CC BY
28
ЭВОЛЮЦИЯ ИДЕЙ Н.И. ПИРОГОВА В СОВРЕМЕННОЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Грицюк А.А.1, Середа А.П.2 УДК: 617-057.4:617.58 «71»
1 Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова,
2 Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ
Резюме
В статье проведен анализ и исторические параллели методов костной пластики, предложенных Н.И. Пироговым, и современных методов. По мнению авторов, идеи всемирно известного русского хирурга Н.И. Пирогова, в какой-то мере эволюционно трансформировались в современные способы реконструкции дефектов кости. Представлены два авторских метода замещения различных дефектов тканей конечностей после ранений и травм.
Ключевые слова: Н.И. Пирогов, реконструктивная хирургия, дефект кости, костная пластика.
EVOLUTION OF N. I. PIROGOV'S IDEAS IN MODERN RECONSTRUCTIVE SURGERY OF SEVERE LIMB INJURIES
Gritsyuk A.A., Sereda A.P.
This article contents review of historical parallels of N.I. Pirogov ideas of bone grafting. As authors suppose this ideas of world-famous Russian surgeon transformed to modern techniques of reconstruction of bone defect later. Two original methods of posttraumatic bone and soft tissue defects reconstruction are presented.
Keywords: N.I. Pirogov, reconstructive surgery, bone defect, bone grafting.
«Я глубоко убежден, что во все времена на небосводе будет ярко сиять звезда Николая Пирогова, великого сына России. Не случайно А. Ф. Кони сравнивал его дивный образ с далеким светилом, продолжающим лить на Землю свои чистые, свои пленительные лучи»
Ю.Л. Шевченко
Зимой 1851 года Пирогов изложил на лекции в Медико-хирургической академии новый способ костно-пластической операции на нижней конечности. В следующем году сообщение об этом появилось в печати. Одна идея костно-пластической операции могла бы, по заявлению многих авторов, обессмертить имя Пирогова, если бы у него не было других заслуг перед наукой и человечеством [3]. Её достоинство, как определял сам Николай Иванович, не только в способе ампутации (вырезание повреждённого органа), а в остеопластике. «Важен принцип,— пишет он в «Началах военно-полевой хирургии», — что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит и к удлинению, и к отправлению (действию) члена»[8].
Операция Пирогова описывается в учебниках хирургии всего мира, ей отведено значительное место в энциклопедиях и других справочниках. Великая идея этой операции Пирогова дала толчок дальнейшему развитию остеопластики как на стопе, так и на прочих местах. Ровно через три года после опубликования в печати
Н.И. Пироговым «своей остеопластической операции, по принципу ее» появляется операция Миланского хирурга Рокко- Гритти (с надколенником), усовершенствованная русским профессором Гельсингфорсского университета Ю.К. Шимановским (1859 г.) и позже - русским ортопедом
Альбрехтом (1927 г.). Далее возникают остеопластические операции: Владимирова, Левшина и Спасокукоцкого (на стопе), Сабанеева, Делицына, Абражанова (на коленном суставе) и т.д.- это одна из многих глав хирургии, разработанных преимущественно русскими хирургами, как дань уважения памяти «Отца русской хирургии» [6].
В XX веке идеи костной пластики пошли еще дальше, наполняясь новыми технологиями и хирургическими решениями. К современным методам реконструкции дефектов костной ткани можно с полным основанием отнести несвободную васкуляризированную костную пластику по методу Г.А. Илизарова и микрохирургические васкуляризированные аутотрансплантации [1, 2, 9, 10].
Исследования Г.А. Илизарова (1973) также являются в какой-то мере продолжением идей несвободной костной пластики, Н.И. Пирогов говорил: «...кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит к их удлинению». Г.А. Илизаров и его последователи продемонстрировали широкие возможности несвободной костной пластики, когда могут быть замещены дефекты длинных трубчатых костей величиной 10, 15, 20 см и более [4, 11] .
Впервые пересадку свободного кровоснабжаемого костного аутотрансплантата выполнили J. Taylor и соавт. в 1974 г., пересадив малоберцовую кость на малоберцовом сосудистом пучке в дефект большеберцовой кости [14]. Сохранение кровообращения позволяет клеткам кости активно участвовать в репаративных процессах и оптимально перестраиваться в соответствии с условиями механической нагрузки. При этом прочность кровоснабжаемых костных трансплантатов не снижается [12, 13].
Работы В.Г. Голубева и соавт., 1989 показывают, что пересаженные кровоснабжаемые костные аутотран-
сплантаты не подвержены резорбции и перестройке [5]. Сравнительный анализ результатов костно-пластических операций, проведенный И.В. Пельшиным и А.И. Неро-беевым (1991), показал явные преимущества и высокую устойчивость кровоснабжаемой костной ткани к инфекции, что позволяет сразу после вторичной обработки раны выполнить замещение дефекта кости и мягких тканей [7].
