Референтное ценообразование на лекарственные препараты в странах европы Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

4 . WHO's contribution to achievement of the development goals of the

United Nations Millennium Declaration . WHO's document A55/6 . 1 May 2002 .

5 . Accelerating progress towards the health-related Millennium Devel-

opment Goals . Geneva: WHO; 2010: 16 p. http://www. who . int/topics/millennium development goals/who dgo 2010 2/en/index . html от 21. 01.20 .13 г.

6 . Алма-Атинская декларация . Хроника ВОЗ . 1979; 33 (3): 144-6 .

7 . The World health report 2008 . Primary health care (Now more han

ever) Geneva: WHO; 2008

8 . Moscow declaration .WHO document WHA64/2011/REC1. Geneva:

WHO; 2011: 24-6 .

9 Declaration on the promotion of patients' rights in Europe European consultation on the rights of patients, Amsterdam 28-30 March 1994.

Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1994. 15 p. http://www. who . int/genomics/public/eu_declaration1994. pdf от 20.01.2013 г. 10 . Taylor A.L., Sokol K.C. The Evolution of Global Health Law in a Globalized World. The Global Community Yearbook of International Law & Jurisprudence . 2007; I; 19-37 . http://ssrn.com/ abstract=2118143 от 20.01.2013 . 11. WHO Framework Convention on Tobacco Control . www. who . int/ tobacco/framework/WHO_fctc . pdf от 27.01.2013 г.

12 . International health regulations (2005) . 2nd ed . Geneva: WHO; 2008.

13 . Harrington J. Globalization, health and the law: developments in the

UK. London; 2004 . http://www.ghwatch.org/sites/www.ghwatch. org/files/globalisationhealthlaw. pdf от 23 .01.2013 г.

Поступила 01. 03 .13

© ПН Гильдеева, Д.А. Старых УДК 615.2/.3:338.5

Г.Н. Гильдеева1, Д.А. Старых2 референтное ценообразование на лекарственные препараты в странах европы

1ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 2Департамент государственного регулирования обращения лекарственных средств Минздрава России, 127994, Москва, Рахмановский пер, 3, Россия

Представлен анализ различных подходов в определении цен на медикаменты в условиях существующих систем лекарственного обеспечения. Ценообразование рассматривается в привязке к существующим системам лекарственного обеспечения, основанным на принципах страхования и софинансирования. Авторы представляют читателям детальный сравнительный анализ методологии определения референтных цен на препараты в разных странах Европы. Также разбирается опыт европейских стран в определении взаимозаменяемости лекарственных препаратов.

Ключевые слова: референтное ценообразование, внешние референтные цены, внутренние референтные цены, соплатежи

THE REFERENCE PRICING OF PHARMACEUTICALS IN EUROPEAN COUNTRIES G.N. Gildeyeva', D.A. Starykh2

1The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia, 119992, Moscow, Russia

2The department of public regulation of pharmaceuticals distribution of Minzdrav of Russia, Moscow, Russia

The article presents the analysis of various approaches to estimation of pharmaceuticals prices in conditions of actual systems of pharmaceuticals .support. The pricing is considered in pegging to actual systems of pharmaceuticals support based on the principles of insurance and co-financing. The detailed analysis is presented concerning the methodology of estimation of reference prices ofpharmaceuticals in different countries ofEurope. The experience of European countries in evaluation of interchangeability of pharmaceuticals is discussed. Key words: reference pricing, external reference price, copayment

В подавляющем большинстве развитых стран роль государства в организации системы здравоохранения является определяющей в связи с высокой важностью здоровья населения с точки зрения общества в целом . Значительную долю расходов государства на здравоохранение составляют затраты на лекарственные препараты для их бесплатного предоставления тем пациентам, которые имеют на это право . В Российской Федерации доля расходов на лекарственные препараты достаточно высока, причем значительная доля лекарственных препаратов приобретается в настоящее время пациентами за свой счет

Всемирный финансовый кризис 2008 г. дал толчок более активному пересмотру программ лекарственного обеспечения во многих странах мира, направленному на снижение затрат государства на лекарственное обеспе-

Гильдеева Гэлия Нязыфовна (Gildeeva Geliya Nyazyfovna); Старых Дарья Александровна (Starykh Daria Alexandrovna), StarihDA@ rosminzdrav. ru .

