CC BY
46
Редкие формы заболеваний, вызванные микроорганизмами рода Yersinia
Р.А.Ахмедов, Н.Г.Гусейнова, А.А.Фараджев, А.Н.Талыбзаде, Н.М.Устун
Республиканская противочумная станция, Азербайджанский медицинский университет, Городская клиническая больница №1, г.Баку
Клинические проявления иерсиниозов отличаются большим разнообразием, последовательным или одновременным поражением различных органов и систем, что создает определенные трудности. Иерси-ниоз может протекать как острая кишечная инфекция, либо как генерализованная инфекция. Клиническая форма, тяжесть течения в определенной степени зависят от возраста, пола и состояния иммунной системы [4, 6, 7, 8].
Имеется информация о необычных проявлениях иерсиниоза, к которым отнесли пневмонию [5, 11, 17]. На фоне диарейного синдрома описан гнойный плеврит, вызванный Y.enterocoИtica. Из гноя полученного при пункции дважды выделяли УеШешсо1Шса. Лечение антибиотиками привело к полному выздоровлению (сульфометоксазол-триметоприм, гентамицин). Другие наблюдения касались острых респираторных заболеваний, гриппа, ангины, миокардита, гломеруло-нефрита, гранулемы печени, серозного менингита и диагноз был основан на результатах серологического обследования. В остром периоде у 5-15% больных выявляют менингиальный синдром. Менингит развивается редко. О регистрации 0,75% случаев серозного менингита на 2000 больных псевдотуберкулезом сообщают Сомов О.Г. с соавторами. Течение иерсиниозно-го менингита обычно протекает доброкачественно, при этом выявляются, обычно (но не всегда), общие для всех форм иерсиниозов симптомы: экзантема, по-лиаденопатия, артралгии, увеличение печени, иногда боли в животе и жидкий стул [1, 7, 17]. При иерсини-озе кожные проявления в виде узловатой эритемы регистрируются в 10-30% случаев. Частота их зависит от пола, возраста, а также места жительства больных. От 10 до 20% случаев они этиологически связаны с Y.enteшcoИtica. В некоторых случаях кожные проявления, в основе которых лежит некротический заскулит, обусловлены непосредственно Y.enterocolitica. В этих случаях возбудитель обнаруживали в элементах высыпаний. Авторы рассматривали узловатую эритему, как основную часть токсико-аллергического комплекса, характерного для иерсиниозов. Длительность болезни, сопровождающаяся высыпаниями по типу узловатой эритемы, составляет 3-5 недель [8, 22].
Ряд авторов придерживаются мнения о частом поражении кожи при этом заболевании, однако они являются вторичными и сочетаются с другими признаками иерсиниоза [4, 13]. В описываемом случае заболевание возникло от контакта с инфицированным мя-
сом (УеШешсо1Шса выделена из туш вынужденно забитых свиней). Внедрению инфекции способствовало наличие у больных нарушения целостности кожных покровов (царапины, порезы). В месте внедрения развились гиперемия, отек, сопровождающийся зудом и жжением. Развилась лихорадка и региональный лимфаденит. Из органов и фекалий забитых свиней изолировали Y.enterocolitica и выявляли специфические антитела в титрах 1/1600-1/3200. Описан случай абсцесса на лице у больного 61 года, сопровождавшегося шейным аденитом и из гноя которого была выделена УеШешсоШса сероварианта "О"18 [21]. У больного сахарным диабетом 38 лет была обнаружена припухлость в области шеи справа размером 10x15 см, имелись жалобы на затрудненность дыхания, озноб, потливость по ночам, прогрессирующую охриплость голоса. При поступлении в стационар установили смещение трахеи влево в результате глоточного абсцесса. При посеве содержимого абсцесса, после хирургического вскрытия, выделили культуру Y.enterocolitica серовара "0"8. В момент госпитализации и через месяц после выписки были обнаружены антитела в титрах 1:2048 и 1:256 соответственно [14].
У больного с множественными метастазами рака в печень при пункции очага получен материал конта-минированный иерсиниями. До заболевания больной длительно применял препараты железа по поводу основного заболевания. После соответствующей терапии больной выздоровел. Рассмотрены вопросы о частой локализации иерсиний в печени, как органе богатом железом, и возможности развития иерсиниоза. Прогноз при поздней постановке диагноза, как правило, неблагоприятный [20].