Нами предложен метод устранения укорочения конечности и замещения обширного диафизарного дефекта большеберцовой кости в сочетании с раневым дефектом мягких тканей за счет микрососудистой пластики раневого дефекта торакодорсальным лоскутом с фрагментом ребра. Метод обеспечит заживление раны, дистракционное устранение дефекта большеберцовой кости, восстановление движений в смежных суставах и сокращение сроков реабилитации после хирургической коррекции (патент РФ №2006119372/(2318461) от 05.06.2006 г.).
Поставленную задачу мы решали следующим образом. Пациент с огнестрельным дефектом средней трети большеберцовой кости на протяжении 16 см, концы фрагментов большеберцовой кости резко контурируют-ся под кожей по передней поверхности голени, которая рубцово изменена, истончена и натянута. Одномоментно накладывали аппарат Илизарова, либо, если аппарат уже был наложен, его перемонтировали таким образом, чтобы иметь хороший хирургический доступ без потери стабильности фиксации и возможности последующей дистракции. Затем рану продольно иссекали в пределах здоровых тканей с обнажением торцевых поверхностей костных отломков, стараясь сохранить надкостницу неповрежденной. Далее измеряли протяженность дефекта кости и выполняли доступ к переднему большеберцовому сосудистому пучку. Следующим этапом операции выполняли линейный доступ в подмышечной области, идентифицировали торакодорсальный сосудисто-нервный пучок, мобилизовывали его от устья до уровня впадения в торакодорсальную мышцу. Затем выполняли мобилизацию последней и кожи над ней, не разделяя последние друг от друга, по размеру и профилю кожной раны. Края мышцы и кожного лоскута отсепаровывали до уровня VIII ребра, сохраняя его сосудистые связи с кожномышечным лоскутом, затем через межреберья пересекали межреберные мышцы, сохраняя плевру неповрежденной, выделяли фрагмент ребра. Таким образом, формировали торакодорсальный лоскут на питающей торакодорсаль-ной артерии с включением в состав трансплантата фрагмента 8 ребра, которое резецировали на 3-4 см длиннее расстояния между отломками (то есть длиннее дефекта большеберцовой мышцы). Затем рану в подмышечной области дренировали и ушивали. Трансплантат переносили на переднюю поверхность голени, где укладывали ребро на костные отломки в виде моста, подшивали кожно-мышечную часть лоскута к краям дефекта раны, после чего выполняли микрососудистый шов артерии и вены
трансплантата с переднее-большеберцовыми сосудами по типу конец в конец. Проксимальный и дистальный фрагменты большеберцовой кости остеотомировали из общей раны в поперечном направлении, отступая по 4 см от края опила, через эти фрагменты проводили спицы для дистракции в поперечном направлении или в виде вожжей. После тщательного гемостаза рану дренировали и ушивали. После заживления раны начинали одностороннее или двустороннее дистракционное замещение дефекта большеберцовой кости путем одностороннего или двустороннего перемещения навстречу друг другу, где реберный трансплантат обеспечивал возможность дистракции и скольжения фрагментов большеберцовой кости и регенератов под ним без опасности гофрирования или отрыва мягкотканой части трансплантата. Дистракцию проводили по 1 мм в сутки под рентгенкон-тролем 1 раз в 10 дней до полного замещения дефекта большеберцовой кости. После стыковки, которая также легко выполняется под реберным «мостом», фрагмент ребра участвует в остеоинтеграции костных отломков и регенератов, что ускоряет процесс сращения, который контролируют 1 раз в месяц до полной консолидации, после чего аппарат снимали, проводили курс реабилитации до выздоровления больного.
Оперировано 3 раненых, сроки наблюдения после операции составили от 1 до 5 лет. У всех пациентов получен хороший результат - нет боли и хромоты, движения в коленном и голеностопном суставах в полном объёме, ходят без помощи костылей и трости.
Клинический пример: раненый С., 1976 г.р., принимая участие в контртеррористической операции на территории Чеченской Республики, 07.10.2000 г. подорвался на мине, получил тяжелое минно-взрывное ранение, сочетанное осколочное ранение головы, груди, живота, конечностей. Огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга, осколочное слепое ранение мягких тканей грудной клетки и живота. Огнестрельный оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением отломков. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети правого бедра. Проводилось этапное лечение, ПХО ран и наложение аппарата Илизарова на левую голень (рис. 1), раневой процесс осложнился остеомиелитом, выполнена резекция 18 см большеберцовой кости в средней трети (рис. 2). Доставлен в ГВКГ им Бурденко, где выполнены 30.05.01 г. - перемонтаж КДА левой голени в связи с его нестабильностью, остеотомия дистального отломка и несвободная васкуляризированная пластика по Илизарову с темпом дистракции 1 мм в сутки). Послеоперационное течение осложнилось некрозом кожи в области торца удлиняемой кости, в результате чего дистракцию несколько раз прекращали (рис. 3-4). Поэтому 24.06.02 г. выполнена свободная васкуляризированная пластика торакодорсальным лоскутом с фрагментом VIII ребра в виде мостовидного лоскута и остеотомия проксимального отломка (рис. 5-9). В дальнейшем костные фрагменты
Рис. 1-2. Раненый С. Осколочное ранение голени, многооскольчатый перелом большеберцовой кости в средней трети, осложненный остеомиелитом и резекция большеберцовой кости на протяжении 18 см.
