CC BY
17__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2017, том 20, №3
УДК: 616.447:616.71]-036.6-039.42
РЕДКАЯ ТЯЖЕЛАЯ КОСТНАЯ ФОРМА ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА (К 60-ЛЕТИЮ ОПИСАНИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА)
Гринцов А. Г.1, Зубов А. Д.2, Михайличенко В. Ю.3, Ахрамеев В. Б.1, Шестопалова А. Д.1, Самарин С. А.3
'Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 83003, проспект Ильича, 16, Донецк Донецкое Республиканское клиническое территориальное медицинское объединение, 83000, проспект Ильича, 14, Донецк 3Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Медицинской академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», е-mail: pancreas1978@mail.ru
For correspondence: Vyachеslav Yu. Mikhailichenko, Dr Med Sc, Professor, Head of the Department of General Surgery, Medical Academy named after S. I. Georgievsky Vernadsky CFU, е-mail: pancreas1978@mail.ru
Information about authors:
Grincov G. А., http://orcid.org/0000-0003-3936-8323 Zubov A. D., http://orcid.org/0000-0002-9948-9744 Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Ahrameev D. О., http://orcid.org/0000-0001-9973-9865 Shestopalova. А. D., http:// orcid.org/0000-0001-7337-1521 Samarin S. A., http://orcid.org/0000-0002-7046-624X
РЕЗЮМЕ
В работе описана клиническая картина костной формы гиперпаратиреоза, его проявления на ранних и последствия на более поздних стадиях. Цель: акцентировать внимание на важности оценки раннего симптомокомплекса свойственного гиперпаратиреозу и построения диагностического алгоритма. С целью выявления значимости клинических признаков в раннем периоде гиперпаратиреоза обследовано 137 больных на базе диагностических центров г.Донецка и г.Симферополя (2006-2016гг.) Первично диагноз был заподозрен на основании наличия у больных двустороннего нефролитиаза, костных деформаций и изучения уровня кальция и паратгормона крови, что послужило показанием к ультразвуковому исследованию щитовидной и паращитовидных желез. Описан клинический случай молодого человека, 37 лет, с крайне тяжелой формой первичного гиперпаратиреоза, приведшая к инвалидизации на длительный период, диагностика по клиническим проявлениям и успешное хирургическое лечение. Отдаленный результат прослежен на протяжении 30 лет. Эффективность операции считали снижение концентрации паратгормона больше 50%. 11 больным выполнено удаление аденомы паращитовидной железы. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом с типичной укладкой больного для операции на щитовидной железе.
Хирургическое удаление аденом паращитовидных желез, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения первичного гиперпаратиреоза. В клинической практике боли в костях и наличие гиперкальциемии должно настораживать врачей в отношении гиперпаратиреоза. Использование УЗИ как легкодоступного метода диагностики аденом паращитовидных желез является обоснованным и в большинстве случаев позволяет поставить диагноз. При необходимости необходимо использовать другие методы диагностики (сцинтиграфия, МРТ, КТ).
Ключевые слова: аденома и гиперплазия паращитовидной железы, УЗИ, первичный гиперпаратиреоз.
RARE SEBVRE BONE FORM OF HYPERPARATHYROSIS (TO THE 60TH ANNIVERSARY OF
DESCRIPTION OF HYPERPARATIREOSIS)
Grintsov A. G.1, Zubov A. D.2, Mykhaylichenko V. Yu.3, Ahrameev V. B.1, Shestopalova A. D.1, Samarin S. A.3
National Medical University n.a. M. Gorky, Donetsk, DPR
2Republican Clinical Territorial Medical Association, Donetsk, DPR
3Medical Academy named after S. I. Georgievsky, V. I. Vernadsky CFU, Simferopol, Russian Federation
SUMMARY
The clinical picture of the bone form of hyperparathyroidism, its manifestations at early stages and consequences at later stages is described. Purpose: to focus on the importance of assessing the early symptom complex inherent in hyperparathyroidism and constructing a diagnostic algorithm. To identify the significance of clinical signs in the early period of hyperparathyroidism, 137 patients were examined on the basis of diagnostic centers in Donetsk and Simferopol (2006-2016). Primarily, the diagnosis was suspected on the basis of the presence of bilateral nephrolithiasis, bone deformities and study in patient's calcium level and parathyroid hormone, which served as an indication for ultrasound examination of the thyroid and parathyroid glands.
