CC BY
222020, том 23, № 2 УДК:616.441-089, 616-089-06
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-223-226
редкое осложнение хирургического лечения рака
щитовидной железы
Стяжкина С. Н.1, Идиатуллин Р. М.1,2, Арсланов Р. Р.1, Исаева П. В.1, Низамова Г. Ф.1
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, 426034, ул. Коммунаров, 281, Ижевск, Россия 2БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко МЗ УР», 426009, ул. Ленина, 102, Ижевск, Россия
Для корреспонденции: Идиатуллин Равиль Минахматович, врач-онколог, БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики; аспирант кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия», е-mail: radg-radg@mail.ru For correspondence: Ravil M. Idiatullin, oncologist, S.G. Primushko Republic Clinical Cancer Center of the Udmurt Republic; Postgraduate Department of faculty surgery Izhevsk State Medical Academy, е-mail: radg-radg@mail.ru Information about authors:
Idiatullin R. M., http://orcid.org/0000-0003-0645-7864 Styazhkina S. N., http://orcid.org/0000-0001-5787-8269 Arslanov R. R., http://orcid.org/0000-0001-8503-723X Isaeva P. V., http://orcid.org/0000-0003-2895-4255 Nizamova G. F., http://orcid.org/0000-0002-8729-6507
РЕЗЮМЕ
Рак щитовидной железы занимает главенствующее место среди злокачественных новообразований эндокринной системы. За последние несколько десятилетий заболеваемость данной патологией во всем мире росла более высокими темпами, по сравнению с другими видами рака. Основным методом лечения рака щитовидной железы является хирургический. Одними из осложнений, которые могут возникнуть в результате хирургического лечения, являются трахеомаляция и повреждение трахеи. Трахеомаляция - это патологическое размягчение трахеальных колец, возникающее из-за продолжительной компрессии трахеи, приводящее к дегенеративным изменения в хрящах. В результате удаления опухоли щитовидной железы может сформироваться дефект ее стенки. Повреждение трахеи может возникнуть при отделении от нее перешейка щитовидной железы. Кроме того, при отделении щитовидной железы от трахеи, выполнении центральной лимфодиссекции возможно нарушение кровоснабжения трахеи, которое осуществляется по сегментарному типу, характеризующиеся недостатком количества коллатералей. Представлен клинический случай успешного лечения редкого осложнения после операции на щитовидной железе по поводу папиллярного рака в виде трахеосвища у пациентки 49 лет. Анализируя клинический пример, с учётом макроскопической картины дефектов трахеи, их расположения и размеров, можно предположить сегментарное нарушение кровоснабжения верхней трети трахеи в послеоперационном периоде с развитием ишемических изменений и участков некроза кольцевидных связок. Для предотвращения подобных осложнений при операциях на щитовидной железе необходимо сохранение околотрахеальной сосудистой анастомотической сети, путем тщательного препарирования трахеальных ветвей нижней щитовидной артерии.
Ключевые слова: рак щитовидной железы, послеоперационные осложнения, некроз кольцевидных связок трахеи.
RARE COMPLICATION OF SURGICAL TREATMENT OF THYROID CANCER
Styazhkina S. N.1, Idiatullin R. M.12, Arslanov R. R.1, Isaeva P. V.1, Nizamova G. F.1
1Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia
2Republican Clinical Oncology Center named after S. G. Primushko, Izhevsk, Russia
SUMMARY
Thyroid cancer is the leading cancer in the endocrine system. Over the past few decades, the incidence of this pathology worldwide has increased at a higher rate than other cancers. The main method of treatment for thyroid cancer is surgical. Some of the complications that can result from surgical treatment are tracheomalacia and trachea damage. Tracheomalacia is a pathological softening of tracheal rings resulting from prolonged compression of the trachea resulting in degenerative changes in cartilages. As a result of the removal of the thyroid tumor, a defect of its wall may form. Damage of the trachea can occur when the thyroid isthmus is separated from it. In addition, when separating the thyroid gland from the trachea, performing central lymphodissection, the blood supply of the trachea may be disturbed, which is carried out according to the segmental type, characterized by a lack of the number of collaterals. There is presented a clinical case of successful treatment of a rare complication after thyroid surgery for papillary cancer in the form of trachea in a patient of 49 years. By analyzing the clinical example, taking into account the macroscopic picture of trachea defects, their location and dimensions, it is possible to assume segmental disorder of blood supply of the upper third of the trachea in the postoperative period with the development of ischemic changes and regions of necrosis of ring ligaments. In order to prevent such complications in thyroid operations, it is necessary to preserve the paratracheal vascular anastomotic network by carefully preparing the tracheal branches of the lower thyroid artery.
