CC BY
16
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616. 853
РЕАЛИИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
С.В. Вербицкая1, В.А. Парфенов2
Городская поликлиника № 151, Москва,
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
$
Представлены результаты наблюдения 350 больных (171 мужчина и 179 женщин) в возрасте 37—87 лет (средний возраст — 64 года), перенесших инсульт. В группе 326 больных, перенесших ишемичес-кий инсульт, повторный инсульт, инфаркт миокарда и смертельный исход от этих заболеваний были соответственно у 22, 4 и 5% пациентов, регулярно принимавших антигипертензивные и антитромбо-цитарные средства (преимущественно тромбоАСС), и достоверно чаще (р < 0,01) — у 58, 40 и 47% пациентов, отказавшихся от регулярного лечения. Приведены истории болезни пациентов, которые регулярно принимали рекомендуемые лекарственные средства или отказались от длительного лечения. Обсуждены вопросы оптимизации ведения пациентов после перенесенного инсульта в амбулаторной практике.
-Ф-
Ключевые слова: вторичная профилактика инсульта, антитром-
боцитарные средства, антигипертензивные средства
Key words: secondary prophilaxis of ischemic stroce, medical drug
Вероятность повторного инсульта увеличивается более чем в 10 раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе населения [2—4,6,7]. Она
1 Вербицкая Светлана Викторовна, канд. мед. наук, врач-невролог городской поликлиники № 151, Москва. E-mail: verbickay75@mail.ru.
2 Парфенов Владимир Анатольевич, д-р мед. наук, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова E-mail: vladimirparfenov@mail.ru.
включает модификацию образа жизни, лекарственные средства и у части пациентов — хирургические методы лечения.
Пациенту, перенесшему ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, рекомендуется отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, нормализовать массу тела, поддерживать достаточную физическую активность и соблюдать диету с ограничением холестерина. Постепенное снижение повышенного артериального давления (АД) на основе антигипертензив-ной терапии представляет одно из наиболее эф-
-Ф-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
фективных направлений профилактики повторного инсульта, оно позволяет предупредить примерно одну треть инсультов [6]. Для профилактики повторного некардиоэмболического инсульта рекомендуются антитромбоцитарные средства, для профилактики кардиоэмболичес-кого инсульта — непрямые антикоагулянты (вар-фарин, дабигатран). В качестве антитромбоци-тарных средств, зарегистрированных в нашей стране, доказана эффективность ацетилсалициловой кислоты (аспирин), клопидогрела (пла-викс), комбинации дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты (агренокс) и тиклопидина [5]. Всем больным, перенесшим некардиоэмболичес-кий инсульт, показано применение статинов, снижающих риск повторного инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений [6,7]. Каротидная эндартерэктомия или стентирование рекомендуется при значительном стенозе (70—99% диаметра) внутренней сонной артерии на стороне заинтересованного полушария в ранние сроки (лучше в первые 2 недели), но не позднее 6 мес с момента ишемичес-кого инсульта или транзиторной ишемической атаки.
Ведущее значение в профилактике повторного инсульта у больных, перенесших геморрагический инсульт, имеет нормализация АД, которая часто требует приема нескольких антигипер-тензивных средств [2,3].
Эффективность вторичной профилактики инсульта значительно возрастает, когда используются все возможные средства. Комбинация нескольких средств вторичной профилактики ишемичес-кого инсульта позволяет существенно (примерно на 80%) снизить риск повторного инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений [6]. Ведущее значение в профилактике повторного инсульта отводится амбулаторному звену медицинской помощи, в котором наблюдается основное число больных, перенесших ишемический инсульт.
