CC BY
13УДК: 616.441-006.5-089.87
ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ ЗОБЕ: ОЖИДАЕМЫЕ ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ
Каталов А. Н., Александров Ю. К., Беляков И. Е.
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, ФГОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», 15000, ул. Революционная, д.5, Ярославль, Россия;
Для корреспонденции: Александров Юрий Константинович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета, ФГОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», е-mail: yka2000@mail.ru
For correspondence: Yury K. Aleksandrov, M.D., head of the Department of Surgical diseases of the Pediatrics faculty, Yaroslavl State Medical University, е-mail: yka2000@mail.ru
Information about authors:
Katalov A. N., http://orcid.org/0000-0003-3915-2020
Aleksandrov Yu. K., http://orcid.org/0000-0001-7581-1543
Belyakov I. E., http://orcid.org/0000-0002-7025-9646
РЕЗЮМЕ
Проведено ретроспективное изучение особенностей развития многоузлового зоба больших размеров. Оценены возможности клинических и инструментальных методов диагностики при оценке выраженности изменений в щитовидной железы при этой патологии. Описаны особенности проведения операций у больных с большими многоузловыми зобами. Представлен клинический случай, иллюстрирующий особенности развития, диагностики, хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентки с раком щитовидной железы, возникшем на фоне гигантского многоузлового зоба.
Доказано, что динамическое наблюдение при многоузловом зобе эффективно только при адекватной организации наблюдения за больными, а при выраженной отрицательной динамике должны ставиться показания к операции. Среди инструментальных методов диагностики наибольшей информативностью обладает рентгеновская компьютерная томография
Ключевые слова: щитовидная железа, узловой зоб, тактика, хирургическое лечение.
EXPECTANT MANAGEMENT IN PATIENTS WITH MULTINODULAR GOITER: EXPECTED
DEVELOPMENT OPTIONS
Katalov A. N., Alexandrov Yu. K., Belyakov I. E
Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russia
SUMMARY
A retrospective investigation of multinodular goiter large size was made. Assessed clinical and instrumental diagnostic methods in the evaluation of the severity of the changes in the thyroid gland in this disease. Describes the features of performing operations in patients with large multinodular goiters. Presents a clinical case illustrating features of the development, diagnosis, surgical treatment and postoperative rehabilitation of patients with thyroid cancer arising in the background of a giant multinodular goiter.
It is proved that dynamic monitoring in multinodular goiter effective only when adequate monitoring of patients, and with pronounced negative dynamics must be indications for surgery. Among instrumental diagnostic methods the most informative has the x-ray computed tomography.
Key words: thyroid gland, multinodular goiter, tactics, surgical treatment
По литературным данным распространенность узлов щитовидной железы (ЩЖ) у населения достаточно высока [1,2]. Выбор лечебной тактики при многоузловом зобе зависит от многих параметров: от структуры и размеров узлов, возраста пациента, медицинских противопоказаний и, наконец, опытности хирург. Часть специалистов [3] предлагают оперировать всех больных с многоузловым зобом. Другие считают, что большинство операций по поводу зоба являются необоснованными, они предпочтение отдают выжидательной тактике, в основе которой динамическое наблюдение [4]. Динамическое наблюдение при многоузловом зобе заключается в периодическом УЗИ и определении уровня
тиреоидных гормонов и ТТГ. Но эта тактика уязвима из-за несовершенства системы оказания медицинской помощи и низкой дисциплины больных. Большая часть больных выпадает из поля зрения специалистов из-за низкой комплаентности. Доказанным фактом является связь между размерами узлов ЩЖ и длительностью существования зоба и. По данным E.K.Alexander et al.,(2003) за 5 лет наблюдения 89% узлов ЩЖ вырастают в размерах на 15% и более, причем скорость роста узлов ЩЖ зависит от структуры узла, возраста и пола пациента, а также его гормонального статуса. При динамическом исследовании пациентов с узловым зобом объем ЩЖ ежегодно растает, в том числе и за счет
2017, том 20, №3
роста узлов. Это является причиной увеличения числа больных с «большими» и «гигантскими» зобами [6].
Целью исследования было изучение особенностей развития и ошибок в лечебной тактике у пациентов с многоузловыми зобами большого размера.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За 8 лет в клинике хирургических болезней ЯГМУ на оперативном лечении находились 2519 больных с различными заболеваниями ЩЖ (женщин - 2194, мужчин- 325). Из общего числа больных нами были отобраны 34 случая (1,35%) многоузлового зоба. Критериями включения в исследование были: 1) наличие множественных узлов в ЩЖ, 2) масса удаленной ткани ЩЖ 200 г и более, 3) патоморфологическое подтверждение очагового поражения ЩЖ (макро-микрофолликулярный коллоидный зоб, аденома ЩЖ, рак ЩЖ).
