Редкий клинический случай смешанного заболевания соединительной ткани у пациентки среднего возраста

Ахмедов Вадим Адильевич; Кузовкин Александр Николаевич; Заблоцкая Алена Александрова; Сезина Инесса Анатольевна; Чупина Ангелина Анатольевна

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

РЕДКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СМЕШАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

У ПАЦИЕНТКИ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

Вадим Адильевич Ахмедов1, Александр Николаевич Кузовкин2, Алена Александрова Заблоцкая2, Инесса Анатольевна Сезина2, Ангелина Анатольевна Чупина3 (Юмская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. А.И. Новиков;

2Клиническая медико-санитарная часть № 9 города Омска, гл. врач — к.э.н. Ю.В. Шаповалов;

'Городская больница № 2 города Омска, гл. врач — Н.Ю. Юргель)

Резюме. В статье приводится клинический случай смешанного заболевания соединительной ткани у пациентки средних лет. В течение длительного времени пациентка находилась на лечении у ревматологов с проведением терапии иммуносупрессивными, сосудистыми, нестероидными противовоспалительными препаратами. Был заподозрен ревматоидный артрит, однако в течение 5 лет не наблюдалось рентгенологических признаков заболевания, а присоединились дополнительные нехарактерные симптомы, что дало основание к поставке диагноза перекрест синдрома. Несмотря на активное лечение, болезнь носила быстропрогрессируюгций характер, отмечалось несоответствие между яркой клинической картиной, высокими титрами антинуклеарных антител и незначительными изменениями в общеклинических анализах. Формирование у пациентки полиорганной недостаточности на фоне основного заболевания явилось причиной летального исхода, несмотря на активную терапию.

Ключевые слова: смешанное заболевание соединительной ткани, средний возраст.

THE RARE CLINICAL CASE OF THE MIXED DISEASE OF CONNECTIVE TISSUE AT MIDDLE AGE PATIENT

V.A. Akhmedov1, A.N. Kuzovkin2, E.A. Zablockaya2,1.A. Sezina2, A.A. Chupina3 ('Omsk State Medical Academy; 2Clinical Medical Sanitary Department N 9 of the city of Omsk;

3City Hospital N2, Omsk, Russia)

Summary, ^e clinical case of the mixed disease of connecting tissue at the she patient of the middle age is given in this article. For a long period of time the patient was on treatment at rheumatologists with therapy by immunosuppressive agents, vascular therapy and nonsteroid anti-inflammatory preparations. Rheumatoid arthritis was suspected first, however within 5 years of observation it wasn't observed radiological symptoms of a disease, but instead additional uncharacteristic symptoms appeared that gave the basis to delivery of the diagnosis a mixed disease of connective tissue. Despite active treatment, the illness had the fast-progressing character with discrepancy between a severe clinical picture, high serum levels of anti-nuclear antibodies and minor changes in blood, biochemical analyses was noted. Formation at the patient of polyorgan insufficiency was the reason of a lethal outcome, despite active therapy.

Key words: the mixed disease of connecting tissue, middle age.

Синдром перекреста (overlap syndrome) или смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) представляют собой комбинированные нозологии, для которых характерно наличие клинических проявлений системной красной волчанки, системной склеродермии и полимиозита, имеющих в основе патогенетических механизмов аутоиммунное воспаление [2, 3]. Впервые перекрестный синдром был описан в 1972 году Г. Шарп, сочетающий в себе проявления различных ревматических заболеваний и получивший название смешанное заболевание соединительной ткани в последующем [4]. Патогенез заболевания до конца не выяснен. Предполагается аутоиммунный механизм развития заболевания у предрасположенных лиц с экспрессией специфических HLA антигенов HLA-DR4, HLA-DQB1, частота определения которых у пациентов с СЗСТ составляет около 52% [5,6]. Данных российской статистики по данному заболеванию на сегодняшний день нет. Имеются лишь отдельные описания клинических случаев у лиц старше 50 лет [1], а описания особенностей течения заболевания у лиц более молодого возраста встречается крайне редко, что и послужило обоснованием для описания редкого клинического случая.

