CC BY
56
ЗАРУБЕЖНЫЙ" ОПЫТ
УДК 614:338
реформирование систем
оплаты медицинской помощи: опыт зарубежных стран
Н. А. ХОРКИНА,
кандидат педагогических наук, доцент кафедры государственного управления и экономики общественного сектора, факультет экономики E-mail: khorkina@hse.ru
Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»
В статье анализируется международный опыт по реформированию систем оплаты медицинской помощи. Особое внимание уделено применению схем оплаты, направленных на повышение качества медицинских услуг, используемых в системах здравоохранения США и Великобритании.
Ключевые слова: поставщик медицинских услуг, оплата за результат, врач общей практики, больница, качество, мотивация, стимулы.
Стимулирующие схемы оплаты медицинской помощи. Одним из основных подходов, используемых в мировой практике для оценки качества организации системы здравоохранения, является подход, предложенный Донабедианом, согласно которому качество медицинской помощи оценивается на основе анализа трех компонент [3]:
> структура (например, организация ухода за пациентами: палаты интенсивной терапии и их укомплектованность специалистами);
> процесс (что сделано: например, какому количеству пациентов с сахарным диабетом измерен уровень гликозилированного гемоглобина);
> результат (достигнутые результаты, такие например, как показатель летальности после коронарной трансплантации).
До недавнего времени при модернизации системы здравоохранения в мире зачастую не уделялось должного внимания одной из важнейших составляющих в схеме оказания медицинской помощи — ре-
зультату. В ходе реализации реформ соотношение «издержки — результат» практически не учитывалось [7]. Стимулы строились под структурные сдвиги и процесс, а не под результат. В настоящее время ситуация начинает постепенно меняться. Во всех странах ведется поиск новых механизмов оплаты медицинской помощи, направленных на повышение качества медицинских услуг, предоставляемых населению [1]. В ряду главных из них можно выделить внедрение в практику стимулирующих схем оплаты, ориентированных на результат (ОЗР — оплата за результат). При этом ключевым моментом является вопрос оценки результата лечения пациентов.
Первые проекты по разработке и использованию подобных программ в зарубежной медицине начали осуществляться в 1990-х гг. Переход к данной схеме был вызван накопившимися в большинстве стран общими проблемами в здравоохранении, такими как: наличие существенных различий в оказании медицинской помощи пациентам с одинаковым диагнозом; достаточно высокий уровень врачебных ошибок (около 10 % по данным международных обзоров); отсутствие оценки деятельности врачей на основе обратной связи с пациентами [7].
Среди реализуемых стимулирующих схем оплаты в медицинской помощи можно выделить следующие программы [5, 7]: • программы оценки качества и результатов. Поощрительные выплаты поставщикам медицин-
ских услуг за достижение целевых показателей (клинических, финансовых и др.);
• программы разграничения издержек. Работодатели предлагают работникам сниженные тарифы на соплатежи или вычеты из страховой суммы за посещение тех поставщиков медицинских услуг, чьи показатели качества работы достигают определенного установленного уровня. Отдельные программы оплаты за результат
фокусируются на распространении и адаптации информационных технологий:
• программы прямой оплаты. В рамках данных программ поощряется использование альтернативных форм предоставления медицинских услуг. Например, онлайн-консультации, посредством которых пациент может получить рекомендации по лечению, общаясь с терапевтом дистанционно;
• удержание средств. В рамках данных программ финансовые средства, подлежащие возврату, удерживаются до момента достижения поставщиком услуги определенного уровня по показателю, касающегося информационных систем;
• система скидок. Согласно данной схеме поставщик услуги получает скидки на определенные услуги (например, страхование от медицинской халатности) в случае использования информационных технологий;
• объединенные программы. Цель данных программ — снижение первоначальных издержек поставщиков медицинских услуг, связанных с использованием информационных технологий. Например, Ассоциация независимых терапевтов Центрального Массачусетса предлагает всем своим 150 членам-терапевтам грант до 5 000 долл. на закупку специального оборудования для ведения электронных историй болезни. Наибольшее распространение мотивирующие
схемы оплаты медицинской помощи как на амбулаторном, так и стационарном уровнях (ориентированные как на стимулирование деятельности медицинского учреждения в целом, так и на работу отдельных специалистов), получили в системах здравоохранения США и Великобритании. Рассмотрим опыт этих стран по реализации пилотных программ ОЗР.
Опыт использования программ оплаты, ориентированных на результат, в системе здравоохранения США. Инициативы США по внедрению в практику программ ОЗР достаточно разнообразны. Проанализируем наиболее значимые из них, выделив стимулирующие схемы для специалистов и медицинских учреждений [4].