Key words: thyroid cancer, postoperative complications, necrosis of tracheal annular ligaments.
За последние несколько десятилетий заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) во всем мире росла более высокими темпами, чем любой другой рак, в то время как показатели смертности от РЩЖ оставались относительно стабильными [1].
По гендерному разделению РЩЖ чаще всего встречается среди женщин и стоит на 5 месте среди всех раков по распространенности [2].
РЩЖ занимает главенствующее место среди злокачественных новообразований эндокринной системы и составляет около 0,5-3% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями [3; 4].
Папиллярный рак составляет приблизительно 80% всех случаев РЩЖ и его заболеваемость продолжает возрастать. Кроме того, он является наиболее распространенным подтипом РЩЖ в странах, где существует недостаток йода [5].
Основным методом лечения РЩЖ является хирургический [6]. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями после хирургического лечения являются гипокальциемия и осложнения, развивающиеся в дыхательных путях. Самое распространенное из них считается трахеомаляция, которые имеют больший риск возникновения при злокачественных новообразованиях [7].
Трахеомаляция - патологическое размягчение трахеальных колец, в результате которого происходит спадение стенок трахеи и ее сужение [8].
Нижняя щитовидная артерия, ветвь подключичной артерии, снабжает верхнюю часть трахеи. Верхняя и нижняя щитовидные артерии формируют анастомозы, которые снабжают перешеек ЩЖ и близлежащую переднюю стенку трахеи. Дистально трахею кровоснабжают бронхиальные артерии, которые выходят непосредственно из аорты или межреберных артерий [9; 10]. Трофика трахеи реализуется по сегментарному типу с малым количеством коллатералей [11].
Описание клинического случая
Пациентка П., 49 лет в течение 10 лет наблюдалась у эндокринолога по поводу узлового зоба. В ноябре 2018 г. на очередном осмотре в БУЗ УР «Первой республиканской клинической больнице МЗ УР» города Ижевск произведена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ под УЗ-навигацией. УЗИ ЩЖ от 28.11.2018: диф-фузно-узловой зоб, узел левой доли и перешейка, лимфаденопатия шеи. Цитологическое заключение пункции узла левой доли: пролиферация тиреоци-тов с крупными, полиморфными ядрами, с образованием фолликулярных структур с коллоидом в центре, фолликулярная неоплазия (более вероятен рак) Bethesda IV, цитологическое заключение пункции узла перешейка: кистозные изменения, скопления тиреоцитов с признаками атипии.
Далее пациентка эндокринологом направлена в БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер имени С.Г. Примушко» МЗ УР, где была осмотрена 12.12.2018. Обсуждена на междисциплинарном консилиуме, рекомендована госпитализация для верификации диагноза и хирургического лечения.
В БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер имени С.Г. Примушко» пациентка госпитализирована 18.12.2018. При осмотре предъявляла жалобы на дискомфорт при глотании, ощущение инородного тела в горле. Из анамнеза известно, что пациентка имеет наследственную отягощенность по онкологическим заболеваниям: у матери был рак желудка, у отца - рак толстой кишки, вредных привычек не имеет, профессиональные вредности отрицает. Из сопутствующей патологии имеет артериальную гипотонию, недостаточность митрального клапана 1 степени, хроническая сердечная недостаточность 0 степени, функциональный класс 2.