Больная М., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на плотный отек, боли и онемение в кистях и стопах, образование множественных подкожных уплотнений, стягивание кожи вокруг рта, затруднение открывания рта, боли в суставах кистей, их деформацию с выраженным ограничением функции кистей, боли в коленных, локтевых суставах, нарушение проглатывания как твердой, так и жидкой пищи, поперхивание при

глотании, сухость кожи, выраженную боль в пояснич-но-крестцовой области, усиливающуюся при малейшем движении.

С 1999 года после перенесенной ОРВИ появились боль и скованность в суставах кистей. Был диагностирован ревматоидный артрит, в связи с чем проводилась терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и внутрисуставным введением кортико-стероидов с улучшением. С этого периода постоянно наблюдается ревматологом, ежегодно проходит курс терапии в стационаре. Обострения возникали в межсезонный период. Была назначена 3 группа инвалидности по 2005 год. В 2005 году вынесен диагноз СЗСТ, учитывая отсутствие в течение 5 лет рентген признаков ревматоидного артрита, выраженные проявления синдрома Рейно, отечность пальцев кистей и формирующуюся склеродакти-лию и амимичность лица, а в анализах повышение титров ШЯР. Были назначены сосудистые препараты курсами, азатиоприн 100 мг/день, НПВС, преднизолон 20 мг/ день. Несмотря на проводимую терапию, болезнь носила непрерывно рецидивирующее течение, за последние годы усилились проявления синдрома Рейно, плотный отек, боль, онемение, парестезии кистей и стоп. Появилось заострение черт лица, стягивание кожи вокруг рта, боли в суставах и деформация кистей и стоп. С 2013 года постоянно принимала 10 мг преднизолона и 10 мг мето-трексата. Выраженное ухудшение с середины октября 2014 года, когда возникла выраженная боль в пояснично-крестцовой области, в течение суток приняла большое количество НПВП (кеторолак, ибупрофен), отмечала неоднократные потери сознания в течение суток.

111

Рис. 1. Гистология почки с развитием резкого очагового утолщения базальных мембран капилляров клубочков с формированием клубочков по типу «гусиной лапки».

Из сопутствующих заболеваний выявлены — артериальная гипертензия, аллергический дерматит, сину-

Поступила в стационар в среднетяжелом состоянии. Отмечены бледные кожные покровы, умеренный акроцианоз; симметричные плотные отеки предплечий с распространением на плечи, туловище и бедра; одутловатость лица; на внутренней стороне предплечья и плеча с обеих сторон кожные изменения по типу «сетчатого ливедо»; положение пассивное, движения в суставах ограничены. В легких прослушивалось жесткое дыхание. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные ритмичные. Частота сердечных сокращений 90 в минуту, артериальное давление — 156/78 ммрт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. Болезненность при пальпации позвоночника с наибольшей выраженностью в пояснично-крестцовом отделе.

При клиническом анализе крови выявлено снижение количества лейкоцитов до 3,4х109/л, в остальном без особенностей.

Общий анализ мочи: без особенностей.

Биохимический анализ крови — отмечалось повышение общего билирубина до 145 мкмоль/л, прямого 51, 1 мкмоль/л, мочевина 13,5 ммоль/л, креатинин сыворотки 145 мкмоль/л.

отрицательны.

Развернутый спектр AHA — высокие титры антител kRNP (+++) к SS-a (+++) кАМА-М2 (++), антитела к нуклеосоме (сомнительно).

ЭКГ: синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, резко выраженные диффузные изменения в миокарде.

ЭхоКГ: признаки концентрической гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции левого желудочка, незначительное количество выпота в перикарде.

При МРТ исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника картина дистофических изменений, дорсальной экструзии L5-S1, деформирующий спондилез на уровне L4-5.

При МРТ грудного отдела позвоночника — картина дистрофических изменений грудного отдела позвоночника, дорсальные протрузии Th 7-9, Th 11-L1 дисков, деформирующий спондилоз Т10-12 сегментов, гидросирин-гомиелия на уровне Т7-9 позвонков. Нерезко выраженная сколиотическая деформация шейно-грудного отдела позвоночника.