Рис. 3-4. Раненый С. В результате дистракции костные фрагменты перфорировали кожу. Выполнено иссечение рубцов
закрытым способом состыкованы и перелом сросся (рис. 10-11). Изготовлен протез для правой нижней конечности, проведен курс восстановительной терапии (рис. 12-14) и раненый выписан в войсковую часть и продолжает службу на нестроевой должности.
Вторым методом, предложенным нами, является способ замещения огнестрельных дефектов таранной и пяточной костей стопы путем остеотомии и удлинения большеберцовой кости в аппарате Илизарова, устранения укорочения конечности, создание нагружаемой торцевой опорной поверхности пяточной области стопы (патент РФ №2006119370/(231-0409) от 05.06.2006 г.).
У пациента после минно-взрывного ранения стопы, осложненного остеомиелитом пяточной и таранной кости, на предыдущих этапах выполнили полное удаление обеих костей с вторичным ушиванием раны стопы. В данной ситуации стопа не опороспособна, необходимо восстановить опорную функцию стопы, либо ее ампутировать. Для восстановления функции стопы на среднюю и нижнюю трети голени и передний отдел стопы накладывали аппарат Илизарова базовой комплектации, чрескостно проводили перекрещивающиеся спицы на уровне среднего и верхнего отделов голени, а также среднего и нижнего отделов. Через кости переднего отдела стопы также проводили две пары спиц и фиксировали всю конструкцию в кольцах аппарата. Затем через дистальную часть большеберцовой кости примерно 4-5 см проводили две перекрещивающиеся спицы, которые фиксировали в кольце аппарата (назовем его основным), которое подвижно на сплошных стержнях монтировали к кольцу, расположенному на границе средней и нижней трети голени. Последнее на шарнирах состыковывали с кольцами на переднем отделе стопы, таким образом, чтобы они не препятствовали перемещению основного кольца.
Затем области дистального метадиафиза между основным кольцом и кольцом на голени на уровне средней и нижней третей из двух линейных доступов по 3 см по наружной и внутренней поверхностям обнажали большеберцовую кость, поднадкостнично проводили из одной раны в другую пилу Джигли и перепиливали большеберцовую кость, выполняя, таким образом, поднадкостничную кортико-томию, резецировали внутреннюю лодыжку большеберцовой кости. Раны ушивали. Через 7 дней после операции после рентгенконтроля начинали постепенную дистракцию отломка большеберцовой кости в подошвенном на-
Рис. 5-7. Раненый С. Планирование и пересадка торакодорсального лоскута с фрагментом VIII ребра на голень
Рис. 8-9. Раненый С. Ребро выполняет функцию моста для перемещения осте-отомированных фрагментов друг навстречу другу для стыковки
Рис. 10-11. Раненый С. Выполнена закрытая стыковка фрагментов под торакодорсальным лоскутом, фрагмент ребра участвует в сращении стыкованных фрагментов
Рис. 12-14. Раненый С. Анатомический и функциональный результат через 2 месяца после снятия аппарата
правлении с темпом 1 мм в сутки за 4 приема, которая продолжалась в течение 70 суток. За это время раз в десять дней проводили рентгенконтроль состояния регенерата, протягивали его вдоль продольной оси большеберцовой кости в позицию таранной и пяточной костей, при этом дистальная торцевая поверхность большеберцовой кости смещается в сторону подошвы вытягивая кожу. Таким образом добивались устранения анатомического укорочения конечности, сопоставляли длину со здоровой конечностью. После окончания дистракции и выравнивания длины конечностей в течение 140 суток аппарат жестко фиксировали для созревания регенерата. Одновременно с этим выполняли легкую компрессию боковой частью регенерата с тыльной поверхностью ладьевидной кости стопы путем перемещения основного кольца в сторону пальцев по 1 мм в 3-4 дня, всего 5-8 раз, чем обеспечивается сращения его боковой части с костями стопы. После того как регенерат окончательно созреет и срастется в своей средней части с ладьевидной костью, аппарат снимали и прибегали к реабилитационному лечению, заключающемуся в постепенной опорной нагрузке в течение длительного времени для полноценного формирования торцевой поверхности большеберцовой кости и воспитания толерантности к нагрузке.
