CC BY
98
этапом дальнейшего углубления ее профилактической направленности.
В медицине труда сегодня особое внимание уделяется изучению состояния здоровья работающих, усовершенствованию (углублению) критериев оценки факторов риска, повышению диагностических и лечебно-реабилитационных возможностей при профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях.
Патогенез большинства профессиональных заболеваний сложен, поскольку его определяют как специфические процессы, связанные с характером и уровнем воздействия производственных вредностей, так и общебиологические реакции организма.
Внешние факторы производственной и окружающей среды оказывают влияние на процессы метаболической адаптации, а именно на внутриклеточные энергетические системы и отдельные звенья нейрогуморальной регуляции, которые в свою очередь выступают триг-герными факторами формирования различных форм не только профессиональной, но и общесоматичекой патологии (бронхолегочной, сердечно-сосудистой, кожной, скелетно-мышечной и др.).
Сложность проведения дифференциальной диагностики, выделения специфических и неспецифических проявлений болезни определяет необходимость разработки информативных критериев, направленных на оценку нарушений состояния здоровья в зависимости от характера воздействующего производственного фактора.
В решении этих задач исследование биохимических процессов на основе достижений молекулярной биологии является перспективным и способствует разработке молекулярных основ профилактической медицины,
расширяющих теоретические знания о влиянии на здоровье работающих факторов производственной среды и трудового процесса.
Использование геномных, постгеномных технологий на современном этапе развития медицины труда создает основы персонифицированной медицины — диагностики, прогнозирования рисков развития, профилактики, лечения и прогноза профессиональных, производственно обусловленных и общесоматических заболеваний у работающих во вредных и опасных условиях труда.
В связи с этим одним из перспективных направлений медицины труда представляются молекулярно-ге-нетические и гормонально-метаболические аспекты изучения наиболее значимых генов-кандидатов и генов-триггеров основных нозологических форм профессиональных заболеваний и наиболее распространенных форм общесоматической патологии (сердечно-сосудистая патология, артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром, остеопороз и остеопатии и др.).
Внедрение в практику медицины труда новых современных технологий оценки состояния здоровья работающих во вредных и (или) опасных условиях труда будет способствовать:
— повышению качества предварительных и периодических медицинских осмотров, объективному снижению профессиональной и общей заболеваемости;
— снижению инвалидности в результате диагностики профессиональных и общесоматических заболеваний в ранних стадиях;
— унификации подходов к проведению периодических медицинских осмотров.
© В. А. АЛЕШКИН, 2013
УДК 614.4:616.915-084(470+571)
ПРОФ. В. А. АЛЕШКИН
Реализация программы ликвидации кори в системе стратегических инициатив Российской Федерации по противодействию инфекционным болезням: итоги, достижения, перспективы
Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского
На саммите 2006 г. впервые было сделано заявление лидеров ("Борьба с инфекционными болезнями") о важности интенсификации научных исследований и достижения конкретных результатов в области укрепления международного сотрудничества в сфере надзора за инфекционными болезнями и их мониторинга.
Примером сотрудничества в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения и противодействии инфекционным болезням может явиться реализация Программы ликвидации кори на территории Европейского региона, в том числе в странах СНГ.
История борьбы с корью насчитывает не одно десятилетие, но только разработка высокоэффективной живой коревой вакцины (ЖКВ) и повсеместная вакцинация населения привели к существенному снижению заболеваемости корью в последнее десятилетие, и это позволило ВОЗ провозгласить идею ликвидации
кори. В Европейском регионе планировалось добиться ликвидации местных случаев кори (элиминации кори) к 2010 г.
Следует отметить, что идея элиминации кори основывается на следующих научных предпосылках: корь — строгий антропоноз, и вирус кори не имеет других экологических ниш, кроме человека; отсутствует носительство вируса кори в открытой форме; после заболевания корью остается стойкий, практически пожизненный иммунитет; во всем мире имеется единый антигенный вариант вируса; наконец, вирус кори характеризуется определенной пластичностью, что позволило создать высокоиммуногенные аттенуированные вакцины.
Повсеместное использование ЖКВ привело к значительному снижению заболеваемости корью во многих странах мира. Однако, начиная с середины 2009 г., во многих регионах, в том числе в Западной Европе, на-
блюдается выраженный рост заболеваемости корью. В 2011 г. в 38 странах Европейского региона зарегистрировано более 25,8 тыс. случаев этой болезни, показатель заболеваемости составил 28,4 случая на 1 млн населения. Наиболее крупные вспышки кори были зарегистрированы в Болгарии и Франции.
