CC BY
45
Статья поступила в редакцию 24.04.2013 г.
редкии случаи посттравматическои ложной невромы с эпиневральной
оссификациеИ
A RARE CASE OF FALSE NEUROMA WITH EPINEURAL OSSIFICATION
Афанасьев Л.М. Ежов А.А. Левченко Т.В.
Afanasyev L.M. Ezhov A.A. Levchenko T.V.
Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific
лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель - представить клинический случай лечения пациента с очень редким последствием травмы верхней конечности, клинически и параклинически проявляющимся не патогномонично.
Материалы и методы. Пациент У., 1970 г.р., с клиническим диагнозом: «Посттравматическая ложная неврома с эпиневральной оссификацией поверхностной ветви лучевого нерва правого предплечья», которому на основании клинических и параклинических данных был установлен предварительный диагноз: «Последствия ушиба, неврома срединного нерва правого предплечья». Основным проявлением заболевания были постоянные боли в верхней конечности ноющего характера, купируемые пациентом приемом каждые 4 часа препаратов нестероидного противовоспалительного ряда на протяжении одного года. В ночное время пациент вынужден был принимать снотворные лекарственные средства. Проведено оперативное лечение в объеме: резекция ложной невромы поверхностной ветви лучевого нерва правого предплечья - дефект 6 см. Микрохирургический шов нерва конец-в-бок в срединный нерв.
Результаты. Пациент был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с улучшением. Рецидивов клинических проявлений заболевания не отмечалось. Через год после оперативного лечения при осмотре пациента болевой синдром отсутствует, объем движений в суставах в полном объеме. В зоне иннервации поверхностной ветви лучевого нерва наблюдается положительная динамика: анестезия кожных покровов регрессировала до парестезии.
Выводы. За 36 лет хирургической практики данная патология является впервые выявленным нами последствием травмы, симптомы которого врачи трактовали как проявления миалгии, миозита, контрактуры суставов и пр., тем самым отдаляя своевременную хирургическую помощь пациенту. Лечение заболевания - только хирургическое с применением микрохирургических технологий, что свидетельствует о необходимости лечения таких больных в специализированных отделениях.
Ключевые слова: ложная неврома с оссификацией; микрохирургия; шов нерва конец-в-бок.
Objective - to present the clinical case of treatment of the patient with very rare consequence of upper limb injury, with clinical and paraclinic pathognomonic manifestations.
Materials and methods. The patient U., 1970, with clinical diagnosis: «Posttraumatic false neuroma with epineural ossification of superficial branch of radial nerve of right arm» was examined. Based on the clinical and paraclinic data the primary diagnosis was defined: «Consequences of contusion, neuroma of median nerve in right arm». The main manifestations of the disease were constant nagging pain in the upper limb, which was controlled with each 4 hour administration of non-steroid anti-inflammatory drugs during one year. At night the patient took sleeping pills. The following surgical management was performed: false neuroma resection of radial nerve superficial branch in right arm - defect of 6 cm; microsurgical suture «end into side» into median nerve.
Results. The patient was discharged for outpatient treatment in satisfactory condition, with improvement. No clinical recurrence was noted. One year later the follow-up was performed: no pain syndrome, the joint motion is in the full range. The positive dynamics was observed in the innervation region of superficial branch of radial nerve: skin integument anesthesia regressed to paresthesia.
Conclusion. During 36 years of practical experience it was the first time we identified such pathology, which is a consequence of trauma, with symptoms, which the doctors related to myalgia, myositis, joint contracture et al. Such interpretation delayed timely surgical treatment. The treatment of the disease is only surgery with using of microsurgical techniques that testifies about nessesity of treatment of such patients in specialized departments.
Key words: false neuroma with ossification; microsurgery; end into side nerve suture.
Травматические повреждения периферических нервов подразделяются на две основные группы: открытые и закрытые. Открытые повреждения являются наиболее частыми, и их диагностика и лечение не представляются трудными в условиях специализированного стационара. Диагностика закрытых повреждений нервов является слож-
ной в силу отсутствия видимых повреждений анатомических структур и обращения пациентов с клиникой нейропатии к специалистам терапевтического профиля, что отдаляет время получения пациентом специализированной помощи.
Каждое из вышеописанных повреждений, кроме разрывов нервов, может клинически проявляться в
разной степени, от минимальных единичных клинических проявлений в виде болевого синдрома, гипо- и парастезий до анестезий и денерваций мышц. Разрыв — самая грозная из разновидностей закрытых повреждений нервов, он всегда сопровождается частичным или полным нарушением чувствительности и движений в конечности.
