Реализация принципа динамического контроля повреждений (damage control) в остром периоде политравмы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 10.10.2011 г.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЦИПА ДИНАМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ (DAMAGE CONTROL) В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОЛИТРАВМЫ

REALIZATION OF DAMAGE CONTROL CONCEPT IN ACUTE PERIOD OF POLYTRAUMA

Дубров В.Э. Блаженко А.Н.

Ханин М.Ю. Горбунов И.А. Блаженко А.А. Кобрицов Г.П. Хашагульгов Г.М.

Краснодарский государственный медицинский университет, Краевая клиническая больница № 1, г. Краснодар, Россия, Московский государственным университет им. М.В. Ломоносова,

г. Москва, Россия

Dubrov V.E. Blazhenko A.N. Khanin M.Y. Gorbunov I.A. Blazhenko A.A. Kobritsov G.P. Khashagulgov G.M.

Krasnodar State Medical University, Regional clinical hospital N 1, Krasnodar, Russia, Lomonosov Moscow State University,

Moscow, Russia

Цель - разработка критериев тяжести состояния, позволяющих в остром периоде политравмы объективизировать переход от 1-го хирургического этапа DCS ко второму хирургическому этапу DCS, без угрозы ухудшения состояния больного.

Материалы и методы. В ретроспективное и проспективное клиническое исследование вошли 156 пострадавших с политравмой, у которых были определены показатели гомеостаза, гемодинамики и гемограмм, имевшие наибольшее отклонение от нормы в первые часы после травмы; определению которых не препятствовали проводимые реанимационные мероприятия и/или интенсивная терапия; изменения, значения которых коррелировали с динамикой состояния.

Результаты. К таким показателями отнесли: САД; ЧСС; гемограмма (содержание эритроцитов, гемоглобина крови, уровень гематокрита, уровень насыщения артериальной и венозной крови кислородом и углекислым газом, показатели РН крови, концентрация натрия и калия в крови). Выявленные закономерности изменения этих показателей позволили разработать «Шкалу относительной стабилизации состояния» (ШОСС).

Выводы. Применение «ШОСС» позволило объективизировать динамический контроль повреждений в остром периоде политравмы и снизить уровень летальности при лечении пострадавших на 15,9 %. Ключевые слова: сочетанная травма; политравма; динамический контроль повреждений.

Objective - to develop the criteria of state severity, which allow in acute period of polytrauma to objectify transfer from DCS surgical stage to the second stage of DCS, without worsening of patient's state.

Materials and methods. Retrospective and perspective clinical study included 156 patients with polytrauma, for whom the values of homeostasis, hemodynamics and haemogramma were defined. The patients had little deviations from normal values in the first hours after trauma. Resuscitation measures and intensive care should not impede the definition of values. The changes of the values had to be correlated with dynamics of state.

Results. The indicators included systolic pressure, HR, haemogramma, erythrocytes, hemoglobin, hematocrit, oxygen and CO2 saturation of arterial and venous blood, blood PH, blood Na and K. The defined characteristics of changes of indicators allowed developing Relative State Stabilization Scale (RSSS).

Conclusion. The administration of RSSS allowed to objective dynamic control and decrease lethality by 15,9 ± 3,2 %.

Key words: concomitant injury; polytrauma; dynamic control of injuries.

В общей структуре летальности политравма (тяжелая сочетанная травма, тяжелые множественные повреждения) занимает третье место и первое — в возрастной группе до 44 лет [1, 2], поэтому совершенствование системы оказания медицинской помощи пострадавшим с этой патологией остается актуальной проблемой неотложной хирургии.

Совершенствование системы оказания помощи возможно по нескольким направлениям, одно из которых — развитие технологии «damage control surgery» (DCS) [1-5], позволившей улучшить результаты лечения пострадавших с политравмой в конце XX — начале XXI века.

Специальная медицинская литература, изданная в последние годы,

^ 68

определила DCS как систему оказания этапной хирургической помощи пострадавшим, зависящую от состояния пациента [1-5].

Но для того, чтобы концепция DCS стала функционирующим механизмом (а не оставалась теоретическим постулатом с произвольным его толкованием), необходимо исключить субъективность подхода в принятии решений, недопустимых

ПОЛИТРАВМА

с точки зрения доказательной медицины [5].