При объективном осмотре левая доля щитовидной железы увеличена за счет узлового образования мягко-эластической консистенции диаметром до 1,5 см, периферические лимфатические узлы не увеличены.
Спланировано хирургическое лечение в объеме левосторонней гемитиреоидэктомии с перешейком, паратрахеальной лимфодиссекции слева со срочным гистологическим исследованием.
Операция была выполнена 19.12.2018. Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи по Кохеру, кожные лоскуты отсепарованы, вскрыта претрахеальная группа мышц, выделена щитовидная железа, при осмотре выявлено: в перешейке имеется кистозный узел эластической консистенции, около 1 см в диаметре, в левой доле - узел каменистой плотности около 1 см в диаметре. После мобилизации, лигирования и пересечения сосудистых пучков слева, связка Берри пересечена ножницами, и левая доля с перешейком удалена, возвратный нерв прослежен, сохранен. Выполнена паратрахеальная лимфодиссекция слева (VI уровень). При срочном гистологическом исследовании: в исследованном паратрахеальном лимфоузле слева - метастаз папиллярной карциномы. Операция продолжена, кожный разрез продлен вдоль латерального края левой грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы до угла нижней челюсти. После мобилизации, лигирования и пересечения сосудистых пучков справа, правая доля удалена, возвратный нерв прослежен, сохранен. Вскрыта и отсепарирована подкожная мышца шеи, мобилизована грудино-ключично-сосцевидная мышца, выполнена футлярно-фасциальная лимфодиссекция шеи слева по щитовидному варианту (П^ уровни): в едином блоке удалены лимфатические узлы
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ
2020, том 23, № 2
и клетчатка зоны сосудистого пучка, бокового треугольника шеи. Технических трудностей при проведении операции не было. Препарат направлен на плановое гистологическое исследование.
Морфологическое исследование операционного материала от 24.12.2018. Макроскопическое описание препарата: лимфоузлы до 0,5 см, плотные; в левой доле имеется киста с папиллярным разрастанием на внутренней поверхности диаметром около 1 см, кальцинатом около 1 см. После фиксации в толще левой доли исследовано два белесоватых округлых образования: 1 - кистовидное около 1 см в диаметре, 2 - солидное около 0,6 см. Гистологическое заключение: гистокартина папиллярной карциномы О II, фолликулярный вариант, с началом инвазии капсулы щитовидной железы, метастазами в 2 из 3 паратрахеальных лимфоузлов.
Морфологическое исследование операционного материала от 24.12.2018. Макроскопическое описание препарата: правая доля (визуально без особенностей), фрагментами жировой и мышечной тканей, в том числе с наличием мягких красно-коричневых лимфоузлов диаметром до 1 см. Гистологическое заключение: ткань щитовидной железы, лимфоузлы клетчатки шеи слева (11) без опухолевого роста.
Таким образом, установлен диагноз рак щитовидной железы рТ1аШаМ0 III стадия.
В послеоперационном периоде состояние пациентки удовлетворительное, стабильное. Назначена заместительная терапия Ь-тироксином в дозе 100 мкг в сутки. По дренажам до 50 мл серозно-ге-моррагического отделяемого. Швы состоятельные, повязка сухая. Дренажи удалены 24.12.2018.
Ухудшение состояния пациентки с 25.12.2018 в виде: повышения температуры тела до 37,5 градусов, при осмотре в передней и левой боковой поверхностях шеи отмечено поступление подкожно воздуха в ритме дыхательных движений. По лабораторным данным от 25.12.2018: лейкоцитоз (лейкоциты 17,2х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов.
