CC BY
103
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 617.54-001-06:616.26-001.5
П.Д. ОВЧИННИКОВ12, А.И. АНДРЕЕВ2, Д.В. БОЛЬШАКОВ2, А.Г. ИЗМАЙЛОВ1, Р.К. МИНЕМУЛЛИН2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Городская клиническая больница №16, 420039, г. Казань, ул. Гагарина, д. 121
Редкий случай закрытой травмы грудной клетки, осложненный разрывом диафрагмы
Овчинников Павел Дмитриевич - ассистент кафедры общей хирургии, врач-хирург, тел. (843) 222-06-53, e-mail: pavelov4innikov@icloud.com
Андреев Андрей Иванович - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной части, врач-хирург, тел. (843) 222-06-53, e-mail: a.andreyi@yandex.ru
Большаков Дмитрий Владимирович - врач-хирург отделения торакальной хирургии, тел. (843) 222-06-53, e-mail: dbolsh@yandex.ru Измайлов Александр Геннадьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru
Минемуллин Рамиль Камильевич - заведующий отделением торакальной хирургии, тел. (843) 222-06-53, e-mail: minemullin15@yandex.ru
В статье представлен клинический случай травмы грудной клетки, осложненный разрывом левого купола диафрагмы. Пострадавший поступил в отделение торакальной хирургии с диагнозом пневмомедиастинум, подкожная эмфизема. В последующем с целью исключения повреждения органов брюшной полости проведена диагностическая лапароскопия. При ревизии повреждения органов брюшной полости не выявлены. На фоне комплексного подхода в диагностики и лечение данной патологии, произошло разрешение подкожной и медиастинальной эмфиземы, купирование болевого синдрома. Пострадавший выписан в удовлетворительном состоянии.
Ключевые слова: пневмомедиастинум, диагностическая лапароскопия, плевральная полость.
P.D. OVCHINNIKOV12, A.I. ANDREEV2, D.V. BOLSHAKOV2, A.G. IZMAYLOV1, R.K. MINEMULLIN2
№Kazan State Medical University, 39 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 ICity Clinical Hospital №16, 121 Gagarin Str., Kazan, Russian Federation, 420039
A rare case of closed chest trauma, complicated by rupture of the diaphragm
Ovchinnikov P.D. - Assistant of the Department of General Surgery, surgeon, tel. (843) 222-06-53, e-mail: pavelov4innikov@icloud.com
Andreev A.I. - Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor, surgeon, tel. (843) 222-06-53, e-mail: a.andreyi@yandex.ru
Bolshakov D.V. - operating surgeon of the Department of Thoratcic Surgery, tel. (843) 222-06-53, e-mail: dbolsh@yandex.ru
Izmaylov A.G. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru
Minemullin R.K. - Head of the Department of Thoratcic Surgery, tel. (843) 222-06-53, e-mail: minemullin15@yandex.ru
The article presents a clinical case of chest trauma, complicated by rupture of the left diaphragmatic cupula. The injuree has been admitted to the department of thoracic surgery with the diagnosis of pneumomediastinum, subcutaneous emphysema. Subsequently, in order to avoid damage to the abdominal cavity, the diagnostic laparoscopy has been performed. In the course of revision no damages of abdominal cavity are revealed. Against the background of a comprehensive approach to diagnosis and treatment of this disease, there was a solution of subdermal and mediastinal emphysema, pain management. The victim has been discharged in satisfactory condition.
Key words: pneumomediastinum, diagnostic laparoscopy, pleural cavity.
Своевременная диагностика и хирургическое лечение разрывов диафрагмы при закрытой травме грудной клетки является актуальной проблемой.
Частота повреждений диафрагмы при закрытых то-ракоабдоминальных травмах по данным литературы варьирует в пределах 0,5-5,0%, летальность в
х
122^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (97) сентябрь 2016 г.
зависимости от характера повреждений составляет 54,5-66,7%. Чаще повреждается левый купол диафрагмы, что обусловлено его наименьшей защищенностью подлежащими органами [1-4]. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления возможно перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо промежуток времени [5, 6]. Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы.
Пострадавший М. был доставлен 06.04.2016 г. бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №16 в тяжелом состоянии, в связи с чем был сразу госпитализирован в отделение анестезиологии и реанимации с направительным диагнозом: пневмомедиастинум, подкожная эмфизема. При поступлении пострадавший предъявлял жалобы на боли в грудной клетке слева, на выраженную одышку, слабость, осиплость голоса, раздутость грудной клетки, шеи и лица.
Причину заболевания ни с чем не связывает, травму отрицает. Заболел 05.04.2016 года около 20:00, почувствовал боль в грудной клетке слева, с течением времени появились одышка, осиплость голоса, нарастала подкожная эмфизема. Утром 06.04.2016 года обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз «Спонтанный пневмоторакс» и был направлен в торакальное отделение ГКБ №16. При поступлении по рентгенографии грудной клетки определялась в мягких тканях распространенная подкожная эмфизема. В нижнем поле левого легкого имеются участки сгущения легочного рисунка. Корни бесструктурные, правый синус свободный, левый частично не раскрывается. Не исключается разрыв пищевода. В связи с этим назначена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). При эндоскопическом исследование признаков повреждения пищевода не выявлено. Пострадавший консультирован терапевтом, выставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 2 степени, ФК 2, хронический гастродуо-денит, а также консультирован травматологом диагноз: закрытый перелом 5 ребра слева со смещением. Пневмомедиастинум, подкожная эмфизема.
