CC BY
21
Лабораторное обеспечение Программы ликвидации эндемичной кори в Российской Федерации
Н.Т. Тихонова1, Т.А. Мамаева1, С.Г. Шульга1, Е.Б. Ежлова2,
И.Н. Лыткина1 (vinogradl@yandex.ru), О.В. Цвиркун1 (o.tsvirkun@gabrich.ru),
А.Г. Герасимова1
1 МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, Москва
2 Роспотребнадзор, Москва
3 Управление Роспотребнадзора по городу Москве
Резюме
Представлены материалы о работе лабораторной сети РФ по кори, обеспечивающие реализацию Программы ликвидации кори в России на протяжении всех лет ее выполнения (2002 - 2010). Показано, что деятельность лабораторий направлена на обязательное подтверждение всех случаев кори и молекулярно-генетический мониторинг диких штаммов вируса кори, циркулирующих на территории страны. Представлены убедительные данные о достижении стадии элиминации кори.
Ключевые слова: элиминация кори, лабораторная диагностика, молекулярный мониторинг штаммов вируса кори
Laboratory Software Program for the Elimination of Endemic Measles in the Russian Federation
N.T. Tikhonova1, T.A. Mamaeva', S.G. Shulga', E.B. Ezhlova2, I.N. Lytkina3(vinogradl@yandex.ru), O.V. Tvircun1 (o.tsvirkun@gabrich.ru), A.G. Gerasimova1
1 G.N. Gabrichevsky Research Institute for Epidemiology and Microbiology, Moscow
2 Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being of Moscow
3 Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being of Moscow
Abstract
The article presents the proceedings of the laboratory network of the Russian Federation for measles, ensure the implementation of the Programme of measles elimination in Russia by 2010. It is shown that the activities of laboratories focused on mandatory laboratory confirmation of measles cases and molecular genetic monitoring of wild strains of measles virus circulating in Russia. Presented convincing evidence of achievement in the Russian stage of measles elimination.
Key words: measles elimination, laboratory diagnostics, molecular monitoring of strains of measles virus
Введение
Программа ликвидации местных случаев кори (элиминации) на территории Российской Федерации к 2010 году была утверждена в 2002 году приказом министра здравоохранения Российской Федерации № 270 в соответствии с резолюцией Всемирной организации здравоохранения о ликвидации кори в Европейском регионе [5].
Мероприятия, предусмотренные национальной Программой ликвидации кори осуществлялись в три этапа. Первые два этапа Программы (2002 - 2004 и 2005 - 2007 гг.) были направлены на создание условий, предупреждающих распространение инфекции в случае ее возникновения. Цель третьего этапа - подтверждение статуса территорий, свободных от местных случаев кори [1].
Основные условия выполнения Программы:
1. Своевременное выявление, учет и обязательное лабораторное подтверждение всех случаев кори.
2. Высокий охват населения двумя прививками живой коревой вакциной (ЖКВ) - не менее 95 - 98%. Своевременное выявление групп риска и их вакцинация.
3. Молекулярно-генетический мониторинг диких штаммов вируса кори, циркулирующих на территории РФ. Молекулярно-генетические исследования направлены на подтверждение завозного характера случаев кори и фиксирование отсутствия на территории циркуляции эндемичных коревых штаммов.
В выполнении Программы принимали активное участие Национальный научно-методический центр (ННМЦ), созданный на базе МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, и 10 региональных центров (РЦ) по надзору за корью и краснухой (Санкт-Петербургский, Московский, Нижегородский, Башкортостанский, Пермский, Ростовский, Новосибирский, Красноярский, Приморский и Амурский), курирующих субъекты РФ.
Материалы и методы
Лабораторно-диагностические исследования сывороток крови пациентов с подозрением на коревую инфекцию проводились вирусологическими лабораториями методом ИФА. С 2009 года впервые в рамках всей лабораторной сети используются отечественные тест-системы «^М-корь» производства «Вектор-Бест» (Россия).
Изоляция вируса кори, молекулярно-гене-тические исследования, а также ретестирование сывороток, полученных из лабораторий РЦ, выполнялись в лаборатории ННМЦ, на базе которого функционирует также Региональная референс-лаборатория ВОЗ по кори/краснухе для стран СНГ (РРЛ).