чение при государственных закупках и/или реимберс-менте (возмещение затрат на приобретение медикаментов) . Актуальным стал пересмотр программ лекарственного обеспечения в большинстве стран, в частности, Евросоюза, что потребовало предварительного проведения серьезной аналитической работы с целью минимизации негативных последствий такого пересмотра (как медицинских, так и социальных), причем даже это не смогло предотвратить массовые вспышки протестов в ряде стран, например в Испании и Греции .

Одним из способов снижения затрат является так называемое референтное ценообразование, когда для государственных закупок или реимберсмента определенных медикаментов государством (или реже страховой компанией) устанавливаются соответствующие референтные цены . Под референтной ценой понимается максимальная цена на конкретный лекарственный препарат, которую государство (или страховая компания) готово оплачивать в рамках соответствующих программ государственных закупок или реимберсмента

Различают так называемое внутреннее и внешнее референтное ценообразование . При внешнем референтном ценообразовании максимальную цену на конкретный лекарственный препарат устанавливают, исходя из уровня цен в нескольких странах, как правило, находящихся на примерно одинаковом уровне социально-экономического развития с той страной, где устанавливается цена. Чаще всего этот метод применяют для тех препаратов, которые в конкретной стране еще не выходили на рынок и/или на рынке не существует их близких аналогов (воспроизведенные лекарственные препараты или препараты, применяемые по аналогичным показаниям) .

При внутреннем референтном ценообразовании для сравнения используют внутренние цены на аналогичные препараты . Выбор аналогичных препаратов может осуществляться по разным методикам:

1) препараты с тем же международным непатентованным наименованием (МНН), например оригинальный препарат и воспроизведенные (пятый уровень анатомо-терапевтически-химической (АТХ-5) классификации лекарственных препаратов);

2) препараты с различным МНН, но из одной и той же фармакологической группы (например, Р-блокаторы, ингибиторы протонной помпы и т. п. - четвертый уровень АТХ (АТХ-4));

3) препараты из разных фармакологических групп, назначаемых по одному показанию (например, гипотензивные препараты, препараты для снижения желудочной секреции и т. п . — третий уровень ATX (АТХ-3) .

В разных странах существуют различные методы выбора групп аналогичных препаратов для установления референтных цен. В 2010 г. правительство Ирландии провело достаточно подробный анализ особенностей референтного ценообразования на медикаменты в европейских странах с целью создания собственной системы референтного ценооборазования [2]. В результате проведенного анализа оказалось, что в 2010 г. в 14 из 26 европейских государств использовались данные о ценах на препараты с тем же МНН (АТХ-5), в 5 странах — данные о ценах на препараты той же фармакологической группы (АТХ-4), и лишь в 3 странах — препараты схожих фармакологических групп (АТХ-3) . В 5 странах Евросоюза (Австрия, Кипр, Люксембург, Норвегия, Швеция) референтное ценообразование не применяли . При этом в большинстве случаев для установления референтной цены использовали наименьшее значение из цен на препараты соответствующих АТХ-групп Соответственно разница между реальной стоимостью конкретного препарата и референтной ценой для него должна возмещаться из других источников, например за счет собственных средств пациента (принцип соопла-ты)

Следует отметить, что ни одна из стран, вводивших референтное ценообразование, не применяла этот метод механически В подавляющем большинстве стран предварительно был разработан целый ряд подходов, позволяющих облегчить переход на данную систему, как для врачей, так и для пациентов с максимальным соблюдением их интересов

Для облегчения перехода на новую систему, в частности в Ирландии, предлагали следующие подходы [2]:

1) четкое определение (на основании рекомендаций ведущих специалистов), какие именно лекарственные средства (или группы лекарственных средств) не могут считаться взаимозаменяемыми в целях автоматической замены для любой группы пациентов (см ниже);

2) активное вовлечение представителей организаций пациентов, врачебных ассоциаций, фирм-

производителей;

3) разработка коммуникационной стратегии, для того чтобы обеспечить понимание сути новой системы и ее необходимости для всех слоев общества;

4) достаточное количество конкурирующих медикаментов по всем направлениям при максимально упрощенной системе регистрации новых препаратов;

5) максимально точная предварительная оценка чувствительности пациентов к ценам препаратов

При этом определено, что критериями взаимозаменяемости препаратов с тем же МНН (АТХ-5) могут считаться следующие [2]:

1) только лекарственные препараты, производимые в соответствии с ОМР и лицензированные Европейским медицинским агентством, могут признаваться взаимозаменяемыми;

2) за некоторыми исключениями (список исключений приведен ниже) воспроизведенные продукты и соответствующие оригинальные препараты могут признаваться взаимозаменяемыми;