У девочки 8 лет с талассемией "В" наблюдали остеомиелит [19]. У больной отмечали гастроэнтерит, и боли в малоберцовой кости, по поводу чего она была госпитализирована. Из гноя и испражнений была выделена Y.enterocolitica серовара "0"3, биотип 4, фаго-тип VIII. Титр антител достигал 1:320 и 1:640.
Впервые описан случай гематогенного остеита [15]. У больного 52 лет, обусловленный Y.enterocoliti-са (в анамнезе заболевание и лечение от туберкулеза в возрасте 22 лет и тиреоидектомия по поводу опухоли). При физикальном обследовании выявлена гепатоспле-но-мегалия, связанная с наличием у больного болезни Гоше (наследственный глюкоцереброзидоз). Больного госпитализировали в состоянии лихорадки с жалобами на боли в одной ноге. Радиографические исследо-
вания позволили обнаружить массивный остеолиз большеберцовой кости. Гемокультуры отрицательны, в посевах биопунктата из участка пораженной области обнаружен рост иерсиний (биотип 4, серовар "0"3). Через 3 месяца после лечения цефаперазоном и ами-кацином в сочетании с хирургической чисткой, произошло полное заживление костной ткани. Болезнь Гоше может быть фактором, предрасполагающим к заболеванию иерсиниозом.
Данные о нарушении функции сердечно-сосудистой системы (ССС) при иерсиниозе крайне противоречивы [9]. Объективные изменения со стороны ССС наиболее часто выражались относительной брадикар-дией - чаще при тяжелой форме болезни и гораздо реже - относительной тахикардией - преимущественно в период ремиссии. Ослабленный первый тон, наличие систолического шума на верхушке в остром периоде при тяжелом течении болезни, очевидно, связан с ин-фекционно-токсическими влиянием. И последний объективный симптом - умеренное понижение артериального давления в остром периоде и при тяжелом клиническом течении. Эти субъективные и объективные данные исследования держались 3-15 дней и с исчезновением явлений интоксикации быстро проходили, их можно считать функциональными. Изменения со стороны ССС надо считать не осложнениями, а одним из проявлений общих неспецифических реакций организма на интоксикацию при иерсиниозе.
В тоже время, ряд исследователей [1], изучая функциональное состояние сердца при иерсиниозе, пришли к выводу: нарушение функции автоматизма сердца у больных иерсиниозом наиболее часты и постоянны. Они проявляются синусовой брадикардией (66,4%) и синусовой аритмией (34,4%). Нарушения со стороны сердца возникают у больных в первые дни заболевания и удерживаются до 8-10 дня и навсегда исчезают к концу 3 недели от начала болезни. Возникновение изменений связывают с расстройством сердечного метаболизма, нарушением вегетативной иннервации под влиянием инфекционно-токсического воздействия.
Другие авторы напротив, считают, что эндокардит при иерсиниозной септицемии представляет большую редкость [23]. Авторы наблюдали иерсиниоз (с выделением Y.enterocolitica "0"8 серовара и реакции агглютинации в титре 1:320) у 72 - летнего алкоголика с митральным пороком сердца. Лечение в течение 2 месяцев специфическими препаратами было эффективным.
Острый эндокардит, вызванный Y.enterocolitica наблюдали у больной 74 лет [9]. При осмотре температура 38 С°, выявлен систолический шум по левому краю грудины и на верхушке. На основании клинико-лабороторных данных поставили диагноз острый инфекционный эндокардит. На фоне антибиотикотера-пии у больной состояние улучшилось - исчез озноб, начала снижаться температура и к 10 дню она нормализовалась. Кровь через 2 дня от начала антибиотико-терапии оказалась стерильной.
Таким образом, Y.enterocolitica может вызывать эндокардит при явно нормальных аортальном и митральном клапанах у пожилых людей с отсутствием иммунодефицитного состояния. Диагностика такого эндокардита представляет большую трудность. Наиболее эффективный антибиотик при лечении инфекционного эндокардита вызванного Y.enterocolitica -цефокситин и гентамицин.
