требованиям и по ряду позиций имеются преимущества перед аналогами.
Ключевые слова: регенеративная хирургия век, биоматериалы «Аллоплант», оценка технологии здравоохранения.
ЕА MULDASHEV, V.U. GALIMOVA, A.B. NURAEVA
All-Russia Eye and Plastic Surgery Centre of the Russian Health Ministry, 67/1 Zorge Str., Ufa, Russian
Federation, 450075
Regenerative eyelid surgery with the use of «Alloplant» biomaterials as a health care technology
Muldashev E.R. — D. Med. Sc., Director General, tel. (347) 293-42-17, e-mail: [email protected]
Galimova V.U. — D. Med. Sc., 1-st Deputy Director General, tel. (347) 224-68-02, e-mail: [email protected]
Nuraeva A.B. — Cand. Med. Sc., Head of the Ophthalmological Department, tel. (347) 293-42-28, е-mail: [email protected]
Basing on the model of the health care technology assessment, the analysis has been carried out of reconstructive eyelid surgery techniques with the use of «Alloplant» biomaterials. The article includes a list of nosologic forms when the technology is applied. The medico-technical specification, clinical effectiveness, safety, expenses and economic assessment are given. The carried out overview allowed to conclude that eyelid regenerative surgery with the use of «Alloplant» biomaterials meets all medical, social and economic requirements and in a number of areas has advantages over the analogs.
Key words: regenerative eyelids surgery, «Alloplant» biomaterials, health care technology assessment.
Известно, что хирургические методы лечения, основанные на трансплантации биологических материалов, являются одним из видов технологий здравоохранения и, соответственно, требуют проведения комплексной клинико-экономической экспертизы [1, 2]. Очевидно, что пересадка различных типов трансплантатов в кранио-фациальной хирургии вообще, и в восстановительной хирургии век в частности также должна рассматриваться в
этой орбите. Для оценки технологий здравоохранения Европейской сетью по ОТЗ (EUnet HTA, 2006) создана базовая модель, представляющая алгоритм подобных исследований. Данный протокол предполагает описание заболевания, при котором используется технология, ее медико-техническая характеристика, безопасность, клиническая эффективность, затраты и экономическая оценка, сопряженные этические проблемы, а также ор-
ганизационные, социальные и правовые аспекты клинической реализации инновационной методики. Представляемая многоплановая экспертиза любой медицинской технологии проводится, как правило, специализированными научными учреждениями, например «Центром экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России (ЦЭККМТА), или по инициативе органов управления здравоохранением с привлечением профильных организаций. В то же время разработчики технологии могут самостоятельно проводить ее оценку при наличии соответствующих структурных подразделений в составе данного научного учреждения [2].
Коллектив ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ уже более сорок лет разрабатывает биоматериалы для офтальмологии и восстановительной хирургии. При этом Центр имеет в своем составе все базовые структурные подразделения для проведения исследований по оценке технологий здравоохранения, основанных на трансплантации биологических материалов. До десяти видов созданных в Центре биоматериалов используются для выполнения реконструктивных операций на веках. В формате настоящей статьи проводится анализ методик восстановительных операций на веках с применением биоматериалов «Аллоплант» по критериям оценки технологий здравоохранения.
Вполне закономерен вопрос выбора темы данного исследования. Прежде всего, в работе анализируются методы хирургического восстановления век фактически при всех врожденных и приобретенных заболеваниях, исключая опухолевые поражения. Дело в том, что методам лечения офтальмоонколо-гической патологии посвящены специальные руководства и многочисленные публикации в периодических изданиях [3, 4]. Кроме того, разработанные при этом принципы абластичного и радикального удаления опухоли абсолютно неприемлемы при хирургическом лечении других видов патологии век.
Общеизвестно, что кожные покровы лица и веки нередко повреждаются как в мирных условиях, так и в военное время. Рост числа локальных военных конфликтов, террористических актов, техногенных и природных катастроф усугубляет статистические показатели различных типов травм кранио-фациальной области [5]. Клиентами для операции блефаропластики являются также пациенты с разнообразными пороками развития век в области глазницы.