Ушиб нерва сопровождается, как правило, большим или меньшим кровоизлиянием в толщу самого нервного ствола, точнее, в его меж-фасцикулярную клетчатку, а также в мягкие ткани по его окружности. Из-за этого на месте ушиба образуется веретенообразное утолщение нерва, так называемая ложная неврома. В зависимости от интенсивности ушиба страдают и сами нервные волокна, вплоть до участка полного некроза нервных пучков различной протяженности. В более легких случаях на месте ушиба разрушаются лишь их миелиновые оболочки, в более тяжелых случаях страдают и сами осевые цилиндры, подвергаясь разрушению и нисходящему валлеровскому перерождению. В дальнейшем на месте ушиба и кровоизлияния развивается меж-фасцикулярный фиброз, сдавливающий внутриствольные нервные пучки и придающий нерву фиброзную плотность. При наличии кровоизлияния в окружающие мягкие ткани вокруг нерва развиваются рубцовые спайки — фиброзный пе-риневрит. В таких случаях микрохирургический эндоневролиз с рассечением и иссечением внешних, внутренних рубцов, рассечение эпи- и периневральных оболочек является эффективным методом лечения.
Пациент У., 1970 г.р., поступил 27.12.2011 г. в отделение микрохирургии ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» для оперативного лечения в плановом порядке. При первичном осмотре предъявлял жалобы на боль в правом предплечье и кисти, ограничение движений в правом локтевом суставе, нарушение чувствительности правой верхней конечности.
Из анамнеза заболевания на момент осмотра известно: считает себя больным в течение последних 2 лет, вследствие того как после длительной физической нагрузки получил удар по правому предплечью тупым предметом. Отметил ноющую боль в правом предплечье и кисти. Лечился самостоятельно — физиопроцедуры, массаж правой верхней конечности курсами. На фоне лечения отмечалась кратковременная слабоположительная динамика, затем болевой синдром вновь рецидивировал. За медицин-
ской помощью обратился в апреле 2011 года по месту жительства. По поводу описанных жалоб проведено обследование, установлен диагноз «Миозит лучевого сгибателя правой кисти. Деформирующий остеоартроз правого локтевого сустава 1 степени. Сгибательная контрактура правого локтевого сустава». Назначено консервативное лечение — применение нестероидных противовоспалительных препаратов, физиолечение. Улучшения на фоне лечения не отметил, болевой синдром усиливался. Со слов пациента, болевой синдром усилился до постоянных, купировался приемом препарата Немесил через каждые четыре часа. В ночное время суток вынужден был применять снотворные лекарственные средства.
В сентябре 2011 года вновь обратился за медицинской помощью. Проведены дополнительные обследования:
УЗИ мягких тканей правого предплечья. Заключение: признаки очагового образования мягких тканей правого предплечья.
Пункционная биопсия очагового образования мягких тканей правого предплечья под контролем УЗИ. Заключение цитологического исследования: в биологическом материале определяются кровь, жир, единичные клетки типа фиброцитов.
ЭМГ правой верхней конечности. Заключение: нейропатия срединного нерва с уровня локтевого сустава.
МСКТ правого локтевого сустава. Заключение: признаки начальных дегенеративно-дистрофических изменений правого локтевого сустава.
Пациент консультирован в отделении микрохирургии ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», госпитализирован для планового оперативного лечения.
Из анамнеза жизни — без особенностей.
Объективное обследование — без особенностей.
Локально: Визуально правое предплечье не изменено. При пальпации в проксимальной трети предплечья по переднелатеральной поверхности умеренная болезненность с иррадиацией в 1-2-3 пальцы кисти. Активные движения правой
верхней конечности в плечевом суставе в полном объеме. Активные движения в локтевом суставе с дефицитом сгибания и разгибания около 5-7 град, ротация предплечья не нарушена. Активные движения в правом лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти в полном объеме. Пациент правша. Сила правой кисти 51 кг, левой кисти — 50 кг. Кровоснабжение правой верхней конечности не нарушено. Отмечается гиперестезия кожных покровов в зоне иннервации лучевого и срединного нервов. При физической нагрузке пациент отмечает болевой синдром с иррадиацией в 1, 2, 3 пальцы кисти.
На основании субъективных, объективных и параклинических данных был установлен предварительный диагноз: «Последствия ушиба, неврома срединного нерва правого предплечья».
Проведено дополнительное обследование:
27.12.2011 г. электромионейро-графия правой верхней конечности. Заключение: отдельные признаки демиелинизирующей невропатии срединного нерва справа (дисталь-ный участок — ниже локтевого сгиба).
27.12.2011 г. дуплексное сканирование сосудов верхних конечностей. Заключение: кровоток в сосудах верхних конечностей магистрального типа. Изменений артерий и вен не выявлено.