На наш взгляд, для исключения субъективности подхода в принятии решения необходимо разработать критерии тяжести состояния, позволяющие в остром периоде политравмы объективизировать переход от 1-го хирургического этапа DCS [4] (жизнеспасающих оперативных вмешательств), для которых противопоказаний нет, и быть не может, ко второму хирургическому этапу DCS, без угрозы ухудшения состояния больного.

Проблема состоит в том, что в остром периоде политравмы объективизировать переход от 1-го хирургического этапа DCS ко второму хирургическому этапу DCS [10] на основе множества известных шкал определения тяжести состояния (TRISS, ASCOT, APACHE 2, ВПХ-СС и т.д.) [1-3] не представляется возможным, потому что невозможно учесть все необходимые параметры этих шкал, что приводит к субъективности подхода в принятии решения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ С целью совершенствования технологии динамического контроля повреждений нами выполнено исследование, построенное на ретроспективном и проспективном анализе лечения в 2005-2009 гг. 156 пострадавших с политравмой.

Условиями для привлечения к исследованию были наличие у пациентов:

- политравмы, оцененной > 25 баллов по шкале AIS-NISS, т.е. наличие у каждого больного повреждений, несущих непосредственную угрозу для жизни (4-5 баллов по шкале AIS [5]), обусловленную развитием острого гиповолеми-ческого синдрома с дефицитом ОЦК > 30 % (травматический и/или геморрагический шок) и тяжелых травм, не представляющих непосредственной угрозы для жизни (3 балла по шкале AIS [5]);

- декомпенсированного (32-45 баллов) или критического (> 45 баллов) состояния, определенного по шкале ВПХ (СП) [4];

- длительность прегоспитального лечения до 40 минут;

№ 2 [июнь]

- проведение всем пострадавшим в реанимационном зале, экстренной операционной, реанимационном отделении интенсивной терапия (искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия, согревание больного, обезболивание, медикаментозная седация, инфу-зионная терапия);

- мониторинг показателей гемодинамики, гемограмм, гомеостаза и центрального венозного давления (ЦВД), определявших темп, качество и объем инфузионной терапии;

- возраст пострадавших от 20 до 50 лет, что позволило оценивать исследуемую группу как не имеющую соматической патологии, извращающей общую картину травматической болезни.

У всех больных жизнеспасающие операции 1-го хирургического этапа «damage control surgery» при 4-5 балльных повреждениях по шкале R-AIS начинались:

- при критическом состоянии пациента — не позднее чем через 8-10 минут после поступления в многопрофильный стационар;

- при декомпенсированном состоянии — не позднее чем через 30-40 минут после госпитализации в многопрофильный стационар [5];

- после устранения дефицита ОЦК у 100 % пострадавших были применены поддерживающие дозы дофамина, в дозах — не менее 3-х и не более 5 мкг/кг в минуту. Средний объем инфузионной терапии у пострадавших исследуемой группы, проведенной в течение 6 часов после госпитализации, составил 7250 ± 2100 мл. Качество инфузионной терапии было таким: кристаллоиды 3500 ± 490 мл, коллоиды — 2200 ± 310 мл, препараты крови — 1550 ± 410 мл.

Темп инфузионной терапии определяли показатели гемодинамики и ЦВД (при необходимости — до 200 мл/мин), при госпитализации в многопрофильный стационар в первую очередь переливали 2000 мл кристаллоидов в связи с тем, что в 152 наблюдениях (97,4 %) инфузионная терапия на догоспитальном этапе или не проводилась, или была проведена в недостаточном объеме.

69

При назначении заместительной гемотерапии ориентировались на тяжесть полученных повреждений, а не показатели гемограмм, что позволяло проводить инфузионную терапию, опережая развитие жиз-неугрожающих последствий травмы.

В исследовании был проведен ретроспективный и проспективный анализ лечения 156 больных в остром периоде политравмы для определения критериев, позволяющих перейти от 1-го хирургического этапа «damage control surgery» ко второму [4] без угрозы ухудшения состояния.

Оценка эффективности разработанной системы оказания медицинской помощи с учетом принципа динамического контроля повреждений была проведена путем сравнительного анализа уровня летальности у пострадавших с политравмой.