Несмотря на то, что поражения век составляют относительно небольшой удельный вес в структуре заболеваний органа зрения, актуальность проблемы связана с медицинскими и социальными последствиями рассматриваемой патологии. У больного, своевременно не получившего специализированную медицинскую помощь, возможны осложнения в виде поражений роговицы, склеры, конъюнктивы, присоединение инфекционной патологии. Независимо от возраста пациента нередко возникают проблемы в его социальной адаптации. И потому вполне справедливо рассматривать поражения век как комплексную медико-социальную проблему, требующую адекватной оценки.
Цель обзора — в соответствии с требованиями ОТЗ провести оценку всех этапов восстановительных операций на веках с использованием биоматериалов «Аллоплант» и выработать рекомендации медицинского, организационного и социального порядка.
На первом этапе проведен анализ данных доклинических испытаний биоматериалов. При этом использованы результаты экспериментальной трансплантации биоматериалов на фоне моделирования химического ожога [6]. Кроме того, систематизированы и обобщены материалы биомеханических, морфологических и экспериментальных исследований биоматериалов «Аллоплант», используемых в пластической хирургии век [7].
На следующем этапе проведена экспертиза результатов клинических наблюдений, отработана концептуальная модель использования различных видов биоматериалов в восстановительной хирургии век, оценены клинические и косметические результаты технологии. Отдельный раздел работы посвящен экономической оценке клинической реализации технологии и расчетам затрат.
Учитывая многовекторный характер работы, при ее выполнении в качестве экспертов привлекались специалисты лабораторий морфологии, медико-биологической статистики, медико-информационных технологий, экономического отдела и юридической службы. Структура статьи в целом соответствует требованиям оценки технологий здравоохранения. При ее подготовке использовали материалы публикаций авторов по представленной тематике. Поскольку представляемая статья оформлена в виде обзора, соответствующего требованиям ОТЗ, авторы считают необходимым дать ответы на вопросы, представленные в структуре ее базовой модели.
В первом разделе предусмотрено описание текущего использования технологии. И ответить на данный вопрос можно кратко: любое хирургическое вмешательство при врожденной или приобретенной патологиях век, требующих реконструктивной операции, выполнимо с использованием комплекса биоматериалов «Аллоплант».
Причины, которые могут приводить к деформациям век, чрезвычайно разнообразны. Далее приводятся основные виды патологии из Международной классификации болезней (МКБ-10), которые нередко сопровождаются глубокими па-томорфологическими изменениями век, требующими хирургической коррекции. Класс VII МКБ-10 включает болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59). Этот класс содержит следующие блоки, касающиеся поражений век:
Н00-Н06 Болезни век, слезных путей и глазницы
Н10-Н13 Болезни конъюнктивы Н55-Н59 Другие болезни глаза и придаточного аппарата
Звездочкой отмечены следующие категории: Н03* Поражения века при болезнях, классифицированных в других рубриках
Н13* Поражения конъюнктивы при болезнях, классифицированных в других рубриках. Дальнейшая детальная рубрикация не приводится, так как доступна в интернет-ресурсах.
Примечание: в классификации отдельно рассматриваются врожденные аномалии (пороки развития) глаза, уха, лица и шеи ^10^18)
Q10 Врожденные аномалии (пороки развития) века, слезного аппарата, глазницы Q10.1 Врожденный эктропион Q10.2 Врожденный энтропион Q10.3 Другие пороки развития века Другие болезни глаза и придаточного аппарата (Н55-Н59)
Н57.8 Другие неуточненные болезни глаза и придаточного аппарата
Н57.9 Нарушение глаза и придаточного аппарата неуточненное
Н59 Поражения глаза и его придаточного аппарата после медицинских процедур
В отдельную рубрику вынесены осложнения механического происхождения, связанные с другими глазными протезами, имплантатами и трансплантатами (Т85.3).