На большом клиническом материале доказано поражение поджелудочной железы у большинства больных иерсиниозами [6, 17]. Известно, что поражение поджелудочной железы нередко протекает с маловы-раженными клиническими проявлениями, а ее функциональные исследования весьма затруднены в связи с глубоким расположением органа. Кроме того, при иерсиниозах сложность клинической диагностики заключается в общности симптоматики поражения железы, печени, тонкого кишечника.
Роль Yersinia при почечной патологии изучали многие ученые. Известно, что гломерулонефрит, обусловленный Y.enterocolitica, отличает частый переход этой патологии в хроническую форму. Для подтверждения этих данных исследовали больных в возрасте от 12 до 55 лет с явными нефротическими симптомами (оедома, гипоальбуминемия, протеинурия) выявлены в серологическом тесте агглютинации антител против иерсиний серовариантов "O"3, "O"9 и "O"8 в диагностических титрах от 1/200 до 1/320. При дальнейшем наблюдении этих у 87% больных при биопсии обнаружены те или иные хронические изменения почечных тканей. У 43,5% больных в анамнезе имели явную иерсиниозную инфекцию, и их заболевание можно рассматривать как осложнение иерсиниоза. Отмечают отсутствие у больных, живущих в тропиках, основных иерсиниозных симптомов: температуры, диареи и абдоминальных болей. Не отмечены также иле-иты, артриты и эритема нодозум. Клинические данные скудные [12].
Таким образом, у некоторых больных при иерси-ниозе могут быть поражения почек, переходящее в хронический нефрит. Обсуждают связь осложнений со стороны мочевыводящих органов с Y.enterocolitica "O"3 серовара. Сделано предположение о ведущей роли иммунных комплексов в патогенезе гломерулонеф-рита [12, 16, 18].
О возможности участия нескольких возбудителей в патогенезе заболеваний щитовидной железы сообщалось в работах, выполненных в скандинавских странах, где в частности описано наличие в сыворотках этих больных агглютининов к Y.enterocolitica серовара "O"3. Подобные исследования провели в США [25]. Наблюдения показали, что несмотря на нечастое, по сравнению со Скандинавскими странами, распространение инфекции вызванное Y.enterocolitica в США, у больных с заболеваниями щитовидной железы антитела к этому возбудителю встречаются чаще, чем у здоровых лиц.
Противоположные результаты были получены при изучении титров антител к Y.enterocolitica серова-
ров "O"3; "O"5; "O"5,27; "O"9 в сыворотках больных, госпитализированных по поводу различных заболеваний щитовидной железы. Выраженной связи между поражением щитовидной железы и наличием антител в сыворотке крови больных не обнаружено [24].
Изучая роль иерсиниозной инфекции в патогенезе диффузного токсического зоба было сделано предположение о возможном существовании определенной связи между иерсиниозной инфекцией и появлением клинических признаков диффузного токсического зоба [10]. Об этом свидетельствует высокая частота обнаружения антител к Y.enterocolitica (32%), которая значительно превышает частоту обнаружения антител у здоровых людей (4,8%). Существует несколько теоретических объяснений этой взаимосвязи:
1) больные с различными заболеваниями щитовидной железы более склонны к заболеванию иерси-ниозом, что подтверждается более частым появлением у них антител к иерсиниозу;
2) иерсиниозная инфекция, клинически выраженная или латентная, приводит к вторичному поражению щитовидной железы путем образования аутоан-тител;
3) возбудитель иерсиниоза не вызывает первичного или вторичного поражения щитовидной железы, а описанные изменения обусловлены наличием перекрестной реакции между антииерсиниозными антителами и тканевыми компонентами щитовидной железы с одной стороны и антителами к ткани щитовидной железы и иерсиниями с другой.
Авторы приходят к выводу, что:
- у больных с диффузным токсическим зобом достоверно чаще, чем в контрольной группе, выявляются диагностически значимые титры антител к Y.enterocolitica;
- при диффузном токсическом зобе встречаются антитела к сероварам Y.enterocolitica "O"3; "0",630; "O"8; "O"9;
- допускается возможная роль Y.enterocolitica как пускового механизма диффузного токсического зоба, что, однако нуждается в дальнейшем изучении.
Нами были бактериологически исследованы 1584 порции fесеs у больных детей с диареей: лишь у 10 была выделена Y.enterocolitica. Учитывая основной алиментарный путь заражения, можно предположить, что большинство детей инфицировалось, находясь на искуственном и смешанном вскармливании.