По заключению экспертов ВОЗ, более 50% европейских государств не смогли обеспечить элиминацию кори к 2010 г. В связи с создавшейся ситуацией на 60-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ в сентябре 2010 г. в Москве срок достижения элиминации кори и краснухи в Европе был перенесен с 2010 на 2015 г.
В соответствии со стратегическим планом ВОЗ к концу 2015 г. планируется обеспечить элиминацию кори/краснухи/синдрома врожденной краснухи (СВК) во всех 6 регионах, а к 2020 г. ликвидировать корь как минимум в 5 регионах ВОЗ; в глобальном масштабе видение ВОЗ не изменилось: "Мир без кори, краснухи и синдрома врожденной краснухи".
Следует отметить, что современный мир характеризуется неоднородностью задач в отношении борьбы с коревой инфекцией, которые определяются уровнем заболеваемости корью и объемом профилактических мероприятий в каждой стране. Если Южная и Северная Америка, Европа, Восточное Средиземноморье, Африка и Западно-Тихоокеанский регион ставят целью элиминацию кори, хотя и в разные сроки, то страны Юго-Восточной Азии (особенно Пакистан) до сих пор считают основной задачей сокращение смертности от этого заболевания. Справедливости ради надо сказать, что Американский регион решил задачу элиминации кори к 2000 г., краснухи — к 2010 г. В Северной и Южной Америке последний случай эндемического заболевания корью был зарегистрирован в ноябре 2002 г., и в настоящее время регистрируются лишь вспышки заболевания, связанные с завозом кори извне. При этом в основном болеют не привитые против кори лица (как и в Западной Европе).
Российская Федерация в соответствии с резолюцией ВОЗ о глобальной ликвидации кори разработала свою программу ликвидации этой инфекции на территории России к 2010 г. (приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.02 № 270 "Об утверждении программы ликвидации кори на территории Российской Федерации к 2010 г.").
При этом основными условиями ликвидации местных случаев кори являются высокий охват населения двумя прививками против кори, своевременное выявление, учет и обязательное лабораторное подтверждение всех случаев кори, а также молекулярно-генетическое типирование диких штаммов вируса кори, циркулирующих среди населения. Определение генотипа вируса играет двойную роль: во-первых, является одним из определяющих аргументов, свидетельствующих о прекращении циркуляции эндемических штаммов на той или иной территории, во-вторых, позволяет проследить пути импортирования вируса.
Определено 3 основных критерия ликвидации местных случаев кори на территории: 1) показатель заболеваемости корью не более 1 случая на 1 млн населения; 2) охват декретированных групп населения прививками ЖКВ более 95%; 3) отсутствие циркуляции эндемического штамма вируса кори.
Выполнение основных положений программы потребовало разработки нормативно-правовой и методической базы, а также своевременного принятия управ-
ленческих решений и контроля за их выполнением, что привело к устойчивому снижению заболеваемости корью в РФ.
Анализ заболеваемости корью свидетельствует об устойчивом снижении числа случаев этой болезни в стране в последние годы. В течение всего периода выполнения программы относительный показатель заболеваемости корью колебался от 0,12 (2007) до 2,3 (2003). С 2007 по 2010 г. на большинстве территорий РФ случаи кори не наблюдались и интенсивный показатель заболеваемости составлял менее 1 случая на 1 млн населения, т. е. соответствовал критерию элиминации кори.
Невысокий уровень заболеваемости корью в РФ в последние годы был подтвержден результатами активного надзора за этой болезнью, который включает ежегодное лабораторное обследование больных с экзан-темными заболеваниями (ЭЗ) некоревой этиологии из расчета 2 пациента на 100 тыс. населения. При такой выборке метод активного надзора позволяет на каждой территории выявлять возможные пропущенные случаи кори среди больных с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью. Как видно из представленных данных, процент случаев кори среди лиц с ЭЗ другой этиологии колебался в последние 3 года от 0,3 в 2010 г. до 1,1 в 2011 г. и существенно не влиял на общую заболеваемость. Однако диапазон первичных диагнозов был широким, и это, с одной стороны, свидетельствовало о внимании специалистов к данной инфекции, а с другой — об отсутствии на большинстве территорий пропущенных случаев кори.
