CC BY
33
УДК 617.34-007.272 Клинический случай
редкая причина обтурационной тонкокиШЕчной непроходимости (описание клинического случая)
М. Б. Хмара — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кандидат медицинских наук; В.В. Козлов — ФГбОу вО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета; Д. В. Самарина — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета.
A RARE CAUSE OF SMALL BOWEL OBSTRUCTION (CASE REPORT)
M. B. Khmara — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital Surgery of Therapeutic Faculty, Assistant Professor, Candidate of Medical Sciences; V. V. Kozlov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital Surgery, Assistant; D. V. Samarina — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital Surgery, Assistant.
Дата поступления — 7.09.2017 г. Дата принятия в печать — 14.12.2017 г.
Хмара М. Б., Козлов В.В., Самарина Д. В. Редкая причина обтурационной тонкокишечной непроходимости (Описание клинического случая). Саратовский научно-медицинский журнал 2017; 13 (4): 846-848.
Представлен редкий случай обтурационной кишечной непроходимости, вызванной силиконовым баллоном, устанавливаемым в желудок для лечения ожирения. Цель: показать возможность развития обтурационной тонкокишечной непроходимости из-за наличия инородного тела (силиконовый баллон) и обратить внимание специалистов, занимающихся баллонированием желудка, на риск развития этого грозного осложнения.
Ключевые слова: инородное тело, тонкокишечная непроходимость, внутрижелудочный баллон.
Khmara MB, Kozlov VV, Samarina DV. A rare cause of small bowel obstruction (case report). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2017; 13 (4): 846-848.
The article presents a rare case of obstructive ileus caused by a silicone cylinder that is installed within a stomach to treat obesity. Purpose: to show the possibility of developing intestinal obstruction by foreign body (silicone balloon) and to draw the attention of professionals involved in intragastric ballooning to the possibility of the development of this complication.
Keywords: intragastric balloon, foreign body, intestinal obstruction.
Введение. Обтурационная кишечная непроходимость может быть вызвана несколькими причинами, в частности опухолями брюшной полости, сдавливающими просвет кишечника как изнутри, так и снаружи; желчными камнями; различными видами безоаров; клубком кишечных паразитов; инородными телами. По мнению многих исследователей, ежегодно во всем мире миллионы инородных тел попадают в ЖКТ, либо в желудок, либо в прямую кишку. Однако лишь 10-20% пациентам с инородными телами требуется специальное лечение, в остальных случаях инородные тела проходят через весь ЖКТ беспрепятственно. Приблизительно 80% всех пациентов с инородными телами ЖКТ составляют дети, однако инородные тела, введенные в прямую кишку, почти всегда встречаются у взрослых людей [1]. У взрослых инородные тела желудочно-кишечного тракта наблюдаются в основном у лиц с психическими расстройствами, пожилых пациентов с зубными протезами, алкоголиков, заключенных, у неврологических пациентов с дисфагией.
В литературе имеется множество работ, посвященных инородным телам желудочно-кишечного тракта, но, как правило, речь идет о металлических или пластиковых предметах с четкими размерами. Случаев описания таких инородных тел, как силиконовый баллон, при подготовке данной статьи в литературе не встретилось. Возможность самостоятельного отхождения инородного тела четко зависит от его размеров: 2-4 см в 60%; 5-8 см в 60,3%, свыше 8 см только в 7,2% случаев, причем с увеличением размеров инородного тела удлиняются сроки их эвакуации естественным путем и могут достигать трех недель [2]. У 2-3% больных развиваются такие грозные осложнения, как перфорация, кровоте-
Ответственный автор — Самарина Дарья Владимировна Тел.: +79372290753 E-mail: [email protected]
чение, острая кишечная непроходимость, миграция инородного тела в свободную брюшную полость [3]. Оперативное лечение проводится, по данным ряда авторов, в 4-8% случаев наличия инородных тел в желудочно-кишечном тракте [4].
Удаление инородных тел при помощи эндоскопа может иметь осложнения (повреждение слизистой, перфорация стенки желудка, пищевода, 12-перстной кишки). Диагностика рентгеноконтрастных инородных тел кишечника, как правило, трудностей не представляет. При нерентгеноконтрастных инородных телах или малых размерах предметов показана рентгеноскопия с применением контрастных веществ, что позволяет выявить предметы из алюминия, пластмассы, дерева и стекла на фоне газового пузыря желудка или толстой кишки. При подозрении на присутствие в кишечнике нерентгеноконтрастных предметов целесообразно применить двойное контрастирование и специальные лучевые методы диагностики (УЗИ, КТ). Однако при этом чаще выявляют не сами инородные тела, а их осложнения (фистулу, абсцесс, инфильтрат) [1].
