CC BY
121
Ф.Н. Кадыров,
ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия
РЕФОРМЫ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ
УДК 614.2
Кадыров Ф.Н. Реформы в сфере здравоохранения: проблемы реализации (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия)
Аннотация. Протесты медицинских работников, прокатившиеся в прошлом году по стране на фоне роста заработной платы, свидетельствуют о том, что недовольство, в отличие от прежних времен, связано не с плохим финансированием, низкой оплатой труда, а скорее с разочарованием в реформах, с тем, что многие ожидания не оправдались. Учитывая, что общая стратегия реформ критикуется относительно редко, очевидно, что недовольство вызвано ходом реализации реформ в конкретных случаях.
Ключевые слова: система здравоохранения, государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения, реформы, оплата труда, эффективный контракт, реорганизация.
Прошедший год ознаменовался многочисленными протестами против проводимых в стране реформ в сфере здравоохранения. Это повод для серьезного осмысления хода реформ. Действительно, что это? Неумелое проведение реформ в ряде регионов? Просчеты в общей стратегии дальнейшего развития отрасли? Или протесты «вечно недовольных», которым невозможно угодить и которые будут критиковать любые действия властей?
Теория конфликтов утверждает, что основные причины конфликтов кроются в столкновении интересов сторон и в отсутствии взаимопонимания (в том числе из-за дефицита информации).
Мы много лет слышали сетования на то, что реформы только имитируются, что ничего не меняется и т.д. Но и начавшиеся, наконец, реформы мало, кто не критиковал. Когда повышали заработную плату в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», программ модернизации, когда учреждениям массово поставляли оборудование, критиковали лениво. Однако не бывает реформ, которые не затрагивают ничьих интересов. Как только появились конкретные решения, конкретные действия болезненного свойства, критиковать реформы стали с энтузиазмом.
Как правило, на практике основных поводов для конфликтов в здравоохранении сейчас два: проблемы с оплатой труда и реорганизация государственных (муниципальных) учреждений (и связанное с этим сокращение медицинских и иных работников). Но оба они связаны с реализацией эффективного контракта. Рассмотрим их более подробно.
Заработная плата
Фонд «Здоровье» оценил реальные зарплаты медицинских работников в РФ». Именно так называется материал, появившийся на сайте Фонда «Здоровье» 18 ноября 2014 года [6].
Исследование, проведенное на основе опросов, показало, что подавляющее большинство врачей и среднего медицинского персонала получает заработную плату менее 20 тысяч в месяц.
Как видим, цифры явно не высокие. И они сильно расходятся с официальной статистикой. Почему? Кто искажает реальную картину?
По поводу этого материала хотелось бы отметить следующее.
Можно только приветствовать независимую оценку уровня заработной платы по регионам. Вместе с тем следует признать, что при всей значимости результатов опроса они никак не характеризуют степень реали-
Ф.Н. Кадыров, 2015 г.
зации «майских» указов Президента. Хотя, судя по публикации, именно оценка реализации указов была основой задачей проводимого опроса.
Во-первых, указы касаются не абсолютного уровня заработной платы, а соотношения зарплаты медицинских работников со средней заработной платой в соответствующем регионе. Поэтому абсолютный уровень заработной платы еще ни о чем не говорит. Для оценки реализации указов Президента следовало бы сопоставить данные опроса со средней заработной платой по регионам (эти данные публикуются и подобные расчеты не предоставляют сложности).
Во-вторых, достичь уровня, установленного указами Президента, нужно только к 2018 году. Ожидаемые средние по стране темпы роста заработной платы установлены в Приложении № 4 к «Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы» (далее — Программа), утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р (далее
— Распоряжение № 2190-р). Это приложение называется: «Динамика примерных (индикативных) значений соотношения средней заработной платы работников учреждений, повышение оплаты труда которых предусмотрено Указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» и от 1 июня 2012 г. № 761 «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы», и средней заработной платы в субъектах Российской Федерации в 2012-2018 годах (агрегированные значения)».