Больным проведено клиническое обследование (особо оценивались жалобы больных, анамнез заболевания: время существования зоба, кратность осмотров, динамика данных инструментального и лабораторного обследования), УЗИ ЩЖ и регионарных лимфатических узлов, рентгеновская компьютерная томография органов шеи и средостения, ТАПБ, ЭКГ, лабораторные исследования.
В ходе операции проводилась регистрация особенностей хирургических пособий, отличающая их от «стандартных» вмешательств. Удаленную ЩЖ взвешивали на механических весах с пределами взвешивания 0,1 - 10 кг, с дискретностью отсчета и ценой поверочного деления 5 г. Затем препарат направляли на патоморфологическое исследование.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В группе больных с «большими» многоузловыми зобами оказались 31 женщина и 3 мужчины в возрасте от 36 до 74 лет (средний возраст 54,4±6,6 лет). Масса щитовидной железы у них находилась в диапазоне от 230 до 2470 г (средний вес 830±560 г), у 10 человек вес ЩЖ был более 1000 г, у 2 - более 2000 г. Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на увеличение ЩЖ (97%), сердцебиение (79,4%) потливость, раздражительность, реже - на затруднение дыхания (23,5%), затруднение при глотании (29,4%), чувство сдавления и дискомфорт в области шеи, которые были признаками компрессионного синдрома. В ряде наблюдений, даже при большой по объему ЩЖ, субъективно явления компрессии больных беспокоили незначительно, а силу возраста явления одышки и дисфагии списывались на сопутствующую патологию. У 22 (64,8%) пациентов отмечался выраженный венозный рисунок на верхней половине грудной клетки. Большая часть пациентов в начале наблюдения у эндокринолога принимала препараты (Ь-тироксин), считая это-
го достаточным для выздоровления. Продолжительность наблюдения и консервативной терапии у пациентов составила от 6 до 27 лет (в среднем 14,1±4,6 лет). Медленный рост узлов не сопровождался быстрым развитием признаков компрессии, и больные привыкали к своему состоянию. С учетом длительности анамнеза 70,6% больных перестали наблюдаться систематически у эндокринолога в среднем через 4-6 лет, контроль сводился к УЗИ ЩЖ один раз в 3-4 года. У всех пациентов при первичном обращении была выполнена ТАПБ, повторная ТАПБ при росте узлов была выполнена у 58,8% больных.
При УЗИ регистрировали большие размеры ЩЖ, не позволявшие применять линейные датчики (5-15 МГЦ), для точного определения размеров ЩЖ использовали конвексные (2-7,5МГЦ) и секторные датчики (1,5-5 МГЦ). При расчете объема ЩЖ во всех случаях имели место отклонения от истинных показателей (операционных данных и взвешивания) в сторону занижения. Специалисты УЗИ не могли достоверно описать число узлов, ограничиваясь термином «конгломерат узлов». Из-за использования низкогерцовые датчиками, тонкие детали взаимоотношений структур средостения и шеи оценить не представлялось возможным. Вместе с тем, УЗИ было методом, который первым позволял говорить о явлениях компрессии органов шеи. С учетом ограничения возможностей УЗИ всем пациентам была назначена рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Перед РКТ ставились конкретные задачи - установление признаков компрессии и девиации органов шеи и средостения. Отмечено, что данные РКТ об объеме ЩЖ были более близкими к истинным показателям. Использование болюсного контрастирования позволило оценить структуру ЩЖ и органов, прилегающих к ней, что не удалось сделать при УЗИ. Наиболее внимательно оценивалось положение и форма трахеи и гортани (важно для интубации) и пищевода (постановка желудочного зонда). РКТ позволяло определить степень и протяженность сужения, диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже ЩЖ, выявить утолщение, уплотнение и деформацию стенок, изменения паратрахеальных структур. У всех 34 пациентов установлены признаки девиации и дислокации органов шеи и средостения, у 27 (79,4%) пациентов - сужение трахеи, у 5 (14,7%) - предполагалась трахеомаляция ввиду значительного сужения и искривления трахеи. Все это являлось основанием для прогнозирования трудной интубации трахеи.
При выполнении ТАПБ, несмотря на большие размеры узлов ЩЖ, возникали трудности, связанные с выбором места пункции и достоверностью полученного заключения. По цитологическим заключениям у 29 пациентов был коллоидно-парен-
химатозный зоб, у 5 - фолликулярные опухоли (вероятно аденомы).