A clinical case of a young man, 37 years old, with an extremely severe form of primary hyperparathyroidism, leading to disability for a long period, diagnosis of clinical manifestations and successful surgical treatment is described. The distant result is traced for 30 years. The efficacy of the operation was considered to decrease the concentration of parathyroid hormone by more than 50%. 11 patients were removed adenoma of the parathyroid gland. The operation was performed under endotracheal anesthesia with a typical patient setting for surgery on the thyroid gland. Surgical removal of parathyroid glands by adenomas is a pathogenetically grounded and effective method of treating primary hyperparathyroidism. In clinical practice, bone pain and the presence of hypercalcemia should alert doctors to hyperparathyroidism. The use of ultrasound as an easily accessible method for diagnosing parathyroid glands with adenomas is reasonable and in most cases allows diagnosis. If necessary, use other diagnostic methods (scintigraphy, MRT, CT).
Key words: adenoma of parathyroid gland, hyperplasia of parathyroid gland, ultrasound, primary hyperparathyroidism
Первичный гиперпаратиреоз проявляется избыточной выработкой в околощитовидных железах паратгормона. Этот гормон, в свою очередь, регулирует обмен кальция. Последние два десятилетия первичный гиперпаратиреоз встречается значительно чаще. Зачастую это стертые формы и диагностируются при всестороннем обследовании пациентов при неустановленном диагнозе. В большинстве случаев первичный гиперпаратиреоз является следствием аденомы паращитовидной железы [1, 2, 3, 4].
Благодаря последним публикациям, клиницисты нацелены на поиск патологии по разработанным алгоритмам. Например, при двустороннем не-фролитиазе изучаются желчные пути на наличие холецистохоледохолитиаза. При подтверждении последнего выполняется ультразвуковое исследование паращитовидных желез.
Ведущие клиники придерживаются разделения на костную форму гиперпаратиреоза, висцеропати-ческую, смешанную, субклиническую и гиперкаль-циемический криз [5, 6].
Последние публикации свидетельствуют, что этиология гиперпаратиреоза не раскрыта. Патогенез заключается в гиперсекреции паратгормона патоморфологически трансформированной пара-щитовидной железы с последующей потерей регуляции кальция на продукцию гормона. Переизбыток паратгормона стимулирует костную резорбцию, что, в свою очередь, способствует остеопении. Порочный круг в составе: утилизации кальция из костной ткани — кишечник — почки — гиперкаль-циемия —локальное или сочетанное повреждение органов и/или анатомических структур [7].
Впервые симптоматику гиперпаратиреоза описал Ооаг: боли в костях, двусторонний нефролити-аз, усиление кишечных шумов [8].
Наиболее чаще поражаются кости при гипер-паратиреозе. Больные как правило обращаются к невропатологу с жалобами на боли в мышцах и костях, неустойчивую походку. В случаях спонтанных переломах больные госпитализируются в травматологическое или хирургическое отделение, при этом рентгенологически отмечаются диффузные изменения костной ткани, фиброзно-кистозный
остит. Рентгенологическое изучение кисти определяется субпереиостальная резорбция костной ткани фалангов [9].