Учитывая наличие выраженности эмфиземы, проведено дренирование переднего средостения. Кли-нико-лабораторные показатели при поступлении: общий анализ крови — гемоглобин — 141 г/л; лейкоциты — 16,5х109; СОЭ — 4 мм/ч, общий белок — 78 г/л; амилаза — 64 е/л; мочевина — 5,7 ммоль/л; креатинин — 101 мкмоль/л; глюкоза — 4,97 ммоль/л, общий анализ мочи: удельный вес — 1030, рН — 5,0; белок — следы, лейкоциты — 0.
В дальнейшем 07.04.2016 г. со слов супруги было выяснено, что пострадавший упал с высоты 1,5 метров и о травме не сообщил. При сохранении болей в левой половине грудной клетки, левой подреберной области, эпигастрии, а также учитывая данные повторной рентгенографии грудной клетки, где определялись в нижних полях обоих легких, сформированные свободные полости, легкие поджаты, легочный рисунок сгущен в прикорневых отделах
I хирургия_
и нижних отделах. Подкожная эмфизема сохраняется. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости свободной жидкости не выявлено, в правой плевральной полости имеется незначительное количество жидкости, в левой плевральной полости из-за подкожной эмфиземы, жидкость не визуализируется.
По решению консилиума 07.04.2016 г. назначено проведение диагностической лапароскопии, с целью исключения повреждения органов брюшной полости.
При ревизии в брюшной полости воздух, выпота нет, брюшина гладкая, блестящая, без гиперемии. Печень обычных размеров, не увеличена, с острым краем, с блестящей гладкой капсулой, мягкая. Петли кишечника не расширены, перистальтика активная. Осмотрен желудок, передняя стенка 12-перстной кишки, воспалительных изменений и перфорации не выявлено. При дальнейшей ревизии выявлены следующие изменения: надрыв серозной оболочки в области сухожильного центра левого купола диафрагмы, сквозного повреждения не выявлено; в малом сальнике обнаружены пузырьки воздуха. Причиной проникновения воздуха в брюшную полость, по-видимому, является его прохождение через хиатальную щель из средостения, данных за перфорацию полого органа не выявлено. Операция закончилась установкой дренажной трубки в поддиафрагмальное пространство через троакарный доступ левого подреберья.
Под ультразвуковым контролем произведена плевральная пункция слева с эвакуацией 300 мл геморрагической жидкости, с последующим дренированием плевральной полости. Дренаж удален на 4 сутки в виду отсутствия отделяемого. В раннем послеоперационном периоде 07.04.16 г. 13.50 по желудочному зонду отмечено поступление крови. Желудок промыт до чистых вод, назначено ФГДС. При исследовании выявлена язва на малой кривизне 0,8 см, прикрыта тромбом. Язвенный дефект на момент осмотра без признаков кровотечения, по Forrest IIb.
Поставлен заключительный клинический диагноз: Закрытая травма грудной клетки: внутриме-диастинальный внеплевральный надрыв верхних дыхательных путей, пневмомедиастинум, надрыв левого купола диафрагмы, пневмоперитонеум, подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, закрытый перелом 5 ребра слева со смещением, малый гемоторакс слева. Острая язва желудка, осложненная состоявшимся кровотечением.
Лечение в послеоперационном периоде: инфу-зионная, противовоспалительная терапия, анал-гетики, антибиотикотерапия (цефтриаксон), гемо-статическая, противоязвенная и симптоматическое лечение.
В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика, подкожная эмфизема уменьшилась. На рентгенографии грудной клетки, синусы свободные, диафрагма с ровными четкими контурами. 09.04.16 пострадавший переведен из отделения реанимации в палату. При проведении УЗИ плевральных полостей, жидкости не выявлено. На фоне комплексного подхода в лечение данной патологии, произошло разрешение подкожной и медиастинальной эмфиземы, купирование болевого синдрома. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты. Выписан пострадавший домой в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Таким образом, диагностика и комплексное лечение травматических повреждений диафрагмы при закрытой травме грудной клетки остается трудной задачей в неотложной хирургии. В связи с этим, при повреждении груди и живота с подозрением на травму диафрагмы, следует придерживаться разработанного алгоритма, заключающегося в последовательном выполнении рентгеновского исследования груди и живота, ультразвукового исследования плевральной и брюшной полости, а также максимального расширения показаний к малоинвазив-ным эндовидеохирургическим вмешательствам, в частности видеоторако- и лапароскопии, не ограничиваясь дренированием плевральной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М. Повреждение живота при сочетанной травме / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук. — М.: Медицина, 2005. — 176 с.
2. Чикаев В.Ф. Особенности диагностики и лечения диафрагмы в неотложной хирургии / В.Ф. Чикаев, Р.К. Ибрагимов, Ш.А. Шейхов и др. // Практическая медицина. — 2013. — Т. 2, 69. — С. 178-180.
3. Карапыш Д.В. Травматический закрытый разрыв диафрагмы — трудный клинический диагноз (случай из практики) / Д.В. Карапыш // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — Т. 20, №1. — С. 83-85.
4. Gunst M., Pickard B., While C. Recombinant activated factor VII: anadjustto damage control in the coagulopathy trauma patient //
Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. — 2005. — №1. — P. 217-225.
5. Friese R.S. Laparoscopy is sufficient to exelude occult diaphragm injuryafterpenetrating abdominal traumal / R.S. Friese, C.E. Coin, l.M. Gentilellol // J. Trauma. — 2005. — Vol. 58. — P. 787.
6. Доброквашин С.В. Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом / С.В. Доброквашин, П.Н. Сысоев, С.Л. Демьянов // Практическая медицина. — 2014. — №5 (81). — С. 47.
х
