CC BY
24
Заболевания мочеполовой системы по среднему показателю заняли восьмое место в структуре причин временной нетрудоспособности (2%). Однако разделение по полу показало, что если у мужчин эта патология составляет около 1%, то у женщин — 4%.
Таким образом, распределение причин временной нетрудоспособности у мужчин и женщин несколько различалось. Первые три места в обеих группах занимали заболевания органов дыхания, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани и болезни органов кровообращения. Но если у мужчин четвертое место занимали травмы и отравления, а пятое — болезни органов пищеварения, то у женщин четвертое место — болезни мочеполовой системы, а пятое — травмы и отравления. Из этого следует, что врачу общей практики приходится наиболее часто сталкиваться с вопросами экспертизы временной нетрудоспособности при заболеваниях органов дыхания, костно-мышечной системы и органов кровообращения. Кроме того, не последнее значение среди причин временной нетрудоспособности в общей врачебной практике имеют травмы и отравления, заболевания органов пищеварения, мочеполовой системы, нервной системы и инфекционные заболевания. Остальные причины временной нетрудоспособности в работе семейного врача встречаются несколько реже.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА «РАЗВИТИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРИНЦИПУ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА» В РАМКАХ МЕЖДУНАРОДНОЙ ПРОГРАММЫ ТАСИС
О.В.Павлова, Б.В.Агафонов, Н.Н.Шевцова, В.П.Чуднов, Г.А.Лаврищева, Р.В.Горенков Министерство здравоохранения Московской области, факультет усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
REALIZATION OF THE PROJECT «DEVELOPMENT OF PRIMARY HEALTH CARE BASED ON PRINCIPLE OF GENERAL PRACTICE" IN THE FRAME OF INTERNATIONAL PROGRAM TASIS
O.V.Pavlova, B.V.Agafonov, N.N.Shevtsova, V.P.Chudnov, G.A.Lavrischeva, R.V.Gorenkov Public health Committee of Moscow district, faculty of postgraduate education of MONICA named
M.F.Vladimirski
Основными направлениями реализации проекта являлись совершенствование нормативной базы по реформированию первичной медико-санитарной помощи, реформирование действующей системы управления и финансирования амбула-торно-поликлинического звена здравоохранения, реформирование сети амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, разработка технологии оплаты медицинской помощи врача общей практики (ВОП).
В проекте участвовали 5 пилотных территорий Московской области: города Дубна и Электросталь, а также Мытищинский, Наро-Фоминский и Ступинский районы.
В результате работы на территориях отработаны различные модели общих врачебных практик по типам: монопрактика, в том числе с круглосуточным оказанием неотложной помощи, монопрактика с использованием дневного стационара;
групповая практика; партнерская практика; центр семейной медицины; отделение общих врачебных практик.
Разработаны и апробированы критерии, характеризующие деятельность ВОП, которые разделены на четыре группы: 1) показатели, характеризующие вклад семейной медицины в реструктуризацию системы медицинской помощи; 2) показатели, характеризующие текущую деятельность ВОП; 3) показатели, характеризующие конечные результаты деятельности ОВП; 4) показатели дефектов.
Разработан и внедрен механизм финансирования ВОП, система оплаты труда врачей и медицинских сестер ОВП.
В рамках областной программы на базе Ступинской муниципальной районной больницы создан учебный центр по подготовке ВОП, что позволило приблизить обучающихся к месту их жительства и месту работы. Учебный центр района функционирует в составе кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФУВ МОНИКИ, являясь базой для отработки практических навыков слушателей.
Результаты внедрения проекта показали явную эффективность разработанной системы. Об этом свидетельствуют снижение уровня госпитализации, уменьшение количества вызовов бригад станции скорой медицинской помощи среди прикрепленного населения, увеличение количества обращений к ВОП по смежным специальностям, уменьшение числа обращений к «узким специалистам».
Увеличилась заработная плата врачей общей практики в 2,5-3,9 раза.
Вместе с тем, практическая реализация проекта выявила ряд проблем, требующих решения:
— территориальный принцип прикрепления к ВОП (по месту проживания) и территориально-производственный принцип страхования в системе ОМС (работающие — по месту работы, неработающие — по месту проживания) привели к проблемам при проведении межтерриториальных расчетов с другими территориальными фондами ОМС;
— отсутствие медицинских стандартов ВОП;
— сложности в подготовке и переподготовке врачей общей практики (длительный отрыв их от работы).
Эксперимент показал необходимость разработки моделей взаимодействия с медицинскими работниками, оказывающими специализированную медицинскую помощь.