По результатам молекулярного типирования в 2003 г. была прервана циркуляция ранее эндемического для России генотипа D4 и широкое распространение получил генотип D6а. В 2005 г. произошла замена данного генотипа на вариант D6b. С 2007 г. генотип D6 не обнаруживается ни в одной стране мира. Таким образом, в России с 2007 г. отсутствует эндемический генотип вируса кори и наблюдается социркуляция нескольких импортированных генотипов, каждый из которых циркулирует в стране менее 1 года (в среднем 3,5 мес).
В 2010 г. корь не регистрировалась в 72 из 83 субъектов РФ, в 9 регионах относительный показатель заболеваемости был менее 1 на 100 тыс населения. . В основном заболеваемость корью в этот год приходилась на 3 территории: Амурскую область, Республику Бурятию и Москву — 115 из 129 зарегистрированных в стране случаев. На остальных территориях число случаев ко -лебалось от 1 до 5. Вспышки кори в Республике Бурятия и Амурской области были связаны с импортированием кори с территории КНР, что подтверждено не только эпидемиологическим расследованием, но и результатами молекулярно- генетического анализа.
Сравнение нуклеотидной последовательности части ^гена штаммов вируса кори от больных и данных GenBank подтвердило происхождение штаммов и продемонстрировало разные источники импортирования кори в Бурятию и Амурскую область с территории КНР.
Таким образом, к завершению 3-го этапа Программы ликвидации кори, который был рассчитан на 2008— 2010 гг., в России на фоне высокого охвата населения прививками регистрировался низкий уровень заболеваемости корью (менее 1 случая на 1 млн населения) и отсутствовал эндемический генотип вируса, что свидетельствовало о переходе эпидемического процесса кори в фазу элиминации.
В конце 2010 г. постановлением Главного государственного врача была назначена Национальная комиссия по подтверждению статуса территорий России, свободных от эндемической кори, которая проанализировала все представленные материалы и пришла к заключению, что на 01.01.2011 территорию Российской Федерации в целом можно признать свободной от эндемической кори. Однако из-за невыполнения критериев элиминации по решению комиссии был отложен процесс сертификации на территориях Амурской области (на 5 лет), Красноярского края, Республики Бурятия, Москвы, Чукотского АО (вплоть до выполнения критериев элиминации).
К сожалению, неблагополучная эпидобстановка во многих странах мира, в том числе на территориях сопредельных государств, и соответственно участившиеся заносы инфекции привели к осложнению эпидситуа-ции по кори в России в 2011—2012 гг.
В 2011 г. в РФ было зарегистрировано 629 случаев кори, интенсивный показатель составил 4,4 на 1 млн населения, т. е. критерий элиминации кори был превышен более чем в 4 раза. Наиболее широкое распространение корь получила в субъектах Северо-Кавказского и Южного федеральных округов (403 случая) и Москве (138 случаев), что составляло 86% от всех случаев кори в стране.
В текущем году ситуация ухудшилась. За январь — июль было зарегистрировано 2073 случая кори, 68% случаев приходится на те же регионы. Подавляющее большинство заболевших (1604 человека, 76,6%) были не привиты или не имели сведений о прививках. Начиная с мая ситуация по кори стала нормализовываться и на 1 октября в стране зарегистрировано 2095 заболевших. В текущем году случаи заноса инфекции были зафиксированы в 56 субъектах РФ, однако широкое распространение инфекции наблюдалось лишь в двух (вышеупомянутых) регионах, а в остальных корь либо не получила распространения, либо распространение инфекции не превышало двух генераций.
Важно отметить, что более чем в 84% очагов заболеваемость ограничилась одним заболевшим, что свидетельствовало о достаточно высоком коллективном иммунитете на большинстве территорий страны.
В то же время особенностью эпидпроцесса в последние 1,5 года в нашей стране явилась регистрация внутрибольничных вспышек с вовлечением в них медицинских работников, большинство из которых не имели прививок, а также непривитых детей различных возрастных групп, находящихся на лечении. Наиболее уязвимыми оказались дети до 1 года, не достигшие прививочного возраста. Если в 2010 г. было зарегистрировано 3 внутрибольничных вспышки, то в 2011 г. — 17, а в 2012 г. — 27. Основными причинами внутриболь-ничных вспышек явились несвоевременная постановка диагноза у первого заболевшего и соответственно позднее проведение противоэпидемических мероприятий в очаге, а также несоблюдение противоэпидемического режима в ЛПУ.