Исследуемая группа больных была разделена на 3 подгруппы по отличиям в технологии оказания медицинской помощи пострадавшим:

1) не был применен принцип динамического контроля повреждений;

2) оценка состояния пострадавших с политравмой при реализации принципа динамического контроля повреждений была проведена субъективно, без учета «ШОСС»;

3) оценка состояния и формулирование показаний к этапам хирургического лечения при реализации принципа динамического контроля повреждений выполнена с учетом показателей «ШОСС». Статистическая обработка клинического материала заключалась в подсчете средней величины (М), стандартного отклонения (SD), ошибки средней, доверительного интервала с достоверностью 95 % [2].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Были определены показатели гомеостаза, гемодинамики и гемограмм:

- имевшие наибольшее отклонение от нормы в первые часы после травмы;

- определению которых не препятствовали проводимые реанимационные мероприятия и/или интен-

сивная терапия (искусственная вентиляция легких (ИВЛ), медикаментозная седация, инфузион-ная терапия, поддержка гемодинамики вазопрессорами); - изменения значений, которые коррелировали с динамикой состояния.

Как оказалось, к таким показателям возможно отнести систолическое артериальное давление (САД); частоту сердечных сокращений (ЧСС); гемограмму (содержание эритроцитов, гемоглобина крови, уровень гематокрита); уровень насыщения артериальной и венозной крови кислородом и углекислым газом; показатели РН крови; концентрацию натрия и калия в крови.

Мы обнаружили, что почти все эти параметры являются элементами оценки различных шкал определения тяжести состояния больных (ASCOT, APACHE 2, 3, 4, ВПХ-СП, ВПХ-СГ и т.д. [2]), которые,

в связи с их сложностью, к сожалению, не представляется возможным применить в периоде нарушения функции жизненно важных органов и систем травматической болезни [3].

Именно поэтому нами было решено продолжить изучение изменений показателей гемодинамики, гомеостаза и гемограмм с целью формирования системы объективных критериев, позволяющих реализовать принципы динамического контроля повреждений без угрозы ухудшения состояния пострадавших.

Для решения поставленной задачи были изучены почасовые изменения вышеперечисленных показателей у выживших и умерших больных; полученные результаты представлены в таблицах 1 и 2.

Анализируя полученные результаты (табл. 1), мы обнаружили некоторые закономерности изменений

значений выбранных показателей гомеостаза, гемодинамики и гемограмм, характерных для 110 выживших больных.

1. Показатели гемограмм. При поступлении у 100 пострадавших (90,9 %) существенно не отличались от нормы, но через 120 минут после поступления было отмечено ухудшение показателей гемоглобина и эритроцитов крови. Через 240 минут, при проводимой интенсивной терапии, фиксировали максимальное отклонение от нормы показателей гемоглобина, эритроцитов крови, гематокрита (табл. 1), в последующие часы отмечено их постепенное улучшение. Это обусловлено тем, что в течение первого часа после получения политравмы системы гомеостаза не успевали отреагировать на полученные повреждения, поэтому показатели гемограмм были близки к норме. В последующие часы развивался

Таблица 1

Динамика показателей гемодинамики, гемограмм, насыщения артериальной крови углекислым газом, кислородом, РН и

электролитов крови в первые часы с момента получения травмы у выживших пациентов

Минуты Параметры 60 120 180 240 300 360 420

САД, мм рт. ст. 42,4 ± 21,5 68,4 ± 20,5 92,4 ± 20,5 112,4 ± 7,5 115,4 ± 12,5 116,4 ± 12,5 114,4 ± 21,2

ЧСС, в 1 мин. 124,1 ± 22,8 115,1 ± 19,8 105,1 ± 9,6 96,1 ± 7,6 86,1 ± 7,6 86,1 ± 7,6 85,3 ± 9,6

Гемоглобин, г/л 136,7 ± 12,4 104,2 ± 10,1 84,5 ± 5,8 58,4 ± 5,7 59,6 ± 6,2 62,4 ± 5,8 63,2 ± 9,4

Эритроциты, х1012/л 4,2 ± 0,9 3,1 ± 0,4 2,8 ± 0,5 1,9 ± 0,3 1,9 ± 0,2 2,1 ± 0,2 2,2 ± 0,1