В соответствии с этим документом заработная плата врачей должна была повыситься в среднем по стране в 2013 году при сопоставлении с 2012 годом на 4,4% (по сравнению с размером оплаты в соответствующем субъекте Российской Федерации)
— со 125,3 до 129,7% от средней по регио-
ну. А в 2014 году по сравнению с 2013 годом зарплата должна повыситься по сравнению со средним по региону уровнем всего на 1,0 процентный пункт (с 129,7 до 130,7%). То есть основной этап повышения заработной платы еще не наступил, и сравнительно низкие заработные платы во многих регионах сами по себе еще не говорят о невыполнении требований указов Президента.
Отметим, что эти рекомендации по стране в целом. Регионы в рамках своих «дорожных картах» и других документах могут устанавливать иные темпы роста заработной платы по годам. Кто-то может ускоренно повышать зарплату, кто-то медленнее. Естественно, что данные опроса по разным регионам уже по одной только этой причине могут оказаться несопоставимыми.
В-третьих, нужно принимать во внимание, что на сайте приведены данные опросов, а не отчетные данные. Не ставя под сомнение результаты опросов, тем не менее, хотелось бы отметить, что нужно учитывать очень важный фактор: медицинские работники зачастую склонны рассматривать в качестве своей заработной платы либо работу на ставку (хотя на практике обычно работают более чем на 1,0 ставки), либо оплату по основному источнику, когда выплаты в рамках «родовых сертификатов», доходы за счет оказанных платных услуг и т.д. не рассматриваются ими как заработная плата, обеспечиваемая государством.
Тем не менее, фонд «Здоровье» поднял очень важные проблемы. В публикации отмечается чрезвычайно высокий процент совместительства, когда медики вынуждены работать более чем на 1 ставку. В материале говорится: «При этом мы должны осознавать, что если мы говорим о более-менее приемлемых зарплатах в ряде регионов, там же, как правило, фигурируют данные о высоком проценте совместительства, когда врачи и медперсонал вынуждены работать на нескольких ставках, чтобы обеспечить себе достойное существование».
енецжер №1
здравоохранения 3015
При этом очень важно понимать, как считается заработная плата. В вышеуказанном Распоряжении Правительства №2190-р (Приложение № 5 к Программе) приведена «Методика расчета фактического уровня средней заработной платы отдельных категорий работников, определенных Указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» и от 1 июня 2012 г. № 761 «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы», по отношению к средней заработной плате в соответствующем субъекте Российской Федерации».
Согласно этой Методике, в сумму начисленной заработной платы работников списочного состава по основной работе включается оплата труда по внутреннему совместительству, а также вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, заключенным работниками списочного состава со своим учреждением. Я очень сомневаюсь, что кто-то из врачей, имевших такие гражданско-правовые договоры и т.д., учел их сумму при опросах в качестве суммы своей зарплаты. А вот официальная статистика учитывает. Это одна из причин расхождения данных опросов и официальных данных.
Данная методика конкретизирована в Приказе Росстата от 30.10.2012 № 574«Об утверждении статистического инструментария для организации федерального статистического наблюдения численности и оплаты труда отдельных категорий работников социальной сферы и науки, в отношении которых предусмотрены мероприятия по повышению средней заработной платы в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». Одна из форм отчетов в рамках данного приказа (ЗП-здрав) как раз и посвящена методике сбора информации по реализации указов Президента.
Итак, высокий уровень совместительства — одна из причин споров и конфликтов. Многие работники полагают, что указы гарантируют им повышение заработной платы в расчете на ставку, тогда как в нормативных документах речь идет о расчете заработной платы на физическое лицо — с учетом всех возможных выплат. Все ли медицинские работники знают об этом? Не предъявят ли они новые претензии в 2018 году?
