CC BY
19ЕПЩЕМЮЛОГШ, ОРГАН1ЗАЦ1Я, 1СТОР1Я
616.314-002.4[-084]+616.314.17-008.1 П. А. Леус, д. мед. н.
Белорусский государственный медицинский университет
РЕАЛИЗАЦИЯ МАССОВЫХ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ
И БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИОДОНТА* С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАУЧНЫХ ФАКТОВ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И СТОМАТОЛОГИИ**
С помощью метода метаанализа научной стоматологической литературы и данных собственных исследований оценены возможности результативной первичной профилактики кариеса зубов и болезней пе-риодонта на коммунальном (массовом) уровне. Программы профилактики должны строиться на основании современных общепринятых знаний об этиологии болезней и должны включать такие важные составляющие как ситуационный анализ, долгосрочные измеримые задачи и систему оценок медицинской эффективности планируемых мероприятий. В работе изложен опыт разработки, внедрения и результативности программ профилактики в Беларуси. Ключевые слова: профилактика кариеса, коммунальные программы, доказательная стоматология.
П. А. Леус
Бшоруський державний медичний уншерситет
РЕАЛ1ЗАЦ1Я МАСОВИХ ПРОГРАМ ПРОФ1ЛАКТИКИ КАР1ССУ ЗУБ1В I ХВОРОБ ПЕР1ОДОНТУ З ВИКОРИСТАН-НЯМ НАУКОВИХ ФАКТ1В ДОКАЗОВО1 МЕДИЦИНИIСТОМАТОЛОГП
За допомогою методу метааналгзу науковог стома-толог1чно1 лгтератури I даних власних дослгджень оцтет можливостг результативног первинног проф1-лактики каргесу зубгв I хвороб перюдонту на комуна-льному (масовому) ргвнг. Програми профшактики по-виннг будуватися на тдставг сучасних загальноприй-нятих знань про етюлоггю хвороб I повиннг включати так важливI складовI як ситуативний аналгз, довго-строковI вимгрш завдання I систему оцток медичног ефективностI планованих заходгв. У роботI викладе-ний досвгд розробки, впровадження I результативно-стг програм профшактики в Б1лорус1. Ключовi слова: проф1лактика каргесу, комунальнг програми, доказова стоматологгя.
* В работе использована оригинальная версия международной классификации болезней - ICD-DA, WHO, 1995.
** Статья подготовлена по материалам доклада на Конгрессе FDI-ERO в Киеве, 10 декабря 2009 г.
P. Leous Belorussian State Medical University
PRACTICAL IMPLEMENTATION
OF COMMUNITY EVIDENCE - BASED PROGRAMMES FOR DENTAL CARIES AND PERIODONTAL DISEASES PREVENTION
The Metaanalysis was employed to review the scientific dental literature along with the author's own research for evaluation of the possibility of practical implementation evidence-based programmes for primary prevention of dental caries and periodontal disease on a community level. It is believed that the community programme have to comprise a situation analysis, long-term measurable goals and a system of evaluation. The author is sharing his experience in the development, implementation and monitoring of the oral health prevention programme in Belarus.
Key words: prevention of dental caries, community based programmes, evidence-based dentistry
«Доказательная стоматология» - термин по аналогии с «доказательной медициной» все чаще встречается в научной стоматологической литературе и означает: лечебно-профилактические мероприятия, базирующиеся на данных современных научных исследований. Однако, в настоящее время далеко не все случаи медицинской практики осуществляются с учетом научных доказательств. Примеры: девитализация пульпы зуба, штампованные искусственные коронки, электрофорез веществ в корневых каналах, пломбирование зубов недолговечными материалами. Некоторые программы профилактики стоматологических заболеваний также не базируются на доказательных научных фактах, а в их основе лежит авторитет ученого, эмоциональное воздействие на коллег, красноречие как замена доказательным фактам, приверженность определенной политике в здравоохранении или научным школам.
В начале XXI века появилось множество факторов и условий, способствующих развитию доказательной стоматологии: 1) значительное влияние средств массовой информации и доступность информации о положительном опыте программ профилактики кариеса на коммунальном уровне; 2) «агрессивная» рекламная полити-
© Леус П. А., 2010
ка фирм и перераспределение их «целевой» аудитории с профессионалов на людей, принимающих решение о покупке средств профилактики; 3) постоянное увеличение объема научной информации нередко с противоположными результатами; 4) уменьшение авторитета медицинского персонала как единственного источника информации о методах профилактики; 5) обязанность врача предоставить пациенту достоверную информацию для получения его согласия; 6) необходимость постоянного усовершенствования профессиональной компетенции. Из-за непрерывного огромного потока информации появилась необходимость ее синтеза. В обзорах научной литературы нередко приведены противоречивые данные исследований, что иногда зависит от субъективного мнения автора. В учебниках, монографиях, методичках, брошюрах могут ти-
ражироваться необоснованные методы профилактики, вследствие чего у студентов и молодых врачей формируется ложное представление о возможностях профилактики. В любой рекламе, любое средство профилактики имеет множество достоинств и нет никаких недостатков.