Гематокрит 35,4 ± 4,8 25,8 ± 4,5 20,2 ± 2,2 19,1 ± 1,5 19,6 ± 0,2 20,0 ± 0,2 20,1 ± 0,2

РСО2, мм рт. ст. (артер.) 47,2 ± 1,4 46,9 ± 4,9 45,5 ± 5,1 43,4 ± 6,5 43,2 ± 4,9 42,4 ± 5,8 42,6 ± 7,2

РО2, мм рт. ст. (артер.) 76,1 ± 8,2 75,9 ± 5,8 85,7 ± 4,7 107,7 ± 8,7 110,4 ± 3,5 112,4 ± 3,2 110,3 ± 3,8

РН 7,231 ± 0,4 7,230 ± 0,4 7,372 ± 0,2 7,435 ± 0,4 7,441 ± 0,4 7,401 ± 0,3 7,392 ± 0,3

К, ммоль/л 3,52 ± 0,4 3,28 ± 0,3 3,29 ± 0,4 3,38 ± 0,5 3,51 ± 0,6 3,56 ± 0,5 4,21 ± 0,4

№, ммоль/л 135,2 ± 1,1 125,8 ± 0,4 126,7 ± 0,4 126,2 ± 1,2 135,3 ± 0,3 138,6 ± 0,4 141,2 ± 0,5

Таблица 2

Динамика показателей гемодинамики, гемограмм, насыщения артериальной крови углекислым газом, кислородом, РН и

электролитов крови в первые часы с момента получения травмы у умерших больных

Минуты Параметры 60 120 180 240 300 360 420

САД, мм рт. ст. 42,4 ± 21,5 48,4 ± 20,4 44,4 ± 15,5 42,4 ± 7,5 40,4 ± 12,5 39,4 ± 12,5 39,4 ± 21,2

ЧСС(1), в 1 мин. 124,1 ± 22,8 121,1 ± 19,1 125,1 ± 9,6 119,1 ± 7,6 121,1 ± 7,6 123,1 ± 7,6 125,1 ± 7,6

ЧСС(2), в 1 мин. 43,9 ± 8,6 47,9 ± 9,6 52,9 ± 8,6 58,9 ± 8,6 47,9 ± 9,6 42,9 ± 8,6 42,9 ± 4,6

Гемоглобин, г/л 136,7 ± 9,4 104,2 ± 1,1 84,5 ± 5,8 58,4 ± 5,7 50,6 ± 5,2 48,4 ± 2,8 48,2 ± 1,4

Эритроциты, х1012/л 4,2 ± 0,9 3,1 ± 0,4 2,8 ± 0,5 1,9 ± 0,3 1,9 ± 0,2 1,6 ± 0,2 1,5 ± 0,1

Гематокрит 35,4 ± 4,8 25,8 ± 4,5 20,2 ± 2,2 19,1 ± 1,5 19,6 ± 0,2 18,0 ± 0,2 16,1 ± 0,2

РСО2, мм рт. ст. (артер.) 47,2 ± 1,4 46,9 ± 4,9 47,5 ± 5,1 43,4 ± 6,5 43,2 ± 4,9 45,4 ± 5,8 45,6 ± 7,2

РО2, мм рт. ст. (артер) 76,1 ± 8,2 75,9 ± 5,8 75,7 ± 4,7 76,7 ± 8,7 76,4 ± 3,5 74,4 ± 3,2 73,3 ± 3,8

РН 7,231 ± 0,4 7,230 ± 0,4 7,229 ± 0,2 7,229 ± 0,4 7,228 ± 04 7,228 ± 0,3 7,228 ± 0,3

К, ммоль/л 3,52 ± 0,4 3,28 ± 0,3 3,29 ± 0,4 3,25 ± 0,5 3,25 ± 0,6 3,21 ± 0,5 3,2 ± 0,4

№, ммоль/л 135,2 ± 1,1 125,8 ± 0,4 126,7 ± 0,4 125,2 ± 1,2 125,3 ± 0,3 124,6 ± 0,4 124,2 ± 0,5

ПОЛИТРАВМА

сложный многофакторный, многокомпонентный процесс, сопровождавшийся тем, что:

- проводимая инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), вызывала развитие гемодилюции;

- начавшие функционировать компенсаторные механизмы, отреагировавшие на травму, стимулировали переход тканевой жидкости в кровеносное русло, что также способствовало развитию гемоди-люции;

- ориентировочно через 4 часа после получения травмы на фоне интенсивной терапии показатели гемограммы достигали максимального отклонения от нормы и начинали соответствовать тяжести гиповолемического синдрома. В последующие часы улучшение

показателей гемограмм можно толковать, как положительную динамику течения острого периода политравмы.

