CC BY
18
Реализация сберегательного принципа хирургии при осколочно-взрывном отрыве нижней конечности
Масимов М.О., Оруджев Ю.М.
Кафедра хирургии Военно-медицинского факультета Азербайджанского медицинского университета
Implementation of sparing surgery for lower extremities torn awayby explosion splinters
Masimov M.O., Orujov Y. M.
Surgery Department, Military Medical Department, Azerbaijan Medical University, Baku
The elaborated system of orthopedic surgical rehabilitation anticipating maximal shortening of stages of medical evacuation is based on the application of improved differentiated surgical tactics, methods of surgical wound treatment, general and local pathogenetic therapy, technology of early reconstructive and
Актуальность проблемы лечения осколочно-взрывных отрывов конечностей (ОВОК) связана с высокой частотой, сложностью лечения и неудовлетворительными исходами этого вида боевой патологии. Нестабильная международная обстановка, глобальные террористические и контртеррористические акты, непрерывные современные локальные войны с массированным применением боеприпасов взрывного действия (БВД) - авиабомб, минометных, гранатометных и ракетно-артиллерийских систем и т.п., обуславливают высокую частоту ОВОК. Среди БВД особого внимания заслуживает минное оружие. По официальным данным, на территориях более 60 государств, в том числе и Кавказского региона, установлено в боевое положение свыше 110 млн, мин различных конструкций. Совокупные санитарные потери от БВД колеблются в пределах 75-85%. В общей структуре боевой патологии травма конечностей отмечается в 60-75% случаев - из них ОВОК составляет 23,1-40% [1,2,3,5,8,9, 14 и др.].
Сложность лечения ОВОК объясняется особенностями механогенеза, патоморфологии, патофизиологии, крайним полиморфизмом и сочетанным характером данного вида травмы. На фоне общего коммоционно-коптузионного синдрома, тяжёлого травматического шока и анемии, нарушений тканевого дыхания, развития макро- и микро-циркуляторных нарушений, гипоксии смешанного генеза повреждаются почти все органы и системы. Кроме чрезвычайной вариабельности и сложности хирургической анатомии ранений, в «оставшихся» тканях отмечаются исключительно тяжёлые структурные нарушения [7,8,9,16 и др].
Несмотря на активную хирургическую тактику и радикальность операций, в 40-66,7% случаев развиваются остеомиелит, анаэробная раневая инфекция, сепсис и другие осложнения. Сроки лечения составляют 5-6 мес., процент легальных исходов - 41,4%-51%, различных пороков и болезней культей - 27%-34%. В литературе имеются лишь единичные сообщения о возможности сохранения смежного сустава оторванного сегмента конечности [5,6,9,12,15].
Цель исследования
- усовершенствование оперативного пособия при ортопедо-хирургической реабилитации раненых с ОВОК, обеспечивающего реализацию сберегательного принципа хирургии по отношению к поражённым тканям.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты лечения и иссле-
recovery operations. The system optimizes wound process and allows prevention and cessation of purulent and necrotic complications, therefore it's very important to implement into practice the offered concept concerning the possibility of formation of vital vascular soft tissue autografts from adapted to ischemia present tissue resources that are necessary for reconstructive and recovery therapy of damaged extremities. The application of the given surgical principle to affected tissues spares the adjacent joints of tom-away lower extremities in 92.5% of wounded patients.
дования 152 пострадавших (в среднем в возрасте 24 лет) с осколочно-взрывными отрывами нижней конечности. В 75,°% случаях травма была следствием контактного взрыва минного оружия, а в 24,1% - других видов БВД.
В зависимости от технологии хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации (КМП^СМП), раненые были распределены на две группы - основную (I) и контрольную (II).