При организации Всероссийского центра глазной и пластической хирургии было создано специализированное отделение по лечению больных с врожденными и приобретенными деформациями век и прилежащих анатомических структур. Анализ работы данного отделения позволяет подтвердить, что причины развития органической патологии век в целом соответствуют приведенным в МКБ-10 нозологическим формам.
Наш клинический опыт также показывает, что патология любого из структурных элементов век, включая кожные покровы, поверхностную фасцию, мышечные компоненты, хрящ, конъюнктиву сопровождается нарушениями топографо-анатомических взаимоотношений в области глазницы и функциональных отправлений вспомогательного аппарата глазного яблока.
Заключая раздел по текущему использованию технологии, следует сформулировать следующий вывод: восстановительные операции на веках с использованием биоматериалов показаны как при врожденных пороках развития, так и приобретенных заболеваниях, сопряженных с патологическими деформациями отдельных анатомических структур век или их тотальном поражении.
Следующий раздел базовой модели ОТЗ предполагает описание и технические характеристики технологии. Разрабатывая методы восстановительных операций на веках, авторы опирались на ранее выполненные в Центре исследования по следующим тематикам:
— данные по функциональной, топографической и макро-, микроскопической анатомии век [8];
— морфологическим и биомеханическим особенностям различных видов биоматериала «Аллоплант», изготавливаемых на базе лаборатории консервации тканей нашего учреждения [7].
— закономерностям заместительной регенерации при трансплантации различных форм биоматериалов «Аллоплант» при поражениях структур мягкого остова лица [9].
Итак, три указанных базовых принципа были положены в основу создаваемой инновационной технологии. Фактически речь идет о трех сформулированных авторами канонах регенеративной хирургии век, которые укладываются в следующую схему:
- восстанавливаемый анатомический субстрат,
- используемый биоматериал,
- характер формирующегося регенерата.
Приведенный подход позволил разработать
принципиальную схему моделирования различных анатомических структур век как в эксперименте, так и в клинической практике.
Несмотря на относительно небольшие морфо-метрические параметры век, в их структуре представлены самые различные анатомические образования. Соединительнотканные формации век нами рассматриваются через призму концепции мягкого остова [10, 11]. При этом выделяются опорные (каркасные), фиксирующие и динамические струк-
туры, которые обеспечивают их биомеханические функции. Соответственно, восстановление указанных компонентов требует использования разнообразных биоматериалов. Нами разработаны принципы селекции биоматериалов для реконструкции век, приведенные в табл. 1. На их основе разработаны отдельные методики локальной хирургической коррекции век, которые используются при самых различных видах патологии области глазницы и защищены патентами: №2564962; №2564966; №2578846.
При оценке данной технологии следует учитывать, что ее многоступенчатый характер связан с использованием биоматериалов. Нами выделено три этапа реализации трансплантационной технологии «Аллоплант»:
I. Этап изготовления биоматериалов для восстановительной хирургии век, который выполняется в специализированной лаборатории консервации тканей Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, включает следующее:
— экспертиза трупа-донора;
— забор донорских тканей;
— препарирование тканей в специализированной лаборатории «Аллоплант»;
— физико-химическая обработка тканей детергентом в соответствии с лабораторным регламентом;
— лазерное моделирование трансплантатов;
— селективная радиационная стерилизация.
II. Медико-хирургический этап:
— комплексное обследование пациента с упором на изучение анатомических структур век и их функциональных отправлений;
— хирургическая операция с использованием необходимых биоматериалов.
III. Реабилитационный этап:
— физиотерапевтическое лечение и нейрофизиологические процедуры по показаниям;
— оценка анатомических, функциональных и косметических результатов лечения.
В формате настоящей статьи невозможно дать описание конкретных хирургических методов, используемых при отдельных видах патологии век. Они представлены в соответствующих патентах [12, 3, 14], публикациях [21-24] и специально изданном руководстве [7].