Необходимо также проработать вопросы экономического стимулирования ВОП за выполнение профилактической работы. Это особенно важно в свете реализации национального проекта «Здоровье» по проведению диспансеризации населения. Возможно решение путем установления гонорарной оплаты за проводимые профилактические мероприятия, либо путем увеличения размера материального стимулирования за достижение показателей, характеризующих уровень профилактической работы ВОП.
Нуждается в совершенствовании системы оплаты труда ВОП. Прежде всего, это связано с необходимостью пересмотра величин коэффициентов повышения за применение ВОП практических навыков. Необходимо также разработать систему дифференцированной оплаты труда среднего медперсонала, шкалу оценочных показателей, характеризующих вклад каждой медсестры в работу общей врачебной практики.
Несмотря на проблемы, общая врачебная практика как форма организации первичной медицинской помощи показа-
Тезисы
ла себя перспективной и актуальной для Московской области. Система подушевого финансирования и предложенная система оплаты труда могут быть использованы не только для общих врачебных практик, но и для участковой службы.
МЕНЯЮЩЕЕСЯ ЛИЦО БРИТАНСКОЙ МЕДИЦИНЫ
П.Д.Тун
Королевский колледж врачей общей практики,
Великобритания
THE CHANGING FACE OF BRITISH MEDICINE
P.D.Toon
Royal collage of general practitioners, Great Britain
В настоящее время происходят значимые изменения в системе здравоохранения Великобритании. В 2004 г. были разработаны новые условия трудового соглашения с врачами общей практики, которые обеспечили и новую систему оплаты. Хотя общая врачебная практика, которая включает медсестер первичной медицинской помощи, также как и семейных врачей, остается местом первого контакта для тех, кто болен или считает себя больным, был сделан акцент на поощрение врача общей практики за ведение пациентов с хроническими заболеваниями и за первичную профилактику. Все больше медицинских услуг переносится из стационаров в первичную помощь, где ведущую роль берут на себя семейные врачи.
Реформирование здравоохранения сопровождается непрерывным давлением на специалистов стационаров с целью делегировать часть их дорогостоящих и не всегда экономически эффективных услуг непосредственно врачам общей практики, включая и тех, кто были подготовлены как семейные врачи и дополнительно прошли обучение другой специальности. Услуги также можно делегировать в поликлиники, в Великобритании это учреждения, где работают специалисты, но нет коечного фонда. Они не похожи на российские поликлиники, которые обеспечивают оказание первичной помощи и являются альтернативой семейной медицине. Поликлиники в Великобритании оказывают вторичную специализированную помощь и являются альтернативой стационарам. (В России такая структурная единица называется клинико-диагностическим центром).
С 2006 года врачей общей практики будут поощрять за оказание тех услуг, которые ранее выполнялись в стационаре. В финансовом выражении это означает, что они будут распоряжаться той частью бюджета, которая предназначена для покрытия расходов на вторичную специализированную помощь. В будущем это будет стимулировать перемещение объемов оказания помощи и ресурсов из учреждений специализированной помощи в структуры первичного звена здравоохранения.
В настоящее время врачи общей практики работают в малых групповых практиках, которые содержатся по найму врачами, заключившими договор по оказанию данных услуг с Национальной системой здравоохранения. Имеются планы дополнить такую модель «угловых магазинов» моделью системы «супермаркет», где семейных врачей нанимают большие коммерческие организации, которые не обязательно созданы врачами.
В работе врачей общей практики все больше увеличивается стремление повысить независимость пациентов; пропагандируется самопомощь при нетяжелых заболеваниях с использованием вебсайтов и телефонных консультаций; разработана программа «Пациент-эксперт» для совершенствования само- и взаимопомощи при хронических заболеваниях. Пациентов поощряют играть активную роль при выборе и организации их специализированной помощи совместно со своим семейным врачом, а не просто используя он-лайновую систему «Выбери и закажи».
Система образования также реагирует на эти изменения. С 2006 г. годичная интернатура по медицине и хирургии будет заменена двухгодичной «основной» программой с более структурированной и широкой образовательной базой. Она будет включать три или четыре месяца обучения общей врачебной практике, сначала для 55% врачей, а в течение последующих нескольких лет их число вырастет до 100%. Этот процесс сопровождается повышением затрат на обучение семейной медицине на додип-ломном уровне. Это приведет к тому, что через несколько лет большинство врачей будут обучаться врачами общей практики по выработке общих клинических навыков. Со временем это должно устранить разрушительное и делающее фрагментарным влияние стационарной специализированной помощи на медицинское образование, которое исторически уделяло этому звену здравоохранения слишком много внимания.