После всестороннего обследования выполнялись операции: тиреоидэктомия - у 29 человек, субтотальная резекция ЩЖ - у 5 человек. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом, в 7 (20,6%) случаях интубация проведена по бронхо-скопу. В пищевод ставился назогастральный зонд. Операции начинали с разрезов над яремной вырезкой. В отличие от принятых в клинике мало-инвазивных доступов выполнялись два окаймляющих разреза длиной 10-15 см с иссечением избытков кожи и клетчатки. У 26 (76,5%) пациентов отмечено расширение подкожных вен, связанное, по-видимому, с нарушениями венозного оттока. Также в отличие от принятого в клинике доступа проводилось полное поперечное пересечение т. sternohyoideus и т. thyrohyoideus с обеих сторон. Осуществив доступ к ЩЖ, проводили истмусото-мию. Затем выполняли поэтапную мобилизацию и последовательное удаление долей ЩЖ (в два блока) с выделением околощитовидных желез и возвратного нерва. По операционным данным максимальный размер узлов ЩЖ колебался от 45 до 75мм (в среднем 5,5±2,1 см). У 3 (8,8%) пациентов в ходе операции выявлены признаки трахеомаляции, в связи с чем выполнена фиксация стенки трахеи к окружающим тканям. Рану дренировали трубчатыми дренажами с последующей активной аспирацией раневого отделяемого. Рану ушивали послойно. Длительность операции варьировала от 120 до 250 минут, что значительно длительнее стандартного хирургического вмешательства на ЩЖ.
Экстубацию выполняли через 4-8 часов после операции, у 3 пациентов (в том числе у 1 с трахе-омаляцией) после экстубации развился стридор, что стало показанием для наложения трахеостомы. Трахеостомы у всех больных закрылись самостоятельно в течение 1,5-3 месяцев. У 5 (14,7%) пациентов в послеоперационном периоде возникла тран-зиторная гипокальцемия, которая была купирована введением препаратов кальция и витамина Д.
По данным патоморфологического исследования у 24 пациентов установлен макро-микрофол-
Рисунок1.Пациентка В.
ликулярный коллоидный зоб, у 7 - фолликулярные аденомы на фоне коллоидного зоба, у 3 - папиллярный рак на фоне коллоидного зоба.
Для иллюстрации приводим клиническое наблюдения. Больная В., 52 года, и.б. 9263 (12.12.19.12.2011). Диагноз при поступлении: Диффузно-узловой зоб, гигантский, с явлениями компрессии органов шеи. Эутиреоз.
Жалобы при поступлении на объемное образование по передней и боковым областям шеи, затруднение при поворотах головы и наклонах, одышку в положении на спине, невозможность работы в наклонку. Спит в полусидячем положении.
Anamnesis morbi. В 1998 году был выявлен многоузловой зоб, рекомендовано наблюдение с контролем УЗИ. Больная на протяжении 9 лет не обследовалась. Зоб стал отчетливо виден при осмотре шеи, но неудобство больная не испытывала. По УЗИ - множественные узлы ЩЖ. При ТАПБ
- клетки фолликулярного эпителия и клетки выстилки кисты. Вновь рекомендовано наблюдение. При контрольных осмотрах узлы ЩЖ прогрессивно росли. В 2009 году рекомендована операция, от которой больная отказалась по психологическим мотивам. В 2011 году она согласилась на операцию, но хирурги по месту жительства ей отказали «ввиду больших размеров щитовидной железы и возможности летального исхода».
Status praesens. Положение вынужденное, полусидячее. Дыхание эффективное, ритмичное. ЧД
- 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД- 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушенные, ритмичные.
Status localis. В передней и боковых областях шеи определяется значительно увеличенная ЩЖ за счет множественных узлов. Точно определить размеры узлов при пальпации не представляется возможным. Кожа над ЩЖ синюшного цвета, истончена. На передней поверхности шеи выраженный венозный рисунок. Лимфатические злы шеи пропальпировать не удается из-за большой ЩЖ (рис.1).
: Многоузловой зоб.
2017, том 20, №3
Бронхоскопия. Голосовые связи не изменены. В подссвязочном пространстве сужение трахеи на протяжении 3 см. Дыхательные пути свободные.
УЗИ: полная визуализация ЩЖ сложна из-за большого образования по передней поверхности шеи общими размерами 200х180х140 мм. Перешеек не визуализируется. Правая доля - 45х56 мм, длину измерить корректно не представляется возможным. Левая доля - 23х28, длину измерить корректно не представляется возможным. Общий объем ЩЖ более 2500 мл. Подчелюстные, подключичные и надключичные лимфоузлы не визуализируются. Заключение УЗИ: Гигантское образование щитовидной железы.