Костная форма делится на остеопоротическую, фиброзно-кистозный остит, педжетоидную. С учетом наличия остеопороза в позвоночнике и в последующем грубых изменений в нем, больные отмечают постоянные боли в позвоночнике, быструю утомляемость при ходьбе и в положении сидя. Характерным является формирование деформации костей черепа и различных костей конечностей спустя 1-2 месяца. Нахождение этой категории больных на лечении не по профилю удлиняет сроки и снижают эффект лечения, которое зачастую не патогенетическое и в дальнейшем усугубляет состояние больного [10].
Исходя из вышеизложенного, следует своевременно заподозрить на основании оценки своеобразного симптомокомплекса ранней стадии гиперпаратиреоза и в последующем установить точный диагноз. Как таковую аденомы паращито-видных желез обнаружить несложно. УЗИ исследование зоны паращитовидной железы позволяет лоцировать образование округлой формы, с ровными контурами, с гиперэхогенной капсулой и, в некоторых случаях, участками кальцификации. При допплеровском картировании в 80% обнаруживается сосудистая ножка [11].
В комплексном обследовании важно изучение уровня ионизированный кальция и паратгормона, креатинина и мочевины крови.
Цель: акцентировать внимание на важности оценки раннего симптомокомплекса свойственного гиперпаратиреозу и построения диагностического алгоритма.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С целью выявления значимости клинических признаков в раннем периоде гиперпаратиреоза обследовано 137 больных на базе диагностических центров г. Донецка и г. Симферополя (2006-2016 гг). Первично диагноз был заподозрен на основании наличия у больных двустороннего нефролитиаза, костных деформаций и изучения уровня кальция и паратгормона крови, что послужило показанием
2017, том 20, №3
к УЗИ щитовидной и паращитовидных желез. УЗИ проводилось на аппарате фирмы Toshiba 500 Applio линейным датчиком от 7,5 МГц и выше. Исследовались доли щитовидной железы и перешеек в режиме полипозиционного сканирования в В-режиме. Оценивалась эхогенность паренхимы и дополнительные включения. Детекция паращитовидных желез проводилась в анатомической зоне наиболее частого расположения - проекция нижних рогов левой, правой доли. Следует помнить о возможности атипичного анатомического расположения.
Паращитовидных желез чаще всего от 2 до 6. На аппаратах экспертного класса вероятно визуализировать в виде изогипоэхогенных округлых включений в паренхиму железы или на границе к паренхиме размерами от 0,3 до 0,4 см. По необходимости следует дифференцировать пара-щитовидные железы с участками поликистозных дегенераций фолликулов. При наличии аденомы паращитовидной железы последняя выглядит как солидное узловое образование округлой или ово-идной формы с четким ровным контуром, являясь гипоизоэхогенным. Эхографическая картина аденомы паращитовидной железы практически неотличима от нетоксической аденомы щитовидной железы или гипоизоэхогенного коллоидного узла без кистозной дегенерации.
При допплеровском цветном картировании аденома паращитовидной железы имеет структурированный кровоток по рассыпному типу с питающей ножкой от нижних щитовидных артерий.
При проведении тонкоигольной аспираци-онной пункционной биопсии (ТАПБ) аденомы паращитовидной железы цитологи дают ответ об аденоме, однако дифференцировать аденому па-ращитовидной железы и щитовидной железы не представляется возможным. В связи с чем, постановка диагноза ориентирована на клинико-лабора-торные данные.
При необходимости оперативного лечения по поводу аденомы паращитовидной железы 15 больным, которые были на гемодиализе, выполнялась алкоголизация.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Показанием к операции считали снижение концентрации паратгормона больше 50%. 11 больным выполнено удаление аденомы паращитовид-ной железы. Операцию выполняли под эндотрахе-альным наркозом с типичной укладкой больного для операции на щитовидной железе. Доступ длиной от 4 до 5 см, выше яремной вырезки на 2-2,5 см. Выполнялась мобилизация и ротация доли щитовидной железы с целью доступной ревизии задней ее поверхности. Аденома обнаруживалась без особого труда. В ряде случаев с целью радикальности
выполнялась гидропрепаровка 0,25% раствором новокаина. Обязательным этапом являлась ревизия противоположной доли, паратрахеальной, па-равазальной и ретростернальной зон. Операция завершалась наложением внутрикожного косметического шва. Средняя продолжительность операции <60 мин.