При оценке любой трансплантационной технологии исключительно важно определить финал морфологических процессов в области пересадки биоматериалов. Наши многочисленные доклинические испытания различных видов биоматериалов «Алло-плант» показали, что после пересадки они подвергаются поэтапной перестройке и замещению собственными тканями реципиента. При этом структура формирующегося регенерата определяется фибро-архитектоникой и гистохимическим составом биоматериала [9]. Выявленная закономерность позволила разработать алгоритм выбора биоматериалов в регенеративной хирургии век, представленной в табл. 1. Имеющийся в нашем распоряжении клинический биопсийный материал также подтвердил не только возможность репаративной регенерации и моделирования анатомических структур век, но и полную безопасность, и биологическую совместимость описываемых аллотрансплантатов [7]. Высокая клиническая эффективность реконструктивной хирургии век с использованием представляемых биоматериалов «Аллоплант» подтверждена многочисленными статистическими исследованиями [7, 11].
Таблица 1.
Принципы моделирования (восстановления) анатомических структур век с использованием биоматериалов «Аллоплант»
Моделируемые восстанавливаемые анатомические структуры века Используемые биоматериалы Характер формирующегося регенерата (финал заместительной регенерации)
Опорные (каркасные) структуры — хрящ век (тарзус) Биоматериалы «Аллоплант» для каркасной пластики век — тотальной — частичной Плотный неоформленный волокнистый соединительнотканный регенерат [9]
Фиксирующие структуры — медиальная и латеральная спайки век (связки) — сухожилие M. levator palpe-bra superior Аллосухожильные нити Плотный оформленный волокнистый соединительно-тканный регенерат [9, 15]
Динамические структуры — поверхностная фасция — собственная (соединительнотканная) пластинка конъюнктивы — Субдермальная инъекция диспергированным биоматериалом «Аллоплант» (ДБА) «Стимулятор регенерации» — Замещение дефекта конъюнктивы мембранным биоматериалом — Формирование скользящих оболочек — Регенерация собственной пластикой конъюнктивы и эпителия [16]
Эпителиальные покровы — эпителий кожи — конъюнктивальный эпителий — Перифокальное введение ДБА «Стимулятор регенерации» — Биоматериал для пластики конъюнктивы — Регенерация эпителия кожи и дермального слоя [17] — Краевая и островковая эпите-лизация биоматериала и конъюнктивы [10]
Органное сосудистое русло век Диспергированная форма биоматериала «Аллоплант» — «Стимулятор ангиогенеза» Формирование терминального сосудистого русла, ангиогенез [9, 18]
Сократительные структуры век — поперечно-полосатая мускулатура Диспергированная форма биоматериала «Аллоплант» «Стимулятор регенерации» Репаративная регенерация мышечных структур век и формирование опоры мышечных волокон [19]
Предоперационная подготовка области рубцовой деформации структур мягкого остова век к радикальному иссечению патологического очага Диспергированная форма биоматериалом Аллоплант «Стимулятор ангиогенеза» Частичная резорбция гипертрофированных рубцов, ограничение зоны радикального иссечения патологического очага [20]
Требует рассмотрения еще один аспект представляемой инновации. Созданные технологии фактически являются альтернативой хорошо известным методам реконструктивных операций в офтальмоонкологии. Принципы абластичности, радикального удаления опухоли с обширным иссечением тканей оказались неприемлемыми в хирургии пороков развития области орбиты, лечении последствий травм, хронических воспалительных заболеваний с глубокими патоморфологическими изменениями анатомических структур глазницы (табл. 2). Для оперативного лечения аномалий развития и приобретенных патологических деформаций век нами сформулированы иные топо-графо-анатомические и хирургические принципы:
— принцип строгой анатомической локализации патоморфологического очага. Определение границ структурных изменений тканей в трех проекциях;
— при отсутствии четких морфометрических параметров патологического процесса и размытости его границ проводится предоперационная подготовка в виде перифокального введения биоматериала «Стимулятор фагоцитоза». Это позволяет
восстановить структуру и биомеханические свойства элементов мягкого остова в периферической зоне поражения и максимально локализовать и ограничить патологический процесс;
— хирургическая тактика основного этапа операции предполагает щадящее отношение ко всем анатомическим структурам век. Иссекаются только ткани, заведомо неспособные к структурной и функциональной перестройке в условиях трансплантации биоматериалов с выраженными морфо-генетическими свойствами;
— разработанный алгоритм селекции адекватных биоматериалов для трансплантации обеспечивает восстановление основных анатомических структур век, включая элементы мягкого остова (опорные, каркасные, динамические), сократительные компоненты (поперечнополосатая и гладкая мускулатура) и эпителиальные покровы;
— принцип морфофункционального единства предполагает мониторинг функционального состояния век и всего мягкого остова лица в послеоперационный период, в том числе с использованием биомикроскопических, нейрофизиологических, неврологических и функциональных тестов.