Каждая научная гипотеза должна быть проверена в клинических исследованиях, основными требованиями которых являются: 1) рандомизированное распределение пациентов (исследуемого населения); 2) двойное «слепое» исследование; 3) наличие двух контрольных групп (плацебо и известное средство); 4) подготовка протокола исследования, получение разрешения этического комитета и официальных инстанций. Алгоритм использования принципов доказательной стоматологии схематично представлен на рис. 1.
Формирование (определение) проблемы
Оценка достоверности информации (мета-анализ)
Поиск данных литература
Специализированные
рецензируемые журналы Национальная библиотека Интернет - Medline
Критическое восприятие данных
Рис. 1. Алгоритм использования принципов доказательной стоматологии
X
Обобщение полученной Применение полученных
информации результатов на практике
1974 1977 198» 198.1 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004
Рис. 2. Тенденции интенсивности кариеса зубов у детей Дании в возрасте 515 лет за период 1974-2004
5-Уеаг-ОМз
Особая роль в получении доказательных симых исследований для обоснования выводов, фактов в стоматологии принадлежит метаана- которые могут быть использованы в медицине и лизу - методу обобщения результатов незави- стоматологии (Mosby's Dental Dictionary, 2004).
Метаанализ используется при разработке рекомендаций профессиональных ассоциаций и экспертных групп ВОЗ, при формировании базы данных систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований, при издании специализированных справочных журналов и руководств.
К сожалению, в странах СНГ широкому использованию доказательной стоматологии в профилактике стоматологических заболевнаий препятствуют такие факторы, как: а) низкая степень мотивации специалистов, ответственных за принятие решений; б) активное влияние фирм на специалистов путем «доказательств» конкурентных преимуществ средств профилактики; в) недостаточная информированность врачей по доказательной стоматологии; г) влияние «авторите-
КПУ
Беларусь - i Россия - 2 Уырахна. - 3
Рис. 3. Средний КПУ зубов 12-летних детей в избранных странах Восточной Европы. 1 -Т.Н.Терехова, 2009; 2 - Э.М.Кузьмина, 2009; 3 -средние данные по публикациям Л.А.Хоменко, О.В.Деньга, Н.А.Савичук, 2004-2006 гг
КПУ
ВОЗ, 1080 ЭМК^ьыиш,Э.МКугьыина, 1ÍW 2009
СССР РФ
Рис. 5. Тенденция кариозной болезни у 12-летних детей РФ
На мой взгляд, сравнительно медленное снижение интенсивности кариеса связано с не-
тов» («я так считаю»); д) недостаточная востребованность профилактики населением.
Примером высокой результативности использования доказательной стоматологии в профилактике кариеса зубов являются данные мониторинга КПУ зубов 5-15-летних детей в Дании (рис. 2).
В Беларуси, России и Украине также осуществляется мониторинг заболеваемости детей кариесом зубов. Анализируя последние публикации, можно синтезировать следующие средние показатели КПУ зубов 12-летних детей: 2.2 -в Беларуси, 2.5 -в России и 3.79 в Украине (рис. 3). Во всех трех странах наблюдается тенденция снижения интенсивности кариозной болезни (рис. 4-6).
КПУ
Рис. 4. Предполагаемая тенденция КПУ постоянных зубов у 12-летних детей Украины. 1, 2 - Глобальный банк данных ВОЗ; 3 - Среднее, по работам Л.А.Хоменко, О.В.Деньга, Н.А.Савичук, 2004-2006 гг
0 Н-1-1-1-1-1-1-1-г —i-
1960 1972 1986 1990 1995 1999 2004 2005 2010 2020 «г Годы-исследований!"
Рис. 6. Динамика интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ) 12-летних детей в Республике Беларусь
достаточным использованием фактов доказательной стоматологии. До сих пор среди ученых
и врачей нет единого мнения по вопросам этиологии кариеса зубов и болезней периодонта. Так, в патогенезе кариеса ряд факторов риска считаются этиологическими факторами и программы профилактики направлены на их устранение, что нередко бывает невозможным. Считаю достаточно доказанным, что кариес возникает вследствие воздействия кислот, вырабатываемых в
микробном зубном налете из углеводистого субстрата на фоне пониженной резистентности эмали (рис. 7). Из этого следует, что главными методами профилактики кариеса зубов являются: уменьшение частоты приема углеводистой пищи, уменьшение инфекции (зубного налета), повышение резистентности зуба к кислотной атаке.