Далее. Фонд «Здравоохранение» справедливо ставит вопрос о высокой дифференциации заработной платы медицинских работников по регионам. К сожалению, такая проблема существует: чем выше экономическое развитие региона, тем выше будет, как правило, и заработная плата, и наоборот. Поэтому в соседних регионах заработная плата медицинских работников может серьезно различаться, формируя основу для миграции квалифицированных кадров в финансово более благополучные регионы.
На это обращает внимание и Минздрав России. В своем Письме Минздрава России от 04.09.2014 № 16-3/10/2-6752Ю совершенствовании региональных и муниципальных систем оплаты труда медицинских работников» говорится: «В большинстве субъектов Российской Федерации сложилась не оптимальная структура заработной платы медицинских работников, приводящая к значительной как межрегиональной, так и внутрирегиональной дифференциации заработной платы медицинских работников одних и тех же медицинских специальностей и типов учреждений».
По мере реализации указов Президента эта дифференциация будет увеличиваться. И реакция на это — тоже. Так, не секрет, что протесты врачей в Москве не были бы столь сильными, если бы не понимание ими того, что сокращаемые медики теряют работу, зарплата по которой в перспективе была бы очень высокой.
Есть и другие угрозы. Врачи рассчитывают, что все они получат оплату на уровне, пре-
дусмотренном указами Президента. Но это не так. Ни сами указы Президента, ни иные нормативные документы не обещают этого. Напротив, они декларируют не только наличие возможных различий в оплате, но и необходимость дифференциации в оплате труда. Но причина дифференциации здесь уже иная, чем рассмотренная выше.
В Распоряжении Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы» говорится: «Достижение показателей, определенных Указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. №597 и от 1 июня 2012 г. №761, осуществляется в отношении соответствующей категории работников в целом. При этом сохраняется обусловленная различиями в сложности труда дифференциация в оплате труда работников, занимающих различные должности, относящиеся к одной категории».
То есть если мы возьмем такую категорию, как врачи, то врачи-хирурги, как правило, будут и далее получать более высокую зарплату, чем врачи других специальностей. Поэтому зарплата врача-хирурга может к 2018 году оказаться на уровне, например, 250-300% от средней по региону, а у врачей некоторых других специальностей — всего 150-175% от средней по региону. Но если субъект Российской Федерации в среднем вышел на уровень заработной платы врачей 200% от среднерегиональной, то требования Указов Президента считаются выполненными, хотя зарплата различных врачей может серьезно колебаться. Неслучайно в форме «ЗП-здрав» не ведется учет зарплаты по отдельным специальностям (выделяются лишь руководители учреждений и их заместители).
Но и это еще не все. В вышеуказанном распоряжении говорится также: «Заработная плата конкретного работника зависит от его квалификации, сложности, количества и качества выполняемой работы и может быть
как выше, так и ниже целевого значения, установленного Указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 и от 1 июня 2012 г. № 761 для соответствующей категории работников».
То есть кто-то из врачей (кто хорошо работает) получит более высокую зарплату, а кто-то — гораздо ниже, если работал плохо. И в 2 раза выше, чем в среднем по субъекту Российской Федерации, никто плохо работающему врачу платить не обязан. Более того, не имеет права!
Поэтому недопустимы высказывания (кстати, уже прозвучавшие из уст некоторых губернаторов) следующего содержания: «К такому-то году заработная плата каждого врача будет не ниже такого-то уровня». Не будет и не должна быть. Во-первых, как уже отмечалось, речь идет о заработной плате по соответствующей категории в целом, а не по каждому врачу, медсестре или санитарке. Во-вторых, эту зарплату еще нужно заработать. В Указе Президента четко говорится: «В целях сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности профессий в бюджетном секторе экономики принять до 1 декабря 2012 г. Программу поэтапного совершенствования системы оплаты труда работников бюджетного сектора экономики, обусловив повышение оплаты труда достижением конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг».
Таким образом, вовсе не все работники получат заработную плату на уровне, предусмотренном указами Президента. Стоит ли после этого удивляться, что, не получив обещанную губернатором «каждому» зарплату, работники выходят на митинги?