По результатам генотипирования в 2011—2012 гг. отмечалась социркуляция генотипов D4, D8, D9, G3 и В3. При этом 188 из 201 типированного штамма принадлежат генотипу D4, который был представлен 2 группами вирусов разного происхождения — D4 /Enfield/2007 (36 штаммов) и D4 Iran 2010 (152 штамма).
Штаммы D4/Enfield/2007 были впервые выделены в Великобритании в 2007 г. и активно циркулировали в Западной Европе в 2007—2012 гг. Именно этот генотип
был доминирующим в период масштабной вспышки кори во Франции в 2010—2011 гг.
Штаммы D4/Iran/2010 впервые были выделены в Иране в 2010 г., циркулировали в период вспышки кори в Узбекистане (2010—2011), Казахстане (2011), Кыргызстане (2011). До 2010 г. штаммы этой группы на территории России и стран СНГ не изолировались.
В первой половине 2011 г. заболеваемость корью в России была невысокой и превалировал генотип D4/ Enfield/2007. В этот же период наблюдалось независимое импортирование штаммов генотипов G3 и В3 в Москве и Санкт-Петербурге. Несмотря на то что штаммы этих генотипов эндемичны для Африки и Индонезии соответственно, по данным эпидрасследования, они были занесены из стран Западной Европы, что отражает наличие социркуляции нескольких импортированных генотипов в таких странах, как Франция, Испания, Германия и Великобритания.
Большинство штаммов, выделенных с октября 2011 г. и в 2012 г., относились к генотипу D4/Iran/2010. В этот период данный генотип был широко распространен на территории РФ, однако представлен разными вариантами. Весьма примечательно, что впервые во время ограниченной вспышки кори в Курске был выделен новый вариант генотипа D4, ранее на территории России не выделявшийся, что говорит о связи данной вспышки с импортированием инфекции. В то же время с началом масштабной вспышки кори в Украине, вызванной вирусами линии D4/Enfield/2007, с января 2012 г. наблюдается повторное импортирование указанного генотипа из этой страны в РФ.
Таким образом, по данным генотипирования заболеваемость корью в России в 2011—2012 гг. была представлена двумя волнами, обусловленными повторным импортированием штаммов D4/Enfield/2007 и D4/ ^^2010 (не исключена третья волна за счет импортирования из Украины). Местная циркуляция вируса в значительной степени была обусловлена повторным импортированием из разных источников, что свидетельствовало об отсутствии в стране эндемического штамма вируса кори.
Возможность заносов кори с территории Украины подтверждается данными ЕРБ ВОЗ. Как видно из представленных данных, что если в 2011 г. подавляющее большинство случаев кори в Европейском регионе было представлено заболеваемостью во Франции, то в 2012 г. — масштабной вспышкой на территории Украины.
В заключение следует сказать, что, несмотря на рост заболеваемости корью в стране в последние 2 года, широкое распространение кори на территории России не произошло и это обусловлено достаточно высоким охватом населения двумя прививками против заболевания. По данным официальной статистики, охват детей вакцинацией и ревакцинаций против кори превышал регламентированный показатель — 95%. Охват прививками взрослых 18—35 лет, не болевших, не привитых или не имеющих сведений о прививке, введенный в Национальный календарь прививок в 2007 г., превысил 90% в подавляющем большинстве регионов России. Тем не менее до сих пор остаются проблемы, касающиеся прежде всего иммунизации групп риска и труднодоступных категорий населения, неработающих лиц, беженцев и вынужденных переселенцев, а также лиц, отказывающихся от прививок по религиозным и иным соображениям. Вакцинация лиц из групп риска — весьма сложный вопрос и требует объединенных усилий в его решении.
В связи с наличием когорты восприимчивого к вирусу кори населения тактика эпидемиологического надзора за корью в современных условиях остается прежней и направлена на достижение и поддержание высокого охвата населения двумя дозами ЖКВ, проведение активного надзора за корью и молекулярно-генетического мониторинга штаммов вируса кори, а в случае импортирования инфекции — на быструю диагностику и своевременные мероприятия в очаге инфекции.