3) взаимозаменяемые продукты должны содержать то же самое количество тех же самых активных ингредиентов;

4) различные соли или эфиры химического вещества в определенных случаях могут рассматриваться как взаимозаменяемые;

5) взаимозаменяемые препараты должны иметь один и тот же путь введения;

6) таблетки, капсулы и другие подобные лекарственные формы могут в определенных случаях рассматриваться как взаимозаменяемые;

7) ответ твердых или жидких лекарственных форм или форма твердых лекарственных форм не влияют на их взаимозаменяемость;

8) в большинстве случаев эксципиенты не влияют на взаимозаменяемость, исключение составляют особые случаи, когда от состава лекарственной формы может зависеть, например, их биодоступность;

9) комбинированные препараты во многих случаях могут рассматриваться как взаимозаменяемые (при условии, что в их состав входят одинаковые действующие вещества в одинаковой дозировке)

В следующих случаях лекарственные препараты не могут рассматриваться как взаимозаменяемые [2]:

1) наличие данных о различиях в биодоступности препаратов с одним и тем же МНН особенно при узком терапевтическом окне препаратов; в этом случае замена препаратов может привести либо к токсическому воздействию, либо к недостаточному терапевтическому эффекту; данная группа включает следующие препараты: противоэпилептические (включая карбамазепин, габапеннтин, ламотриджин, фенитоин, валъпроат натрия); ингаляторы, содержащие бетаметазон; циклоспорин; дигоксин; препараты лития; варфарин;

2) препараты с модифицированной скоростью высвобождения: теофиллин, аминофиллин, дилтиазем, морфин, нифедипин;

3) препараты со значительными различиями между различными брендами при одном и том же МНН: боту-линистический токсин типа А, пластыри с бупренорфи-ном, пластыри с фентанилом, инсулины, заместительная терапия никотином, твердые лекарственные формы на основе морфина, препараты такролимуса, вакцинные препараты;

4) препараты, состоящие из более чем одного активного ингредиента: антациды, растворы для очищения кишечника, препараты кальция, гормонозаместитель-ная терапия (пероральные формы и пластыри), перо-

Сравнительные характеристики систем референтного ценообразования в странах Евросоюза

Страна

Наличие системы референтных цен

Замена оригинальных препаратов воспроизведенными (дженерики)

Референтная группа

Референтная цена

Периодичность обновления цен

Бельгия Болгария Венгрия Германия

Греция Дания Исландия Испания

Италия

Кипр

Латвия

Литва

Люксембург

Мальта

Нидерланды

Норвегия Польша

Португалия

Румыния Словакия Словения Финляндия

Франция Чехия Швеция Эстония

Есть

Нет Есть

Нет Есть

Нет Есть

Нет

Есть

Нет Есть

Нет Есть

АТХ-5

АТХ-5 АТХ-5 + АТХ-4

АТХ-5 АТХ-5 АТХ-5 АТХ-5

АТХ-5 Нет

АТХ-5 + АТХ-4 + АТХ-3 АТХ-5

Нет АТХ-5

АТХ-5 + АТХ-4 + АТХ-3 Нет

АТХ-5 + АТХ-4 + АТХ-3 АТХ-5

АТХ-5 АТХ-5 + АТХ-4 АТХ-5 АТХ-5

АТХ-5 АТХ-5 + АТХ-4 Нет АТХ-5

Минимальная

Минимальная треть

Нет Минимальная

Средняя по трем препаратам с минимальной ценой Минимальная

Нет Минимальная

Минимальная Нет Средняя

Фиксированная минимальная

Нет Минимальная

Цена наиболее дорогого генерика Минимальная

Минимальная + 1,5 евро Минимальная

Нет Минимальная

Ежеквартально Два раза в год Ежеквартально По

необходимости Ежеквартально

1 раз в 2 нед

Нет

2 раза в год

Ежемесячно Нет

Ежеквартально Нет

2 раза в год

Ежеквартально

Ежегодно Ежеквартально

2 раза в год Ежеквартально

Нет 1 раз в 2 нед Нет

Ежеквартально

ральные контрацептивы, препараты панкреатических ферментов;

5) препараты, применяемые с использованием специальных устройств, конструкция которых значительно отличается, что может потребовать дополнительного обучения пациентов для эффективного их использования: инъекторы адреналина (эпинефрина); ингаляторы беклометазона в порошке; ингаляторы формотерола в порошке; ингаляторы сальбутамола в порошке; устройства, наполненные интерфероном (ИФН)-а2Ь; устройства, наполненные ИФН-а, ;