Из 11 оперированных больных с костной формой гиперпаратиреоза было 4, остальные с почечной.
ОБСУЖДЕНИЕ
Приводим пример одного из 4 больных с тяжелым течением костной формы гиперпаратиреоза.
Больной Г., 36 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии в гипсовых повязках обеих нижних конечностей и левой руки. Из анамнеза установлено, что полгода назад начал отмечать интенсивное выпадение волос, расшатывание зубов, боли в мышцах, к которым присоединились спустя месяц боли в позвоночнике, неустойчивая походка, быстрая утомляемость в положении сидя и стоя. Полное облысение наступило через месяц. В это же время отметил деформацию свода черепа и нижней челюсти, затруднение при жевании. Спустя 2 месяца после начала вышеперечисленных жалоб отметил падение в собственной квартире на ровном месте, вследствие чего был диагностирован перелом бедренной кости справа. Был доставлен в травматологическое отделение, где произведена иммобилизация конечности. Рентгенологически подтвержден перелом со смещением, а также осте-опороз бедренной кости. Через 3 недели аналогичный патологический перелом произошел на противоположной конечности, которая также была иммобилизирована наложением гипсовой повязки. Спустя месяц без какой-либо травмы больной отметил нарушение целостности левой плечевой кости. Вновь был доставлен в травматологическое отделение, где подтвержден патологический перелом левой плечевой кости на фоне выраженного остеопороза. Учитывая множественные патологические переломы, неясность диагноза, был назначен консилиум, в результате которого была заподозрена аденома паращитовидной железы (проф. Л.Г. Завгородний). Больной был направлен в хирургическую клинику в тяжелом состоянии (на носилках) с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения. В предоперационном периоде проводилась комплексная парантеральная терапия, энтеральное питание проводилось с помощью назогастрального зонда. При УЗИ исследовании щитовидной железы обнаружено округлой формы до 10 мм образование в капсуле в зоне верхнего полюса левой доли.
При биохимическом исследовании крови уровень общего кальция 4,8 ммоль/л при норме 2,1 - 2,5 ммоль/л, паратиреоидный гормон 712 пг/мл
при норме 16-62 пг/мл, креатинин 192 мкмоль/л, мочевина 10,2 ммоль/л.
Диагноз первичный гиперпаратиреоз, аденома паращитовидной железы послужил абсолютным показанием к оперативному лечению. Во время операции на задней поверхности верхнего полюса левой доли щитовидной железы белесоватого цвета 10 мм в диаметре на половину диаметра в толще ткани щитовидной железы. Путем гидропрепаровки 0,25% раствором новокаина новообразование легко вылущено в пределах здоровых тканей щитовидной железы. Произведена ревизия противоположной доли щитовидной железы, пара-трахеальной, паравазальной и верхнезагрудинной зон, каких-либо дополнительных образований не обнаружено.
Макропрепарат на разрезе серо-грязного цвета в плотной капсуле до 0,5 мм толщиной отправлен на цито-гистологическое исследование. Через 30 минут получен гистологический ответ: аденома паращитовидной железы.
Рана зажила первичным натяжением. На третьи сутки сняты швы.
Учитывая тяжелое состояние больного, пребывание в клинике было пролонгировано, на седьмые сутки отмечено снижение уровня паратгормона до 480 пг/мл. Через 3 недели уровень его снизился вдвое. Креатинин и мочевина приравнивались к норме. В послеоперационном периоде получал гормонозамещающую комплексную терапию, направленную на предупреждение почечной недостаточности, кальцийтриол и витамин Д. На 24 сутки в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Прибавил в весе до 4 кг.