При рентгенографии кистей — признаки остеосклероза ногтевых пластинок, остеолиз ногтевой пластинки 2 пальцев обеих кистей.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало наличие очагового образования (гемангио-ма) в правой доли печени, кальцинат в селезенке.

На основании анализа анамнестических и клинических данных был поставлен диагноз: «Смешанное заболевание соединительной ткани — повышение титра ЛЫР, быстропрогрессирующее течение, активность 2. Склеродермическое поражение кожи: плотный отек (индурация кожи), склеродактилия, «кисетный» рот, гиперпигментация кожи, телеангиоэктазии, трофические нарушения. Синдром Рейно. Дигитальные ка-пилляриты. Поражение суставов: неэрозивный полиартрит II, ФК 2. Остеолиз ногтевых фаланг кистей. Поражение ЖКТ — Эзофагшп с дисфагией. Поражение ЦНС: Энцефалопатия 3 степени смешанного генеза. Синдром Шегрена.

Больной проводилось лечение преднизолоном в дозе

антагонистами кальция, ИПП, НПВП, ЛФК, массаж, физиотерапия. На фоне проводимого лечения уменьшились боли в скелетных мышцах. После погрешности в диете появилась тошнота, рвота, на утро заторможенность, больная упала в туалете с ушибом правой руки, головы, без потери сознания. На фоне терапии нарастала неврологическая симптоматика и симптомы полиорганной недостаточности. Несмотря на проводимую терапию, больная скончалась.

Аутопсия показала: полость сердечной «сумки» об-литерирована спайками на всем протяжении.

На миндалинах мозжечка следы вклинения в заты-

При проведении гистологического исследования ау-топсийного материала было выявлено разрастание фиброзной ткани на перикарде. Почки — отмечается пролиферация клеток клубочков, расширение мезанги-ума, склероз и утолщение мембран сосудистых петель. В некоторых сосудистых стенках признаки гомогенного эозинофильного фибриноидного некроза, резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков с формированием клубочков по типу «гусиной лапки» (рис.1). Кожа. Эпидермис имеет неравномерную толщину с участками атрофии, с признаками гиперкератоза, вакуольной дистрофией базальных кератиноцитов, а также экзоцитоз единичных лимфоцитов в эпидермис. В дерме — сглаженность дермальных сосочков, уплотнение коллагеновых волокон с признаками гомогенизации и гиалинизации, интерстициальный отек и умеренные периваскулярные инфильтраты, преимущественно лим-фогистоцитарного характера, уменьшение общего количества капилляров и атрофия придатков кожи (рис. 2).

Рис. 2. Гистология кожи — признаки сглаженности дермальных сосочков, уплотнение коллагеновых волокон с признаками гомогенизации и гиалинизации, интерстициальный отек и умеренные периваскулярные инфильтраты, преимущественно лимфогистоци-тарного характера, уменьшение общего количества капилляров и атрофия придатков кожи.

112

Патологоанатомический диагноз: «Смешанное заболевание соединительной ткани с повышением титра RNP, SS-a, АМА-М2 белков, быстропрогрессирующее течение, активность 2».

Осложнения основного: отек головного мозга; дислокация стволовых структур с ущемлением ствола в большом затылочном отверстии. Почечная недоста-

Таким образом, в представленной клинической демонстрации имеет место случай смешанного заболевания соединительной ткани у пациентки среднего возраста. Особенностью представленного клинического наблюдения явилось ранее начало заболевания, быстро-прогрессирующее, резистентное к проводимой терапии течение, диссонанс между яркой выраженностью клинических симптомов, высоким титром антинуклеарных антител в крови и довольно незначительных изменений в общеклинических анализах. Развитие полиорганной

ЛИТЕРАТУРА

4. Haustein U.F. MCTD-mixed connective tissue disease (in German) // J. Dtsch Dermatol Ges. — 2005. — Vol. 3, № 2. — P. 97-104.

5. Maddison P.J. Mixed connective tissue disease: overlap syndromes // Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol — 2000. —

6. Sharp G.C., Irvin VKS., Tan E.M., et al. Mixed connective tissue disease — an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to extractable nuclear antigen (ENA) // Am. J. Med. — 1972. — № 52. — P. 148-159.