Наблюдения, проведенные в детской больнице им. Караева, позволяют нам предположить, что у детей до 1 года чаще регистрируеться пневмония, чем у детей других возрастов и у взрослых. Так, большинство грудных детей поступали в тяжелом состоянии с ярко выраженной интоксикацией, с диагнозом ОРВИ, пневмония. Преобладала гипертемия (6 чел.), у 3-х -субфебрильная температура и лишь у одного недоношенного ребенка она была в пределах нормы. Нередко в патологический процесс вовлекалась ретикуло-эндотелиальная система, что проявлялось гиперплазией лимфатических узлов (4 чел.), увеличением печени
и селезенки. Поражение респираторного тракта - гиперемия зева, поражение верхних дыхательных путей - отмечалось у всех больных, у некоторых была установлена пневмония (цианоз, одышка, игра крыльев носа и изменения в легких). Из-за раннего возраста больных наличие болей в животе было трудно установить, но у всех детей отмечалась дисфункция желудочно-кишечного тракта, преобладали явления энтерита, у части больных - энтероколита (частота стула не превышала 10 раз в сутки) и еще реже - гастроэнте-роколита. Нередко имелась тахикардия, небольшие изменения со стороны сердца в виде инфекционного миокардита.
Полиморфная сыпь на общем гиперемированном фоне наблюдалась у одного больного, у другого - мелкоточечная розеолезная сыпь, у двух детей - гепатит с желтушной окраской кожных покровов и слизистых оболочек, с ахоличным калом.
Изменения со стороны периферической крови в основном однотипны, а именно: у всех детей отмечалась анемия, нерезко выраженный лейкоцитоз (лишь у одного больного -лейкопения), ускоренная РОЭ (до 15 мм /ч). Установить диагноз кишечного иерсиниоза нелегко, особенно учитывая, что диарея в наших наблюдениях была обусловлена различными микробными ассоциациями, т. е. у больных имелась смешанная инфекция: иерсиния энтероколитика и салмонеллы, протей и золотистый стафилококк. Лишь у трех детей не были обнаружены другие возбудители кишечной инфекции. По данным ряда исследователей Бутянова Н.Т., Дроздова В.Н. (1982) это довольно частое сочетание является причиной тяжелого течения заболевания [3].
В клинике им. Эфендиева на кафедре "детские болезни" мы наблюдали 6 соматических больных с диагнозом: холецистит, гепатохолецистит. Дети - 3 мальчика и 3 девочки были в возрасте от 3,5 до 12 лет. Клиника была характерной для холецистита, с болями при пальпации в эпигастрии и в правом подреберье. У детей отмечалась лихорадка, диспепсические явления. Печень была незначительно увеличена и болезненна. Имелась незначительная желтушность кожных покровов и склер. На основании данных полученных диагностических титров в РНГА с кишечноиерсини-озным эритрроцитарным диагностикумом от 1/320 до 1/ 5120 всем детям был поставлен диагноз иерсиниоз.
Некоторые истории болезни представляют несомненный интерес, и мы приводим их ниже.
Двое детей из одной семьи Ф.-15 лет и Э.-11 лет, из района Азербайджана, поступили в хирургическое отделение больницы №2 им. Эфендиева с острыми болями вокруг пупка и в области аппендикса. Через 2 дня, исключив хирургическое заболевание, дети были переведены в детское соматическое отделение, где у девочки, наряду с болями в животе, появились боли и небольшая припухлость в коленных суставах, а у мальчика, наряду с артралгией, развилась отчетливая картина бронхопневмонии. При лабораторном исследовании была у обоих выделена культура Yesinia entero-colitica, а в крови в РНГА выявлены антитела в диагностическом титре 1/400 и 1/800. Получив патогенетическую терапию с выздоровлением были выписаны домой. В дальней-
шем, в течение 2 лет были под наблюдением. Дети были здоровы, рецидива заболевания не было.
Мальчик 7 лет, из Сумгаита поступил с болями в животе и общим недомоганием. Со слов родителей - перенес ангину. Через несколько дней у него появились боли симметрично в коленных и голеностопных суставах, сопровожденные небольшой гиперемией и припухлостью. Больной был всесторонне обследован, в том числе и на ревматизм. Бактериологическое исследование показало наличие Y.enterocolitica. а в крови в РНГА выявлены антитела в диагностическом титре 1/200. Получив патогенетическую терапию был выписан с выздоровлением. При дальнейшем наблюдении в течение года был здоров, рецидива заболевания не было.