Повторный осмотр больного через 3 месяца. Уровень паратгормона 142 пг/мл, снят гипс с левой верхней и правой нижней конечностей. Отмечена положительная рентгенологическая картина - менее выражен остеопороз костей. Гипс с левой нижней конечности снят через месяц.
Через полгода больной самостоятельно явился в клинику для контрольного исследования, при котором отмечено частичное восстановление волосяного покрова головы, значительно симметричные кости черепа, отсутствие жалоб на боли в мышцах и костях, при ходьбе пользуется тростью. Набрал в весе до 6 кг. Паратгормон удерживался на уровне 126 пг/мл. При УЗИ щитовидной железы каких-либо образований не обнаружено. Рентгенологическая картина костей с положительной динамикой. Однако явления остеопороза сохраняются. В дальнейшем больной наблюдался нами в течение 30 лет. При ходьбе тростью не пользуется, кости черепа симметричные, практически полностью восстановлен волосяной покров головы, жалоб не предъявляет. Рентгенологически по-прежнему со-
храняются невыраженные явления остеопороза и деформации в зоне переломов и фаланг левой кисти. Паратгормон полностью не восстановился и составляет 106 пг/мл, креатинин, мочевина и кальций в пределах нормы.
Весь отдаленный послеоперационный период больной принимал препараты кальция и витамин Д.
ВЫВОДЫ
1. Следует констатировать, что боли в мышцах, костях, деформация последних, патологические переломы, гиперкальциемия составляют сим-птомокомплекс, позволяющий заподозрить аденому паращитовидной железы и ставить показания к УЗИ исследованию зоны щитовидной железы.
2. Своевременно нераспознанная костная форма гиперпаратиреоза приводит к тяжелым осложнениям со стороны костей черепа и конечностей и длительному сроку лечения, восстановлению показателей крови и костной структуры.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Слепцова Е.А., Величко А.В., Гончар А.А. Роль интраоперационного ультразвукового исследования в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза. Проблемы здоровья и экологии. 2012;4(34):103-106.
2. Михайличенко В.Ю., Какакурсаков Н.Э., Мирошник К.А. Остеобластеокластома как клиническая маска первичного гиперпаратиреоза. Злокачественные опухоли. 2017;1:26-30. DOI: http:// dx.doi.org/10.18027/2224-5057-2017-1-26-29
3. Попандопуло Г.Д. Михайличенко В.Ю. По-пандопуло А.Г. Ютовец Ю.Г., Власенко М.А., Якушев Д.В., Винничук А.С., Родина Н.Б., Анишина
A.Н. Случай первичного гиперпаратиреоза, симулирующего доброкачественные опухолевые процессы костей. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2011;4:509-513.
4. Попандопуло Г.Д., Михайличенко В.Ю., Ютовец Ю.Г., Власенко М.А., Шматько Л.П. Первичный гиперпаратиреоз, симулирующий доброкачественные опухолевые процессы костей. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2007;8(1):168-171.
5. Ростомян Л.Г., Мокрышева Н.Г., Сморщок
B.Н., Рожинская Л.Я. Трудности и ошибки диагностики первичного гиперпаратиреоза. Клинические случаи. Остеопороз и остеопатии. 2008;1:17-20.
6. Ростомян Л.Г., Мокрышева Н.Г., Тюльпаков А.Н., Воронцов А.В., Кирдянкина Н.О., Рожинская Л.Я. Особенности метаболизма костной ткани при синдроме множественных эндокринных неоплазий 1 типа. Ожирение и метаболизм. 2009;4:42-46.
2017, том 20, №3
7. Шептуха С.А., Черенько С.М. Наблюдение и лечение тяжелого запущенного первичного гиперпаратириоза с анализом недостатков длительного диагностически-лечебного процесса. КлМчна ендокринологш та ендокринна хiрургiя. 2013;2(43):78-82.