Клинический пример: раненый Г., 1983 г.р., 14.03.04, в зоне боевых действий на территории Чеченской Республики, получил тяжелые сочетанные минно-взрывные ранения нижних конечностей. Проходил этапное лечение, после чего для оказания специализированной медицинской помощи поступил в 32 ЦВМКГ, где диагностирован дефект таранной и пяточной костей левой
стопы (рис. 15 и 16). 21.09.04 г. выполнена операция - остеотомия большеберцовой кости и постепенная дис-тракция ее в АВФ (рис. 17). Послеоперационный период протекал без осложнений. Получал комплексное реабилитационно-восстановительное лечение (анальгетики, антибиотикотерапия, ГБО, перевязки) с положительной динамикой. 16.05.05 г. выполнен демонтаж АВФ, в последующем длительная реабилитация с применением мягких ортезов. После восстановления опорной функции выписан в часть (рис. 18-19).
Таким образом, внедрение микрохирургических свободных и несвободных пересадок комплексов тканей при наиболее тяжелых и обширных дефектах тканей стопы является продолжением идей костно-пластической ампутации Н.И. Пирогова на новом этапе развития оперативной хирургии, и дают хорошие анатомические и функциональные результаты.
Литература
1. Артыков К.П., Ходжамуратов Г.М., Курбанов У.А. Микрохирургия нервных стволов верхних конечностей // Проблемы микрохирургии. - Саратов, 1989. - С. 154-155.
2. Баширов Р.С. Лечение хирургических последствий огнестрельных и неогнестрельных переломов длинных костей методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Томск, 1997.
- 12 с.
3. Бурденко Н.Н. // «Н.И. Пирогов - основоположник военно-полевой хирургии. Начала общей военно-полевой хирургии», ч.1, М. 1941. - С. 144.
4. Вовченко В.И., Шаповалов В.М. Лечение огнестрельных дефектов длинных костей нижних конечностей методом несвободной костной пластики// «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. - М., 2003. - С. 53-54.
5. Голубев В.Г., Гришин И.Г., Костова В.К. Васкуляризованные костные трансплантаты при лечении врожденных ложных суставов // Проблемы микрохирургии. - Саратов, 1989. - С. 201 - 202.
Линия остеотомии
Рис. 16. Раненый Г. Рентгенограмма правой стопы после минно-взрывного ранения, отсутствие таранной и пяточной кости
к
Рис. 17. Раненый Г. Рентгенограмма правых голени и стопы после минновзрывного ранения, отсутствие таранной и пяточной костей, красной линией обозначен уровень остеотомии большеберцовой кости
Рис. 18. Раненый Г. Рентгенограмма правой голени и стопы после остеотомии, и удлинения большеберцовой кости для пластики таранной и пяточной костей. Стрелкой показан костный регенерат
Рис. 19. Раненый Г. Анатомический и функциональный результаты пластики таранной и пяточной костей правой стопы
6. Островерхов Г.Е., Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш // Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- М.:Медицина, 1972. - С. 312-313.
7. Пельшин И.В., Неробеев А.И. Сравнительный анализ результатов костнопластических операций аваскулярными трансплантатами и артериализирован-ными лоскутами // Проблемы микрохирургии. - М., 1991. - С. 44-45.
8. Пирогов Н.И. // Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. - Ч. 1-2,. М.-Л.: Медгиз, 1941-1944. - 337 с.
9. Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Разоренов В.Л., Мирзоев Н.Э. Возможности замещения ограниченных остеомиелитических дефектов дистальной половины голени кровоснабжаемыми мышечными лоскутами// Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии. - С-Пб, 2005. - С.
92-93.
10. Шевцов В.И., Попова А.А. Основные перспективные направления в развитии и совершенствовании метода Г.А. Илизарова в клинической практике// Травма-тол., ортопедия России. - 1994.- №2. - С. 18-21.
11. Шевцов В.И., Щуров В.А., Лаптев О.В. Стратегия восстановительного лечения при оперативном удлинении конечностей// Травматология и ортопедия: современность и будущее. - М., 2003. - С.184-185.
12. Biemer E., Wood M.B. Bone reconstruction // Clin. Plast. Surg. - 1986. - Vol. 13,
№4. - P. 645-655. ----------------------------------
13. Jones N.F.. Swartz W.M., Mears D. et al. The Double Barrel free vascularized Контактная информация fibular bone graft // Plast.reconstr.Surgery. - 1988 - Vol. 81, №3. - P. 378-385.
14. Taylor G.I., Miller C.D.H., Ham F.J. The free vascularized bone graft: A clinical extension of microvascular techniques // Plast. reconstr. Surgery. - 1975. - Vol. 56,
№5. - P. 533-544.