О
РТАЛЬМОЛОГ
Таблица 2.
Концептуальные подходы в восстановительной хирургии век
В офтальмоонкологии В хирургии врожденных и приобретенных дефектов и деформаций век
— принцип абластичности — принцип радикальности — принцип одноэтапности — принцип локальности операции — принцип максимальной сохранности анатомических структур реципиента в области глазницы — принцип репарации всех удаленных морфологических структур с использованием адекватных биоматериалов — принцип морфофункционального единства
Выполненные исследования позволили в установленном порядке утвердить технические условия на все изготавливаемые виды биоматериалов «Аллоплант». Регистрационным удостоверением № ФСР 2011/12012 от 03 февраля 2015 г., выданным Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, разрешено их применение в клинической практике.
Следующий раздел базового протокола предполагает расчет затрат и экономическую оценку технологии. Общие затраты на реализацию методики складываются из стоимости каждого из трех упомянутых выше этапов. Затраты на изготовление материалов постоянно мониторируются в нашем учреждении. Поскольку технология «Аллоплант» — исконно российская, стоимость продукции на порядок ниже в сравнении с зарубежными аналогами. Так, цена биоматериала для пластики хряща век в долларовом эквиваленте составляет не более 50 USD. Аллотрансплантат Ацеллюлярная дерма, производимый в США, лишь отчасти соответствующий отечественному биоматериалу «Аллоплант» для моделирования каркаса век и реализуется на мировом медицинском рынке за 300 USD.
Затраты на хирургический этап технологии также в пользу российской продукции. Все виды биоматериалов «Аллоплант» смоделированы с учетом конкретных задач хирургического вмешательства, что позволяет сократить время операции. Одномоментно может применяться несколько видов биоматериалов, что позволяет единовременно выполнять самые сложные реконструктивные вмешательства, избегая многоэтапных операций. Существенная экономия средств достигается в послеоперационный период. Сокращаются сроки пребывания больного в стационаре, низкая анти-генность биоматериалов позволяет исключить им-мунодепрессанты. Кроме того, возможно более широкое использование стационарзамещающих технологий.
На пути широкого внедрения оцениваемой технологии есть и проблемы, которые находятся в правовой плоскости. Связаны они с несовершенством законодательной базы донорской службы. Дело в том, что изготовление биоматериалов требует постоянной заготовки донорских тканей. Несмотря на регламентированную законом презумпцию согласия на посмертную донацию тканей, в клинической практике скопились серьезные проблемы. К сожалению, создано негативное общественное мнение к службе трансплантологии. И это при том, что во всех странах с высоким уровнем здравоохранения существуют развитые сети тканевых банков. Как показывает многолетний опыт, данная проблема успешно решается при участии федеральных органов законодательной и
исполнительной власти, институтов гражданского общества, лидеров традиционных для России религиозных конфессий.
Таким образом, представленный обзор позволяет заключить, что технологии регенеративной хирургии век с использованием биоматериалов «Ал-лоплант» отвечают всем медицинским, социальным и экономическим требованиям и по всем рассмотренным позициям имеют целый ряд преимуществ перед аналогами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Омельяновский В.В. Модели организации ОТЗ в условиях российской системы здравоохранения // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2013. — №3. — С. 8-14.
2. Хабриев Р.У., Ягудина Р.И., Правдюк Н.Г. Оценка технологий здравоохранения. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. — 416 с.
3. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. — М.: Медицина, 2002. — 424 с.