8. Goar W. T. St. Gastrointestinal symptoms in primary hyperparathyroidism. Ann Intern Med. 1957;46:102-118.
9. Низовибатько О.Б. Коварные маски первичного гиперпаратиреоза. Случаи из практики. Вестник Тамбовского университета (серия: Естественные и технические науки). 2014;1:52-54.
10. Славин Л.Е., Хасаншин М.М., Федоров И.В., Чугунов А.Н., Галимзянов А.Ф., Зимагулов Р.Т. Применение видеоассистированных операций при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез. Практическая медицина. 2013;2(67):86-88.
11. Слепцова Е.А., Гончар А.А. Ультразвуковое исследование с использованием балльной шкалы в дифференциальной диагностике аденомы и гиперплазии паращитовидной железы. Дальневосточный медицинский журнал. 2015;1:33-36.
REFERENCES
1. Sleptsova E.A., Velichko A.V., Gonchar А.А. The role of intraoperative ultrasonography in primary parathyroid surgery. Problemy zdorov'ya i ekologii. 2012;4(34):103-106. (In Russ).
2. Mykhaylichenko V.Y., Karakursakov N.E., Miroshnik K.A. Osteoblastoclastoma - a clinical mask of primary hyperparathyroidism. Malignant tumours. 2017;(1):26-29. (In Russ). D0I:10.18027/2224-5057-2017-1-26-29
3. Popandopulo G.D. Mykhaylichenko V.Yu. Popandopulo AG Yutovets Yu.G., Vlasenko M.A., Yakushev D.V., Vinnichuk A.S., Rodina N.B., Anishina A.N. The case of primary hyperparathyroidism simulating benign bone tumors. Vestnik neotlozhnoi i
vosstanovitel'noi meditsiny. 2011;4:509-513. (In Russ).
4. Popandopulo GD, Mykhaylichenko V.Yu., Yutovets Yu.G., Vlasenko M.A., Shmatko L.P. Primary hyperparathyroidism, simulating benign bone tumors. Vestnik neotlozhnoi i vosstanovitel'noi meditsiny. 2007;8(1):168-171. (In Russ).
5. Rostomyan L.G., Mokrysheva N.G., Smorshchok V.N., Rozhinskaya L.Ya. Difficulties and errors in the diagnosis of primary hyperparathyroidism. Clinical cases. Остеопороз и остеопатии. Osteoporoz i osteopatii. 2008;1:17-20. (In Russ).
6. Rostomyan LG, Mokrysheva NG, Tyulpakov AN, Vorontsov AV, Kirdyankina NO, Rozhinskaya L.Ya. Features of bone tissue metabolism in the syndrome of multiple endocrine neoplasias of type 1. Ozhirenie i metabolizm. 2009;4:42-46. (In Russ).
7. Sheptukha S.A., Cherenko S.M. The case of observation and treatment of severe advanced primary hyperparathyroidism with analysis of pitfalls of inadequately delayed management course. Klinichna endokrinologiya ta endokrinna khirurgiya. 2013;2(43):78-82. (In Russ).
8. Goar W.T.St. Gastrointestinal symptoms in primary hyperparathyroidism. Ann Intern Med. 1957;46:102-118.
9. Nizovibatko O.B. Insidious masks of hyperparathyroidism. case reports. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2014;1:52-54. (In Russ).
10. Slavin L.E., Khasanshin M.M., Fedorov I.V., Chugunov A.N., Galimzyanov A.F., Zimagulov R.T. Application of video assisted operations at diseases of thyroid and parathyroid glands. Prakticheskaya Meditsina. 2013;2(67):86-88. (In Russ).
11. Sleptsova E.A., Gonchar A.A. Ultrasound studies using point scale in the differential diagnosis of adenoma and hyperplasia of parathyroid gland. Dal'nevostochnyi meditsinskii zhurnal. 2015;1:33-36. (In Russ).