6) продукты биологической природы (процесс получения различных брендов которых может значительно различаться и тем самым приводить к различиям в свойствах продуктов), например филграстим, эритро-поэтин

В разных странах структура финансирования здравоохранения имеет свои особенности. Согласно данным статистического бюро организации по экономическому сотрудничеству (OECD) [3], в 2009 г. более 70% расходов на здравоохранение в Германии покрывалось из средств социального страхования, 12,3% составляли средства самих пациентов (домохозяйств), 9,6% - сред-

ства частного страхования, 6,9% - средства общего государственного бюджета (таблица)

Для сравнения: в США средства социального страхования покрывали 43,2% расходов на здравоохранение, 34,4% составили средства от частного страхования, 5,8% - средства правительств . Индивидуальные платежи составили почти ту же часть суммы, что и в Германии, - 12,8% . В Польше соплатежи к средствам социального страхования составили 23,8%, в Швейцарии - 30,5% . В Испании с правительственной схемой оплаты расходов на здравоохранение соплатежи населения составили в 2009 г. 20,7%, в Новой Зеландии (тоже основной источник финансирования здравоохранения - правительственные средства) - 13,4%. Значительно меньшие соплатежи наблюдаются только во Франции (7,5% расходов на здравоохранение) и Голландии (6,2%) . Обе страны покрывают большую часть расходов на здравоохранение из средств социального страхования . Рассмотрим в качестве примеров ситуацию с лекарственным обеспечением в двух европейских странах -Германии (находящейся в сравнительно благоприятных экономических условиях) и Испании (где существуют серьезные экономические проблемы)

Германия

Основным средством сдерживания расходов в Германии стало установление максимальных покрываемых цен (Festbetrag) . Производители лекарственных препаратов в Германии могут устанавливать любую отпускную цену на свои лекарства, однако сами лекарственные препараты объединяются в группы (кластеры), для которых установлена максимальная возмещаемая цена . Если приобретаемое пациентом средство имеет цену выше максимальной, он оплачивает разность между этой максимальной ценой и стоимостью медикамента. Установлено три уровня объединения лекарственных средств [4]:

• кластер первого уровня - продукты с идентичным активным веществом и сравнимым путем введения и/ или биодоступностью;

• кластер второго уровня - продукты с терапевтически или фармацевтически сравнимыми активными веществами;

• кластер третьего уровня - продукты со сравнимым терапевтическим эффектом

Примером препаратов, относящихся к кластеру первого уровня, будут препараты, содержащие ацикловир в таблетках, таблетках, покрытых оболочкой или растворимых таблетках Пример кластера второго уровня - препараты различных антагонистов рецептора ангио-тензина II: эпросартан, ирбесартан, лосартан, ольмесар-тан, тельмисартан, вальсартан. Третий кластер может включать ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, флувоксамин, пароксетин .

Максимальная цена определяется для каждого кластера с учетом существующих цен так, чтобы определенное количество средств кластера было бы доступно без дополнительных расходов со стороны пациента (20% упаковок и 20% назначений) . Суммы компенсаций обновляются ежегодно Первоначально максимальная цена для кластера первого уровня (дженерики) должна была находиться в первом терциле распределения цен препаратов . С введением в 2006 г. нового закона максимальное возмещение было понижено, а правило терциля распространено на кластеры второго и третьего уровня Однако одновременно страхователям было позволено отказаться от соплатежей для лекарств, цена которых была более чем на 30% ниже, чем максимальная (Festbetrag)

Теоретически пациент при такой схеме может всегда выбрать препарат со сходной эффективностью, который, однако, не будет стоить ему ничего . Вместе с тем врач может выписать лекарственное средство с возможностью замены, а может и запретить замену При этом, правда, врач обязан информировать пациента о том, каковы будут дополнительные затраты на лекарства и какие положительные качества препарата требуют дополнительных выплат

На практике производители редко устанавливают цену выше максимальной (это происходит примерно для 4% всех препаратов), и часто они делают это для того, чтобы избежать снижения цен в соседних государствах, которые используют иные схемы возмещения, но ориентируются на Германию в установлении цен на лекарства . В таких случаях производители зачастую идут на дополнительные соглашения с больничными кассами, с тем чтобы обеспечить компенсацию пациентам потраченных средств

Реформа 2007 г. , связанная с приемом закона об усилении конкуренции в области страхования здоровья, ввела некоторые новации в области финансирования применения новых лекарственных средств (которые не