В лечении I группы (n1=68) использовано усовершенствованное оперативное пособие в рамках новой системы ортопедохирургической реабилитации. Система предусматривала выполнение на этапе квалифицированной медицинской помощи (КМП) первичной ампутации или первичной хирургической обработки (ПХО) раны в пределах II - III топографо-анатомических зон повреждения тканей, раннюю эвакуацию на этап СМП, где применялась вновь разработанная дифференцированная хирургическая тактика, эффективные технологии «радикально-сберегательной» хирургической обработки ран, реконструктивно-восстановительные операции, местная и общая патогенетическая терапия [5].
Лечение II группы пациентов (n2=84) на этапах медицинской эвакуации включало общепринятые методы оперативных вмешательств, общего и местного лечения. Главная отличительная особенность системы лечения этой группы раненых заключалась в радикальном принципе хирургии по отношению к поражённым тканям с применением «стандартной» схемы уровня первичной ампутации и последующих операций в пределах зоны молекулярного сотрясения (IV зона) или здоровых тканей смежного сегмента конечности [11,13].
Тяжёлые и крайне тяжёлые сочетанные (19,8%) или множественные (23,1%) повреждения были отмечены почти у половины раненых: в I группе - 19,2 % и 25,6 %, во II группе - 20,9% и 18,6%, соответственно. Большинство раненых обеих групп (88,4%) поступили на этап КМП в сроки до 6 часов, а на этап СМП - в течение 1-3 суток.
При изучении структуры ранений были установлены 11 различных анатомических уровней отрывов, которые нами были объединены в 5 анатомо-хирургических зон: I -частичные отрывы стопы - 9%; II - низкие отрывы голени (от дистального метаэпифиза до среднего отдела диафи-зарного сегмента tibia (ДС) - 65,8%; III - высокие диафизар-ные отрывы голени (на уровне среднего и проксимального отдела ДС) - 18%; IV - от проксимального метаэпифиза tibia до среднего отдела ДС бедра - 5,4%; V - средние или крайне высокие отрывы бедра (от средней трети и выше) - 1,8%. Таким образом, низкие отрывы голени по частоте
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
69
встречаемости оказались «основными». По сравнению с этой анатомо-хирургической зоной, вместе взятые I, IV и V зоны встречаются в 7 раз реже, а III - в 3,7 раза реже.
В работе были использованы клинические, рентгенологические, лабораторные исследования. Выделенные указанных топографо-анатомических зон повреждения оставшихся тканей (I-IV сегментов) оторванной конечности осуществлено на основании клинико-рентгенологических критериев, предложенных А.И.Грицановым и И.П. Миннул-линым [7]. Анализ полученных результатов осуществлялся с помощью параметрических методов статистики [4].
Технология усовершенствованного оперативного пособия и результаты ортопедохирургической реабилитации раненых
На этапах медицинской эвакуации применялся разработанный нами «способ хирургической обработки ран конечностей при минно-взрывной травме» [10], Первичная, повторная или вторичная хирургическая обработка раны культи данным способом выполняется в первой фазе раневого процесса и осуществляется следующим образом. После подготовки операционного поля на дистальный отдел смежного сегмента повреждённой конечности накладывается артериальный жгут. Производится рассечение тканей, фасциотомия или миофасциотомия, с адекватной ревизией раневого канала культи. Раневая поверхность и сгустки крови отмываются антисептическими растворами, видимые на глаз инородные тела извлекаются. Утильные мягкотканные лоскуты не иссекаются, а оставляются в качестве пластического материала (аутотрансплантаты). Явно нежизнеспособные участки мягких тканей иссекаются. В метафиз повреждённого и смежного сегментов вводятся внутрикостные иглы. Через их канюли производится насыщение тканей окрашенным перфузатом. Параллельно с перфузией тканей поражённого сегмента конечности происходит эксфузия перфузата через повреждённые участки сосудов. Нежизнеспособные ткани не прокрашиваются перфузионной жидкостью вследствие отсутствия в них кровообращения, что является диагностическим критерием при иссечении тканей и для определения уровня «сберегательного» усечения конечности. Выявление возможных скрытых источников кровотечения, независимо от калибра повреждённых