После дополнительного обследования запланировано оперативное вмешательство в объеме: ревизия срединного нерва правого предплечья, удаление невромы с микрохирургическим швом или невролизом срединного нерва, возможно, пластика дефекта срединного нерва ау-тотрансплантатом с голени.
29.12.2011 г. проведено оперативное лечение: резекция опухоли поверхностной ветви лучевого нерва правого предплечья с дефектом около 6 см. Ревизия и микрохирургический невролиз срединного нерва. Микрохирургический шов периферического конца лучевого нерва конец-в-бок в срединный нерв.
Из протокола операции: Разрез по передне-наружной поверхности проксимальной и средней трети правого предплечья длиной около
№ 3 [сентябрь] 2013
15 см. Рассечена кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. В дальнейшем вся ревизия происходила с микрохирургической техникой.
Выделено опухолевидное образование, располагающееся кнаружи от лучевого сосудистого пучка. Опухолевидное образование представляет собой плотно спаянные между собой мышцы сухожилий сгибателей кисти и поверхностной ветви лучевого нерва. Срединный нерв сдавлен этим конгломератом. Анатомические структуры тупым и острым путем разъединены между собой. Освобожден от сдавления срединный нерв.
Расхождение предварительного и клинического диагнозов обусловлено вовлечением в процесс мышц, ин-нервируемых срединным нервом, а также его сдавлением и смещением конгломератом. При ревизии участка лучевого нерва, вовлеченного в образование, визуально отмечается опухолевидное образование длиной около 2 см. Тотально опухолевидное образование представляет собой оссификат (рис. 1).
Выполнена патологогистологиче-ская интраоперационная экспресс-диагностика образования. Материал направлен в лабораторию с предварительным клиническим диагнозом: «Оссификат поверхностной ветви лучевого нерва». В течение 20 минут получено заключение: центральная неврома с эпиневральной оссификацией. Выявлено, что при резекции нерва от периферического конца дистальней
уровня оссификации нерва изменена структура нерва по типу невромы. С микрохирургической техникой произведена резекция по типу «шинкования» в проксимальном и дистальном направлениях оссифи-ката в пределах здоровых тканей нерва. Дефект нерва составил 6 см. С учетом того, что поверхностная ветвь лучевого нерва является чувствительной, а также что дефект нерва составил 6 см, было принято решение не проводить забор трансплантата нерва, а выполнить невро-тизацию нерва путем шва конец-в-бок со срединным нервом. Дисталь-ная часть лучевого нерва поверхностной ветви была выделена, в дистальном направлении проведена транспозиция под мышцами. Дис-тально выделен срединный нерв, в котором сделано в эпиневрии окно. Шов дистального конца поверхностной ветви лучевого нерва в бок срединного нерва. Шов нитью пролен 8/0. Адаптация анастомоза конец-в-бок удовлетворительная. Послойное ушивание раны. Швы на подкожную клетчатку. Швы на кожу. Асептические повязки. Гипсовая шина в положении сгибания кисти, предплечья — функциональная позиция.
В послеоперационном периоде получено подробное заключение патологогистологичесского исследования оссифицирующей невромы:
Макроскопическое исследование: образование неправильной формы 5 х 3 х 2 см буровато-коричневого цвета. В средней части продоль-
но-расположенный фрагмент нерва длиной 2,5 см, в средней части веретенообразно утолщенный до 0,7 см в диаметре, серого цвета, костной плотности. В краях резекции диаметр нерва 0,3 см.
Гистологическое исследование: в нервном стволе неравномерное разрастание грубоволокнистой, рубцовой соединительной ткани (меж-фасцикулярный склероз). Пучки нервных волокон различной величины, расположены экцентрично, местами склерозированы (рис. 2). В утолщенном эпиневрии элементы костеобразования в виде беспорядочно расположенных мелких костных балок, между ними фи-бро-ретикулярная, жировая ткань (рис. 3).
Патогистологический диагноз: «Ложная неврома с эпиневральной оссификацией».
С учетом данных, полученных интраоперационно, а также пато-гистологического заключения установлен заключительный диагноз: «Посттравматическая ложная неРисунок 1
Оссификат поверхностной ветви лучевого нерва
Рисунок 2
Межфасцикулярный склероз, окраска по Ван-Гизону х100
Рисунок 3
Костные балки в эпиневрии, окраска по Ван-Гизону х100
врома с эпиневральной оссифика-цией поверхностной ветви лучевого нерва правого предплечья». В послеоперационном периоде пациент отметил полное отсутствие болевого синдрома в верхней конечности.