Мальчик 7лет поступил с болями в животе и неустойчивым стулом. В анамнезе ангина, боли в крупных суставах, общее недомогание, субфебрильная температура, глухость тонов сердца, ЭКГ показало - миокардит. При бактериологическом исследовании изолирована культура Y.enterocoliti-ca. а в крови в РНГА выявлены антитела в диагностическом титре 1/400 . Получив патогенетическую терапию, выписан домой с выздоровлением. Был здоров весь период наблюдения в течение года, рецидива заболевания не было.
ВЫВОДЫ:
1. Описаны случаи иерсиниоза, клинически проявляющегося в виде правостороннего шейного лимфаденита, глоточного абсцесса, остеомиелита, гематогенного остеита без предшествующей диареи и каких-либо патологических изменений со стороны кишечника и вызываемых Y.enterocolitica сероварианта "О"18 наряду с "О"3, "О"9 и "О"5.
2. Кроме общеизвестных и часто встречаемых форм иерсиниоза, возможны случаи, при которых основным клиническим проявлением бывает менингит. У больных с серозным иерсиниозным менингитом выявляются, обычно (но не всегда), общие для всех форм иерсини-озов симптомы: экзантема, полиадено-патия, артралгии, увеличение печени, иногда боли в животе и жидкий стул. З.Сообщается о частом вторичным поражении кожи при этом заболевании, которое сочетается с другими признаками иерсиниоза
4. Y.enterocolitica способна вызывать эндокардит при явно нормальных аортальном и митральном клапанах у пожилых людей с отсутствием иммунодефи-цитного состояния.
5. У некоторых больных при иерсиниозе могут быть поражения почек, переходящее в хронический нефрит. Обсуждается связь осложнений со стороны органов мочевыделения с Y.enterocolitica "O"3 серовара. Сделано предположение о ведущей роли иммунных комплексов в патогенезе гломерулонефрита.
6. География редких форм иерсиниозов в Азербайджане чрезвычайно широка. Иерсиниозы встречаются как в городах, так и в сельской местности. Регистрируемые клинические формы иерсиниозов самые разнообразные.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байштрук М.Н., Сомов О.Г. Поражение нервной системы при эпидемии псевдотуберкулеза. - Сборник: ДСЛ, 1974; 2. Борисова М.А. Функциональное состояние сердца у больных псевдотуберкулезном. - Клин. медицина, 1972, N.7, с.122; 3. Бутянов Н.Г., Дроздов В.Н. Клинико-иммунологическая характеристика иерсиниозов у детей раннего возраста. - Тез Всесоюз. н-п. конф. "Иерсиниозы - мик-
робиология, эпидемиология, клиника, патогенез, лаб.диагностика", Кемерово, 1989, с.9; 4. Дмитровский А.М., Довгаль Г.Д. Три случая кожной формы иерсиниоза. - Клин. мед., 1983, N.4, c.77-78; 5. Злушко Е.И., Ценева Г.Я Клинико-эпидемиологическая характеристика группового заболевания псевдотуберкулезном. - Военно-ме-диц. журнал, 1984, N.1, с.67; 6. Иванис В.А. Значение эластазной активной крови в диагностике нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных иерсиниозом. - В кн.: Тез. Всесоюз. н-п. конф. "Иерсиниозы-микробиология, эпидемиология, клиника, патогенез, иммунология", 1986, с.173; 7. Кареткина Г.Н., Бродов Л.Е., Ющук Н.Д. и соавт. Редкие формы иерсиниозов у взрослых. - Клин. медицина, 1985, N.2, с.110-113; 8. Малый В.Г. Узловатая эритема при псевдотуберкулезной инфекции. - Врач. дело, 1981, N.7, с.106; 9. Орлов О.