Ранее нами представлены результаты профилактики повторного инсульта у 350 больных, которые показали эффективность использования международных рекомендаций по ведению больных в амбулаторной практике [1]. При этом отмечено, что результаты профилактики во многом определяются приверженностью пациентов к длительной лекарственной терапии. В настоя-
щей статье анализируется различное отношение пациентов, перенесших инсульт, к врачебным рекомендациям и связанные с этим результаты профилактики повторного инсульта, обсуждается направление оптимизации ведения пациентов после перенесенного инсульта.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении восстановительного лечения Северо-Западного округа Москвы на базе городской поликлиники № 151 в период с 2005 г. наблюдались 350 больных (171 мужчина и 179 женщин) в возрасте 37—87 лет (средний возраст — 64 года), перенесших инсульт в срок от 3 мес до 4 лет (в среднем 1,1 года).
До включения в группу наблюдения 326 (93%) пациентов перенесли ишемический инсульт, 24 (7%) — геморрагический. Диагноз инсульта и его характер у большинства (87%) больных был подтвержден по данным рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга.
Все больные наблюдались в отделении восстановительного лечения городской поликлиники № 151 г. Москвы, оценивалась эффективность вторичной профилактики инсульта, давались рекомендации по образу жизни, приему лекарственных средств. Пациенты наблюдались в динамике до 5 лет (средний период наблюдения составил 4,1 ± 1,7 года). Пациенты посещали школу по профилактике артериальной гипертензии, школу «Жизнь после инсульта», где проводились индивидуальные и групповые занятия, разъяснялась необходимость коррекции основных факторов риска инсульта и длительной лекарственной терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всем 326 пациентам, перенесшим ишеми-ческий инсульт, были рекомендованы антит-ромбоцитарные препараты или варфарин, анти-гипертензивные средства. Из 77 больных, перенесших кардиоэмболический инсульт, 21 больной (27%) начал принимать варфарин, 56 пациентов (73%) — антитромбоцитарные средства. В качестве антитромбоцитарных средств больные инсультом принимали преимущественно аспирин — тромбоАСС (292 больных), только отдельные пациенты (13 больных) принимали плавикс (клопидогрел). За период наблюдения регулярный прием антитромботических и анти-гипертензивных средств продолжил 281 пациент
11
-Ф-
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
(86%). 45 пациентов (14%) отказывались от их регулярного приема, при этом основной причиной отказа чаще всего служило нежелание лечиться, мнение о вреде для организма лекарственных средств при их длительном приеме.
В группе больных, перенесших ишемический инсульт, основные сосудистые события достоверно чаще (p < 0,01) наблюдались у пациентов, которые отказались от регулярного использования антитромботических (тромбоАСС или варфа-рин) и антигипертензивных средств. Повторный инсульт развился у 22% пациентов, регулярно принимавших рекомендованное лечение, и у 58% пациентов, отказавшихся от регулярного лечения. Инфаркт миокарда развился у 4% пациентов, регулярно лечившихся, и у 40% отказавшихся от регулярного приема антитромбоци-тарных и антигипертензивных средств. В период наблюдения от повторного инсульта или инфаркта миокарда умерли 5% пациентов, регулярно лечившихся, и 47% пациентов, отказавшихся от регулярного приема антитромбоцитарных и антигипертензивных средств.
В группе больных, перенесших геморрагический инсульт, основные сосудистые события (повторный инсульт, инфаркт миокарда) наблюдались только у пациентов, которые не принимали регулярно антигипертензивные средства.
В качестве примера приводим истории болезни двух пациентов, один из которых после перенесенного инсульта регулярно принимал рекомендованные ему лекарственные средства, а другой, напротив, отказался от их приема.