Факторы риска:
(1) общие болезни;
(2) изменения в зубном налете;
(3) углеводистая диета;
(4) неадекватная гигиена рта;
(5) прием лекарств;
(6) гипосаливация.
Рис. 7. Схема патогенеза кариеса зубов
Метаанализ стоматологической литературы по вопросам этиологии болезней периодонта убедительно показывают, что в этиологии этой патологии ключевым фактором является инфекция - микробный зубной налет (рис. 8). Эффективными методами профилактики болезней пе-риодонта, следовательно, могут быть: 1) исключение факторов риска, 2) повышение сопротивляемости организма, 3) уменьшение инфекции. Однако, массовых программ профилактики кариеса зубов и болезней периодонта с использо-
ванием этих методов в СНГ на уровне целой страны к настоящему времени недостаточно. Очевидной причиной этого является перекладывание всех обязанностей на врача стоматолога, особенно, стоматолога детского, который не может реализовать на практике то что должны сделать государственные институты. По данным международной исследовательской группы, пропорция молодых людей, соблюдающих рекомендованный режим чистки зубов значительно варьирует в разных странах (рис. 9)
Рис. 8. Четыре главных интерактивных составляющих в этиологии болезней периодонта
Рис. 9. Процент 15-летних подростков, практикующих рекомендованный режим чистки зубов (более чем один раз в день) в избранных странах (hBSC study 2001\02) (Адаптировано по Maes et al., IDJ, 2006, v. 53, p. 159)
1,8 -| 1,6 -1,4 -Ед. 1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 -0 -
1,17
0,42
ОШ-Б
ет
Исходное значение Через 3 месяца
Рис. 10. Динамика индексов гигиены рта (OHI-S) и гингивита ^Г) при реализации трехмесячной школьной программы контролируемой чистки зубов младших школьников.
21
1,5
ОНТ-Я 1
0,5
о
1,52
исходные
через б мес.
■ Без фтора □ Со фтором ШПассивный контроль
Рис. 11. Динамика индекса гигиены ОН1-S в 6-месячной программе контролируемой чистки зубов первоклассников (6-7 лет) с использованием различных зубных паст без фтора и с фтором.
В многочисленных исследованиях доказана высокая медицинская эффективность фторидов в массовых программах профилактики кариеса зубов. При этом самым практичным методом из всех способов фторизации зубов являются фторсодержащие зубные пасты, которые практически вытеснили все другие. Для программ коммунальной профилактики следует рекомендовать населению только те зубные пасты, которые были адекватно клинически апробированы (ВОЗ, 1994). Легкие формы флюороза, которые наблюдаются у детей, пользующихся фторсо-держащими зубными пастами, не вызывают эстетического дискомфорта и не рассматриваются как негативное влияние фтора. Коммунальные программы профилактики с использованием фторированной питьевой воды, пищевой соли и др. методов системного назначения фторидов не являются противопоказаниями для чистки зубов фторсодержащими зубными пастами с концентрацией фтора в пределах 500-1500 ррт. Зубные пасты, содержащие фтор в концентрации более 1500 ррт детям дошкольного возраста не рекомендуются (ВОЗ, 1994).
Основные положения для разработки программ профилактики. 1) Профилактика - это программа, позволяющая предотвратить случаи стоматологических болезней (болезни). 2) При разработке программы необходимо различить три составляющие: структура, процесс и результат. 3) Методы профилактики должны быть эффективными в медицинском и экономическом отношениях. 4) Необходимо ставить реальные, обоснованные, измеримые задачи программы, пользуясь международным опытом и рекомендациями ВОЗ. 5) Необходимо оценивать результаты программы, а не только наличие структуры и действий (мероприятий). 6) Этапы разработки программ коммунальной профилактики включают: си-
туационный анализ, выбор методов, постановка измеримых задач, определение системы оценок.
Используя вышеперечисленные положения, в 1997 г. нами была разработана Национальная программа профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Республики Беларусь. Программа построена на рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения. В документе имеются долгосрочные, научно обоснованные, измеримые цели оздоровления населения страны. Для Программы профилактики, с учетом данных ситуационного анализа были выбраны три метода:
1) регулярная чистка зубов,
2) использование фтор-содержащих зубных паст,
3) просвещение населения в отношении кариесо-генной диеты. В реализации Программы участвовали не только детские стоматологи, но и педиатры, валеологи, педагоги школ, родители, санитарно-эпидемиологическая служба. Основными методами стоматологического просвещения были уроки здоровья в ДДУ и школах, беседы с родителями, мотивация пациентов на приеме у стоматоло-га.Наиболее эффективным методом гигиенического обучения детей оказалась чистка зубов младшим школьникам в школьные дни под наблюдением учителей. В таблице в качестве примера приведены результаты 2-летней программы контролируемой гигиены рта в школах. При контролируемой чистке зубов уже через 1 -4 месяца индекс гигиены рта ОШ-8 снижается до приемлемых значений на коммунальном (массовом) уровне (рис. 10). Аналогичные результаты уменьшения инфекции (зубного налета) можно наблюдать при использовании зубных паст, не содержащих фтор (рис. 11). Это особенно важно для населения, проживающего в районах эндемического флюороза или при системном фторировании (детям дошкольного возраста Б-пасты не рекомендуются).