В. Состояние сердечно-сосудистой системы при ДСЛ. - Воен. мед жур., 1969, с.65; 10. Попова Т.Н., По-горелова Н.П., Рашевская Е.В. Изучение роли иерсиниозной инфекции в патогенезе диффузного токсического зоба. Каф. терапии №1 Астраханского мед. института и Астраханского Филиала ЦНИИ эпидемиологии Минздрава СССР; 11. Anxolabehtre F, Faucqueur B, Proust Y. Гнойный плеврит, вызванный Y.enterocolitica. - Med. Et Malad infect., 1983, v. 13, N.2, 90-93; РЖБиол., 1983, 8, Ц421; 12. Awunor-Ren^r С., Lawande R.V. Роль иерсиний при хронической почечной патологии в саваннах Нигерии. - Brit.med. J., 1982, v.285, N.6553, p. 1464; МРЖ, 1983, Р3, 6, №1807; 13. Beurey Y., Weber M., Thanry P. et al. Кожные проявления при иерсиниозе. - Med et Malad infect, 1983, v. 13, N.1, p.5-9; МРЖ, 1983, Р3, 7, Ц434; 14. Blinkhorn R.J., Marino J.A. Латеральный глоточный абсцесс, обусловленный Y.enterocolitica. - Amer.J.Med., 1988, v.85, N.6, c.851-852; МРЖ, 1988, Р3, №10, №3324; 15. Fich A., Praruck Th., Haroche G. et al. Гематогенный остеит, обусловленный Y.enterocolitica. - Inf. Dis., 1989, v. 160, N.3, c.554; МРЖ, 1990, Р3, №10, №3325; 16. Forsstrom I., Viander M., Lehtonen A. et al. Инфекция, вызванная Y.enterocolitica, осложненная гломерулонефритом. - Scand. I. Dis., 1977, v.9, N.33, p.253-256; МРЖ, 1978, Р3, 4, №1099; 17. Frotter I., Dournon E., Verliac F. Необычные проявления иерсиниоза. - Med. Mal. Inf., 1983, v. 13, N.1, p.13-17; 18. Korpela M., Mustonen J., Pasternack A. Et al. Изменения в почках и мочевыводящих путях при острой иерсиниоз-ной инфекции. - Acta.med. Scand., 1986, v.220, N.5, p.471-476; МРЖ, 1987, Р3, № 10, 3597; 19. Kurou A., Kansouzidou-Kanakoudi, Damelides R. Et al. Остеомиелит, вызванный Y.enterocolitica у ребенка с талассемией В. - Acta Microb. Hellenica, 1986, v.31, N.3-4, p. 116-122; МРЖ, 1987, Р3, №10, №3568; 20. Leighton P.M., Macsween H.M. Иерсиниозные почечные абсцессы, связанные с длительной терапией препаратами железа. - J. Amer. med. Ass., 1987, v.257, N.7, p.964; МРЖ, 1972, Р3, №10, №3570; 21. Lewis I., Alexander I. Aбсцесс лица, вызванный Y.enterocolitica. -Amer.J.clin.path., 1976, v.66, N.6 p.1016-1018; МРЖ, 1977, Р3, №8, №2323; 22. Ory J., Pevier J., Boiron I. et al. Системный иерсиниоз, начавшийся с кожной формы. - Press.med., v.17, N.22, p.1156-1157; МРЖ, Р3, 1989, №2, №484; 23. Quinsat D., Harle J.R., Fosse T. Et al. Эндокардит, вызванный Y.enterocolitica серовара 08. Первый случай в Европе. - Presse med, 1986, v. 15, N.10, p.487; МРЖ, 1987, Р3, 4, №1257; 24. Shenkman L., Botton E. Антитела к Y.enterocolitica при заболеваниях щитовидной железы. - Ann. inten. Med., 1976, v.85, N.6, p.735-739; МРЖ, 1977, Р3, 10, 2875; 25. Thomas I.L., Mollaret H.H., Hartmann P. Et al. Антитела к Y.enterocolitica и заболевания щитовидной железы. - Med.et malad. Infect., 1983, v.13, N.1, p.10-13; РЖБ, 1983, 7, Ц 435; 26. Watanakunakorm Ch. Острый инфекционный эндокардит, вызванный Y.enterocolitica. - Amer. J. Med., 1989, v.86, N.6, p.723-725.
SUMMARY
Seldom forms of diseases, conducted with Yersinia family microorganisms R.Akhmedov, N.Guseynova, A.Faradjev, A. Talibzadeh, N.Ustun
In the article the authors have shown the results of investigation dedicated to seldom forms of diseases, conducted with Yersinia family microorganisms.
Поступила 22.09.2009