Больной Ф., 64 года, амбулаторная карта № 1313, поступил в отделение восстановительного лечения Северо-Западного округа Москвы на базе городской поликлиники № 151 через месяц после перенесенного ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии на фоне цереброваскулярного атеросклероза, артериальной гипертонии. Заболел во время совещания на работе, когда внезапно ослабели левые конечности, бригадой «скорой медицинской помощи» был направлен в больницу № 67 Москвы. При магнитно-резонансной томографии головы в правом полушарии головного мозга ишемический очаг размером 20 s 10 мм. При ультразвуковом трип-лексном сканировании обнаружено атеросклероти-ческое поражение сосудов: стеноз правой внутренней сонной артерии (до 45—50% диаметра), стеноз левой внутренней сонной артерии (до 60% диаметра). В течение нескольких лет у пациента отмечалось умерен-
ное повышение АД до 140—150/90 мм рт. ст. Мать пациента страдала артериальной гипертонией, отец умер от инсульта в 65 лет. За время пребывания в стационаре очаговые неврологические симптомы полностью регрессировали, пациент стал полностью себя обслуживать и через месяц после выписки из больницы смог продолжать свою профессиональную деятельность. В течение 3 лет наблюдения в поликлинике пациент регулярно принимает тромбоАСС по 100 мг в сутки, престариум по 5 мг в сутки. На этом фоне АД сохраняется на уровне 130/80 мм рт. ст., не было ни повторного инсульта, ни инфаркта миокарда. Пациент продолжает работу, по рекомендации врачей проходит не менее 3 километров каждый день, в питании предпочитает продукты с низким содержанием холестерина, регулярно употребляет фрукты и овощи.
Таким образом, у пациента, перенесшего инсульт, наблюдалось полное восстановление утраченных неврологических функций. После выписки из больницы он регулярно наблюдался в поликлинике по месту жительства, посещал школу по лечению артериальной гипертонии и школу «Жизнь после инсульта». По рекомендации врачей поликлиники сумел улучшить свой образ жизни (увеличил физическую активность, соблюдает диету), регулярно принимает лекарственные средства для профилактики повторного инсульта. В течение 3 лет наблюдения он продолжает работать, ведет активный образ жизни.
Пациент Р., 65 лет, амбулаторная карта № 3221, направлен в отделение восстановительного лечения Северо-Западного округа Москвы на базе городской поликлиники № 151 через месяц после перенесенного ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне атеросклероза церебральных артерий и артериальной гипертонии. Во время острого периода инсульта больной находился на лечении в больнице № 67 Москвы. При компьютерной томографии в области лобной, теменной и височной долей левого полушария мозга обнаружена зона пониженной плотности 129 х 44 мм в поперечном сечении с относительно четкими контурами, без признаков объемного воздействия на головной мозг (инфаркт головного мозга). Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы визуализировало закупорку левой внутренней сонной артерии. В период пребывания в больнице значительно регрессировал правосторонний гемипа-рез, пациент смог самостоятельно ходить и полностью себя обслуживать. В течение 20 лет была артериальная гипертония, отмечались периодические
-Ф-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
подъемы АД до 220/100 мм рт. ст. при обычном АД 140/80—160/100 мм рт. ст. До инсульта не принимал регулярно антигипертензивные средства. Мать и отец больного страдали артериальной гипертензией, отец перенес инфаркт миокарда в 60 лет.
При выписке из больницы пациенту были рекомендованы тромбоАСС (100 мг) и антигипертензивные препараты для нормализации АД. В поликлинике пациенту даны советы по изменению образа жизни (отказ от курения, увеличение физической нагрузки, диета с ограничением содержащих холестерин продуктов), рекомендован регулярный прием тромбоАССа и антигипертензивных средств, назначена лечебная гимнастика. Больной посещал занятия лечебной гимнастикой в течение месяца, в этот период регулярно принимал рекомендованные лекарственные средства. В дальнейшем пациент отказался от приема тромбоАССа, антигипертензивные средства принимал периодически при плохом самочувствии. Он продолжал курить, не увеличил физическую нагрузку, не соблюдал диету. Через полгода у больного развился повторный инсульт со слабостью в левых конечностях, и он был доставлен бригадой «скорой медицинской помощи» в больницу № 67 Москвы. В течение 2 сут состояние больного ухудшалось, нарушилось сознание, он умер на фоне клинических проявлений отека головного мозга. При вскрытии подтвержден клинический диагноз: «Повторный инфаркт головного мозга на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, артериальной гипертонии»; очаги размягчения в правом полушарии головного мозга, причиной смерти послужил отек головного мозга с компрессией его ствола.