Таблица
Показатели индекса КПУ у 7-летних детей, участвовавших в программе чистки зубов под наблюдением учителей с использованием фторсодержащей зубной пасты
Место исследования Минск Бобруйск
Группы детей F-паста Контроль F-паста Контроль
Количество детей 363 307 246 200
Исходный уровень 0.48 0.41 0.45 0.48
Через 2 года 1.18 1.44 1.90 2.16
Изменение значений КПУ +0.70 +1.03 +1.45 +1.68
Редукция прироста КПУ -32% -14%
Заключение. Кариес зубов и болезни перио-донта, широко распространены среди детей Беларуси. По данным описательной эпидемиологии аналогичная ситуация в России и Украине. Главным фактором риска возникновения заболеваний является микробный зубной налет при отсутствии или неудовлетворительной гигиене рта. Основным и наиболее эффективным методом профилактики болезней периодонта является регулярная и тщательная гигиена рта - механическое удаление микробного зубного налета. Для профилактики кариеса зубов необходимо сочетанное воздействие трех методов: гигиены рта, фторидов и рационального режима приема пищи. Наиболее удобной и эффективной в медицинском и экономическом отношениях доставкой фторида к зубам, после их прорезывания, являются фтор-содержащие зубные пасты при регулярном использовании которых интенсивность кариеса можно уменьшить на 25-45 %. Перспективным направлением совершенствования качества зубных паст для детей является оптимизация концентрации фторида с учетом возраста и создания безфтористых минерализирующих гелей. Для повышения эффективности массовых программ профилактики стоматологических заболеваний необходимо действенное взаимодействие стоматологии с доказательной медициной.
Список литературы
1. Кузьмина Э.М Стоматологическая заболеваемость населения России. МГМСУ, Москва, 2009, 225 с.
2. Леус Л.И. Долгосрочное наблюдение клинической эффективности контролируемой чистки зубов. // Вестник стоматологии (Украина), 2005, № 2, с. 82-85.
3. Леус П.А. Профилактическая коммунальная стоматология. Из-во «Медицинская книга», М., 2008, 444 с.
4. Савичук Н.О., Клитинска О.В. Стоматологическое здоровье детей, методические подходы и критерии оценки. Ж.Современная стоматология (Украина), 2008, № 1, с. 94-98.
5. Терехова Т.Н., Мельникова Е.И. Эпидемиология кариеса зубов и болезней периодонта среди детского населения Республики Беларусь. В кн: Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хи-
рургии. Материалы XI ежегодного научного форума «Стоматология 2009», Москва, 2009, с. 42-45.
6. Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Из-во «Книга плюс», Киев, 2007, 815 с.
7. Maes L. et al. Tooth brushing and social characteristics of families in 32 countries. Int. Dent. J., 2006, v. 56, p. 159-167.
8. Mosby's Dental Dictionary. Mosby, St. Louis, USA, 2004, 763 p.
9. Schwarz E. Global aspects of preventive dental care. International Dental Journal, 2007, v. 57, p. 209-214.
10. World Health Organization. Prevention of dental diseases. WHO, TRS-846, 1994, 48 p.
Поступила 06.04.10.
УДК 546.16-032.2
Л. Г. Засипка, О. В. Деньга, д. мед. н., О. М. Свiтлична, Ю. М. Ворохта
Одеський державний медичний унiверситет
ФТОР У ПИТНИХ ВОДАХ ОДЕСЬКО1 ОБЛАСТ1: ГШеНШНЕ ТА КЛ1Н1КО-ПР ОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ
Встановлено, що тдвищений ризик флюорозу власти-вий для населення Таруттського, Арцизського i Тата-рбунарського райотв ОдеськоХ областi. Найбшьш висок рiвнi поширеностi патологИ твердих тканин зуба i iнтенсивностi карicсу вiдмiчаються в м. Бшя'Хвка, смт. Велика Михайлiвка, в м. Кодима, смт. Школаев-ка, смт. Саврань та Ширяево. Максимальний рiвень поширеностi флюорозу характерний для м. Арциз. Найбшьш висок рiвнi поширеностi загальносоматич-ноХ патологИ характерн для твтчних i твденно-захiдних райотв ОдеськоХ областi. Визначено сумарне
© Засипка Л. Г., Деньга О. В., Свтлична О. М., Ворохта Ю. М, 2010