Итак, основной идеей указов Президента и эффективного контракта является не повышение заработной платы всем работникам безотносительно к результатам труда, а как раз привязка оплаты к результатам труда. Неслучайно в Распоряжении № 2190-р записано: «Системы оплаты труда работников учреждений должны обеспечивать:
• дифференциацию оплаты труда работников, выполняющих работы различной сложности;
• установление оплаты труда в зависимости от качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг (выполняемых работ) и эффективности деятельности работников по заданным критериям и показателям».
То есть государство не дает никаких гарантий, никаких обещаний всем работникам. Оно дает им возможность заработать. При этом должна быть обеспечена дифференциация в оплате труда в целях обеспечения ее высоких стимулирующих качеств. И никакой выводиловки, никакой уравниловки!
Кроме того, хочется развеять бытующий миф о недопустимости снижения заработной платы работникам. Нет ни одного федерального документа, запрещающего снижение заработной платы ниже предыдущего уровня (неважно — месяца или года). Зарплата должна зависеть от результатов труда и при их снижении — снижаться.
Превратное понимание указов как необходимости безусловного повышения заработной платы ведет к тому, что работники начинают саботировать: требовать обещанный уровень оплаты, отказываясь от совместительства, дежурств и т.д.
Проблемы кадрового обеспечения
К сожалению, нередко введение эффективного контракта либо отождествляют с повышением заработной платы, либо в повышении заработной платы видят основной элемент эффективного контракта. Между тем суть эффективного контракта заключается в повышении доступности и качества медицинской помощи за счет создания более действенных стимулов к труду (достигаемых за счет дифференциации в оплате труда), а также за счет улучшения кадрового обеспечения отрасли.
Но на практике именно в сфере кадрового обеспечения введение эффективного кон-
тракта нередко создает проблемы. Так, во многих регионах, учреждениях здравоохранения проблему повышения оплаты труда сотрудников при недостатке средств часто пытаются решать путем сокращения численности работников. Это, действительно, очень эффективный вариант, но прямо противоречащий логике эффективного контракта и закономерно порождающий недовольство медицинских работников.
Еще раз напомним фразу Указа Президента № 597, сделав акцент на другой ее части: «в целях сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности профессий в бюджетном секторе экономики принять до 1 декабря 2012 г. Программу поэтапного совершенствования системы оплаты труда работников бюджетного сектора экономики, обусловив повышение оплаты труда достижением конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг».
Как видим, целью указа является сохранение кадрового потенциала, а повышение заработной платы — только средство, причем зарплата должна быть заработана и должна зависеть от результатов труда.
Но логика проста: за что строже спрашивают, на то и нацеливаются учреждения. Сейчас строже спрашивают за зарплату, а не за кадровое обеспечение. Итог: риск получить обратное тому, чего хотели достичь!
Действительно, что первично: рост зарплаты или решение кадровых проблем? Конечно же, решение кадровых проблем! Поэтому нельзя допускать перегибы добиваться повышения заработной платы любой ценой — нужно учитывать конечную цель.
Другой вариант того же рода — сокращение внешних совместителей, уровень оплаты которых не учитывается по форме «ЗП-здрав». Высвобожденные средства направляются на повышение заработной платы основных работников, что обеспечивает улучшение статистических показателей сред-
ней заработной платы. В целом, как правило, — это негативный процесс, ведь внешних совместителей принимали или из-за их более высокой квалификации (сотрудники медицинских ВУЗов: профессора, доценты и т.д.), или из-за недостатка своих кадров. При отказе от услуг внешних совместителей либо не весь выполняемый ранее внешними совместителями объем работ передается внутренним совместителям, либо формально передается, но фактически не выполняется (в силу чрезмерной нагрузки на работников и т.д.), либо выполняется с более низким качеством (в силу той же самой чрезмерной нагрузки, а также в случаях, когда при внутреннем совместительстве квалификация своих работников ниже, чем уволенных внешних совместителей).