сосудов, при нахождении артериального жгута на конечности осуществляется за счёт вытекания нагнетаемой в кровеносное русло окрашенной перфузионной жидкости. Одновременно с этим, во время эксфузии перфузата достигается очищение просвета сосудов от тромбов и токсических продуктов метаболизма. Для окончательного и адекватного интра-операционного гемостаза, «активно» выявленные участки зияния просветов сосудов прошиваются или коагулируются. В зависимости от объёма и площади повреждения тканей используется от 300,0-400,0 до 1000 мл и более перфузионной жидкости. Состав и количество перфузата могут варьировать в зависимости от наличия более эффективных лекарственных средств, а также от тяжести, характера и объёма повреждённых тканей и т.д. Если имеется антибиотикограмма, то выбор препарата целесообразно осуществлять с учётом чувствительности к нему патогенной микрофлоры. При неотложных и срочных операциях достаточно эффективным оказался пер-фузат следующего состава: Sol Rheopolyglucini - 200,0мл + 0,25% Sol. Novocaini - 200,0мл + Нерапт-10.000ед. + Веп2у1репюШт-па1гп20-30.000ОООед. +12% Sol.Nospani-4,0мл + 1% Sol. Methyleni coerulei - 40,0мл - Sterilisetur. Для снятия ацидоза тканей в перфузат добавляется сода (4% раствор бикарбоната натрия) в количестве 200,0мл. 11 осле перфузии сосудистого русла жгут распускается и выполняется контроль на гемостаз. Внутрикостные иглы извлекаются (по показаниям, их можно оставлять с целью
внутри костной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде). С целью интравазальной перфузии повреждённых тканей мы нередко осуществляли катетеризацию магистрального сосуда.
Производится повторное промывание раневой поверхности антисептическими растворами. Дренирование и иммобилизация культи осуществляется по методикам, отвечающим современным требованиям. Рана оставляется открытой, на неё накладываются многослойные гидрофильно-гидрофобные повязки с многокомпонентными (патогенетически обоснованными) лекарственными средствами, обладающими антибактериальным, дегидра-тационным, неполитическим, трофическим и аптиадгезив-ным свойствами. Таким образом, создаются оптимальные условия для неосложнённого течения раневого процесса, предупреждения вторичной девитализации тканей и сохранения утильных мягких тканей в качестве аутотрансплан-татов для пластики дефектов торца культи. Разработанный нами способ хирургической обработки раны мы применяем и при тяжёлых огнестрельных переломах конечностей.
Во второй фазе раневого процесса осуществляется раннее закрытие раны с формированием культи различными реконструктивно-восстаповительными операциями или реампутацией.
Клинические наблюдения показали, что применение разработанной технологии оперативного пособия сопровождается гладким течением раневого процесса. Во всех случаях удалось восстановить покровы культей кожно-клетчаточными лоскутами. У 97% раненых I (основной) группы раны после пластики заживали первичным натяжением, причём без применения антибиотиков. У 92,5% раненых I группы с отрывами конечности во второй анатомо-хирургической зоне удалось сформировать полноценные культи в пределах голени (р<0,01). Сохранение коленного сустава позволило обеспечить пострадавшим III группу инвалидности. При этом разница расходов между III - II и III - I группой инвалидности составила в среднем 97557 и 157357 USD, соответственно (в течение всей жизни каждого инвалида). Морфофункциональным исходом травмы пациентов контрольной (II) группы оказались культи, сформированные в пределах смежного сегмента повреждённой конечности, т.е. потенциальные инвалиды III группы стали инвалидами II или I группы. При использовании общепринятых методов лечения отмечены и летальные исходы (3,6%). Разница в сроках стационарного лечения (7,7 койко-дней) на этапе СМП как в основной (71,7±5,1 койко-дней), так и в контрольной (64,1±5,4 койко-дней) группе раненых оказалась недостоверной (Р>0,05).
Учитывая, что применяемая нами система ортопедохирургической реабилитации с использованием разработанных способов оперативного вмешательства позволяет реализовать сберегательный принцип хирургии по отношению к пораженным тканям, её высокую социально-экономическую эффективность, мы рекомендуем широкое внедрение метода в клиническую практику.