0перация:13.12.2011г: Тиреоидэктомия. Шейная боковая лимфодиссекция. Трудная интубация, переход на интубацию по бронхоскопу. Особенности операции: два поперечных окаймляющих разреза длиной 15 см с иссечением лоскута кожи. М. sternohyoideus и т. thyrohyoideus с обеих сторон пересечены. Этапное выделение ЩЖ. В области перешейка большой узел. Трахея смещена влево, истончена, хрящи ее незначительно деформированы. Перешеек ЩЖ резецирован по медиальному краю правой и левой долей. Ревизия правой доли. Правая доля размерами 120х80х80мм, в ней имеется участок каменистой плотности. Произведено удаление правой доли ЩЖ. На разрезе в правой доле один из узлов каменистой плотности до 30х40х40 мм, на разрезе серо-желтого цвета, без капсулы, с неровными границами. Левая доля 30x30x60 мм, уплотнена, с узлами. Левая доля ЩЖ удалена полностью. Боковая лимфодиссекция справа по ходу сосудов, удалены несколько плотноватых лимфоузлов с клетчаткой. Гемостаз. К ложу железы поставлены трубчатые дренажи с вакуумированием. Послойный шов раны. Вакуум - дренажи удалены на 2 сутки.
Гистологическое заключение 27034-59:1) Правая доля - папиллярный рак ЩЖ, стенка кисты с выраженным фиброзом. 2) Левая доля - диффузно-узловой коллоидный зоб. 3) Клетчатка с лимфоузлами без существенных особенностей.
Диагноз клинический: Рак щитовидной железы Т3ШМ0. Эутиреоз. Больная выписана с улучшением под наблюдение онколога поликлиники с рекомендациями супрессивной гормональной терапии и радиойодтерапии. Представленный случай иллюстрирует вариант течения заболевания при отсутствии постоянного мониторинга.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сегодня динамическому наблюдению отдается предпочтение при большинстве случаев многоузлового зоба. Небольшие узлы без нарушения функции ЩЖ не влияют на качество жизни пациентов. Однако все большие узлы когда-то были маленьки-
ми. Также множественные узлы могут маскировать РЩЖ. Выжидательная тактика при многоузловом зобе ранее уже предлагалась ввиду отсутствия адекватной заместительной терапии. Но создание препаратов гормонов ЩЖ открыло новые возможности медикаментозного лечения. Периоды хирургической активности при многоузловом зобе сменялись периодами выжидательной тактики. Тактика наблюдения неоднократно критиковалась из-за своей пассивности и предсказуемого отрицательного результата в виде роста узлов. Именно с этим были связаны провалившиеся «кампании» по применению тиреоидных гормонов и йодсодержащих препаратов у пациентов с узловым зобом. Итогом пассивного наблюдения является появление зобов большого размера, к которым пациенты относятся как к незначительному неудобству. Также нет четких клинических критериев синдрома компрессии, которые позволили бы ставить показания к операции. Субъективность оценки самочувствия, боязнь операции мешают пациентам адекватно оценить влияние большой ЩЖ на здоровье человека. Необходима четкая регламентация этапов мониторинга, обязательных для врачей и больных, а также акцент на инструментальные методы при оценке растущей ЩЖ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шулутко А.М., Семиков В.И., Ветшев П.С. Непальпируемые узловые образования щитовидной железы. М.: Профиль - 2С, 2011.
2. Reiners C, Wegscheider K, Schicha H. Prevalence of thyroid disorders in the working population of Germany: ultrasonography screening in 9б,278 unselected employees. ^yroid. 2004;14:92б-932.
3. Димов А., Петков Р., Атанасов А., Попов Н., Кехайов А., Лефтеров Е. Хирургические заболевания щитовидной железы. Хирургия. 2008;3:4б-48.
4. Потемкин В.В. Эндокринология: Руководство для врачей. МИА, 2013.
5. Alexander E.K., Hurwitz S., Heering J.P. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med 2003;138(4):315-18.
6. Магомедов А.Г., Дибиров А.Д., Абдулхаликов А.С., Османов О.М., Сулейманов А.А. Гигантский зоб в практике эндокринного хирурга. Вестник Дагестанской медицинской академии. 2014;3(12):бб-б8.
REFERENCES
1. Shulutko A.M., Semikov V.I., Vetshev P.S. Not palpable nodules of the thyroid gland. M.: Profile - 2S, 2011. (In Russ.)
2. Reiners C, Wegscheider K, Schicha H. Prevalence of thyroid disorders in the working population of
Germany: ultrasonography screening in 96,278 unselected employees. Thyroid. 2004;14:926-932.
3. Dimov A., Petkov R., Atanasov A., Popov N., Kehayov A., Lefterov E. Surgical diseases of the thyroid gland. Surgery. 2008;3:46-48. (In Russ.)
4. Potemkin V.V. Endocrinology. A guide for physicians. MIA, 2013. (In Russ.)
5. Alexander E.K., Hurwitz S., Heering, J.P. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med 2003;138(4):315-18.
6. Magomedov A.G., Dibirov A.D., Abdulkhalikov A.S. Osmanov, O.M., Suleymanov A.A. Giant goiter in the practice of the endocrine surgeon. Herald of Dagestan medical Academy. 2014;3(12):66-68. (In Russ.)