1. Программы по стимулированию врачей: эксперимент по групповой работе врачей (2005— 2009 гг.). Результаты работы специалистов оцениваются на основе специально разработанной группы медицинских индикаторов. В итоге, по оценкам, 10 групп врачей различных специальностей к концу второго года эксперимента улучшили качество медицинских услуг по диабетическим показателям на 9 %, по показателям сердечных приступов — на 11 %, и на 5 % — по заболеваниям коронарной артерии. В целом наблюдались улучшения по 19 из 27 клинических показателей;
эксперимент работы по уходу в рамках програм -мы Медикер1 (2007—2010 гг.). Использование схемы ОЗР осуществляется в 4 штатах. Анализируется работа свыше 700 врачей общей практики. Ежегодный бонус за полученные результаты рассчитывается в расчете на каждого пациента исходя из 26 клинических показателей, характеризующих качество профилактических мероприятий, диагностики и лечения диабета, сердечных приступов, заболеваний коронарной артерии. Кроме того, начисляется дополнительный бонус за сбор данных о проводимом лечении в электронном виде; эксперимент по ведению электронной истории болезни (2009—2015 гг.). Поощрение врачей общей практики за ведение электронной истории болезни. Программа охватывает 1 200 контрольных групп врачей. Включает прогрессивную систему стимулирования в рамках продвижения от оплаты за законченный случай лечения к оплате за результат. Поощрительные выплаты основаны на анализе 26 клинических показателей качества на условиях, схожих с принципами эксперимента по уходу в рамках программы Медикер;
эксперимент качества здравоохранения в рамках программы Медикер (2009—2014 гг.). Новое поколение экспериментов группового взаимодействия терапевтов первичного звена. Оцениваются эффекты от таких факторов, как принятие во внимание культурных и этнических особенностей при уходе за пациентами.
2. Программы по стимулированию больниц: эксперимент по стимулированию передовых больниц в Центрах Медикер (начало 2004 г.). Данная программа охватывает более 260 боль-
1 Медикер — программа льготного медицинского страхования в США пожилых лиц и инвалидов; Медикейд — американская программа медицинской помощи лицам и семьям с низким доходом.
ниц в 37 штатах. В рамках эксперимента осуществляется ранжирование организаций здравоохранения в зависимости от результатов их деятельности по пяти клиническим группам: аортокоронарное шунтирование; сердечный приступ; остановка сердца; протезирование тазобедренных и коленных суставов и пневмония. Первые 10 % учреждений-лидеров получают бонусы в размере 2 % возмещения их расходов, в то время как для организаций, входящих в нижние 10 %, происходит сокращение финансирования на 2 %. Одним из дополнительных положительных стимулов для больниц является публикация данных о результатах их работы. По расчетам, в первые два года действия программы качество медицинского обслуживания повысилось на 11,8 % [7]. Кроме того, сократился разрыв между лучшими и худшими результатами деятельности больниц. Полученные данные позволили расширить действие программы еще на три года. Наложение штрафов за плохие результаты было отсрочено на три года с тем, чтобы исключить случайные вариации и стимулировать больницы улучшить свою работу. В качестве недостатка программы можно отметить существенные затраты времени и средств на осуществление работы по сбору и обработке информации. Так, по оценкам, финансовые затраты на анализ информации значительно превысили 2 %-ный бонус, оставив в итоге некоторых поставщиков медицинских услуг без каких либо финансовых стимулов для участия в программе [5]; эксперимент по распределению прибыли в Центрах Медикер и Медикейд (2007—2010 гг.). Реализуется в шести больницах. Исследуется влияние на качество и эффективность коллективных стимулов, связанных с осознанием того, что экономия учреждения зависит от продолжительности пребывания пациента в стационаре и последующего реабилитационного периода; эксперимент по введению единой системы оплаты медицинской помощи (начало 01.07.2009). Законодательное закрепление принципов единой системы оплаты медицинской помощи, основанной на стимулировании повышения качества услуг (как для государственного, так и для частного здравоохранения). Программа основана на анализе семи «корзин» медицинских услуг. Каждая больница, предлагающая данные «корзины», самостоятельно определяет цены на них. Пациенты имеют возможность сравнить цены и качество услуг. В основе подхода — па-
кетная оплата услуг и прозрачность качества, что, как ожидается, будет стимулировать больницы к повышению качества их деятельности. Помимо отмеченных экспериментов в середине 2000-х гг. программы ОЗР получили широкое распространение и в частной медицине. Так, в 2004 г. в США применялось около 80 стимулирующих схем такого типа [4]. Среди них можно отметить следующие:
• Объединение работодателей (начало 2003 г.). Объединение крупнейших компаний (Форд, Дженерал Электрик, Проктэр энд Гэмбэл и др.) выплачивает ежегодные бонусы врачам общей практики, добившимся роста качества медицинских услуг в таких областях, как уход за диабетиками, лечение сердечных заболеваний, модернизация рабочего места врача с использованием информационных технологий;
• Мосты к Совершенству. Программа реализуется объединением, включающим крупнейших работодателей, Национальный Комитет Гарантии Качества, Медстат и др. Особое внимание уделяется анализу качества медицинской помощи, предоставляемой больным сахарным диабетом и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Согласно поощрительным схемам врачи, задействованные в программе, получают ежегодные бонусы в размере до 80 долл. за каждого прикрепленного больного, если придерживаются медицинских стандартов Американской Ассоциации Диабетиков. Программа оценивает сэкономленные средства в размере 350 долл. ежегодно на каждого диабетика, давая возможность получить дополнительные финансовые вознаграждения терапевтам, которые занимаются базовыми диабетическими профилактическими процедурами. Кроме того, кардиологическая программа позволяет получить врачам до 160 долл. за каждого прикрепленного пациента в случае, если они достигают высоких результативных показателей. Выигрыш работодателей при этом оценивается около 400 долл. в год в расчете на каждого больного;
• Стимулирующая программа Объединенной Ассоциации Здравоохранения. В рамках программы осуществляются стимулирующие выплаты врачам общей практики. Ассоциация платит до 150 млн долл. в год медицинским группам, соблюдающим стандарты ухода и деятельности в таких сферах, как лечение хронических заболеваний, вакцинация детей, проверка на онкологические заболевания, использование информационных технологий.
Инициативы Великобритании по использованию стимулирующих программ в медицине. Проанализируем стимулирующие схемы оплаты в центре реформ по использованию программ ОЗР — Национальной Системе Здравоохранения (НСЗ) Великобритании.
1. Программы по стимулированию врачей.
Широкое распространение в НСЗ получила система оценки качества и результатов деятельности врачей общей практики, основанная на анализе специально разработанных принципов качества и результатов. Так, индикатором качества и результатов в отношении астмы служит процент пациентов с астмой, прошедших обследование в последние 15 мес.; в отношении рака — процент пациентов с онкологическими заболеваниями, обследовавшихся в пределах 6 мес. после установления диагноза и пр. [7].
Помимо данной схемы в НСЗ Великобритании используются программы измерения оценок потребителей, основанные на анализе опросных листов, фиксирующих результаты лечения пациентов [8]. В итоге в Великобритании функционирует целая сеть учреждений, регулирующих деятельность больниц и повышающих их прозрачность для потребителей. Так, ведутся работы по разработке системы сбалансированных индикаторов в целях создания единого рейтинга медицинской и финансовой деятельности всех поставщиков медицинских услуг (как государственных, так и частных), работающих в НСЗ. Ассоциация кардиохирургов создала общественно доступную базу данных, в которой можно посмотреть относительные результаты деятельности ее членов2. Эти данные информируют не только практикующих врачей об их относительном успехе (или неудаче), но и пациентов, и дают им возможность выбрать место для прохождения лечения.
Однако следует отметить, что данная программа не лишена недостатков. Одной из основных проблем, связанных с использованием отчетов о результатах лечения, является финансовая проблема. Так, по расчетам, примерная стоимость сбора данных до и после лечения, а также их анализ составляет около 10 фунтов стерлингов за пациента, что примерно равно стоимости полного анализа крови [2].
Другая сложность заключается в незначительном количестве откликов. В идеале количество заполненных анкет до и после проведения соответствующих процедур должно составлять не менее 80 % от общего числа пациентов. Крупнейший страховщик Великобритании БУПА (British United
! URL: http://heartsurgery.healthcarecommision.org.
Provident Association) доплачивает врачам, которые полностью заполняют формы по пациентам. Альтернативой может стать и вознаграждение для самих пациентов.
В Великобритании также были предприняты попытки по применению новых систем оплаты для стимулирования врачей стационаров. Так, было предложено использовать систему ОЗР в НСЗ в целях уменьшения различий в подходах к лечению заболеваний одного класса. Предполагается, что эта схема будет способствовать повышению качества предоставляемых услуг и росту продуктивности врачей, а также позволит избавиться от необходимости длительного обучения медицинского персонала [7].
2. Программы по стимулированию больниц.