7. Venables P.J. Mixed connective tissue disease // Lupus. — 2006. — Vol, 15, № 3. — P. 132-137.

REFERENCES

1. Boldareva N.S., Tupitsyna G.V., Antipova O.V., Menshikova L. V. Variant of the mixed connective tissue disease // Sovremennye problemy rheumatologii. — 2005. — Is. 2. — P. 123-126. (in Russian)

2. Shostak N.A., Karpova N.Yu., Zaratyants O.V., Levin E.M. Cardiac lesion in crossover syndrome and mixed disease of connective tissue // Klinizist. — 2008. — № 4. — P. 41-43. (in Russian)

3. Aringer M., Steiner G., Smolen J.S. Does mixed connective tissue disease exist? Yes. // Rheum Dis Clin North Am. — 2005. — Vol 31, №3. — P. 411-420.

Информация об авторах: Ахмедов Вадим Адильевич — д.м.н., профессор кафедры, 644043, Омск, ул. Ленина, 12, ОГМА, e-mail v_akhmedov@mail.ru; Кузовкин Александр Николаевич — заведующий патолого-анатомическим отделением, тел. (3812) 561439; Заблоцкая Елена Александровна — врач-патологанатом,

644099, Омск, улица 5-я Кордная, 73, тел. (3812) 561439; Сезина Инесса Анатольевна — врач-патологоанатом;

Чупина Ангелина Анатольевна — врач-ревматолог ревматологического отделения ГБ X» 2 города Омска,

644021, Омск, улица 3 Транспортная, 1.

Information About the Authors: Akhmedov Vadim Adilevich — MD, Ph.D., Professor, 644043, Omsk, Lenina st., 12, Omsk State Medical Academy, tel. (3812) 534290, e-mail v_akhmedov@mail.ru; Kuzovkin Alexander Nikolaevich — the head of the pathological anatomy Department; Zablockaya Elena Alexandrovna — physician of the pathological anatomy Department; Sezina Inessa Anatolievna — physician of the pathological anatomy Department;

Chupina Angelina Anatolievna — physician of the rheumatology Department.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ, ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ТИПА

Андрей Игоревич Якубович, Светлана Андреевна Цыренова, Екатерина Александровна Осипова (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии, зав. — д.м.н., проф. А.И. Якубович, клиники.

гл. врач — д.м.н., проф. Г.М. Гайдаров)

Резюме. Многоформная экссудативная эритема — острое, нередко рецидивирующее заболевание кожи и слизистых оболочек. Этиологические факторы, провоцирующие развитие заболевания, разнообразны. В зависимости от этиологического фактора выделяют две формы: инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую.

113

недостаточности вследствие длительного течения заболевания соединительной ткани смешанного характера, осложнившегося отеком вещества головного мозга с дислокацией структур и ущемлением в области большой дуральной воронки определило летальный исход у данной пациентки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Меньшикова 71.В. Вариант течения смешанного заболевания соединительной ткани // Современные проблемы ревматоло-

2. Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Заратьянц О.В. Левин Е.М. Поражение сердца при перекрестном синдроме и смешанном заболевании соединительной ткани // Клиницист. — 2008. —

3. Aringer М., Steiner G., Smolen J.S. Does mixed connective tissue disease exist? Yes. // Rheum Dis Clin North Am. — 2005. — Vol 31, №3. — P. 411-420.

4. Haustein U.F. MCTD-mixed connective tissue disease (in German) // J. Dtsch Dermatol Ges. — 2005. — Vol. 3, № 2. — P. 97-104.

5. Maddison P.J. Mixed connective tissue disease: overlap syndromes // Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol — 2000. —

6. Sharp G.C., Irvin VKS., Tan E.M., et al. Mixed connective tissue disease — an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to extractable nuclear antigen

7. Venables P.J. Mixed connective tissue disease // Lupus. — 2006. — Vol, 15, № 3. — P. 132-137.

THE RARE CLINICAL CASE OF THE MIXED DISEASE OF CONNECTIVE TISSUE AT MIDDLE AGE PATIENT

Текст научной работы на тему «Редкий клинический случай смешанного заболевания соединительной ткани у пациентки среднего возраста»