Другая сторона этой проблемы — появляющиеся случаи отказа в приеме на работу молодых специалистов. Объективно они нужны учреждениям здравоохранения, но над ними довлеет требование повышения заработной платы. А молодой специалист (выпускник) не имеет стажа, не имеет квалификационной категории. Поэтому молодые специалисты тянут вниз показатели средней заработной платы по учреждению, либо в очередной раз нужно заниматься «выводи-ловкой». К тому же молодые специалисты создают угрозу снижения заработной платы главного врача в случаях, когда она привязана к среднему уровню основного персонала, а также тогда, когда из-за низкой оплаты труда молодого специалиста не удается выйти на предусмотренный региональной «дорожной картой» уровень оплаты труда, позволяющий получать самому руководителю учреждения выплаты стимулирующего характера.
Поэтому очень часто возникают «ножницы» между рекомендуемыми штатными расписаниями в соответствии с порядками оказания медицинской помощи либо реально необходимыми для оказания соответствующего объема медицинской помощи и факти-
ческой численностью работников. А это — угроза снижения доступности и качества медицинской помощи.
Реорганизация учреждений
Коснемся другого аспекта проблемы конфликтов, связанных с эффективным контрактом, — реорганизации.
В Указе Президента № 597 Правительству Российской Федерации поручено обеспечить: «повышение заработной платы работников бюджетного сектора экономики с возможным привлечением на эти цели не менее трети средств, получаемых за счет реорганизации неэффективных организаций».
Здесь хорошо прослеживается политика государства по оптимизации сети государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, что можно только приветствовать. Однако для нашей страны всегда были характерны перегибы. Имеются они и сейчас. Уже порой слышатся заявления региональных властей о том, что треть всех средств, необходимых для повышения заработной платы, следует обеспечить за счет реорганизации самих учреждений, сокращения численности работников. Но это явное передергивание фразы Указа Президента № 597. В указе речь идет о том, что не менее трети от возможной экономии, полученной за счет реорганизации неэффективных учреждений, должно пойти на повышение заработной платы. Причем реорганизации именно неэффективных учреждений.
Поэтому во избежание подобных перегибов, конфликтов нужна серьезная работа по обоснованию целесообразности реорганизации. Прежде всего потребуется выработка четких критериев понятия «неэффективное учреждение». Причем с обязательным учетом экономических показателей. Как это ни парадоксально, в настоящее время таких критериев в здравоохранении на федеральном уровне нет (в большинстве случаев нет и на региональном уровне). Точнее имеются
только критерии, служащие основой для стимулирования руководителей учреждений, но не для принятия управленческих решений о смене руководителя, о реорганизации учреждений и т.д.
Одно из исключений — Санкт-Петербург, где было принято Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 3 июля 2008 г. № 822 «О порядке осуществления контроля за деятельностью государственных унитарных предприятий Санкт-Петербурга и государственных учреждений Санкт-Петербурга», в подготовке которого автор принимал непосредственное участие. Результаты анализа информации о деятельности учреждений, полученной в результате рассмотрения отчетов учреждений, учитываются исполнительными органами при принятии ими в установленном порядке и в соответствии со своей компетенцией следующих управленческих решений:
— при подготовке предложений о реорганизации учреждения;
— о применении мер ответственности к руководителю учреждения;
— при подготовке предложений о ликвидации учреждения;
— иных управленческих решений.
Среди таких критериев оценки эффективности деятельности учреждений могут, в частности, быть показатели, характеризующие затраты в расчете на единицу услуги; кредиторская задолженность (в соотношении со среднемесячным доходом учреждения; удельный вес просроченной кредиторской задолженности и т.д.) и другие. Но сами по себе критерии еще ничего не значат.
Является ли выявление неэффективных учреждений основанием для их реорганизации? Это далеко не очевидно — следующим этапом должен стать анализ причин неэффективной деятельности учреждений. Если это внутренние причины (некомпетентное управление, необоснованные выплаты, отсутствие у работников стимулов к лучшему труду и т.д.), то нужна не реорганизация,
а совершенствование управления учреждением, «укрепление кадрового состава», включающие обучение руководства учреждения, а в ряде случаев и его смену и т.д.