Послеоперационный период без осложнений. Заживление раны первичное, швы сняты через 13 дней после оперативного лечения, послеоперационный рубец состоятелен.
Пациент в удовлетворительном состоянии с улучшением выписывается на амбулаторное наблюдение. На момент выписки пациент жалоб не предъявлял.
Через год после оперативного лечения (16.01.2013 г.) пациент был осмотрен с целью оценки результата хирургического лечения. На момент осмотра предъявлял жалобы на парестезии кожных покровов в области иннервации поверхностной ветви лучевого нерва. Болевой синдром полностью отсутствует.
Из анамнеза: в послеоперационном периоде пациент отмечал нарушение чувствительности по типу анестезии дермосома поверхностной ветви лучевого нерва, со временем анестезия сменилась парестезиями и гипостезией кожных покровов.
Объективно — без патологии.
Локально: Визуально правое предплечье не изменено. Видимых деформаций, гипотрофии конечности не определяется. По волярной поверхности предплечья на уровне проксимальной и средней трети отмечается нормотрофический линейный послеоперационный рубец длиной 15 см (рис. 4), подвижный, безболезненный при пальпации, признаков воспаления нет. Пальпация правой верхней конечности безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах конечности в полном объеме, дефицита нет (рис. 5). Динамометрия: правая кисть — 60 кг, левая кисть
— 58 кг. Чувствительность правой верхней конечности объективно не страдает. Пациент четко дифференцирует укол от прикосновения на кожных покровах в зоне иннервации лучевого нерва. Кровоснабжение конечности не страдает. Также четко пациент определяет зону па-рестезий правой верхней конечности (рис. 6 А, Б).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациенты с нейропатиями верхних и нижних конечностей должны проходить тщательное обследование и оперативное лечение в специализированных отделениях и центрах при подозрении на патологию со стороны периферической нервной системы. Несмотря на обследование пациента в полном объеме, только интраоперационно удалось верифицировать диагноз и, соответственно, провести этиотропное хирургическое лечение.
Рисунок 4 Рисунок 5
Послеоперационный рубец правого предплечья Функция кисти
Рисунок 6
Зона парестезий правого предплечья
№ 3 [сентябрь] 2013
ЛИТЕРАТУРА:
1. Белоусов, А.Е. Микрохирургия в травматологии /А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. - М.: Медицина, 1988. - 224 с.
2. Григорович, К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов /К.А. Григорович. - Л.: Медицина, 1981. - 304 с.
3. Губочкин, Н.Г. Основы микрососудистой техники и реконструк-тивно-восстановительной хирургии /Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов, А.В. Жигало. - СПб.: СпецЛит, 2009. - 119 с.
4. Кош, Р. Хирургия кисти /Р. Кош. - Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1966. - 511 с.
5. Lunborg, G. Anatomy, function and pathophysiology of peripheral nerves and nerve compression /G. Lunborg, L.B. Dahlin //Hand Clin. - 1996. - Vol. 12. - P. 185-193.
REFERENCES:
1. Belousov A.E., Tkachenko S.S. Microsurgery in trauma treatment. Moscow: Meditsina; 1988 (in Russian).
2. Grigorovich, K.A. Surgical treatment of the neural injuries. Leningrad: Meditsina, 1981 (in Russian).
3. Gubochkin N.G., Shapovalov V.M., Zhigalo A.V. The principles of the microvascular technics and reparative-plastic surgery. Sankt-Peter-burg: SpetsLit; 2009 (in Russian).
4. Kosh R. Hand Surgery. Budapesht: Izd-vo Akademii nauk Vengrii; 1966 (in Russian).
5. Lunborg G., Dahlin L.B. Anatomy, function and pathophysiology of peripheral nerves and nerve compression. Hand Clin. 1996; 12: 185-193.
Cведения об авторах: Information about authors:
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением травматологии Afanasyev L.M., MD, PhD, head of department of traumatology and
и ортопедии № 3, Федеральное государственное лечебно-профилак- orthopedics N 3, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Pro-
тическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья tection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Ежов А.А., врач отделения травматологии и ортопедии № 3, Ezhov A.A., physician of department of traumatology and orthopedics
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреж- N 3, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-
дение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», insk-Kuznetsky, Russia.
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Левченко Т.В., заведующая патологоанатомическим отделением, Levchenko T.V., head of anatomic pathology department, Federal
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учрежде- Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
ние «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ле- Russia.
нинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Ежов А.А., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеров- Ezhov A.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Rus-
ская область, Россия, 652509 sia, 652509
ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection
Тел. 8 (384-56) 9-55-72 Tel: 8 (384-56) 9-55-72
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