Результаты и обсуждение
Как видно на рисунке 1, с 2005 года процент лабораторно подтвержденных случаев кори превысил 90%, а начиная с 2008 года все зарегистрированные на территории страны случаи кори имели лабораторное подтверждение.
С 2007 года в Российской Федерации введен активный поиск случаев кори среди лиц, страдающих другими экзантемными заболеваниями, сопровождающимися лихородкой и сыпью (активный надзор за корью), в связи с чем ежегодно лабораториями региональных центров исследуется более 3000 сывороток от больных с подозрением на коревую инфекцию (рутинный надзор) и от больных с другими экзантемными заболеваниями (ЭЗ). Так, с 2008 по 2010 (10 месяцев) год было обследовано 9233 больных, из них с подозрением на корь - 984 человека, больных другими ЭЗ - 8249 человек (табл. 1). За этот период корь подтверждена у 247 больных (219 - по
рутинному надзору и 28 - в рамках активного надзора) (см. табл. 1).
При этом все сыворотки (100%) были своевременно исследованы и результаты (как по рутинному, так и по активному эпиднадзору) направлены в соответствующие субъекты Федерации в течение семи дней с момента поступления в лабораторию (критерий ВОЗ - исследование 80% сывороток).
Согласно критериям ВОЗ, точность выявления коревых/краснушных ^М должна составлять не менее 90%. Этот показатель определяется по совпадению результатов исследования сывороток в лабораториях РЦ и ретестирования их в ННМЦ. Количество сывороток, направляемых для подтверждения, должно быть не менее 50. Сыворотки для ретестирования должны доставляться в ННМЦ регулярно и включать все возможные варианты результатов: положительные, отрицательные и сомнительные, исследованные не только на корь, но и на краснуху.
Результаты ретестирования образцов в 2009 году показали, что во всех субнациональных лабораториях тестирование проводится в соответствии с протоколами по применению тест-систем. Правильность полученных данных подтверждена высоким процентом совпадения результатов тестирования образцов в лабораториях РЦ и в ННМЦ, который
Рисунок 1.
Доля лабораторно подтвержденных случаев кори (Российская Федерация, 2003 - 2010 гг.)
Таблица 1.
Результаты исследования сывороток в Региональных центрах по надзору за корью и краснухой (2008 - 2010 гг.)
Год Корь, корь (?) ЭЗ Всего корь
всего обслед. из них IgM+ всего обслед. из них IgM+
2008 439 22 2719 5 27
2009 251 86 2912 15 101
2010 (10 мес) 294 111 2421 8 119
Всего 984 219 8052 28 247
колебался по лабораториям от 92,3 до 100% и соответствовал требованиям ВОЗ (не ниже 90%).
Одним из критериев аккредитации лаборатории является также обязательное ежегодное решение зашифрованной панели сывороток, приготовленной в Глобальной референс-лаборатории ВОЗ (Австралия). Результаты тестирования контрольной панели сывороток должны быть представлены в ВОЗ в течение 10 дней с момента ее получения РФ [3].
По заключению экспертов ВОЗ, точность исследования контрольной панели сывороток лабораторной сетью по кори/краснухе РФ на протяжении всех лет существования сети составляла 98 - 100% (критерий ВОЗ - не менее 95%).
По результатам тестирования и ретестирования, а также ежегодно проводимого анализа деятельности лабораторий, их соответствия рекомендациям ВОЗ все лаборатории, входящие в лабораторную сеть России, аккредитованы ЕРБ ВОЗ.
Одним из важнейших критериев достижения элиминации кори на территории является отсутствие местной циркуляции вируса в течение более чем 12 месяцев при условии генотипирования не менее 80% вирусов, вызвавших вспышки инфекции. С 2003 года в РФ в рамках реализации Программы ликвидации кори и в соответствии с рекомендациями ВОЗ проводится молекулярно-генетический мониторинг циркуляции диких штаммов вируса кори.
По результатам мониторинга с 2003 года по май 2007 года наблюдалась эндемичная циркуляция штаммов вируса кори генотипа D6. Данный генотип характеризовался широким географическим распространением в стране, и его циркуляция обусловила большинство вспышек кори в периоды подъемов заболеваемости в 2003 - 2004 и 2006 годах [4, 5].