2. Гемодинамика. У 96 больных (87,2 %) в течение 1 часа после поступления зафиксированы максимальные отклонения от нормы показателей гемодинамики (САД, ЧСС). В последующие часы отмечена их стабилизация. Это обусловлено тем, что показатели гемодинамики (САД, ЧСС, одни из немногих) характеризуются точной корреляцией с тяжестью развившегося гиповолемического синдрома, а ЧСС — с тяжестью такого доминирующего синдрома травмы, как острый отек и/или сдавление головного мозга. Именно поэтому стабилизацию показателей гемодинамики можно трактовать как проявление положительной динамики течения острого периода политравмы.

3. Показатели гомеостаза. У 82 пострадавших (74,5 %) через 120 минут после травмы зафиксированы максимальные отклонения от нормы показателей насыщения крови кислородом и углекислым газом (рО2, рСО2), РН крови, концентрации электролитов крови (калий, натрий). В последующие часы отмечено их постепенное улучшение. Это обусловлено тем, что изменения значений этих показателей гомеостаза коррелируют с проявле-

ниями доминирующих синдромов травмы.

Картина изменений показателей гомеостаза у большинства больных с возникшим впоследствии летальным исходом (46 из 50) прогрессивно ухудшалась, несмотря на хирургическое лечение и интенсивную терапию (табл. 2).

Результаты почасовых изменений изучаемых параметров, представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что у 42 умерших больных (91,3 %) показатели неуклонно ухудшались, а у 4 погибших (8,7 ± 0,5 %) эти показатели существенно не менялись.

Данные почасовых изменений показателей гемодинамики, гемограмм, гомеостаза умерших и выживших больных (табл. 1, 2), мы, для проведения сравнительного анализа, представили в виде графиков (рис.).

Сравнительный анализ показателей гемограмм, гемодинамики и гомеостаза показал, что почасовые изменения значений аналогичных показателей у умерших и выживших больных до определенного времени были примерно одинаковыми:

- гемодинамики — в течение первого часа после поступления;

- гомеостаза — в течение двух часов после поступления;

- гемограмм — в течение четырех ча-

сов после поступления. Затем в значениях показателей появлялись различия, которые все более увеличивались: у выживших

- улучшались, у умерших — ухудшались (рис.).

Полученные результаты позволили сделать заключение: совокупность представленных показателей гемодинамики, гомеостаза, гемограмм может служить критерием тяжести состояния пострадавшего и эффективности проводимого лечения в остром периоде политравмы.

При дальнейшем анализе нам удалось сформировать систему балльной оценки изменений этих параметров. Полученные результаты представлены в таблице 3.

Состояние пострадавших в остром периоде политравмы оценивали по 8 показателям гомеостаза, гемодинамики и гемограмм, степень отклонения от нормы каждого параметра оценена от 4 до 0 баллов

- чем больше отклонение показателя от нормы, тем выше его оценка в баллах (по аналогии со шкалой APACHE 2 [2, 5]).

В результате системного перебора всех данных, представленных в таблице 3, нами были определены балльные характеристики, определяющие состояние больного в остром периоде политравмы (чем стабильнее состояние пациента, тем меньше сумма баллов, набранная по этой шкале):

- < 5 баллов — состояние относительно стабильное;

- > 6 баллов — состояние пострадав-

шего нестабильное. Схема оказания медицинской помощи пострадавшим предусматривает:

- в первую очередь, на фоне интенсивной терапии выполнение 1-го хирургического этапа DCS

Рисунок

Графическое изображение изменений показателей у выживших (справа) и у погибших (слева) больных

130 240 300 360 420 мннуты

-СЛДмм.рт.ст. ЧСС(1)в 1 мин. ЧСС«)в1мин.