4. Салихов А.Ю. Первичная пластика биоматериалами «Аллоплант» в офтальмоонкологии: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. — М., 2004. — 41 с.
5. RonceviC R. Hirurgia ocne duplje. — [1 izd]. — Beograd: Zavod za udzbenike I nastavnasredstva, 2003. — 133 str.
6. Нураева А.Б., Мусина Л.А., Шангина О.Р. Морфологические изменения в ожоговых ранах кожи после применения биоматериалов Аллоплант // Морфология: Материал докладов XIII конгресса международной ассоциации морфологов. — Петрозаводск, 2016. — Т. 149, №3. — С. 152.
7. Регенеративная медицина. Биоматериалы Аллоплант в оф-тальмохирургии / под общ. ред. Э.Р. Мулдашева. — Уфа: ГУП «Государственное республиканское издательство «Башкортостан», 2014. — 432 с.
8. Нигматуллин Р.Т., Утенова Г.С., Баранчикова И.В. Функциональная анатомия мышц области орбиты // Морфология. — СПб., 2004. — Т. 126, №4. — С. 89.
9. Мулдашев Э.Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантатов «Аллоплант» для пластической хирургии лица: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1995. — 40 с.
10. Нигматуллин Р.Т., Гафаров В.Г., Салихов А.Ю. Мягкий остов лица человека. Аспекты хирургической и функциональной анатомии. — Уфа: Издат ГУП РБ «Уфимский полиграфкомбинат», 2003. — 136 с.
11. Нигматуллин Р.Т., Нураева А.Б. Мягкий остов лица как звено протективной системы // Материалы XII международной конференции «Лимфология: от фундаментальных исследований к медицинским технологиям», посвященной 25-летию Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии. — Новосибирск, 2016. — С. 183-186.
12. Способ лечения рубцового заворота века в сочетании с три-хиазом: патент №2564962 / Галимова В.У., Нураева А.Б. приоритет 21.11.2014, опубликовано 10.10.2015. Бюл. №28.
13. Способ хирургического лечения частичного рубцово-го выворота нижнего века: патент №2564966 / Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Нураева А.Б. приоритет 30.10.2014, опубликовано 10.10.2015. Бюл. №28.
14. Способ хирургического лечения послеожогового выворота верхнего и нижнего век: Патент №2578846 / Нураева А.Б. приоритет 12.01.2015 г., зарегистр. 01.03.2016 г., опубликовано 27.03.2016 г. Бюл. № 9.
15. Нигматуллин Р.Т. Морфологические аспекты пересадки соединительнотканных аллотрансплантатов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Новосибирск, 1996. — 40 с.
16. Галимова В.У. Гомопластика конъюнктивы фиброзной капсулы почки: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ленинград, 1983. — 20 с.
17. Хасанов Р.А. Инъекционная форма аллотрансплантатов серии «Аллоплант». Получение, анализ и биологическая активность: автореф. дис. ... канд. фарм. наук. — Пермь, 1999. — 24 с.
18. Галимова В.У. Хирургия пигментной дегенерации сетчатки биоматериалами Аллоплант: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Красноярск, 2000. — 46 с.
19. Салихов Э.А. Анатомическое обоснование коррекции птоза верхнего века при офтальмоплегии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Уфа, 2005. — 22 с.
20. Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии. — Уфа, 2000. — 166 с.
21. Нигматуллин Р.Т., Утенова Г.С. Методы исследования функ-
циональной анатомии век // XI научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». — Екатеринбург, 2003. — С. 154-155.
22. Нигматуллин Р.Т., Салихов Э.А., Утенова Г.С. Анатомо-функциональный диагностический комплекс для исследования век // VIII съезд офтальмологов России. — М., 2005. — С. 655
23. Нигматуллин Р.Т., Хасанова Ю.С., Салихов Э.А. Топографическая и функциональная анатомия мягкого остова мышц глазничной и лобной областей // Вестник Оренбургского университета. — 2005. — С. 89-91.
24. Нигматуллин Р.Т. Очерки трансплантации тканей. Курс лекций для врачей. — Уфа: Полиграфкомбинат, 2003. — 160 с.