могут быть введены в кластеры) . Этот закон позволил больничным кассам заключать контракты, согласно которым кассы могут получать скидки на лекарственные средства в обмен на обязательства по приобретению членами кассы определенных объемов лекарств (иными словами, касса устанавливает для определенного продукта более выгодные условия приобретения пациентом, чем для другого) . Кроме того, лекарственные препараты, не включенные в кластеры, должны были проходить фармакоэкономическую оценку в институте качества и эффективности в здравоохранении (Institut fur Qualitat and Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen - IQWiG), и результаты этой оценки затем должны использоваться ассоциацией больничных касс (Spizenverband Bund der Krankenkassen) для установки максимальной стоимости возмещения либо для переговоров о таком возмещении с производителем . Институт (IQWiG) был создан в 2004 г. как независимая организация, оценивающая качество и эффективность услуг системы здравоохранения и продуктов, используемых в ней Институт проводит оценку по заданию G-BA. Кроме Федерального совета, запросить проведение исследования могут Министерство здравоохранения, представители пациентов в G-BA и федеральный комиссар по делам пациентов В штате института 60 работников, он сотрудничает примерно со 100 экспертами и проводит оценку лекарственных средств по пяти основным показателям: влияние на смертность (1); влияние на заболеваемость и симптомы (2); влияние на качество жизни (3); груз болезней (4); мнение пациентов о лечении (5) . Институт не готовит клинических рекомендаций или рекомендаций по возмещению, а предоставляет лицам, принимающим решения, доказательную базу для таких решений Решение, как было указано выше, остается за индивидуальными больничными кассами или их союзом

В соответствии с реформой 2006 г в дополнение к оплате стоимости лекарств свыше максимальной установленной были введены соплатежи пациентов при каждом приобретении лекарственных средств (аналогично тому, как были введены соплатежи за посещение врача или пребывание в больнице) Согласно этому закону каждое приобретаемое лекарственное средство сопровождается соплатежом, составляющим 10% стоимости препарата, но не менее 5 евро и не более 10 евро Если лекарство стоит менее 5 евро, пациент оплачивает его полную стоимость Соплатежи исключены для детей до 12 лет и для подростков до 18 лет, если у них имеются задержка роста или серьезное заболевание Кроме того, пациенты освобождаются от соплатежей, если суммарные расходы на лекарство превышают 1% доходов домохозяйства для хронически больных и 2% для лиц без хронических заболеваний При этом за неработающих членов семьи производится вычет (около 4,5 тыс евро за супруга/супругу и 3,6 тыс евро за каждого ребенка) Соответственно для семьи, состоящей из мужа, который работает и зарабатывает 25 тыс евро в год, неработающей жены и двух детей, один из которых является хронически больным, максимальное количество соплате-жей в год составляет около 135 евро (суммарно для всех членов семьи) Обязанность по подтверждению права на исключение соплатежей лежит на пациенте .

В дополнение к вышеизложенному пациент может не платить за лекарственные препараты, стоимость которых составляет менее 30% максимальной установленной цены

Таким образом, в амбулаторно-поликлиническом звене нет регулирования отпускных цен на лекарственные препараты; сдерживание расходов на лекарственную помощь осуществляется установлением макси-

мально возмещаемой стоимости для лекарства и/или сходной группы лекарств, а также договорами между больничными кассами и производителями о стоимости возмещения в случае новых лекарственных препаратов (причем решение базируется на анализе затратной эффективности) . Большая часть мероприятий относится к мероприятиям по снижению спроса (demand-side) .

Испания

Испания является пятым по величине фармацевтическим рынком Европейского союза, причем большую часть продаж составляют лекарства, принимаемые по назначению врача (96,7% в 2008 г.) . Дженерики составляют лишь небольшую часть рынка, в особенности если судить по суммам расходов: в 2007 г. они составили 7,2% рынка, а в 2008 г. - 6,7% . В то же время доля рынка дженериков, измеренная по объемам продаж (количество упаковок), была значительно выше, составив 13,8% в 2007 г. и 15,7% в 2008 г. Снижение доли по расходам при росте по объемам можно объяснить мероприятиями по сдерживанию расходов, аналогичных тем, что используются относительно дженериков в Финляндии, однако все равно доля дженериков на рынке Испании остается значительно меньше, чем в среднем по Евросоюзу