Если это внешние причины, то опять-таки нужно в них разобраться. Как правило, основной причиной «неэффективной» деятельности учреждений здравоохранения в настоящее время является несовершенство тарифов в системе ОМС. В последние годы произошли два важных изменения, увеличивших шансы многих учреждений стать «неэффективными»:
1) переход на одноканальное финансирование;
2) перевод всего здравоохранения, по сути, на два способа оплаты медицинской помощи (по КСГ — в стационарном звене и по подушевому — в амбулаторно-поликлиническом).
Любая из подобных реформ приводит к тому, что часть учреждений выигрывает, а другая проигрывает. Вот вам и без вины виноватые, вот вам и готовые «неэффективные» учреждения!
Поэтому необходимы управленческие решения на уровне субъектов Российской Федерации, направленные на устранение причин, вызывающих неэффективность деятельности учреждений. В одних случаях это может быть корректировка тарифов или подушевых нормативов, недостаточно учитывающих объективные различия в затратах учреждений, в других — выделение средств на модернизацию теплосетей и т.д.
И только если эти меры не помогают (или принципиально не могут помочь) решить проблему, может рассматриваться вариант реорганизации. То есть это крайняя мера. Крайняя потому, что хлопотная и неоднозначная с точки зрения ожидаемого результата.
Реорганизация государственного (муниципального) учреждения может быть осуществлена в форме слияния, присоединения, разделения, выделения и преобразования.
Безусловно, в ряде случаев реорганизация в форме слияния или присоединения
учреждения (наиболее популярные на практике варианты) может сократить некоторые административные расходы. Однако, к сожалению, не все эти меры обеспечивают реальный положительный эффект.
Нужно в каждом конкретном случае просчитать не только эту экономию (порой «копеечную», когда главный врач присоединяемого учреждения превращается в руководителя филиала и т.д. с лишь небольшим снижением размеров оплаты труда), но и неизбежные дополнительные расходы на перерегистрацию, смену программного обеспечения, вывесок, печатей, штампов и т.д. и т.п. И главное — повысится ли лишь от этого качество управления, эффективность деятельности присоединенного учреждения, повысится ли качество оказываемой медицинской помощи? Насколько это будет реальным источником средств для повышения заработной платы? Не приведет ли процесс простого механического объединения двух или нескольких учреждений здравоохранения скорее к обратным результатам (к неуправляемости и т.д.)? На все подобные вопросы ответы должны быть получены до начала процесса реорганизации.
К сожалению, реорганизация учреждений обычно происходит без четкого экономического обоснования и поэтому нередко дает очень небольшую экономию, притом возникают серьезные дополнительные затраты.
Конечно, причинами реорганизации могут быть не только экономические, но и другие причины, например, организационные. Но следует четко понимать, что эффективность — понятие экономическое. И если причинами реорганизации являются не экономические причины, то не нужно их оправдывать понятием «неэффективность деятельности». Однако тогда возникают другие вопросы: есть ли иное, не экономическое обоснование сокращения или реорганизации? Есть ли рассчитанные новые потоки движения пациентов с учетом транспортных путей и т.д.? Стало ли дорогостоящее оборудование (КТ, МРТ и т.д.) работать круглосуточно или просто пациен-
тов переключили на «новый адрес» с теми же очередями и т.д.?
Уже отмечалось, что одной из причин конфликтов является дефицит информации. К сожалению, как мы знаем, в вопросах реорганизации информации явно не хватает. Зачастую именно потому, что нет никакого обоснования, есть лишь политическое решение, есть лишь желание отрапортовать наверх. Мы все это уже не раз проходили.