Видеоларинготрахеобронхоскопия выполнена 25.12.2018: аппарат проведен через левый носовой ход, слизистая носо-рото-гортано-глотки гладкая, гиперемированная. В преддверии гортани структуры не изменены. Структуры гортани с гладкой гиперемированной слизистой. Голосовые складки розовые, смыкаются при фонации. Голосовая щель широкая, проходима. Желудочки и подскладочный отдел проходимы. Трахея в верхней трети на уровне 3-5 хрящевых колец с наличием по передней стенке двух дефектов до 1 и 1,2 мм в диаметре с белесоватыми краями и фибрином на поверхности.
В срочном порядке 25.12.2018 под эндотра-хеальным наркозом кожные лоскуты разведены,
вскрыта претрахеальная группа мышц. При ревизии ложе щитовидной железы заполнено мутным серозным отделяемым, окружающие ткани отечные, контактно кровоточат. После аспирации отделяемого на передней поверхности трахеи на уровне 3-4 хрящевых колец выявлены точечные дефекты кольцевидных связок 2-3 мм диаметром, кольца трахеи размягчены. Интраоперационно проведен консилиум, решено рану ушить частично, тампонировать мазевыми салфетками и вести открыто. На область дефектов трахеи уложена гемостати-ческая губка, установлен дренаж в боковой треугольник шеи слева, грудино-ключично-сосцевид-ная мышца слева подшита к подкожной жировой клетчатке, область бокового треугольника изолирована, герметична. Кожа частично ушита, послеоперационная рана в области передней поверхности шеи тампонирована мазевыми салфетками.
В послеоперационном периоде состояние пациентки удовлетворительное. Проводились ежедневные перевязки со сменой мазевой тампонирующей салфетки, инфузионная антибактериальная терапия. По лабораторным данным от 28.12.2018: лекойцитоз (лейкоциты - 13,1х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Улучшение состояния с 5.01.2019, когда прекратилось поступление подкожно воздуха, кожные лоскуты плотно прилегли к подлежащим тканям. По лабораторным данным от 09.01.2019: отклонений не было. Пациентка была выписана 09.01.2019 в удовлетворительном состоянии, рекомендовано продолжить перевязки амбулаторно, диспансерное наблюдение у эндокринолога, прием Ь-тироксина по 100 мкг в сутки, контрольный осмотр у онколога через 1 месяц.
Контрольный осмотр амбулаторно проведен 27.02.2019, пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт в области послеоперационного рубца шеи, тянущие боли с иррадиацией в левое плечо, чувство кома в горле. При осмотре состояние удовлетворительное, в ложе щитовидной железы пальпаторно без узловых образований, послеоперационный рубец шеи без особенностей. Лабораторные данные: Кальций крови- 2,54 ммоль/л, ТТГ- 2,58 МЕ/л.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализируя клинический пример, с учётом макроскопической картины дефектов трахеи, их расположения и размеров, можно предположить сегментарное нарушение кровоснабжения верхней трети трахеи в послеоперационном периоде с развитием ишемических изменений и участков некроза кольцевидных связок. Для предотвращения подобных осложнений при операциях на щитовидной железе необходимо сохранение околотрахе-альной сосудистой анастомотической сети, путем
тщательного препарирования трахеальных ветвей нижней щитовидной артерии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Liu Y., Su L., Xiao H. Review of Factors Related to the Thyroid Cancer Epidemic. Int J Endocrinol. 2017:1-9. doi:10.1155/2017/5308635.
2. Boufraqech M., Nilubol N. Multi-omics Signatures and Translational Potential to Improve Thyroid Cancer Patient Outcome. Cancers (Basel). 2019;11(12):1988. doi:10.3390/cancers11121988.
3. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году. Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.
4. Варганов М. В., Проничев В. В., Леднева А. В., Костарева Е. Ю., Загребина Н. И., Суханов С. А., Головизнина Е. В., Порываева Е. Л. Эффективность диагностики рака щитовидной железы. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016;4:515-517.
5. Abdullah M. I., Junit S. M., Ng K.L., Jayapalan J. J., Karikalan B., Hashim O. H. Papillary Thyroid Cancer: Genetic Alterations and Molecular Biomarker Investigations. Int J Med Sci. 2019;16(3):450-460. doi:10.7150/ijms.29935.