Подавляющее большинство изолированных в эти годы штаммов были идентичны одному из доминирующих вариантов данного генотипа - D6a или D6b (77% - 174 из 226 генотипированных штаммов). Доминирующий вариант D6a впервые в РФ был выделен весной 2003 года в Москве и активно циркулировал в 2003 - 2005 годах (90% -63 из 70) в разных регионах России. Кроме Российской Федерации, активная циркуляция штаммов группы D6a наблюдалась в Казахстане и Узбекистане в 2006 - 2007 годах.
Доминирующий вариант D6b был впервые выделен в конце 2005 года во Владимире и Курске. Данный генетический вариант вызвал масштабную вспышку кори в Украине в 2005 -2006 годах и откуда был импортирован в Беларусь, Россию, ряд европейских стран и США. С 2005 по 2006 год результаты эпидрасследова-ния случаев и вспышек кори показали многократное повторное импортирование кори в РФ из Украины, что было подтверждено данными генотипирования вируса.
В последний раз штаммы генотипа D6 были изолированы в РФ в мае 2007 года, в регионе СНГ (и в мире в целом) - в сентябре того же года. Таким образом, данные молекулярного типирова-ния штаммов вируса кори демонстрируют отсутствие местной циркуляции штаммов генотипа D6 в Российской Федерации на протяжении более чем трех лет.
В 2008 году на фоне крайне низкой заболеваемости корью большинство зарегистрированных случаев было обусловлено импортированием кори из регионов с сохраняющейся эндемичной трансмиссией вируса, что подтверждается также результатами генотипирования вируса. При этом одновременно циркулировали генотипы D8 (эндемичен для Индии и ряда других стран Южной Азии), Н1 (эндемичнен для Китая, Вьетнама и Японии) и D9 (эндемичен для Таиланда) [5].
В 2009 году в РФ было зарегистрирован 101 случай кори (41 случай генотипирован), штаммы были идентифицированы как D4 (6 случаев), D8 (3 случая), D9 (28 случаев), Н1 (3 случая) и B3 (1 случай). Из 30 случаев кори, зарегистрированных в Москве, большинство были импортированы, эпидемиологически связаны с завозом инфекции либо вызваны «импортированным» генотипом вируса. Основными источниками импортирования были Таиланд (генотип D9) и Индия (генотипы D4, D8). Кроме того, были зарегистрированы единичные случаи завоза из Германии (D4), Франции (B3), Украины (D9). Несколько случаев кори, зарегистрированных в Якутске, были связаны с импортированием из Китая (генотип Н1). В городах Иркутске и Красноярске в марте - апреле 2009 года были зарегистрированы вспышки кори, вызванные циркуляцией штаммов генотипа D9. По данным эпидрасследования, вспышка кори в Иркутске была связана с завозом инфекции из Таиланда. С октября 2009 по ноябрь 2010 года штаммы генотипа D9 на территории России не изолировались.
В 2010 году (9 месяцев) в РФ отмечалась циркуляция штаммов вируса кори генотипов H1 и D4. Большинство случаев кори были зарегистрированы во время вспышек в Амурской области и Республике Бурятия. По данным эпидрасследования, обе вспышки были связаны с импортированием кори из КНР, штаммы идентифицированы как представители генотипа Н1, идентичны либо близкородственны штаммам указанного генотипа, циркулирующим в Китае.
Несколько случаев кори были зарегистрированы в Москве, Санкт-Петербурге и Екатеринбурге, преимущественно у пациентов, посещавших с туристической целью страны Западной Европы (Германию, Францию, Хорватию). При этом выделены штаммы вируса генотипа D4, идентичные либо близкородственные варианту Enfield 07, активно циркулировавшему в ряде стран Западной Европы в 2007 - 2009 годах. Несмотря на сравнительно небольшое число изолированных штаммов генотипа D4, данная группа была представлена четырьмя
генетическими вариантами, что подтверждает повторное независимое импортирование из разных источников.
В октябре - ноябре 2010 года в Тюмени выявлен новый для России подтип D4. Данный подтип, близкородственный варианту Enfield 07, ранее был зарегистрирован в Иране и Беларуси.