гемоглобин ' Л ■-Эритроците! -I 101 Ил -гематокрит

-РС02 мм рт ст (артер ) -РОЙ мм. рт. ет. (ар тер J РН

Кммоль/л -Na гш оль.'л

№ 2 [июнь] 2012

71

(жизнеспасающих оперативных вмешательств), для которого противопоказаний нет, и быть не может;

- после достижения относительной стабилизации состояния, которую мы определяли объективно и достоверно по «ШОСС», при оценке в < 5 баллов, выполнение 2-го хирургического этапа DCS.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение концепции «damage control sur-gery» при лечении пострадавших с политравмой, оцененной более 25 баллов по шкале R-AIS/NISS, позволило снизить летальность в сопоставимых по тяжести политравмы, первой и второй подгруппах больных на 9,7 %.

В свою очередь, при сравнении 2-й и 3-й подгрупп больных, у которых был применен принцип динамического контроля повреждений, летальность оказалась меньше на 6,2 % в третьей подгруппе, в которой переход от одного этапа хирургического лечения к другому

определялся не субъективно, а объективно «ШОСС».

В совокупности, применение концепции динамического контроля повреждений и ее объективизация «ШОСС» для определения возможности перехода от одного этапа хирургического лечения к другому при оказании помощи пострадавшим в остром периоде политравмы позволило уменьшить летальность на 15,9 %.

ОБСУЖДЕНИЕ

Совокупность литературных описаний принципа «damage control surgery» [1-4, 6] и собственный анализ клинического материала позволили нам дать его четкое определение: это организационно-лечебная система проведения интенсивной терапии и этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой, реализация элементов которой объективно и достоверно определяется «ШОСС».

Разработанная нами «ШОСС» позволяет выбрать оптимальный момент для выполнения экстренных хирургических вмешательств и

может являться критерием адекватности лечения политравмы.

Необходимость разработки шкалы относительной стабилизации состояния обусловлена тем, что для оценки состояния пострадавших по множеству известных шкал определения состояния (TRISS, ASCOT, APACHE 2, ВПХ-СС и т.д. [1-3]) необходим учет иных параметров, которые невозможно определить в остром периоде политравмы по разным причинам, например, уровень сознания по шкале ком Глазго в остром периоде политравмы до, во время выполнения жизнеспаса-ющих операций и сразу после них [2, 7], характер внешнего дыхания и число дыхательных движений в 1 мин. определить невозможно при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), медикаментозной седации, угнетающей сознание вплоть до полной его утраты.

Подобное несоответствие заставило нас разработать «ШОСС», позволяющую объективизировать переход от одного этапа хирургического лечения к другому, в баллах:

Таблица 3

Балльная оценка изменений показателей гемодинамики, гемограмм и гомеостаза у пострадавшего в остром периоде политравмы

- «Шкала относительной стабилизации состояния» (ШОСС)

Баллы Показатели 4 3 2 1 0 1 2 3 4

1 САД, мм рт. ст. без учета введения субренальных доз вазопрессоров - - - - 90-81 80-71 70-50 > 49

2 ЧСС, в 1мин. > 180 140-179 110-139 - 70-109 - 50-69 40-54 > 39

3 рО2, мм. рт. ст. > 140 139-130 120-129 110-119 80-109 - 79-70 - 69-60

4 рСО2,мм. рт. ст. > 40 - 39-35 45-40 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70

5 РН крови > 7,7 7,6-7,69 - 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15

6 К крови, ммоль/литр 5,6-6,0 5,1-5,5 3,5-5,0 3,4-3,1 < 3,0

7 № крови, ммоль/литр > 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110

8 Показатели гемограммы RBC, х 1012/литр 2,8-3,1 2,32,7 2,2-1,9 18,0-1,5 > 1,4

HGB, г/л 75-80 74-64 63-59 58-50 < 50

HCT, % > 45 41-45 - - 25-20 19-15 - < 14

Таблица 4 Сравнительный анализ летальности и развития осложнений травматической болезни у пострадавших с политравмой, оцененной более 25 баллов по шкале R-AIS/NISS, в зависимости от примененной системы лечения

Количество пострадавших в группах Тяжесть политравмы по шкале R-AIS/NISS в баллах Уровень летальности Количество осложнений травматической болезни на одного больного

Первая подгруппа (64 чел.) 38,1 ± 6,1 31 чел. (48,4 %) 82 (1,3 на одного больного)

Вторая подгруппа (49 чел) 39,8 ± 5,9 19 чел. (38,7 %) 55 (1,1 на одного больного)

Третья подгруппа (43 чел.) 39,1 ± 6,2 14 чел. (32,5 %) 38 (0,9 на одного больного)

ПОЛИТРАВМА

систолическое артериальное давление (САД);

частота сердечных сокращений (ЧСС);

гемограмма (содержание эритроцитов, гемоглобина крови, уровень гематокрита); насыщение артериальной и венозной крови кислородом и углекислым газом; показатели РН крови;

Литература:

- концентрация натрия и калия в крови.