Помимо отмеченных стимулирующих схем для врачей в начале 2000-х гг. НСЗ Великобритании стала внедрять схему оплаты по результатам на уровне медицинского учреждения в целом [6, 8]. Отличие новых принципов финансирования от используемого ранее подхода (блок-контрактов) — фиксирование цен на национальном уровне, в результате чего доход госпиталя напрямую зависит от его деятельности. Больницы получают фиксированную плату — национальный тариф — за каждого вылеченного пациента соответственно с его случаем заболевания. В рамках системы ОЗР финансирующая сторона платит за каждого больного, напрямую связывая объемы деятельности больниц с объемом выплаченных средств, в то время как действующие ранее блок-контракты устанавливали готовность медицинских учреждений к оказанию помощи без каких-либо твердых обязательств в отношении ее объемов. При этом согласно новой схеме тарифы устанавливаются на базе средней стоимости услуги по стране в противоположность блок-контракту, основанному на определении цены услуги в процессе согласования контракта в целом. Это означает, что больницам заранее известен размер денежных средств, который они могут получить при увеличении объемов деятельности. Насколько эти финансовые изменения повлияют на поведение больниц, зависит от взаимосвязи между установленным тарифом и предельными издержками медицинского учреждения.
В результате опросов как организаций, осуществляющих финансирование больниц, так и поставщиков услуг в НСЗ Великобритании было выяснено, что внедрение схемы оплаты по результатам [6]:
• позволило идентифицировать те направления
в деятельности больниц, которые нуждаются в
преобразованиях;
- 65
• привело к изменению качества предоставления
услуг и более эффективному распределению
финансовых средств.
Опросы также показали, что в результате действия схемы оплаты по результатам финансирующая сторона и поставщики услуг были убеждены, что получают взаимные выгоды от сотрудничества и были готовы тратить время на дальнейшее развитие данной совместной работы. При этом представители финансирующей стороны отметили наличие у них возможностей для получения информации о результатах деятельности поставщиков услуг и выразили готовность предоставлять данную информацию медицинским учреждениям. В настоящее время доминирующим мнением среди поставщиков услуг является то, что тесное взаимодействие с финансирующей стороной, особенно в сфере изменения услуг и планирования, является ключом к снижению финансовых рисков. Все участники исследования отметили необходимость создания общих систем данных и совместных информационных систем для более полного учета результатов деятельности больниц и движения финансовых потоков.
В заключение следует отметить, что приведенные примеры использования программ ОЗР в системах здравоохранения зарубежных стран свидетельствуют о том, что внедрение данных схем может приводить к повышению качества оказываемых услуг, хотя зачастую связано с существенными финансовыми затратами. Однако в силу ограниченного срока действия стимулирующих схем более полные выводы относительно их эффективности можно будет делать только по истечении более длительного периода времени. Так, врачи обшей практики Великобритании показали достаточно высокие результаты в первый год внедрения стимулирующих схем оплаты, однако до сих пор остается неясным ответ на вопрос: обусловлен ли рост качества оказываемых услуг непосредственным внедрением программы ОЗР или эти изменения вызваны другими факторами? В то же время даже незначительное повышение качества медицинских
услуг, связанное с использованием стимулирующих программ оплаты, может означать снижение заболеваемости среди широкого круга населения. Поэтому постоянное совершенствование механизмов оплаты медицинской помощи должно быть неотъемлемым элементом реформ систем здравоохранения в мире. При этом разработка подобных схем должна осуществляться на основе тщательного анализа как достоинств, так и недостатков программ ОЗР, а их практическая реализация должна быть постепенной и осмотрительной.
Список литературы
1. Экономика здравоохранения / под ред. М.Г. Колосницыной, И.М. Шеймана, С. В. Шишкина М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2008.
2. Department of Health. Operating Framework. London, 2007.
3. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care // Milbank Memorial Fund Quarterly. 1966. № 44.
4. Gold M., Felt-Lisk S. Using Physician Payment Reform to Enhance Health System Performance: Policy brief. December, 2008.
5. Kimmel К., Sensmeier J., Reeves R. Pay for Performance: An Economic Imperative for Clinical Information Systems. Healthcare Information and Management Systems Society, 2005.
6. Mannion R, Marini G., Street A. Implementing payment by results in the English NHS: Changing incentives and the role of information // Journal of Health Organization and Management. 2008. Vol. 22. № 1.
7. Maynard A. Payment for Performance (P4P): International experience and a cautionary proposal for Estonia. Health Financing Policy Paper, Division of Country Health Systems, 2008.
8. NHS Institute for Innovation and Improvement. Delivering quality and value: focus on productivity and efficiency. London, Department of Health, 2006.
Л
ВНИМАНИЕ! На сайте Электронной библиотеки <^ПЬ> собран архив электронных версий журналов Издательского дома «ФИНАНСЫ и КРЕДИТ» с 2006 года и регулярно пополняется свежими номерами. Подробности на сайте библиотеки:
www.dilib.ru