Недовольство сокращением проявляют в основном медики тех регионов, где высокая укомплектованность кадрами (приходится увольнять работников, а не только сокращать вакантные ставки) и/или высокий уровень зарплаты. То есть в тех регионах, где по логике и здравоохранение должно быть на хорошем уровне. Логичен вопрос: зачем ломать то хорошее, что имеется? Но протесты в Москве не только от беды, а от высоких потенциальных потерь (зарплата должна достичь очень высокого уровня). Но это и позитивный момент: часть врачей, приезжающих на работу из других регионов, вернется в свои регионы. И это благо для населения, хотя, очевидно, потеря для конкретных врачей. Вот очередной конфликт интересов, вот неоднозначная ситуация, когда серьезные аргументы есть у каждой из сторон. И власти регионов должны четко (и заблаговременно) высказывать свою.
Заключение
Итак, является ли проявление недовольства среди части медицинской общественности поводом для сворачивания реформ? Конечно, нет! Тем более, что общее направление реформ в целом правильное.
Во многих странах необходимые реформы в здравоохранении проводились ценой отставок правительств. Но, конечно же, нужны не отставки, нужна твердость и внятность в проведении реформ.
В заключение сошлемся на известную фразу: «Ни одно благое дело не остается без наказания». Вот и «майские» указы Президента при всех своих позитивных положе-
ниях часто подвергаются критике. Эти указы затрагивают крайне болезненные темы, касающиеся финансирования, оплаты труда и т.д. Любое решение может вызвать неудовольствие. И эти указы — не исключение. Да, проблемы, угрозы, связанные с реализацией указов, нужно анализировать, обсуждать. Но для этого нужно правильно понимать суть указов, что, к сожалению, как было показано выше, имеет место не всегда.
Все это повод не для критики указов, а для поиска мер по предотвращению возможных угроз: изыскание регионами дополнительных источников средств, помощь отстающим регионам из федерального бюджета и т.д. Чем раньше подобные угрозы будут выявлены, тем больше шансов на их предотвращение.
Нынешняя финансовая ситуация заставляет задуматься о том, насколько удастся обеспечить проведения реформ, повышение зара-
ботной платы в условиях прогнозируемого падения ВВП. И действительно, реформы обречены, если под ними понимать повышение зарплаты по принципу «всем сестрам по серьгам». Но при правильном понимании эффективного контракта, при правильном его внедрении он становится действенным средством повышения эффективности здравоохранения, в том числе и экономии средств.
Но угрозой реформ являются не только финансовые проблемы, но и правильность их понимания теми, от кого зависит успешность их реализации.
Непонимание сути реформ многими чиновниками, извращение сути, погоня за сиюминутной отчетностью, попытки проводить реформы скрытно и т.д. — это и есть главные причины проблем реализации реформ, недовольства медицинской общественности и населения. Вот с чем нужно бороться. Вот способ борьбы с протестами.
Литература
1. Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».
2. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 №2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы».
3. Кадыров Ф.Н. Стимулирующие системы оплаты труда в здравоохранении в рамках введения эффективного контракта//Под ред. академика РАМН В.И. Ста-родубова. — М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2014.
4. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н. Проблемы трансформации существующих систем оплаты труда в целях внедрения эффективного контракта в здравоохране-ние//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 2. — С. 6-15.
5. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н. Эффективный контракт в здравоохранении: возможности и риски//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 3. — С. 6-15.
6. www.fondzdorovie.ru/monitoring/detail_monit.php?ID=570.
UDC 614.2
Kadirov F.N. Reforms in the sphere of healthcare: problems with implementation (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia) Abstract. The protests of medical aid workers, which spread across the country last year amid a growth in their wages level, demonstrate that the dissatisfaction unlike in previous times is not linked to the poor financing, low salaries, but rather to disappointment with the reforms, which failed to deliver the results expected by many. Given that overall reform strategy is relatively rarely criticized it is evident that dissatisfaction is caused by the way these reforms are implemented in various concrete cases.
Keywords: Health care system, state (municipal) institutions of healthcare, reforms, wages, effective contract, reorganization.
№1 Менедже]
3015 здравоохранения ,