Таким образом, у больного, перенесшего ише-мический инсульт, наблюдалось хорошее восстановление двигательных функций, после выписки из больницы он самостоятельно передвигался и полностью себя обслуживал. Рекомендованное лечение принимал только в течение месяца, затем отказался от приема аспирина и антигипер-тензивных средств, считая, что «полностью поправился и не нуждается в регулярном приеме лекарственных средств, потому что хорошо себя чувствует». Через полгода у пациента развился повторный и более обширный инфаркт с летальным исходом вследствие отека головного мозга и компрессии его ствола.
Данные нашего исследования показывают высокую эффективность использования в амбулаторной практике международных рекомендаций по вторичной профилактике ишемичес-кого инсульта [5—7]. Регулярный прием паци-
ентами относительно дешевых лекарственных средств (многие антигипертензивные средства, тромбоАСС) позволяет существенно снизить риск не только повторного инсульта, но и инфаркта миокарда. Чем старше пациент, перенесший инсульт, тем, с одной стороны, выше риск повторного инсульта, с другой — больше эффективность регулярного приема лекарственных средств, предупреждающих инсульт (антитромбоцитарные и антигипертензивные средства, статины).
К сожалению, значительное число больных, перенесших инсульт, отказываются от регулярного приема лекарственных средств, что отражает их низкую медицинскую культуру и указывает на необходимость более широкого информирования населения об эффективности вторичной профилактики инсульта, организации в условиях поликлиники специализированного кабинета по его профилактике. Даже при длительном наблюдении пациентов в условиях поликлиники эффективную профилактику повторного инсульта проводит только часть больных. Значительное число пациентов, перенесших инсульт на фоне артериальной гипертонии, не достигают нормального уровня АД. Даже антитромбоцитарные средства, включая аспирин, постоянно принимают не все больные. В тех случаях, когда у больных, принимающих аспирин, развивается повторный ишемический инсульт, редко удается использовать более эффективные антитромбоцитарные средства (агренокс, плавикс).
Многие больные, перенесшие ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, не проводят профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых болезней, потому что недостаточно информированы об эффективных средствах лечения, они считают, что длительный прием лекарственных средств крайне опасен для здоровья и не дает существенного эффекта.
Значимая проблема при ведении пациентов, перенесших инсульт, — это высокая стоимость препаратов, которые могут существенно улучшить результаты вторичной профилактики, например статинов, некоторых современных анти-гипертензивных и антитромбоцитарных средств (плавикс, агренокс). Поэтому только небольшое число наблюдаемых нами пациентов регулярно принимали статины. В тех случаях, когда у пациентов, принимающих аспирин, развивался повторный ишемический инсульт, редко удавалось
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
применять более эффективные антитромбоци-тарные средства (агренокс, плавикс).
В настоящее время некоторые пациенты, перенесшие инсульт, регулярно (или курсами) принимают только препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге, при этом не используются ан-титромбоцитарные, антигипертензивные и другие эффективные средства профилактики повторного инсульта.
Широкое внедрение в амбулаторную практику эффективных методов вторичной профилактики инсульта может снизить заболеваемость инсультом и летальность при нем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вербицкая С.В., Парфенов В.А. Вторичная профилактика инсульта в амбулаторных условиях // Неврологический журнал. 2011. № 1. С. 42-46.
2. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Ях-но Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005. Т. 1. С. 231-302.
3. Инсульт: диагностика, лечение и профилактика. Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2008. 288 с.
4. Скворцова В.И., Губский Л.В., Стаховская Л.В. и др. Ишемический инсульт. В книге «Неврология, национальное руководство». Под редакцией Е.И. Гусева, А.И. Коновалова, В.И. Скворцовой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 592-615.
5. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Antithrombotic Trialists' Collaboration // BMJ. 2002. № 324. P. 71-86.
6. European Stroke Organization (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack // Cere-brovasc. Dis. 2008. № 25. P. 457-507.
7. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline // Stroke. 2006. № 37. P. 577-617.
Поступила 04.04.2011