Выводы
1. При травме нижних конечностей лечебно-тактическую значимость имеют следующие анатомо-хирургические зоны отрывов: I - частичные отрывы стопы; II - низкие отрывы голени; III - высокие диафизарные отрывы голени; IV - проксимальные отрывы нижних конечностей; V - крайне высокие отрывы - редкая зона.
2. Усовершенствованный способ хирургической обработки ран за счет перфузии пораженных тканей специальным лекарственным составом позволяет осуществлять интрао-перационную экспресс - диагностику некротических тканей, установить оптимальные уровни усечения конечности,
снижает вероятность развития вторичных местных осложнений, что в целом значительно повышает эффективность оперативных пособий.
3. Ортопедохирургическая реабилитация пострадавших с применением усовершенствованного оперативного пособия на этапе специализированной медицинской помощи позволяет в 85,3% наблюдениях формировать полноценные культи в II- III топографо-анатомических уровнях повреждения оставшихся тканей оторванной нижней конечности, а общепринятого - во всех случаях лишь в пределах молекулярного сотрясения зон или здоровых тканей.
Литература
1. Емельяненков А. - Мины: взгляд из России// М, «Военгиз», 1 999, 21 с.
2. К будущему без мин// Материалы 1-й международной конференции по противопехотным минам в России и СНГ, М., 1998,79с.
3. Косачев И.Д.,Ткаченко С.С, ШаповаловВ.М.-Взрывные повреждения// Военно-мед. журнал, 1991,№8,40-45.
4. Лакин Г.Ф. - Биометрия//М., «Высшая школа», 1990, 352е.
5. Масимов М.О. -Хирургическая тактика и реконструктивно - восстанови-тельные операции в профилактике и лечении гнойно-некротических осложнений и последствий при тяжелой огнестрельной травме конечностей// Автореф. Докт. Дисс., Нижний Новгород, 2005, 46 с.
6. Масимов М.О., Оруджев Ю.М., Аллахвердиев А.Г. - Хирургическая тактика при минно-взрывном ранении конечностей с
отрывом и размозжением одной, с переломом костей и дефектом тканей другой// Азерб. мед. журнал, 2003, №1,113-116 (на азербайдж. языке).
7. Миннуллин И.П. и др. - Комплексный клинико-рентгеноморфологический подход к определению хирургической тактики при минно-взрывных ранениях// Воен.-мед. журн, 1989, №1,30-32.
8. Нечаев Э.А. и др. - Минно-взрывная травма// СПб., 1994,487с.
9. Озерецковский Л.Б., Ерюхин И.А., Тюрин М.В. - Особенности травматогенеза и баллистические характеристики огнестрельных ранений мирного времени // Вестн. хир., 1998, №5, 68-73.
10. Способ хирургической обработки ран конечностей при минно-взрывной травме: Пат. 2158544 РФ: МПК А61В17/00 //М.О.Масимов и соавт. (Азербайджан, РФ)//Изобретения. Полезные модели, 2000, №31.
11. Хирургия минно-взрывных ранений// Под ред. Л.Н. Бисенко-ва, СПб., «Акрополь», 1993,320с.
12. Cobey J. - The land mine epidemic// Instr. Course Lect, 2000, v. 49,431-433.
13. Maricevic A, Dogas Z. - Landmine injury: functional testing outcome/Military Med., 2004,169 (2), 147-150.
14. Parr R. et al. - Treatment of lower extremity injuries due to antipersonnel mines: blast resuscitation and victim assistance team experiences in Cambodia// Military. Med., 2003, v. 168, №7,536-540.
15. Radonic V. et al. - Antipersonnel mine injuries in Southern Croatia//Military Med., 2004, 169(4), 313-319.
16. Trimble K., Clasper J. - Antipersonnel mine injury; mechanism and medical management// J. R. Army Med. Corps., 2001, v. 147, №1, 73-79.