Множество частных клиник в России и за рубежом занимаются методиками хирургического и эндоскопического лечения лишнего веса, такими как лапаро-скопически регулируемое бандажирование желудка, лапароскопическое еюноилеошунтирование, балло-нирование желудка. По данным исследований, через год после удаления внутрижелудочного баллона 36% пациентов восстанавливают исходную массу тела, а через 1,5 года к исходной массе тела возвращаются 41 % [5]. В рекламных материалах частных клиник баллонирование желудка позиционируется как метод, практически не имеющий осложнений. Процедура баллонирования занимает примерно 20 минут. Баллонирование желудка выполняется эндоскопическим методом: с помощью специального проводника в просвет желудка имплантируется силиконовый
баллон, который расправляется в просвете желудка введенной жидкостью в объеме 400-700 мл. Баллон может находиться в просвете желудка в течение нескольких месяцев. Давление стенки баллона на ткани желудка обеспечивает постоянную стимуляцию рефлекса насыщения, что и приводит в конечном итоге к снижению веса. В среднем потеря веса достигает 15-30% исходного, что позволяет подготовить пациента к следующему этапу хирургического лечения, которое подразумевает выполнение реконструкции желудочно-кишечного тракта [6]. Рекомендуют баллон, устанавливаемый в желудок, наполнять жидкостью, окрашенной красителем, например ме-тиленовым синим, чтобы по изменению цвета мочи пациента можно было заподозрить разрыв баллона. В 5-7% случаев после баллонирования пациентов беспокоит непрекращающаяся тошнота, рвота, ощущение тяжести в желудке, в 2% случаев баллоны самопроизвольно разрываются и могут вызвать кишечную непроходимость, у 1 % установивших баллон возникают эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки. Описаний в научной литературе неполного опорожнения баллона при попытке его эвакуации из желудка нами не найдено.
Цель: показать возможность развития обтураци-онной тонкокишечной непроходимости, вызванной инородным телом (силиконовый баллон), и обратить внимание специалистов, занимающихся баллониро-ванием желудка, на риск возникновения этого грозного осложнения.
Описание клинического случая. Пациентка Ф. 19 лет была доставлена в приемное отделение 1 -й ГКБ бригадой скорой медицинской помощи 12.08.2017 г. с жалобами на тошноту, однократную рвоту, схваткообразные боли в животе, двукратный жидкий стул. При опросе пациентки выяснено, что она с детства страдает ожирением, обследовалась, эндокринологических расстройств не выявлено. Мать пациентки при росте 168 см весит 150 кг. За 6 месяцев до поступления в ГУЗ «СГКБ № 1 им. Ю. Я. Гордеева» в частной клинике одного из городов России пациентке была произведена процедура баллонирования желудка с целью лечения ожирения. Баллон установлен на 6 месяцев с рекомендацией его удаления по истечении указанного времени. В назначенный срок попытка эндоскопической эвакуации баллона в той же клинике не удалась, больной было сообщено, что он эвакуируется из желудочно-кишечного тракта естественным путем. Пациентка вернулась в Саратов. Через 12 часов после неудачной попытки удаления баллона больная отметила появление периодических схваткообразных болей в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты не было. 11.08.2017 г. пациентка амбулаторно повторно выполнила эзофагогастродуоденоскопию, по данным которой при осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки баллон не обнаружен. 12.08.2017 г. в 12.30, в связи с усилением схваткообразных болей в животе, появлением рвоты, службой скорой медицинской помощи доставлена в ГУЗ «СГКБ № 1 им. Ю. Я. Гордеева».
При осмотре пациентки обращает на себя внимание выраженное ожирение (рост 165 см, вес 117 кг, индекс массы тела 43, ожирение 3-й степени). Язык влажный, живот увеличен за счет ожирения, умеренно вздут, мягкий, болезненный в верхних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет, «шум плеска» не выявлен. Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. Описание снимка: тонкокишечная арка; уровень в проекции луковицы 12-перстной кишки. Заключение: частичная тонкокишечная непроходимость. Уста-
новлен предварительный диагноз: «Инородное тело желудочно-кишечного тракта. Частичная кишечная непроходимость». Больная была госпитализирована в отделение хирургии, где проводилась инфузионная терапия, терапия спазмолитическими препаратами, паранефральная блокада. Выполнена эзофагогастро-дуоденоскопия, при которой инородное тело не обнаружено, в желудке имеется небольшое количество застойного содержимого. С целью исключения полной кишечной непроходимости больной дали сульфат бария с последующим динамическим рентгенологическим контролем. Состояние больной на протяжении 6 часов оставалось стабильным, рвота не повторялась, был однократный жидкий стул. Однако через 6 часов после поступления вновь возникли схваткообразные боли в животе, однократная рвота. При повторном осмотре «шум плеска» не выявлен, при рентгенографии брюшной полости пассаж бария замедлен, наличествуют признаки кишечной непроходимости. Диагноз уточнен: «Инородное тело желудочно-кишечного тракта. Полная обтурационная тонкокишечная непроходимость». Пациентке предложено оперативное лечение, от которого она отказывалась в течение еще 19 часов. Больной неоднократно разъяснялись последствия отказа от оперативного лечения. Через 25 часов с момента поступления, после получения согласия пациентки, она оперирована 13.08.2017 г. Операция: «Верхнесрединная лапаротомия, энтеротомия, удаление инородного тела, устранение непроходимости, дренирование брюшной полости».