6. Tuttle R. M. Controversial Issues in Thyroid Cancer Management. J Nucl Med. 2018;59(8):1187-1194. doi:10.2967/jnumed.117.192559.
7. Ayandipo O. O., Adigun T. A., Afuwape O. O., Afolabi A. O., Daniel A. Airway Complications and Outcome after Thyroidectomy in Ibadan: A 15-year review. Arch Med. 2016;8:4. doi:10.21767/1989-5216.1000151.
8. Baroni R. H., Feller-Kopman D., Nishino M., Hatabu H., Loring S. H., Ernst A., Boiselle P. M. Tracheobronchomalacia: comparison between end-expiratory and dynamic expiratory CT for evaluation of central airway collapse. Radiology. 2005;235:635-641. doi: 10.1148/radiol.2352040309
9. Allen M. S. Surgery of the Trachea. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;48(4):231-237. doi:10.5090/kjtcs.2015.48.4.231.
10. Furlow P. W., Mathisen D. J. Surgical anatomy of the trachea. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7(2):255-260. doi:10.21037/acs.2018.03.01.
11. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных приобретенным рубцовым стенозом трахеи. Общее собрание Ассоциации то-
ракальных хирургов России на V Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии», Санкт-Петербург, 2015.
REFERENCES
1. Liu Y., Su L., Xiao H. Review of Factors Related to the Thyroid Cancer Epidemic. Int J Endocrinol. 2017;1-9. doi:10.1155/2017/5308635.
2. Boufraqech M., Nilubol N. Multi-omics Signatures and Translational Potential to Improve Thyroid Cancer Patient Outcome. Cancers (Basel). 2019;11(12):1988. doi:10.3390/cancers11121988.
3. Kaprin A. D., Starynsky V. V., Petrov G. V. Malignant neoplasms in Russia in 2017. Moscow: P.A. Hertsen Oncological Institute (branch of National Center of Radiology); 2018. (In Russ).
4. Varganov M. V., Pronichev V. V., Ledneva A. V., Kostareva E. Yu., Zagrebina N. I., Suhanov S. A., Goloviznina E. V., Poryvaeva E. L. Effectiveness of thyroid cancer diagnosis. Medical News of North Caucasus. 2016;4:515-517. (In Russ).
5. Abdullah M. I., Junit S. M., Ng K. L., Jayapalan J. J., Karikalan B., Hashim O. H. Papillary Thyroid Cancer: Genetic Alterations and Molecular Biomarker Investigations. Int J Med Sci. 2019;16(3):450-460. doi: 10.7150/ijms.29935
6. Tuttle R. M. Controversial Issues in Thyroid Cancer Management. J Nucl Med. 2018;59(8):1187-1194. doi:10.2967/jnumed.117.192559.
7. Ayandipo O. O., Adigun T. A., Afuwape O. O., Afolabi A. O., Daniel A. Airway Complications and Outcome after Thyroidectomy in Ibadan: A 15 year review. Arch Med. 2016;8:4. doi:10.21767/1989-5216.1000151.
8. Baroni R. H., Feller-Kopman D., Nishino M., Hatabu H., Loring S. H., Ernst A., Boiselle P. M. Tracheobronchomalacia: comparison between end-expiratory and dynamic expiratory CT for evaluation of central airway collapse. Radiology. 2005;235:635-641. doi: 10.1148/radiol.2352040309
9. Allen M. S. Surgery of the Trachea. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;48(4):231-237. doi:10.5090/kjtcs.2015.48.4.231.
10. Furlow P. W., Mathisen D. J. Surgical anatomy of the trachea. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7(2):255-260. doi:10.21037/acs.2018.03.01.
11. Clinical guidelines for the surgical treatment of patients with acquired cicatricial tracheal stenosis. General meeting of the Association of Thoracic Surgeons of Russia at the V International Congress «Actual directions of modern cardiothoracic surgery», St. Petersburg, 2015.