ВЫВОДЫ:

1. Сформированные интегральные системы оценки параметров гемодинамики, гомеостаза и гемограмм являются критериями тяжести состояния и эффективности проводимого лечения в остром периоде политравмы.

2.Внедрение принципа «damage control surgery» в систему оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой позволила улучшить результаты лечения со снижением летальности на 15,9 %.

3.Разработанная «ШОСС» позволяет объективно выбрать оптимальный момент для перехода ко 2-му хирургическому этапу DCS.

1. Агаджанян, В.В. Политравма. Проблемы и практические вопросы /В.В. Агаджанян //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции - СПб., 2006. - С. 14-18.

2. Лебедев, Н.В. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии /Н.В. Лебедев. - М.: Медицина, 2008.

- С. 87-88, 94.

3. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении /Е.К. Гуманенко //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 158159.

Damage control management in the polytrauma patient /H.C. Pape, A.B. Peitzman, C.W. Schwab, P.V. Giannoudis. - New York: Springer, 2010. - 464 p.

Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой, множественными повреждениями и настораживающей травмой в остром периоде травматической болезни: методические рекомендации /В.А. Порханов, А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров [и др.]. - Краснодар, 2008.

Гланц, С. Медико-биологическая статистика: перевод с англ. /С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - С. 27-45. Соколов, В.А Множественные и сочетанные повреждения: практ. руков. для врачей-травматологов /В.А. Соколов. - М., 2006. - С. 45-49, 124-146.

Информация об авторах:

Дубров В.Э., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и специализированной хирургии, Факультет фундаментальной медицины, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, г. Москва, Россия.

Блаженко А.Н., к.м.н., ассистент, кафедра ортопедии, травматологии и ВПХ, ГБОУ ВПО «Краснодарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Краснодар, Россия.

Ханин М.Ю., к.м.н., доцент, кафедра общей и специализированной хирургии, Факультет фундаментальной медицины, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, г. Москва, Россия.

Горбунов И.А., анестезиолог-реаниматолог, Краевая клиническая больница № 1, г. Краснодар, Россия.

Блаженко А.А., врач, ортопедо-травматологическое отделение № 2, Краевая клиническая больница № 1, г. Краснодар, Россия.

Хашагульгов Г.М., ассистент, кафедра ортопедии травматологии и ВПХ, ГБОУ ВПО «Краснодарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Краснодар, Россия.

Адрес для переписки:

Дубров В.Э., Ломоносовский пр., дом 31, корп. 5. г. Москва, Россия, 119192

Тел: +7-985-764-5289

E-mail: dubrov@fbm.msu.ru

Information about authors:

Dubrov V.E., PhD, professor, head of chair of general and specialized surgery, Fundamental medicine faculty, Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia.

Blazhenko A.N., candidate of medical sciences, assistant, chair of traumatology, orthopedics and military field surgery, Krasnodar State Medical University, Krasnodar, Russia.

Khanin M.Y., candidate of medical sciences, docent, chair of general and specialized surgery, Fundamental medicine faculty, Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia.

Gorbunov I.A., anesthesiologist-resuscitator, Regional Clinical Hospital N 1, Krasnodar, Russia.

Blazhenko A.A., physician, traumatology and orthopedics department N 2, Regional Clinical Hospital N 1, Krasnodar, Russia.

Khashagulgov G.M., assistant, chair of traumatology, orthopedics and military field surgery, Krasnodar State Medical University, Krasnodar, Russia.

Address for correspondence:

Dubrov V.E., Lomonosovsky prospect, 31, building 5, Moscow, Russia, 119192

Tel: +7-985-764-5289

E-mail: dubrov@fbm.msu.ru

■

m 2 [июнь] 2012

73

4

5

6

7.