Текст операции. Произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости умеренное количество геморрагического выпота, выполнен посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Петли тонкой кишки гиперемированы, раздуты до 4 см, в стенке кишки кровоизлияния (рис. 1).
Рис. 1. Извлеченный из кишечника силиконовый баллон
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2017. Vol. 13, № 4.
Рис. 2. Раздутые петли тонкого кишечника во время операции
На расстоянии 1 м 30 см от связки Трейтца в тонкой кишке определяется инородное тело размерами 10 на 4 см, полностью обтурирующее ее просвет. Ниже петли кишечника спавшиеся.
Низвести инородное тело не удалось, поэтому выполнена энтеротомия. Удален силиконовый баллон черно-зеленого цвета (рис. 2).
Разрез на кишке ушит двухрядным швом атрав-матической нитью 3,0. Брюшная полость осушена. Выполнена назоинтестинальная интубация. Дренирование брюшной полости в обеих подвздошных областях полихлорвиниловыми трубками. Послойное ушивание лапаротомной раны. Спирт. Асептическая наклейка.
Препарат: силиконовый баллон округлой формы диаметром 10 см, толщиной 4 см заполнен изнутри гелем прозрачно-желтого цвета.
В послеоперационном периоде больная находилась в отделении реанимации, где был установлен перидуральный блок, проводилась инфузионная антибактериальная терапия, физиолечение.
На третьи сутки после операции пациентка переведена в общую палату хирургического отде-
ления. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Больная выписана из стационара на 13-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
Заключение. Представлен редкий случай обтурационной кишечной непроходимости, вызванной силиконовым баллоном. Сложность данного случая состояла в отсутствии достоверных данных о степени опорожнения баллона и о его истинных размерах.
Лишение пациента адекватной информации о возможных последствиях баллонирования желудка, в том числе кишечной непроходимости, может задержать обращение к врачу и существенно повысить риск как самой операции, так и всего лечения в целом.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: написание статьи — М. Б. Хмара, В. В. Козлов, Д. В. Самарина; утверждение рукописи для публикации — М. Б. Хмара.
References (Литература)
1. Krylov NN, Rybin VK, Bakanov AI. Small bowel perforation by a foreign body. Bulletin of surgical gastroenterology 2010; (1): 65-68. Russian (Крылов Н. Н., Рыбин В. К., Баканов А. И. Перфорация тонкой кишки инородным телом. Вестник хирургической гастроэнтерологии 2010; (1): 65-68).
2. Davidov MI. A foreign body of the gastrointestinal tract and the abdominal cavity: PhD abstract. Perm, 1996; 23 p.). Russian (Давидов М. И. Инородные тела желудочно-кишечного тракта и брюшной полости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь,1996; 23 с.).
3. Kucherenko AD, Debie NV. Options of therapeutic tactics in patients with foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Bulletin of the National Medico-Surgical Center n.a. N. I. Pirogov 2015; 10 (3): 24-31. Russian (Кучеренко А. Д., Дебия Н. В. Варианты лечебной тактики у пациентов с инородными телами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирого-ва 2015; 10 (3): 24-31).
4. Voynovskiy AE, Kolyadenkova TG, Azarov GV. Diagnostic and Treatment tactics of conscripts with foreign bodies of the gastrointestinal tract. MIA Medical Bulletin 2012; 56 (1) : 2-7. Russian (Войновский А. Е., Коляденкова Т. Г., Азаров Г. В. Лечебно-диагностическая тактика у военнослужащих срочной службы с инородными телами желудочно-кишечного тракта. Медицинский вестник МВД 2012; 56 (1) : 2-7).
5. Fishman MB. Rationale and assessment of the effectiveness of surgical treatment of patients with obesity, the metabolic syndrome and its complications: DSc abstract. St. Petersburg, 2008; 38 p. Russian (Фишман М. Б. Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2008; 38 с.).
6. Yudin VA. Surgical treatment of obesity: bariatric surgery. Bulletin of Aesthetic Medicine 2010; 9 (4): 81-84. Russian (В. А. Юдин. Хирургические методы лечения ожирения: бари-атрические операции. Вестник эстетической медицины 2010; 9 (4): 81-84.