Результаты филогенетического анализа демонстрируют существенные внутригрупповые различия штаммов - представителей «импортированных» генотипов (D4, D5, D8, D9, H1), выделенных в разное время в разных регионах РФ, что свидетельствует о разных источниках импортирования и подтверждает завозной характер случаев кори.
Таким образом, результаты генотипирования свидетельствуют об устойчивом поддержании фазы элиминации кори в Российской Федерации. В то же время представленные данные демонстрируют возможность импортирования кори в
РФ, как напрямую из разных регионов земного шара, в которых сохраняется эндемичная циркуляция вируса, так и опосредованно, через другие страны.
Выводы
Широкое использование лабораторных исследований в рамках реализации Программы ликвидации эндемичной кори в Российской Федерации к 2010 году позволило получить убедительные данные об элиминации данного заболевания. Об этом свидетельствуют результаты лабораторного обследования больных с подозрением на корь и лиц с другими экзантемными заболеваниями, а также результаты молекулярно-генетического мониторинга диких штаммов вируса кори, циркулирующих на территории РФ, позволяющие сделать заключение об отсутствии в стране эндемичного генотипа. ш
Литература
1. Тихонова Н.Т., Лазикова Г.Ф., Герасимова А.Г. и др. Перспективы реализации Программы ликвидации кори в России // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2005. № 1 (20). С. 19 - 22.
2. Шульга C.B., Тихонова Н.Т., Наумова М.А. и др. Изменение спектра циркулирующих генотипов вируса как показатель элиминации ин-дигенной кори в России // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2009. № 4 (47). С. 4 - 9.
3. Мамаева Т.А., Тихонова Н.Т., Наумова М.А. и др. Национальная лабораторная сеть по диагностике кори и ее роль в выполнении Программы
ВОЗ по ликвидации кори // Инф. бюл. «Здоровье населения и среда обитания». 2007. № 11 (176). С. 4 - 7.
Shulga S.V., Rota P.A., Kremer J.R. et al. Genetic variability of wildtype measles viruses, circulating in the Russian Federation during the implementation of the National Measles Elimination Program, 2003 - 2007. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. - 2009. P. 1 - 10.
Элиминация кори и краснухи и предупреждение врожденной крас-нушной инфекции. Стратегический план Европейского региона ВОЗ, 2005 - 2010 гг. - Женева, 2005. С. 6 - 31.
информация роспотребнадзорд
о проведении дополнительной иммунизации населения
против полиомиелита в субъектах Северо-Кавказского федерального
округа в 2011 году
Постановление от 27.01.2011 года (выдержки)
<...> 1. Руководителям органов управления здравоохранением, Главным государственным санитарным врачам по Республикам Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской, Чеченской:
1.1. Организовать и провести дополнительную иммунизацию детей (два тура) в возрасте от 6 месяцев до 15 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней) вакциной полиомиелитной пероральной 1-го, 2-го, 3-го типов с 28 марта по 2 апреля 2011 года (I тур) и с 25 апреля по 30 апреля 2011 года (II тур) с охватом не менее 95% от числа подлежащих прививкам указанных возрастных групп. <...>
1.4. Провести ревизию «холодовой цепи» на всех ее уровнях, обеспечить хранение и доставку вакцины полиомиелитной пероральной 1-го, 2-го, 3-го типов при соблюдении требований санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2.1248-03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов» (зарегистрированы в Минюсте России под № 4410 11 апреля 2003 г.).
1.5. Организовать информирование населения о целях, сроках и месте проведения дополнительной иммунизации против полиомиелита с использованием телевидения, радио, периодической печати, листовок.
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Главным государственным санитарным врачам по субъектам Российской Федерации организовать и провести «подчищающую» иммунизацию (два тура) против полиомиелита детей в возрасте от 1 года до 3-х лет (3 года 11 месяцев 29 дней) в городах, районах, населенных пунктах, лечебно-профилактических, детских учреждениях, на врачебных, фельдшерских участках, где своевременный охват иммунизацией не достиг 95%. Иммунизацию провести вакциной полиомиелитной пероральной 1-го, 2-го, 3-го типов с 28 марта по 2 апреля и с 25 апреля по 30 апреля 2011 года с охватом не менее 95% от числа подлежащих при-
вивкам.
руководитель Г.Г. онищенко