Система референтных цен, как и в других странах, используется только для лекарств, у которых есть заменители - дженерики. Согласно принятому в 2006 г. закону, расчет референтной цены для определенной терапевтической группы базируется на средней цене трех препаратов с наименьшими ценами за дневную терапевтическую дозу. Лекарства объединяются на основании активного вещества и медицинских показаний Список периодически обновляется в результате переговоров с представителями фармацевтической индустрии, однако требования систематического пересмотра этого списка в законе нет В отсутствие разрешенных к использованию дженериков власти все равно могут потребовать 20% снижения цены лекарственного препарата, если соответствующий дженерик имеется в другой стране Евросоюза по более низкой цене

Для лекарственных средств, у которых нет эквивалентов, решения о регулировании возмещения принимаются на индивидуальной основе Для принятия подобного решения учитывается, что договорная цена должна обеспечивать прибыль в диапазоне 12-18% инвестированного капитала Если продажи начинают превышать предполагаемые объемы, цены понижаются с тем, чтобы понизить прибыль и ввести ее в приемлемый диапазон . Кроме того, во внимание принимаются и другие факторы, такие как цены на лекарственные препараты в других европейских странах, индекс потребительских цен .

Кроме того, законом установлено назначение лекарственных препаратов по активному веществу Иными словами, использовать торговые наименования в рецептах запрещается . Одновременно с этим продавцы обязаны заменять назначенный препарат на самый дешевый вариант - дженерик Эта обязательная замена фактически вытесняет с рынка те лекарственные препараты, производители которых не принимают референтной цены

Кроме того, закон требует от производителей взносов (прогрессивных) в фонды социального страхования (SNS) на проведение биомедицинских исследований и специальные общие фонды фармацевтической индустрии Взносы базируются на объемах продаж и выражаются в процентном отношении к каждому евро, который был заплачен за лекарства из общественных фондов

Эти методы можно условно разделить на методы, основанные на ограничении доступа (demand-side), которые ограничивают доступность ресурса для пациента, и методы, основанные на ограничении предложения (supply-side), которые ограничивают доступность ресурса, воздействуя на его производителя Ограничение доступа может быть как на уровне назначения лекарства (рецептурный отпуск, ограничения на возможность получения рецепта на специфические препараты), тогда в роли, привратника, выступает врач, так и на уровне приобретения лекарства - дополнительные выплаты со стороны пациентов В последнем случае доступность определяется самим пациентом . К сожалению, оба подтипа механизмов регулирования доступности имеют свои дефекты - врач не заинтересован в роли привратника, соответственно ситуация быстро эскали-руется до утраты профессиональной автономии, когда плательщик за помощь указывает, что можно, а что нельзя назначать Соплатежи по своей природе регрессивны, поэтому более бедные люди страдают в такой ситуации от большего ограничения доступности терапии С учетом же хорошо известного факта корреляции бедности и болезненности соплатежи наносят серьезный удар по одному из основополагающих принципов социальной справедливости - равенству, поскольку в такой ситуации для бедных лечение становится менее доступным, чем для богатых В то же время результаты исследований показывают, что меры по ограничению предложения (supply-side) не всегда дают значимого сдерживающего эффекта [6] Таким образом, попытка оптимизации доступа к медицинской помощи приводит к неоптимальному результату. Идеального решения этого вопроса не найдено, поэтому каждая страна пытается как-то решить стоящие перед ней вопросы, балансируя различные ценности и пытаясь выбрать из существующих подходов наиболее адекватный

ЛИТЕРАТУРА

1. «Основные направления бюджетной политики на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов» . URL: http://www. minfm . ru/common/img/uploaded/library/20 l2/O7/ONBP_na_2Ol3-2Ol5_ gody zip

2 . "Proposed Model for Reference Pricing and Generic Substitution"

Working Group of the Ministry for Health, Irish Republic, May 2010 . http://www. dohc . ie/publications/pdf/reference_pricing_generic_ substitution pdf

3 . Financing of health care . In: Health at a Glance 2011: OECD indica-

tors, OECD Publishing; 2011: 24-27 .

4 Paris V., Docteur E. Pharmaceutical pricing and reimbursement in Germany Paris: OECD; 2008: 65

5 . Spain: Health system review / Garcia-Armesto S . , Abadia-Taira M . В . ,

Duran A et al Copenhagen: World Health Organization; 2010: 295

6 . MrazekM.F'. Comparative approaches to pharmaceutical price regu-

lation in the European Union . Croat. Med . J . 2002; 43 (4): 453-61.

Поступила 20 03 13