В то же время реализация Программы ликвидации кори и краснухи в Европейском регионе к 2015 г. диктует необходимость интенсификации научных исследований в области профилактики и диагностики кори и краснухи. При этом наиболее актуальными задачами являются:
1. Разработка интегрированного научно обоснованного надзора за корью и краснухой и включение его в существующую систему надзора за корью. При этом необходимо дать научное обоснование критериям элиминации краснухи и индикаторам качества эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Отдельной задачей данного направления является научное обоснование критериев эффективности эпиднадзора за краснухой у беременных женщин.
2. Совершенствование методических подходов и лабораторных методов исследования кори и других ЭЗ инфекционной этиологии в условиях элиминации эндемической кори.
В настоящее время отработан набор реагентов для выявления в клиническом материале РНК вирусов кори
и краснухи методом ПЦР с флюоресцентной детекцией в режиме реального времени и альтернативный образец (сухая капля крови и сухая сыворотка) для ретестиро-вания (в ИФА) и генотипирования, созданы и внедрены эксель-программы учета ИФА для российских тест-систем (корь, краснуха), проведена оценка различных тест-систем для диагностики кори и краснухи в современных условиях. Тем не менее развитие новых технологий позволяет разработать новые методические приемы для совершенствования методов диагностики кори, краснухи и других заболеваний, протекающих с лихорадкой и сыпью.
3. Молекулярно-генетический мониторинг диких штаммов вируса кори и краснухи. Генотипирование диких штаммов вирусов кори и краснухи позволяет оценивать прогресс в достижении региональной элиминации инфекции и в конечном счете подтверждать прекращение местной циркуляции вирусов. Следует отметить, что используемая в настоящее время номенклатура генотипов вируса краснухи является неполной, в ряде регионов, в том числе в регионах СНГ, были изолированы неклассифицируемые штаммы. Широкое внедрение типирования вируса краснухи, таким образом, будет способствовать совершенствованию номенклатуры генотипов вируса.
4. Изучение механизмов формирования гуморального и клеточного иммунитета против кори и краснухи. Разработка доступных (полевых) методов оценки клеточного иммунитета в условиях элиминации инфекции приобретает первостепенное значение.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 614.3/4:616.1/.9
АКАДЕМИК РАМН Н. В. ЗАЙЦЕВА, ПРОФ. И. В. МАЙ, ПРОФ. П. З. ШУР
Анализ риска здоровью населения на современном этапе
ФБУН Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения, Пермь
Современный этап развития социально-экономической и политической ситуации в России характеризуется рядом особенностей, которые могут повлиять на санитарно-эпидемиологическое благополучие населения. К ним относятся:
— интенсивные процессы интеграции России в ВТО, Таможенный союз, ЕврАзЭС, Организацию экономического сотрудничества и развития с поступлением на территорию страны экспортных товаров, сырья, продукции, технологий с малоизвестными гигиеническими характеристиками или параметрами, не соответствующими отечественным нормам;
— интенсивное развитие новых технологий, внедрение которых чревато повышенной опасностью для здоровья населения, увеличением количества населения, постоянно проживающего под воздействием вредных факторов;
— сложная медико-демографическая ситуация в стране, характеризующаяся по-прежнему высоким уровнем смертности, сокращением численности населения трудоспособного возраста и существенным ген-дерным дисбалансом;
— создание преференций для развития бизнеса без достаточного правового закрепления его социальной ответственности, изменение структуры и числа поднадзорных Федеральной службе в сфере защиты прав по-
требителей и благополучия человека объектов, прежде всего среднего и малого бизнеса.
Особенности этапа порождают следующие проблемы, требующие решения:
— необходимость гармонизации нормативной и методической базы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, что невозможно без применения методологии анализа риска в силу сложившихся в мировой практике требований;
— необходимость обеспечения безопасности населения как отсутствия недопустимых рисков для жизни и здоровья в условиях применения новых технологий, характеризующихся комплексом опасных факторов;
— необходимость оценки и прогнозирования потерь здоровья, в том числе отдельных групп населения, в связи с негативным воздействием факторов среды обитания;
— необходимость дальнейшего совершенствования организации деятельности Роспотребнадзора.
Решение перечисленных проблем диктует необходимость применения службой наиболее эффективных инструментов управления ключевыми аспектами медико-демографической и социально-экономической обстановки в рамках исполнения установленных для Роспотребнадзора функций и полномочий. Одним из наиболее современных и адекватных сформулирован-
